Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CEDomicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil

Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Del(la) Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.2 TIPO DE TRÁMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

LICENCIA DE OBRA

REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

EDIFICACIÓN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

AMPLIACIÓN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REMODELACIÓN CERCADO

REFACCIÓN DEMOLICIÓN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DEPROFESIONALES RESPONSABLES

B APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMADE PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra:

C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN

PREVIA DE PROYECTOS POR

REVISORES URBANOS OCOMISIONES TÉCNICAS

Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA

DE COMISIONES TÉCNICAS

Fecha inicio de obra:Comisión Técnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

"B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS

"C" PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA

"D" AUTOLIQUIDACIÓN

2. DEL SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO

FORMULARIO ÚNICO DEEDIFICACIÓN – FUE

LEY Nº 29090

LICENCIA

(Sello y Firma)

Municipalidad de

Nº de Expediente

FUE - Licencia (PAG. 2 de 6)

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoriapor regularizar anterior de Fábrica

Nº de Licencia de Edificación anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Código del Predio

Ó inscrita en: o en:Asiento Fojas Tomo Ficha PartidaElectrónica

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Régimen de la Propiedad:

Propiedad Propiedad En Nº deIndividual Conyugal Copropiedad Condóminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Código del Predio

o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha PartidaElectrónica

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debedescribirlo en el rubro 8 - Observaciones)

Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

3.1 UBICACIÓN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

3. DEL TERRENO:

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

FUE - Licencia (PAG. 3 de 6)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificarRegistro de Predios

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parámetros urbanísticosJurídicas y edificatorios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Planos de Ubicación y LocalizaciónAlcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )

Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitariasy memoria descriptiva

Planos ( ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuación amobladoElectromecánicas (para Anteproyecto)

Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitación de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra Memorias Descriptivas de cadaespecialidad

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambientalUnitarios Oficiales de Edificación

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago porlos Derechosunitarios de mercado publicados correspondientes

Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad de Informe Técnico favorable emitido por losobra o Dec. Fábrica Revisores Urbanos

Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio paraexclusiva y bienes de propiead común) Demolicion Total

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo paraComando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicandofecha y Otros:hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (PAG. 4 de 6)

Planos

Planos

Planos

Planos

Planos

6.2 PROYECTISTAS:

1. ARQUITECTURA

Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad

Sello y Firma2. ESTRUCTURAS

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad

Sello y Firma3. INSTALACIONES SANITARIAS

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad

Sello y Firma4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad

Sello y Firma5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad

Sello y Firma

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valoresUnitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Par a remodelación,reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores UnitariosOficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. LaMunicipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.

Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2

AMPLIACIÓN m2

REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)

ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)

PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)

CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)

DEMOLICIÓN m2

Valor Total (S/.)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREA POR USOS (m2):

(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales Área TotalConstruida

Pisos Superiores(Acumulado) (1)Totales

Coef. Edificación

ÁREA LIBRE

FUE - Licencia (PAG. 5 de 6)

9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación quepresentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

8. OBSERVACIONES:

7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE Registro CAP/CIP

Teléfono Celular Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

FUE - Licencia (PAG. 6 de 6)

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA

LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha emisión :

Fecha caducidad :

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA

LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha emisión :

Fecha caducidad :

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN: