Cardiología y Dislipidemias IPN ESM

Asociación Nacional de Cardiólogos al Servicio de los Trabajadores del Estado

ANCISSSTE

Curso de actualización en dislipidemias

Unidad CardiovascularHospital Regional 1o de Octubre

Cardiología

1

Epidemiología de las dislipidemias

2

La transición epidemiológica en México

Enfermedades infecciosas y parasitarias asociadas a la desnutrición, la miseria, laignorancia y la falta de infraestructura hidráulica

Enfermedades crónicas ligadas a la vida urbana insalubre: malnutrición,tabaquismo, inactividad física, estrés, etc.

3

Las olas epidémicas

1a olaFactores de riesgo:

DislipidemiaHipertensiónTabaquismo

DiabetesSíndrome

metabólicoOtros

3a olaCondiciones

discapacitantes:Falla cardiaca

Falla renalDéficit SNCAmputación

CegueraDemencia

2a olaSíndromesvasculares

potencialmente letales:

CoronariosCerebralesPeriféricos

4

La pirámide poblacional en 1990La pirámide poblacional en 1990

Fuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de PoblaciónFuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de Población

MillonesMillones0011223344556677 11 22 33 44 55 66 77

0-40-4

10-1410-14

20-2420-24

30-3430-34

40-4440-44

50-5450-54

60-6460-64

70-7470-74

80-8480-84

90-9490-94

AñosAños

♂ ♀

5

Fuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de Población Fuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de Población

La pirámide poblacional en 2010La pirámide poblacional en 2010

0011223344556677 111 22 33 44 55 66 770-40-4

10-1410-14

20-2420-24

30-3430-34

40-4440-44

50-5450-54

60-6460-64

70-7470-74

80-8480-84

90-9490-94

AñosAños

MillonesMillones♂ ♀

6

Las 10 principales causas de mortalidad general

INEGI, 2003 1008810088

1170611706

1201612016

1858218582

2858328583

28449284491366313663

35639356391462514625

5492554925

5859958599

74325743254857348573

Número de Número de muertesmuertes

4.04.0Afecciones perinatalesAfecciones perinatales

2.12.1HomicidioHomicidio

2.52.5Influenza y neumoníaInfluenza y neumonía

2.62.6EPOCEPOC

6.26.2EVCEVC

6.16.12.92.9

Enfermedades del hígadoEnfermedades del hígadoCirrosis alcohólicaCirrosis alcohólica

7.77.73.183.18

AccidentesAccidentesDe tráficoDe tráfico

11.911.9Diabetes mellitusDiabetes mellitus

12.812.8Tumores malignosTumores malignos

161610.510.5

Enfermedades del corazónEnfermedades del corazónCardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica

PorcentajePorcentaje

(%)(%)CausaCausa

INEGI2003

7

Mortalidad por cardiopatía isquémica en las Américas

Regional Core Health Data. Panamerican Health Organization website (paho), 2004.

0 50 100 150 200

USACuba

CanadáUruguay

Puerto RicoColombia

BrasilVenezuelaArgentinaCosta Rica

ChilePanamá

DominicanaNicaragua

MéxicoEl Salvador

ParaguayBelicePerú

EcuadorHaití

Tasa de mortalidad ajustada por 100,000 habitantes

8

Factores de riesgo cardiovascular en México

5555SedentarismoSedentarismo

13 - 3813 - 38Síndrome metabólicoSíndrome metabólico

2222ObesidadObesidad

5454SobrepesoSobrepeso

1313Glucosa capilar en ayuno Glucosa capilar en ayuno anormalanormal

∼∼ 1010DiabetesDiabetes

26 – 3626 – 36TabaquismoTabaquismo

27 - 6627 - 66HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

∼∼ 3030HASHAS

Prevalencia (%)Prevalencia (%)Factor de riesgoFactor de riesgo

Fuentes: ENEC 1993, ENSA 2000, Estudio de las 6 Ciudades, Estudio FRIMEX, Estudio Lindavista, Encuesta Nacional de Adicciones

9

Posadas C, 1992

Encuesta NacionalSeroepidemiológica

Hombres <20 >20 años

■ 137 171 ■ 144 182 ■ 151 192

Mujeres <20 >20 años

■ 142 175 ■ 148 183 ■ 156 195

Valores promedio de colesterol total (mg/dl)de acuerdo a la edad, al sexo y entidad federativa

|0

12.612.69.69.616.816.8Dislipidemia mixtaDislipidemia mixta

12.912.97.27.220.920.9TG > 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dlTG > 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dl

18.618.616.116.12222TG < 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dlTG < 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dl

24.324.318.818.831.931.9TG > 200 mg/dlTG > 200 mg/dl

10.210.28.88.81212C-LDL > 160 mg/dlC-LDL > 160 mg/dl

21.421.421.421.421.321.3C-LDL > 130 mg/dlC-LDL > 130 mg/dl

776.26.28.18.1CT > 240 mg/dlCT > 240 mg/dl

27.127.125253030CT > 200 mg/dlCT > 200 mg/dl

Total (%)Total (%)Mujeres (%)Mujeres (%)Hombres (%)Hombres (%)Alteración lipídicaAlteración lipídica

Prevalencia de las dislipidemias en México (ENEC, 1993)

Aguilar-Salinas C. J Lipid Res 2001;42:1298

11

Fuente: ENEC93.Velázquez MO et al. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84 y 2003;73:62-77 Lara EA, Rosas PM, Velázquez MO. et al. Arch Cardiol Mex 2004;74:231-245

Situación en México, 1993-2000

Pre

vale

nci

a (%

)

19932000

Diabetes

Obesidad

Hipertensión

Tabaquismo

Hipercolesterolemia

27

43

26

37

27 30

21 24

8.2 10.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

12

Lípidos séricos (mg/dl) en la población del Estudio Lindavista

10%

25%

31%

20%

14%

Colesterol-LDL

<100 >190

130-159

100 –129

160–189

36%

Colesterol total

<200 ≥240

200-239

34% 30%

13

Lípidos séricos (mg/dl) en la población del Estudio Lindavista

<40

≥60 40-60

62% 32%

6%

Colesterol -HDL Triglicéridos

69%

≥500

<150

48%

150-199

200-499

20%

30% 2%

14

0

10

20

30

40

50

60

70

Total Mujeres Hombres

<200 200-239 ≥240

Categoría de colesterolemia total (mg/dl)

%

Colesterolemia total (mg/dl) en la población del Estudio FRIMEX (N = 140,0019)

15

Fisiología de los lípidos y lipoproteínas

16

10,000 años

Homo sapiens

≈ 100,000 años

Fuego

≈ 600,000 años 1 M

Homo habilis

2 M

Homo erectus

1.8 M

Homo ergaster

Australopithecus afarensis

4 M

“Out of Africa”

La larga historia de nuestra especie

Agricultura y

ganadería

17

http://www.humboldt.edu/~mrc1/main.shtml

¿Cuál es la colesterolemia “normal”?

Elefante ≈ 110 Papión ≈ 110Orangután ≈ 140

Bebés humanos ≈ 130

18

Fotos del álbum familiar

Australopithecus afarensis

19

95% de los datos

Valor promedio

2 desviacionesestándar

2 desviacionesestándar

0

1

2

3

4

150 200 250 300100

0.7

1

2

4

Colesterol total, mg/dl

Rie

sgo

rela

tivo

A B

¿Cuál es la colesterolemia normal?20

Colesterol LDL y riesgo cardiovascularEl Estudio Framingham

0

25

50

75

100

125

150

<100 100–130 130-160 160-190 >190

Inci

denci

a p

or 1

000

Colesterol LDL (mg/dl)

21

HO

A B

C D1

2

3

45

6

7

8910

11

1213

1415

16

17

Colesterol

CH2 — O — R1

lCH2 — O — R2

lCH2 — O — R3

Triglicérido

Lípidos: estructura química

Fosfolípido

S ─ O ─ CH2

O

S ─ O ─ CH

O

CH2 O P─ ─

O

O R─ -

22

Funciones del colesterol

Renovación de las

membranas celulares

Síntesis de hormonas sexuales y esteroides

Síntesis de ácidos biliares

HO

23

Las membranas

Cooper GM. The cell

Esfingomielina Fosfatidilcolina Glucolípido Colesterol

Fosfatidilserina Fosfatidiletolamina Fosfatidilinositol

24

Funciones de los triglicéridos

CH2 — 0 — R1

CH2 — 0 — R2

CH2 — 0 — R3

Combustibles

Compartamentalización

Defensa de órganos y tejidos

Conservación del calor

Moldeo del cuerpo

25

Ácidos grasos

Ácido graso saturado (AGS)

Terminal ω CH3 – CH2 – CH2 – CH2 – CH2 – CH2 –.........COOH Terminal α

Ácido graso monoinsaturado (AGMI)

CH3 – CH2 – CH2 – CH2 – CH2 – CH = CH – CH2 .........COOH

Ácido graso polinsaturado (AGPI)

CH3 – CH2 – CH = CH – CH2 – CH = CH – CH2 – CH = CH – CH2 .........COOH

26

ω 3 H3C – C – C = C . . . . . . . . . .COOH 1 2 3 20

Ácido eicosapentanoico

ω 6 H3C – C – C – C – C – C = C . . . . . . . . . .COOH 1 2 3 4 5 6 18

Ácido linoleico

ω 9 H3C – C – C – C – C – C – C – C – C = C . . . . . . . . . .COOH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18

Ácido oleico

Ácidos grasos27

AnotaciónAnotaciónTipo de ácido grasoTipo de ácido graso

18:2 (n 6,9)18:2 (n 6,9)

18:3 (n 3, 6, 9)18:3 (n 3, 6, 9)

20:4 (n 6, 9, 12, 15)20:4 (n 6, 9, 12, 15)

20:5 (n 3, 6, 9, 12, 15)20:5 (n 3, 6, 9, 12, 15)

22:6 (n 3, 6, 9, 12, 15, 18)22:6 (n 3, 6, 9, 12, 15, 18)

Ácidos polinsaturadosÁcidos polinsaturados

LinoleicoLinoleico

αα -linoleico-linoleico

AraquidónicoAraquidónico

EicosapentanoicoEicosapentanoico

DocosahexanoicoDocosahexanoico

18:1 (n 9)18:1 (n 9)Ácidos monoinsaturadosÁcidos monoinsaturados

OleicoOleico

12:012:0

14:014:0

16:016:0

18:018:0

Ácidos saturadoÁcidos saturado

LáuricoLáurico

MirísticoMirístico

PalmíticoPalmítico

EsteáricoEsteárico

Ácidos grasos28

Esteroisómeros

cis

trans

Carbono

Hidrógeno

29

La homeostasis del colesterol corporal

Hígado

Síntesisde novo

∼800 mg

Intestino

Ingestióndietaria

300-500 mg

Excreción fecal

>1000 mg

30

Metabolismo del colesterolEnzimas digestivas

Hidrólisis y desesterificación

Colesterol libre

Micelas mixtas

Difusión en lacélula mucosa

Colesterol libreintracelular

Esterificación

ACAT

Quilomicrones

ApoB48, glicerol,AGL, triglicéridos,

fosfolípidos

MTP

Linfa

Colesterol de la dietay de la bilis

Sangre

31

Mucosa intestinal

Borde en cepillo

32

Vía endógena del colesterolLa poza enterohepática

Intestino

Hígado

Colesterol biliar,de la dieta, y de los

ácidos biliares

Ácidos biliares fecales yesteroles neutros

Poza enterohepática

95% de ácidosbiliares y 50% delcolesterol libre

33

Entrada y salida del colesterol

Micela mixta

NPC1L1

Esteroleslibres

ACAT2

MTP

Quilomicrón

Apo B48

Triglicéridos

ABCA1

ABCG5/G8

CL↓CE

Luz intestinal

Enterocito

Linfa

34

Estructura de una lipoproteína

Centro lipídicoCL, CE, trigilcéridos

Apolipoproteína

Cubierta hidrofílica (polar)

Fosfolípidos

Colesterol

35

Intestino

Metabolismo de los lípidos. Vía exógena

Quilomicrón

Capilar

LPL

AGL

Apo B48

Apo C

Remanente

Apo C-II

Apo E

Receptor LRP

Hígado

Célula

Apo A-I

HDL

36

Metabolismo de los lípidos: vía endógena

C-LDL Célula

Capilar

LPL

Remanentes (IDL)

AGL

HTGL

Receptor LDL

Apo B100

VLDL

Hígado

37

VLDLQ

CETP

IntestinoHDL

nacientes

Célula

Colesterolintracelular

HDL3

Apo A-1 Apo E

Receptor LDL

ReceptorBarredor BI

HDL2

Lipólisis

Remanentes

Apo C

CETG

Transporte en reversa

LCAT

Hígado38

PLTP

Heterogeneidad de las HDL

HDL3

↓ Colesterol, ↑ fosfolípidos, Apo A-I (Lp A-I),↑ muy activa en el transporte en reversa

HDL2

↑ Colesterol, ↓ fosfolípidos, Apo A-I y Apo A-II (Lp A-I:A-II), menos activa en el transporteen reversa

HDL nacientes

39

Funciones de las apolipoproteínas

Mayor rigidez de la cubierta

Apo

Enzima

Acciónenzimática

+

Célula

Receptor

Ligando

40

αα90-12090-120

50-9050-901.063-1.1251.063-1.125

1.125-1.2101.125-1.210A-I, A-IIA-I, A-II

A-I. A-IIA-I. A-IICE, PLCE, PL

PLPL

HDLHDL

HDL2HDL2

HDL3HDL3

αα180-280180-2801.019-1.0631.019-1.063BB100100CE, PLCE, PLLDLLDL

ββ anchaancha250-350250-3501.006-1.0191.006-1.019BB100100, Cs, E, Cs, ECECERemanentes de las Remanentes de las VLDL (IDL)VLDL (IDL)

Pre-Pre-ββ300-800300-800<1.006<1.006BB100100, Cs, E, Cs, ETGTGVLDLVLDL

OrigenOrigen>500>500<1.006<1.006BB4848 y E y E CE, TGCE, TGRemanente del Remanente del quilomicrónquilomicrón

OrigenOrigen800-5000800-5000<0.95<0.95A-I, A-II, A-IV, A-I, A-II, A-IV,

Cs, BCs, B4848, E, ETGTGQuilomicrónQuilomicrón

Movilidad por Movilidad por electroforesiselectroforesis

DiámetroDiámetro

ÅÅDensidad (g/L)Densidad (g/L)Apo-Apo-

lipoproteínaslipoproteínasLípido Lípido

predominantepredominanteLipoproteínaLipoproteína

Principales lipoproteínas

Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Filadelfia. Lippincott Williams & Wilkins. 2003

41

HígadoHígado13131414<5<52255Apo EApo E

HígadoHígado331010Apo DApo D

HígadoHígado40401515441212Apo C-IIIApo C-III

HígadoHígado77441133Apo C-IIApo C-II

HígadoHígado33116666Apo C-1Apo C-1

HígadoHígado3636636395958080Apo BApo B100100

IntestinoIntestinoApo BApo B4848

Intestino e hígadoIntestino e hígadoApo IVApo IV

Intestino e hígadoIntestino e hígado20204040Apo A-IIApo A-II

Intestino, hígado, Intestino, hígado, plasmaplasma6464130130Apo A-IApo A-I

OrigenOrigenVLDL(%) VLDL(%) IDL(%)IDL(%)LDL(%)LDL(%)HDL (%)HDL (%)Concentración Concentración plasmática (mg/dl)plasmática (mg/dl)ApolipoproteínaApolipoproteína

Porcentaje de las apoliproteínas endiferentes lipoproteínas

Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Filadelfia. Lippincott Williams & Wilkins. 2003

42

Subclases de las LDL. I

Tipo Subclase Tamaño Patrón Nombre (densidad) ( Å )

1 LDL I 260 - 275 A grande 1.025 - 1.032

2 LDL IIA 255 - 270 A grande 1.030 - 1.038

3 LDL IIB intermedia 1.035 - 1.040

43

Subclases de las LDL. II

Tipo Subclase Tamaño Patrón Nombre (densidad) ( Å )

4 LDL IIIA 247 - 252 b pequeña 1.038 - 1.048

5 LDL IIIB 242 - 246 b pequeña 1.038 - 1.048

6 LDL IVA 233 - 242 b muy 1.048 - 1.065 7 LDL IVB 218 - 232 b pequeñas 1.048 - 1.065

44

ABCA1

Apo A-I pobre enlípidos

Asociación

Vesículas transportadoras de

colesterol y fosfolípídos

Disociación

Apo A-I

HDLdiscoide

Difusión acuosa

Membranacelular

FosfolípidosColesterol

Aparato de Golgi

Hígado

Transporte en reversa45

1 2 3 4 5 6 7

NH2

COOH•

1. Siete dominios de fijación de ligandos (292 aminoácidos)

2. Homología del precursor del factor de crecimiento del ectodermo, EGF (~ 400 aminoácidos)

3. Azucares enlazados a O2

(58 aminoácidos)

4. Anclaje de membrana (22 aminoácidos)

5. Dominio citoplásmico (50 aminoácidos)

Membranacelular

•

•

Receptor LDL 46

Acetil Coenzima A 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG CoA)

Mevalonato

Reductasa de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A

Mevalonil pirofosfato

Isopentenil pirofosfato

Dimetilalil pirofosfato

Isopentil tRNA

Geranil pirofosfato

Farnesil pirofosfato

Escualeno

Sintasa deescualeno

Colesterol

cis-preniltransferasa

Dolicol, proteínas

farnesiladas (Ras)

trans-preniltransferasa

UbiquinonaGeranilgeranil pirofosfato,

Proteínas geranilgeranlizadas (Rho, Rac)

Producción del colesterol de novo y prenilización

↓ Isoprenoides:↓

↓ Ras, Roh, Ral, Rap↓

Efectos pleotropicos

47

Núcleo

Aparatro de Golgi

Receptor LDL

Fositas revestidasde clatrina

LDL

Hepatocito

Captura de LDLpor el receptor

Endocitosis

Lisosomas

Receptor LDL

↑ ACAT↑

↑ Colesterol → ↓ R-LDL↓

↓ Reductasa de laHMG Co A

Sangre

Colesterol

Bilis

Reductasa de la HMG Co A

↑Síntesis de novo

ACAT

Ácidos biliares

Control del colesterol intrahepatocítico48

Diagnóstico, clasificación,estimación del riesgo

49

¿A quién medir?...

A toda persona ≥ 18 años

¿Qué medir?...

Colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos

¿Qué no medir?...

Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a)

50

Valores de lípidos (mg/dl )

Colesterol LDL

<100 Óptimo 100-129 Casi óptimo130-159 Fronterizo alto 160-189 Alto≥190 Muy alto

Colesterol total

<200 Deseable 200-239 Fronterizo alto ≥240 Alto

ATP III

51

Valores de lípidos (mg/dl )

Colesterol HDL

<40 Bajo ≥60 Alto

Triglicéridos

<150 Normales 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos≥500 Muy altos

ATP III

52

Los índices o cocientes aterogénicos

RiesgoColesterol total

Colesterol-HDL=

Riesgo Colesterol-LDL

Colesterol-HDL=

53

Cocientes CT/C-HDL y C-LDL/C-HDL y enfermedad coronaria en hombres

Índice aterogénico

Rie

sgo

rela

tivo

1

2

3

2 4 6 8 10

CT/C-HDL

C-LDL/C-HDL

4

Framingham Study

54

Los índices o cocientes aterogénicos

Caso 1

CT = 240, TG = 150, C-HDL = 80, C-LDL = 130

Cociente CT/C-HDL = 3Cociente C-LDL/C-HDL = 1.6

Caso 2

CT = 200, TG = 150, C-HDL = 20, C-LDL = 150

Cociente CT/C-HDL = 10Cociente C-LDL/C-HDL = 7.5

55

Fórmula de Friedwald para el cálculo del colesterol- LDL

C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5)

ATP III

56

El concepto del colesterol no HDL

Cuando los TG son ∼400 mg/dl

C no HDL = CT – C-HDL

ATP III

57

Tipos de dislipidemias

Dislipidemias primarias

Monogénicas Poligénicas

Dislipidemias secundarias

A factores exógenos A condiciones específicas

58

Estudio clínico del paciente con dislipidemia

Historia clínica

Historia familiar de dislipidemia o enfermedad vascular precoz ( hombres antes de los 55 años y mujeres antes de los 65)

Otros factores de riesgo (hipertensión, tabaquismo diabetes, obesidad, sedentarismo, uso de alcohol)

Uso de substancias que afectan los lípidos (agentes diuréticos, β-bloqueadores, corticoides, etc.)

59

Estudio clínico del paciente con dislipidemia

Historia clínica y exploración física

Tipo de dieta

Estigmas de dislipidemia: Xantomas cutáneos y tendinosos, xantelasma, arco senil en jóvenes, antecedentes de pancreatitis

Síntomas y signos de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica

60

La variabilidad de las cifras de lípidos

Duración del ayuno (14 horas para TG)

Enfermedades y condiciones intercurrentes

• Infarto agudo del miocardio• Enfermedades infecciosas o inflamatorias• Embarazo

Condiciones en que se obtiene la muestra

• Posición sedente en los 15-20 min previos• Sin estasis venoso• Uso de heparina o EDTA

61


Condiciones de almacenamiento

• Centrifugar rápido la muestra• Análisis de muestras frescas o almacenadas a – 4O C por no más de 4 días; a –20 O C por no más de 6 meses o a –70 O C por más tiempo

Buena calidad del personal, del equipo y de los reactivos

Control de calidad

62


Variabilidad biológica del 5% para el CT y hasta del 20% para TG

Coeficiente de variabilidad ideal < del 3%, aceptable hasta 5%

63


Con una variabilidad del ±3%: Una medición del CT de 200 mg/dl (6 mg) puede corresponder a 206 ó 194

Con una variabilidad del 5% (10 mg): 210 ó 190



64

++++55TG + CTTG + CTVLDL + QVLDL + QVV

++++4545TG + CTTG + CTVLDLVLDLIVIV

++++++<1<1TG + CTTG + CTIDLIDLIIIIII

++++++4040CT + TGCT + TGLDL + VLDLLDL + VLDLII bII b

++++++++1010CT CT LDLLDLII aII a

NoNo<1<1TGTGQQII

AterogénesisAterogénesisIncidencia (%)Incidencia (%)Lípido(s) Lípido(s) ↑↑Lipoproteína Lipoproteína ↑↑FenotipoFenotipo

Clasificación fenotípica

OMS/Fredrickson

65

Formas secundarias de dislipidemias

Diabetes

Hipotiroidismo

Enfermedad hepática obstructiva

Insuficiencia renal crónica

Drogas que ↑ el C-LDL y ↓ el C-HDL (diuréticos progesterona, anabólicos, corticoesteroides, etc)

66

LDL LDL ↑↑ , VLDL , VLDL ↑↑ , ,

(a veces IDL (a veces IDL ↑↑ , Q , Q ↑↑ ))

+ HDL + HDL ↓↓

CT CT ↑↑+ TG + TG ↑↑ + HDL + HDL ↓↓Tríada lipídicaTríada lipídica

HDL HDL ↓↓HipoalfalipoproteinemiaHipoalfalipoproteinemia


(a veces IDL (a veces IDL ↑↑ , Q , Q ↑↑ ))CT CT ↑↑+ TG + TG ↑↑Dislipidemia combinadaDislipidemia combinada

VLDL VLDL ↑↑ , Q , Q ↑↑TG TG ↑↑HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

LDL LDL ↑↑CT CT ↑ ↑HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

Lipoproteína (s)Lipoproteína (s)

anormal (es)anormal (es)Lípido (s) Lípido (s)

anormal (es)anormal (es)Tipo de trastornoTipo de trastorno

Clasificación pragmática de las dislipidemias67

Las hipercolesterolemias

NuloNulo

sísí

++++++++

NiñezNiñez

Muy raraMuy rara

II a, II bII a, II b

↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑

Familiar Familiar homocigotahomocigota

↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑ ↑↑Respuesta al Respuesta al tratamientotratamiento

SíSínonononoXantomas tendinososXantomas tendinosos

++++++++++++AterogénesisAterogénesis

NiñezNiñezAdolescenciaAdolescenciaAdultosAdultosEdad de inicioEdad de inicio

++++++++++++++FrecuenciaFrecuencia

II a, II bII a, II bII a, II b, III, II a, II b, III, IV, VIV, VII aII aFenotipoFenotipo

↑↑ ↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑Colesterol-LDLColesterol-LDL

Familiar Familiar heterocigotaheterocigota

Familiar Familiar combinadacombinada

PoligénicaPoligénicaCaracterísticaCaracterística

68

La tríada lipídica

La combinación de TG > 200 mg/dl , C-HDL < 35 mg/dl , relación C-LDL/C-HDL ≥5 (Assman, 1992)

La asociación de TG elevados, ↑ LDL densas y pequeñas y niveles bajos de C-HDL (Grundy, 2000)

La combinación de C-HDL <35, TG >150 y relación CT/C-HDL >5 (ILIB-México, 2001)

C-LDL ↑ del valor meta; C-HDL < 40 mg/dl TG > 150 mg/dl AMPAC

69

90-12090-120

50-9050-90

1.063-1.1251.063-1.125

1.124-1.2101.124-1.210A-IA-I

A-I, A-IIA-I, A-IIC (43%) = PL (42%)C (43%) = PL (42%)

PL (41%) > C (38%)PL (41%) > C (38%)

HDLHDL

HDLHDL22

HDLHDL33

180-280180-2801.019-1.0631.019-1.063B-100B-100C (60%)C (60%)LDLLDL

250-350250-3501.006-1.0191.006-1.019B-100, Cs, EB-100, Cs, ETG (30%) TG (30%) << C C (40%)(40%)IDLIDL

300-800300-800< 1.006< 1.006B-100, Cs, EB-100, Cs, ETG (60%) > C TG (60%) > C (20%)(20%)VLDLVLDL

>500>500< 1.006< 1.006B-48, EB-48, ETG (60-70%)TG (60-70%)RemanenteRemanente

800-5000800-5000< 0.95< 0.95A-I, A-II, A-IV, A-I, A-II, A-IV, Cs, B-48, ECs, B-48, ETG (95%)TG (95%)QuilomicrónQuilomicrón

DiámetroDiámetro

ÅÅDensidadDensidad

g/mlg/mlApoApoPrincipalPrincipal

lípido lípido LIpoproteínaLIpoproteína

Clasificación de las lipoproteínas70

Aspectos novedosos del ATP III

Señala la cifra de C-LDL < 100 mg/dl como el valor óptimo

Cambia el límte indeseable del C-HDL de <35 a <40 mg/dl, en ambos géneros

Propone un valor de corte para las cifras deseables de TG más bajo que anteriormente (de 200 a 150 mg/dl)

Modificaciones de la clasificación de lípidosy lipoproteínas

71

Aspectos novedosos del ATP III

Introduce el concepto de que la DM, aun sin enfermedad vascular asociada, es un equivalente de EC

Usa las proyecciones de Framingham para estimar el riesgo absoluto de EC a 10 años, en pacientes con múltiples FR

Reconoce la importancia del síndrome metabólico

Enfocados a múltiples factores de riesgo (FR)

72

Factor de riesgo

Condición que antecede a la aparición de una

enfermedad o a sus desenlaces

Existe fuerte relación estadística entre el factor y la

enfermedad. El factor tiene poder predictivo

Mecanismo patogénico plausible

73

Riesgo relativo

Quiénes tienen más fracturas ¿los esquiadores o los sedentarios?

Quiénes sufren más SIDA / VIH ¿los hombres o las mujeres?

6:1

25:1

74

Riesgo absoluto

Es la proporción de eventos, incluyendo la muerte,

que presentan individuos o poblaciones en un lapso

determinado o durante un estudio

El riesgo absoluto se expresa como porcentaje

75

Riesgo relativo vs. riesgo absoluto

0

20

40

60

80

100

Grupo A(placebo)

Grupo B(fármaco)

Núm

ero

de p

acie

nte

s (N

) 2010

Pacientes que tuvieron un punto final

Reducción del riesgo relativo:

20 100 10 x

RRR = 50%

Reducción del riesgo absoluto:

20 — 10 = 10

RRA = 10

Número necesario a tratar:

NNT = 1/RRA x 100

NNT = 0.1 x 100 = 10

76

Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDL

Consumo de tabaco

Hipertensión (>140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva)

C-HDL <40 mg/dl *

Historia familiar de EC prematura (H <55 años; M <65 años)

Edad (H ≥45 años y M ≥55 años)

* Con C-HDL ≥60 mg/dl es un FR negativo ATP III

77

Equivalentes de enfermedad coronaria

Otras formas de enfermedad aterosclerosa (enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal y enfermedad carotídea sintomática)

Diabetes mellitus

Múltiples factores que confieran un riesgo > 20% en 10 años

ATP III

78

BajoBajo

ModeradoModerado

Moderadamente altoModeradamente alto

Muy altoMuy alto

Nivel de riesgoNivel de riesgo

< 10%< 10%Dos o más factores Dos o más factores

de riesgo (B)de riesgo (B)

<< 1010Sin factores de riesgoSin factores de riesgo

o uno solo (A)o uno solo (A)

10 a 20%10 a 20%Dos o más factores de Dos o más factores de riesgo (C)riesgo (C)

>> 20%20%Enfermedad coronaria Enfermedad coronaria o equivalentes (D)o equivalentes (D)

Riesgo absoluto Riesgo absoluto a 10 añosa 10 añosCategoríaCategoría

Categorías de riesgo absoluto a 10 años

ATP III

79

Valores meta del C-LDL dependiendo delas categorías de riesgo

< 190< 190

< 190< 190

< 160< 160

< 130< 130

Meta del colesterolMeta del colesterol

No HDLNo HDL

< 100< 100

Opcional < 70Opcional < 70Enfermedad coronaria o Enfermedad coronaria o

equivalentes (D)equivalentes (D)

<< 160 160Sin factores de riesgoSin factores de riesgo

o uno solo (A)o uno solo (A)

<< 160 160Dos o más factores Dos o más factores

de riesgo (B)de riesgo (B)

< < 130130Dos o más factores de riesgo Dos o más factores de riesgo (C)(C)

Meta del C-LDL Meta del C-LDL

(mg/dl)(mg/dl)Categoría de riesgoCategoría de riesgo

ATP III

80

Estimación del riesgo a 10 años

Edad

Edad Hombres Mujeres

20 - 34 - 9 - 735 - 39 - 4 - 340 - 44 0 045 - 49 3 350 - 54 6 655 - 59 8 860 - 64 10 1065 - 69 11 12 70 - 74 12 1475 - 79 13 16

ATP III

81

Estimación del riesgo a 10 añosColesterol total

CT, mg/dl Edades (años)

Hombres 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 <160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1≥280 11 8 5 3 1

Mujeres<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 1200-239 8 6 4 2 1240-279 11 8 5 3 2≥280 13 10 7 4 2

ATP III

82


Tabaquismo

Edades (años)

Hombres 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No fumador 0 0 0 0 0Fumador 8 5 3 1 1

MujeresNo fumadora 0 0 0 0 0 Fumadora 9 7 4 2 1

ATP III

83


HDL

HDL, Hombres Mujeres mg / ml

≥60 - 1 - 1 50-59 0 040-49 1 1<40 2 2

ATP III

84


Presión arterial sistólica

PAS Hombres Mujeres mm Hg Tratados No tratados Tratadas No tratadas

<120 0 0 0 0120 - 129 0 1 1 3130 - 139 1 2 2 4140 - 159 1 2 3 5≥160 2 3 4 6

ATP III

85

Estimación del riesgo

a 10 años

Puntaje

Hombres MujeresPuntaje Riesgo (%) Puntaje Riesgo (%)

<0 <1 <9 <1 0 1 9 1 1 1 10 1 2 1 11 1 3 1 12 1 4 1 13 2 5 2 14 2 6 2 15 3 7 3 16 4 8 4 17 5 9 5 18 6 10 6 19 8 11 8 20 11 12 10 21 14 13 12 22 17 14 16 23 22 15 20 24 27 16 25 ≥25 ≥30≥17 ≥ 30

Riesgo muy alto (>30%)

Riesgo alto (>20%)

Riesgo medio (≤20%)

Riesgo bajo (<10%)

86

Puntaje de Framingham

Hombre, 48 años, CT = 240 mg/dl, fumador (10/día), C-HDL = 38 mg/dlPAS de 138 mm Hg

Puntaje pre

Edad y género: 3CT: 6

Tabaquismo: 5C-HDL: 1PAS: 1

Total: 16Riesgo: 25%

Puntaje post

Edad y género: 3CT: 3


Total: 7Riesgo: 3%

Intervención

Edad y géneroCT: 180


87

Tratamiento nutricional

88

Nutrición y aterosclerosis

Grupos de alimentos

• Verduras y hortalizas• Frutas• Cárnicos y huevo• Lácteos• Cereales, harinas y tubérculos• Grasas y aceites• Azúcares• Otros (nueces, leguminosas, semillas y frutos grasos)

89

Clasificación de los lípidos

Lípidos simples (ésteres de ácidos grasos y alcoholes) Grasas y aceites Ceras

Lípidos compuestos (lípidos simples + moléculas no lipídicas)

Fosfolípidos (glicerol + ácido fosfórico) Glucolípidos (lípidos + hidratos de carbono) Lipoproteínas ( lípidos + proteínas)

Compuestos asociados Esteroles (colesterol, sitosterol, otros fitoesteroles, fitoestenoles) Hidrocarburos Terpenos

Modificado de Badui Dergal S, 1988

90

0

10

20

30

40

50

60

70

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Colesterol dietario, mg/día/1000 calorías

∆ C

T p

lasm

átic

o, m

g/dl

Influencia del colesterol dietario en las concentraciones del CT sérico

Connor & Connor, 2003

91

Col

este

rol sé

rico

(m

g/dl

)

% de calorías derivadas de grasasaturada

100

200

300

5 10 15 20

r = 0.89

u

uu u

u

u

u

u

uu

u

u

u

u

u

u

u

0

uu

uu

u

u

u

u

u

u

u

Colesterol sérico e ingestión de grasa saturada

Keys, A, 1970

92

Cereales, harinas, panes, pastas,leguminosas y nueces

Frutas y hortalizas

Lácteos y grasasvegetales

Cárnicos yazúcares

La pirámidenutricional

93

< 7%saturada

10%polinsaturada

13%monoinsaturada

Proteínas

Grasas

55%H de C

complejos +naturales

5 % azúcaresrefinados

% de las calorías

10%

60%

Composición de la dietasaludable

30%

Colesterol < 200 mg/día

Fibra > 30 g/ día(10 g por cada 1000 calorías)

Alcohol < 30 g/ día

Estanoles/esteroles vegetales >2 g/día

NaCl < 6 g/día(Menos alimentos procesados y sólo 2.5 a 5g de sal al día)

Calorías: ajustar para mantener oalcanzar un IMC < 25

94

La dieta mediterránea

Frutas y vegetales frescos

Pan, otros cereales, papas, leguminosas

Aceite de oliva

Queso en pequeña cantidad

Carne de pescados y aves, en cantidad moderada

0-4 huevos a la semana

Muy poca carne roja

Vino, 1 – 2 copas al día

95

< 40 %

41 - 60 %

> 60 %

Distribución porcentual de la población rural que consume dieta completa y variada

Fuente: INN, 1986

96

Posadas C, 1992

Hombres <20 >20 años

■ 137 171 ■ 144 182 ■ 151 192

Mujeres <20 >20 años

■ 142 175 ■ 148 183 ■ 156 195

Valores promedio de colesterol total (mg/dl)de acuerdo a la edad, al sexo y entidad federativa

97

Encuesta sobre la dieta habitual en MéxicoIIEC-UNAM, 1997

6.356.35Huevo enteroHuevo entero

3.463.46AzúcarAzúcar

4.34.3MantequillaMantequilla

4.464.46PolloPollo

66JitomateJitomate

9.419.41NaranjaNaranja

11.7811.78Yogur naturalYogur natural

13.0913.09Tortilla de maízTortilla de maíz

18.2718.27Bebida de colaBebida de cola

26.4826.48Leche frescaLeche fresca

Consumo kg o L/mesConsumo kg o L/mesAlimentoAlimento

Los 10 alimentos más consumidos por familias

98

Encuesta sobre la dieta habitual en MéxicoIIEC-UNAM, 1997

4.34.3MantequillaMantequilla

3.23.2EmbutidosEmbutidos

0.340.34HígadoHígado

1.821.82Pan de dulcePan de dulce

2.532.53QuesosQuesos

3.393.39Carne de resCarne de res

4.464.46PolloPollo

6.356.35Huevo entero frescoHuevo entero fresco

11.7811.78Yogur naturalYogur natural

26.4826.48Leche frescaLeche fresca

Consumo kg o L/mesConsumo kg o L/mesAlimento animalAlimento animal

Los 10 alimentos de origen animal más consumidos por familias

99

↓↓ TG y TG y ↑↑ Colesterol-HDL Colesterol-HDLEjercicio dinámico (aerobio) Ejercicio dinámico (aerobio) frecuentefrecuente

↓↓ TG y TG y ↑↑ Colesterol-HDL Colesterol-HDLLimitación al consumo de Limitación al consumo de alcoholalcohol

↓↓ TG y TG y ↑↑ Colesterol-HDL Colesterol-HDLCesación de fumarCesación de fumar

↓↓ TG y TG y ↑↑ Colesterol-HDL Colesterol-HDLPérdida ponderalPérdida ponderal

↓↓ Colesterol-LDLColesterol-LDLDieta prudente (pobre en Dieta prudente (pobre en grasa saturada y colesterol)grasa saturada y colesterol)

Efecto sobre losEfecto sobre los

lípidos sanguíneoslípidos sanguíneosModificación del estilo de Modificación del estilo de

vida vida

Efectos de la modificación en el estilo de vida sobre los lípidos sanguíneos

100

αα -linoleico-linoleico

EPAEPA

DHADHA

ArritmiasArritmias

(paro cardiaco)(paro cardiaco)AGS o ácidoAGS o ácido

linoleicolinoleico

ÁcidoÁcido

αα -linoleico-linoleico↑↑ trombosistrombosisAGS o transAGS o trans

AMI, APIAMI, API↑↑ aterosclerosisaterosclerosisAGS o transAGS o trans

PrevenciónPrevención

dietariadietariaEfectoEfectoRiesgoRiesgo

EPA = ácido eicosapentanoico; DHA = ácido docosahexanoico

Efectos de los ácidos grasos (AG)101

Recomendaciones generales de la dieta prudente

Cárnicos y huevo

Preferir Disminuir o evitar

Pescado blanco VíscerasPollo y pavo sin piel MantecaCarne magra de res, Carne grasa de res,cerdo (lomo) y conejo cerdo y corderolangosta, langostino, Embutidos de cerdojaiba, pulpo y calamar TocinoClara de huevo Yema de huevoCamarones y ostiones Huevas de pescado en pequeña cantidad

AMPAC

102


Lácteos


Leche descremada (≤1 g/1oo ml) Leche enteraYogur “light” Nata de lecheRequesón Crema, media cremaQueso cottage MantequillaQueso fresco Quesos añejos Queso panela Quesos cremososQueso mozarella Helados de leche Yogur entero

AMPAC

103


Grasas y aceites


Aceite de oliva Manteca animalAceite de canola Manteca vegetalAceite de maíz Aceite de coco y palmitoAceite de girasol Margarinas duras,Aceite de ajonjolí Mayonesas y aderezosMargarinas blandas,Aderezos “light”Vinagreta

AMPAC

104

Panes, cereales y leguminosas


Pan integral de trigo Bizcochos o centeno Pasteles y pastelillosGalletas integrales Galletas dulcessin aceite hidrogenado Alimentos chatarraTortillasPastasArrozFrijol, lentejas y habasCereal integral cocido


AMPAC

105


Frutas, raíces, nueces y vegetales


Frutas de tierra fría Productos de coco o(Manzanas, peras, fresas, palmito chabacanos, higos, etc.)Frutas tropicales(Plátano, piña, mango, etc.)Raíces (papa, camote, jícama)Todas las verdurasNueces y cacahuatesAguacate

106


Grupos de # de Medida de alimentos raciones diarias una ración

Verduras y hortalizas 5 ó más 1/2 taza

Frutas 5 ó más 1/2 taza

Cereales, harinas y 6 ó más 1/2 tazatubérculos 1 rebanada 1 tortilla

AHA, AMPAC

107

Contenido calórico (kcal) por ración:Verduras y hortalizas: 25; frutas: 50; cereales: 70; tubérculos: 70


Grupos de # de medida de alimentos raciones diarias una ración

Cárnicos No más de 2-3 30 g de carne 1 clara de huevo

Grasas y aceites 1 cucharadita de aceite 2 cucharaditas de aderezo “light” 2 cucharaditas de margarina suave

108

AHA, AMPAC

Contenido calórico (kcal) por ración:Cárnicos con bajo contenido en grasas: 55; con alto contenido en grasas: 100

Grasas: 45



Lácteos 2-3 1 taza de leche descremada 1/2 taza de yogur “light” 1/2 taza de requesón 30 g de queso blanco

109

AHA, AMPAC

Contenido calórico (kcal) por ración:Leche semidescremada: 120; descremada (“light”): 90; yogur light: 90

Queso blanco y fresco: 55



Nueces (pecanas, 1 ó 2 5-6 piezascacahuates, nuecesde Castilla, almendras,etc.)

