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Caries dental. Prevencin y tratamiento.

Presentacin de caso CLINICO

Liliana Avendao Rendn.1

Resumen

La caries dental es un problema de salud pblica, el cual se debe a mltiples

factores entre ellos fsicos, biolgicos, ambientales y conductuales. Esta

enfermedad es prevenible y por lo tanto se debe hacer una evaluacin de los

factores etiolgico y de riesgo del paciente para hacer tratamientos preventivos y

curativos, haciendo nfasis en la higiene y en los hbitos alimenticios.

Este artculo presenta el caso de un paciente de seis aos de edad, sexo

masculino, con una conducta levemente positiva, al cual se le diagnostic caries

dental usando el ndice de Nyvad. Se le realiz tratamientos de promocin y

prevencin, y un tratamiento restaurador con el objetivo de mantener y preservar

una buena salud bucal.

Palabras clave: caries dental, diagnstico, prevencin.

La Odontologa Peditrica es la rama de la odontologa responsable del ejercicio

profesional para el diagnstico, prevencin y tratamiento integral del sistema

estomatogntico del nio, durante la niez y la adolescencia(1). Uno de los

objetivos que busca el odontopediatra es mantener un nivel bajo de riesgo de

caries dental, la cual continua siendo un problema de salud pblica que involucra

principalmente a los grupos de bajo ingreso econmico, aunque tambin afecta a

la poblacin general.

La caries dental se define como un proceso dinmico resultante de un disturbio

del equilibrio entre la superficie del diente y la biopelcula circundante de tal forma

que, en el tiempo, el resultado es una prdida de mineral de la superficie dental

(2,3). Se ha encontrado que la poblacin mas vulnerable a la caries son los bebs

y los preescolares, porque dependen de sus padres o cuidadores para su

higiene oral y dieta. Segn la AAPD (Academia Americana de Odontologa

Peditrica) la caries de la infancia temprana se define como la presencia de una o

ms superficies cariadas (lesin cavitada o no cavitada), perdidas (por caries

dental), o superficies obturadas en diente deciduos, en nios de 71 meses de

edad o menos (0-5 aos) Y Se considera como indicativo de caries severa de la

infancia temprana, la presencia de cualquier signo de caries en superficies lisas en

nios menores de 3 aos de edad.

1 Residente Postgrado Odontopediatra y Ortodoncia Interceptiva, Universidad

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La etiologa de la caries dental es multifactorial y se necesita al menos tres

factores para su desarrollo: Un husped susceptible, los microorganismos

cariognicos de la placa dental y los carbohidratos fermentables. Los factores que

son inherentes al husped son la presencia de los dientes, bacterias como el S.

mutans y el S. sobrinus, algunas especies de lactobacilos, almidones, azcares,

tiempo y saliva(4). Otros factores de riesgo que contribuyen a la formacin de

caries son: los rasgos individuales, familiares y culturales (la edad, el origen

tnico, bajo nivel socioeconmico, la educacin de los padres y la madre), la falta

de contacto con flor, los problemas sicosociales, y las conductas de higiene oral

(5).

A sido bien establecido el rol de la dieta como factor clave en la etiologa de la

caries dental, confirmndose una asociacin positiva entre la frecuencia y/o

cantidad de ingesta de azcar y la caries dental (6), reportndose que la ingesta

de azucares extrnsecos ms de cuatro veces al da lleva a tener un mayor

aumento en el riesgo de la caries dental, lo que sugiere que el adecuado manejo

en el consumo de azucares en la dieta va a ayudar a controlar aun mas el riesgo

de la caries dental (7)

Un diagnstico integral de la caries dental debe comprender: examen visual,

radiogrfico, diagnostico diferencial, el estado de las restauraciones, y la

valoracin de riesgo de caries(8). El examen visual es el mtodo ms

comnmente utilizado para la deteccin de lesiones de caries, porque es una

tcnica sencilla que se realiza rutinariamente en la prctica clnica (9). Este

mtodo presenta una alta especificidad pero baja sensibilidad y baja

reproducibilidad (10). Sin embargo el uso de ndices puede mejorar la sensibilidad

y ser un factor importante en la reduccin de la interpretacin del examinador de

las caractersticas clnicas de una lesin y as mejorar la reproducibilidad, como lo

demuestra Ismael en su estudio encontrando ms de 29 ndices de diferentes

partes del mundo (11). Actualmente se recomienda el uso de ndices ms

sensibles que desglosan ampliamente las diferentes posibilidades de caries

dental, partiendo desde la lesin inicial de mancha blanca, propuesta por Pitts y

Fyffe, Ismail 1997, Nyvad 1999(12), hasta el ltimo ndice propuesto por

Ekstrand, pitts e Ismail, denominado ICDAS(13). Nyvad y col desarrollaron

criterios de diagnostico diferenciando las lesiones de caries activas de las

inactivas de acuerdo con una combinacin de criterios visuales y tctiles, este

ndice consta de diez cdigos basados en la actividad de la lesin teniendo en

cuenta la lesin no cavitada (12).

El diagnostico radiogrfico ayuda al profesional a corroborar el diagnostico clnico

y a tener un mayor entendimiento del proceso cariosos por lo tanto permite ser

ms acertado con las decisiones del tratamiento, evitando tanto el sub-registro

como el sobre-tratamiento. Diversos estudios, han confirmado la importancia de

las radiografas dentales, demostrando en repetidas ocasiones que

3

aproximadamente la mitad de todas las lesiones proximales no son visibles

clnicamente y solo pueden ser detectadas mediante radiografas(14,15). El

diagnstico exacto de la lesin de caries en la zona interproximal, es importante

tanto en el aspecto clnico como en el epidemiolgico; porque se reporta una

prevalencia de caries subestimada en un 50 % de lesiones que no son detectadas

clnicamente y que solamente es observada radiogrficamente, esto debido a

que se est obviando el uso de esta ayuda diagnostica en muchos de los

casos(14). Uno de los mtodos para detectar la caries en la regin interproximal,

es la radiografa Bitewing; que bsicamente busca alcanzar dos objetivos: (I)

Deteccin de caries y (II) valoracin de la extensin de la lesin cariosa (16).

En el tratamiento de la caries dental se han venido implementando medidas

preventivas y de control, tales como la educacin en salud oral y los hbitos de

higiene oral (uso adecuado de cepillo y seda dental), profilaxis profesional,

aplicacin de sellantes, programas de promocin y prevencin y uso efectivo de

fluoruros tpicos y sistmicos(17,18). El flor ha jugado un papel importante en

los programas de salud pblica, y est demostrado que el principal efecto es la

disminucin de la solubilidad del diente y promover la remineralizacin de las

lesiones incipientes de esmalte o cemento (19).En los tratamientos preventivos en

personas susceptibles de desarrollar caries, se considera apropiado el uso de

barnices fluorados (21) Los cuales son reservorios de liberacin lenta de fluoruro y

agentes inhibitorios de la caries dental. (22)

A pesar de los programas de promocin y prevencin implementados, la caries

dental permanece como un problema considerable para una gran parte de la

poblacin. La caries dental en Colombia ha sido evaluada en varios estudios y es

considerado el primer problema de salud bucal, especialmente en nios, en

quienes es una causa importante de morbilidad y una de las principales causa de

consulta en las instituciones de salud. El ltimo Estudio Nacional de Salud Bucal

revel que el 60.4% de los nios de cinco aos tienen historia de caries dental y

que cada nio tiene, en promedio, tres dientes afectados. A los 7 aos el 73,8% ha

experimentado la caries en los dientes primarios y el 19,9% ya se ha visto

afectado en su denticin permanente. En el 2006 Ramrez Bs y col reporta una

prevalencia de caries dental de la ciudad de Medelln de 77,8% utilizando los

criterios diagnsticos de Pitts y Fyffe en nio de de 1 a 5 aos(23) , corroborado

por el estudio de Cadavid As y col en el 2007 con una prevalencia de caries

dental de 74.7% en nios de 2.5 a 4 aos de edad utilizando el ndice diagnostico

de ICDAS.(24)

El objetivo de este estudio es mostrar el manejo teraputico integral de un

paciente de 6 aos de edad que consulta al servicio de la clnica del CES con un

diagnostico de caries dental.

4

Caso clnico

Paciente de sexo masculino de 6 aos de edad con buen estado de salud general

que acudi a la Clnica de Odontopediatra de Sabaneta (Antioquia) el 25 de

agosto del 2010, como motivo de consulta el padre report: para una revisin.

En antecedentes mdicos personales presenta un dficit de atencin y trastornos

en el desarrollo del lenguaje (actualmente en tratamiento con siclogo); como

antecedente odontolgico su ultima visita al odontlogo fue hace dos aos para

prevencin.

Hbitos alimenticios y de higiene oral

En cuanto al hbitos de higiene oral, refiri frecuencia de cepillado de una vez al

da con crema dental para adultos (1.000- 1100 ppm flor) supervisada por su

padre o madre en la maana, no usa la seda dental, no usa enjuagues. Entre sus

hbitos alimenticios presenta una alta ingesta de golosinas con un predominio por

las papas de paquete natural o de pollo (tabla 1), tambin es de importancia

resaltar que no desayuna y tampoco cena.

Examen intraoral:

Se observaron tejidos blandos normales, enca marginal inflamada, presencia de

fistula activa a nivel de vestibular del 64, y un 86% de placa dental (Sillnes y Loe).

Se encuentra en una denticin mixta temprana. En el registro de caries dental

presenta: caries activas en dentina, y mancha blanca (fig1).

Fig1. Registro de caries dental

Ayudas diagnosticas

5

Radiografa de aleta de mordida.

en radiografas bite-wing derecha y izquierda se observa las lesiones de caries

confirmando lo observado clnicamente , pero es de importancia resaltar que en el

primer molar deciduo izquierdo se observa imagen radiolcida ocluso distal que

compromete pulpa compatible con proceso carioso, tambin se observa imagen

radiolcida a nivel apical del 64 compatible con lesin periapical.( fig2)

Diagnsticos

1) Sistmico: Dficit de atencin.

2) Funcional: trastornos en el desarrollo del lenguaje.

3) Periodontal: Gingivitis marginal generalizada.

4) Pulpar: Periodontitis apical crnica supurativa del 64.

5) Dental: ( ndice de Nyvad)

Cavidad activa en dentina del 54 od, 64od, 65om, 74od y 84od (fig3)

Mancha blanca activa del 75 en mesial (fig4)

6) Comportamiento: Levemente positivo

Pronostico: reservado

Teniendo en cuenta, los indicadores de riesgos de la academia americana de

Odontopediatra (25), este paciente es de alto riesgo, lo cual llevo a tomar

decisiones teraputicas que incluye modificar sus hbitos tanto de alimentacin

en cuanto a la frecuencia de ingesta y el consumo de carbohidratos y adems

concientizar a los adultos responsables que mnimo una vez al da el cepillado del

menor debe ser repasado por un adulto .

Plan de tratamiento

1. Primera cita odontolgica: Realizacin de historia clnica y urgencia

odontolgica.

2. Segunda cita: Control de dieta, riesgo de caries, enseanza de higiene oral,

profilaxis y flor. Tratamiento del 65.

3. Tercer cita: tratamiento del 54 y 84.

4. Cuarta cita: tratamiento del 75 y 74

Evolucin

6

Segn la escala de frankl, el nio es considerado con una conducta levemente

positiva, aceptando el tratamiento adecuadamente, donde se implemento tcnica

de refuerzo positivo y distraccin contingente.

En todas las citas se utiliz lidocana al 2% con epinefrina y se aisl con dique de

goma.

En la primera cita se realiza la urgencia odontolgica del 64 la cual coincide con el

da de la apertura de la historia clnica, se confirma el diagnstico de periodontitis

apical crnica supurativa con radiografa previa. Se decide realizar exodoncia del

64 con previo consentimiento de los padres, dndoles a conocer que por la

ausencia prematura del diente deciduo se necesitara iniciar un tratamiento para

mantener el espacio dental. La segunda cita se enfoco en los factores etiolgicos

extrnsecos de caries dental, para esto se realizo control de dieta y enseanza

de higiene oral con tcnica de Bass, explicndole a los padres como cepillarlo y la

importancia de realizarlo cada vez que consume alimentos, se realizo anlisis de

dieta y adems de dar las recomendaciones para el mejoramiento de la dieta, se

considera importante interconsulta con nutricionista y dietista. Se realiza profilaxis

con pasta profilctica y copa de caucho en todos los dientes, posteriormente se

realiza la restauracin del 65, el tratamiento realizado fue recubrimiento pulpar

indirecto, con uso de fondo de cavidad vitrebond MR, y obturando posteriormente

con resina de fotocurado P60. Para finalizar Se realizo topicacin con flor

neutro. En la tercera cita se realizo remocin de caries del 54 y 84, el primer molar

superior derecho deciduo es obturado con resina P60, para el tratamiento del

primer molar inferior derecho deciduo se realizo recubrimiento pulpar con

ionmero de vidrio vitrebond MR y se obtura con resina p60. En la cuarta cita se

remueve caries del 74, al ser removida la caries se corrobora el hallazgo

radiogrfico del 75 mancha blanca activa en mesial, el tratamiento a seguir fue

abrasin previa con lija metlica y topicacin con barniz de fluoruro de sodio al 5%

(Duraphat), posteriormente se obturo el 74 con Ketac Molar el cual presenta una

alta liberacin de flor.

