FORMULARIO NICO PARA SOLICITUD DE LICENCIAS MDICAS PARA LOS AGENTESDE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

Modalidad: Ambulatoria Fecha de Solicitud: 31/08/2015 Codigo: 27130205440001DATOS DEL AGENTE

Tipo de Documento: DNI Documento N: 13020544 Legajo N: 287343Apellido y Nombre: ELABOS PATRICIADomicilio: las provincias N153 Piso: - Dto: - | VILLA TESEI HURLINGHAM (-)Reparticin: DCCION. DE ATENCION PRIMARIA DE LA SALUDDependencia de servicio: DCCION. DE COORDINACION DE REGIONES SANITARIAS - COORDINACION DE REGIONES SANITARIAS SEDE CENTRAL

Los Datos debern ser verificados y completados por el agente || En caso de domicilio accidental, modificar el declaradoCOMPLETAR DATOS POR EL AGENTE PARA INTERVENCIN DE LAS REAS DE SALUD Y SEGURIDAD LABORAL

Lugar efectivo de trabajo: -Tarea: Profesional / ProfesionalReiteracin: NO

CERTIFICADO MDICO | SUJETO A AUDITORA MDICA LABORAL A ser completado por el profesional actuante

Fecha: / /20 Hora: : Lugar de realizacin: En el caso de patologa psiquiatrica, consignar diagnstico segn DSM IV con 5 ejes

TRATAMIENTO - MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS

Das sugeridos de reposo: SI / NO Cantidad: Desde: / /20 Hasta: / /20

RESUMEN HISTORIA CLNICA

Obligatoriamente en tratamiento prolongado o que requiere nuevo control

INDICAR ESTUDIOS, ANLISIS Y/O PRCTICAS COMPLEMENTARIAS

Firma Agente Firma, Sello y Nmero de Matrcula de Mdico

Especialidad del Mdico Sujeto a Certificacin del Colegio de Mdicos o Autoridad Sanitaria LocalMEDICINA OCUPACIONAL

Imputacin Ley N: Decreto Reglamentario: Artculo N: 49 Cdigo Diagnstico (CIE10): Justifica: SI / NO Desde: / /20 Hasta: / /20 Junta Mdica: SI / NO JD/JSRM Fecha: / /20

JD: Junta Departamental JSRM: Junta Superior de Reconocimientos Mdicos

FAMILIAR: Observaciones Firma y Sello Profesional de Medicina Ocupacional