BOGOTA D.C Agosto 2 de 2016

Señores

CRUZ BLANCA

Por medio de l p resen te y con e l deb ido respe to so l i c i to a CRUZ BLANCA, desvincularme como cotizante independiente en el servicio de seguridad social en la salud a partir (__/__/____), _________________________, debido a la terminación de mí contrato laboral. Continuare con el servició en una próxima oportunidad para poder seguir disfrutando de los beneficios que me brinda cruz blanca e.p.s.

Agradeciendo su amable atención y pronta gestión

BETSY JINNETH BRICEÑO ALBARRACION

C.C 1.019.107.589 DE BOGOTA