Despus de ser rehabilitado completamente a el paciente se mandan ayudas

diagnosticas para definir tratamiento ortopdico y/o ortodnticos, teniendo en

cuenta la ausencia prematura por caries del 64 y el patrn hereditario de clase III

por parte de su padre.

Discusin:

Los cambios qumicos inciales de la superficie del esmalte son considerados la

muestra ms temprana de la caries, unos de los objetivos de diagnosticar la lesin

superficial temprana es evitar el progreso a una lesin cavitacional, que puede

ser prevenida controlando el proceso natural de la caries. Actualmente es bien

conocido que cualquier lesin en cualquier etapa de progresin puede ser

7

controlada y detenida con el objetivo de mantener la integridad de la estructura

dental y la salud general del paciente (3,11). En este paciente la detencin fue

posible basndose en la situacin del anlisis del nio, integrado por su historia

socio-cultural, personal, su estado actual sicofsico general y la salud bucal. Todos

estos hallazgos recogidos de una buena anamnesis en el examen clnico y

confrontando con unas ayudas diagnsticas como la radiogrfico Bitewing. Una

vez analizado todos los factores del paciente permite realizar un plan de

tratamiento uno de los cuales fue la remineralizacin de la mancha blanca la cual

se decidi manejar con barniz fluorado ya que la evidencia cientfica nos ha

demostrado su efectividad y eficacia, como lo demuestra la revisin sistemtica

realizada en el 2010, que comprueba la efectividad del barniz fluorado,

reportando prevencin con flor tpico hasta del 63%(26).

Este caso clnico demuestra que la caries dental continua siendo un problema

frecuente , vindose muy marcado en los nios menores de siete aos ,

destacando la necesidad de fomentar ms los programas de prevencin, e

implementar guas preventivas en salud oral, para que padres y mdicos pediatras

tengan conocimientos sobre la caries dental y su importancia de prevenirla,

teniendo en cuenta que la alta prevalencia de esta en los dientes deciduos pueden

llevar a consecuencias en los dientes permanentes

CONCLUSION:

Mantener una adecuada salud bucal en los nios es de suma importancia ya que

no slo es un problema dental, pues la boca no es un entidad aislada; y al no

tener una adecuada salud bucal no solo se van a ver afectados los dientes sino

tambin la nutricin de los nios, lo cual puede causar problemas en el

crecimiento y desarrollo de los maxilares y de la oclusin dental.

El xito en el tratamiento de la caries se logra gracias a un diagnstico adecuado

y una intervencin oportuna, donde el odontopediatra no solo se enfoca en tratar

la caries dental sino tambin en prevenirla, teniendo en cuenta un manejo integral

del paciente en el que los padres juegan un papel muy importante.

8

Fig 2. Radiografia bite-wing del 64.

fig 1. Caries activa en dentina ocluso distal del 64 con fistula activa en vestibular

Fig 2. Lesin incipiente activa del 74(m)

Tabla 1. Dieta

9

*Le gusta los chicles de bolas los consume sobre todo en la tarde.

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prevencin y tratamiento de la caries dental. 2006 julio;ACFO.

En la semana Fin de semana

7:00 am No desayuna 9:00 am Leche con Kelloggs

10:00 am Malta, papitas de paquete de pollo 11:00 am Malta, papitas de paquete de

pollo

12:00 pm yogurt, papistas de paquete naturales 12:00 pm Paquete de papitas naturales

2:00 pm Sopa, arroz , carne o pollo, jugo

natural

2:00 pm Sopa, arroz , carne o pollo, jugo

natural

4:00 pm Malta, papitas de paquete de pollo o

naturales

4:00 pm

Crispetas dulces o saladas

5:00 pm Crispetas dulces o saladas 5:00 pm Leche con Kelloggs

10

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