Leguminosas (frijol,alubias, habas, lentejas) 1 1/2 taza

Frutos grasos (aguacate) 1 1/2 pieza

110

AHA, AMPAC

Contenido calórico (kcal) por ración:Semillas: 45; leguminosas: 100; aguacate: 45

Cambios en el colesterol sérico debidos a las modificaciones dietarias

- 10 mg / d l

- 18 mg / d l

- 20 mg / d l

- 30 mg / d l

% de las calorías derivadas de la grasa saturada antes de la dieta

% de las calorías derivadas de la grasa saturada después de la dieta

14%10%

14%7%

18%10%

18%7%

111

Qué esperar de la dieta

C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo I:↓ ∼27 mg/dl: 153 (meta < 160 mg/dl), OK

C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo III:↓ ∼27 mg/dl: 153 (meta <100 mg/dl), no OK

∼∼ 10-15%

C-LDL

C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo II:↓ ∼27 mg/dl: 153 (meta <130 mg/dl), no OK

112

Ejercicio

Actividad física moderada

30-60´ 4 a 6 veces por semana

Ejercicio dinámico, de bajo impacto

Debe incluir 10-15´ de calentamiento, fase dinámica 20-30´ y 5-10´ de enfriamiento

Alcanzar el 60 al 85% de la FCM [(220 – edad ) x 0.6 ó 0.85]

113

Tratamiento farmacológico

114

Estrategias terapéuticas en la dislipidemia

Diagnóstico de la dislipidemia

Estratificación del riesgo

Normalización del perfil lipídico (C-LDL, TG, C-HDL)

Modificaciones del estilo de vida

Dieta prudente Fármacos

Reducción de otros factores de riesgo

Prevención de eventos

115

Fármacos hipolipemiantes actualmente disponibles

Resinas de intercambio iónico

Niacina

Fibratos

Inhibidores de la reductasa de la HMG Co A

Ezetimiba Torcetrapib y Apo A Milano recombinada

116

↓↓ C-LDL: 5-25%C-LDL: 5-25%

↓↓ TG: 20-50%TG: 20-50%

↑↑ C-HDL 15-35%C-HDL 15-35%↓↓ la síntesis de las VLDLla síntesis de las VLDLNiacinaNiacina

↓↓ C-LDL: 15-30%C-LDL: 15-30%

↑↑ TG: 5-15%TG: 5-15%

↑↑ C-HDL 3-5%C-HDL 3-5%

Interfieren con la absorción Interfieren con la absorción intestinal de los ácidos intestinal de los ácidos

biliares biliares

↑↑ expresión de receptores expresión de receptores LDLLDL

ResinasResinas

EfectoEfectoMecanismoMecanismoDrogaDroga

Fármacos: mecanismos y efectos117

↓↓ C-LDL: 5-20%C-LDL: 5-20%

↓↓ TG: 20-50%TG: 20-50%

↑↑ C-HDL 10-20%C-HDL 10-20%

↑hidrólisis de las VLDLhidrólisis de las VLDL↑ ↓↓ Apo BApo B

FibratosFibratos

↓↓ C-LDL: 18-60%C-LDL: 18-60%

↓↓ TG: 7-30%TG: 7-30%

↑↑ C-HDL 5-10%C-HDL 5-10%

Inhiben la síntesis del Inhiben la síntesis del

colesterol endógenocolesterol endógeno

↑↑ expresión de expresión de

receptores LDLreceptores LDL

EstatinasEstatinas

EfectoEfectoMecanismoMecanismoDrogaDroga

Fármacos: mecanismos y efectos118

Estatinas: mecanismos y efectos119

Acetil-CoA↓

HMG-CoA↓

Mevalonato↓

Pirofosfato de isopentanil↓

Pirofosfato de geranil↓

Pirofosfato de farnesil↓

Escualeno↓

Colesterol

← Reductasa de la HMG-CoA

Ras ← → Pirofosfato de geranilgeranil

↓Rab

↓Rho

↓Rap

↓RhoA

↓Rac1

↓Cdc42

GTPasas

Estatinas↓ (-)

PI3K/PK Akt ↑ eNOS

↑ NO

Estatinas: mecanismos y efectos

eNOS

NO

cGMP

NO ↓RhoRho-GDP ↑

Trombosis InflamaciónProliferaciónApoptosisContracción

Modificado de Seasholtz TM, Brown JH. Rho signals in vascular diseases. Mol Interven 2004;4:348.

Rho-GTP ↑ ROCK

Cinasa de Rho

120

0.70 (0.65-0.75)0.70 (0.65-0.75)1.231.23TotalTotal

0.80 (0.57-1.11)0.80 (0.57-1.11)0.840.84GISSI Prevention trialGISSI Prevention trial

0.75 (0.66-0-84)0.75 (0.66-0-84)3.543.54LIPIDLIPID

0.75 (0.62-0-90)0.75 (0.62-0-90)33CARECARE

0.59 (0.51-0.68)0.59 (0.51-0.68)8.68.64S4S

0.60 (0.43-0.83)0.60 (0.43-0.83)1.151.15AFCAPSAFCAPS

0.69 (0.56-0.84)0.69 (0.56-0.84)2.272.27WOSCOPSWOSCOPS

0.65 (0.47-0.92)0.65 (0.47-0.92)1.41.4HPSHPS

↓↓ RR (95% IC)RR (95% IC)↓↓ Riesgo absoluto %Riesgo absoluto %EstudioEstudio

Estatinas e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatal

Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002119

121

Las estatinas en prevención primaria

C-LDL (mg/dl)

55 75 95 115 135 155 175 195

-10123456789

10

1211

Even

tos

coro

nar

ios

(%)

WOSCOPS

WOSCOPS

AFCAPSAFCAPS

ASCOTASCOT

Placebo Estatina

r2 = 0.93p<0.0019

122

Las estatinas en la prevención secundaria

0

5

10

15

20

25

30

30 50 70 90 110 130 150 170 190 210

C-LDL, mg/dl

Even

tos

coro

nar

ios

4S-P

LIPID-PCARE-P

HPS-P4S-S

LIPID-PR

CARE-PRPROVE-IT-PR

PROVE-IT-ATOR

HPS-S

r2 = 0.90p<0.001

123

Estudio REVERSAL

JAMA 2004; 291:1071-80

- 0.4*- 0.4*+ 2.7+ 2.7Volumen del Volumen del ateroma ateroma ∆∆ (%) (%)

79 79 ±± 30 30110 110 ±± 26 26LDL finalLDL final

(mg/dl)(mg/dl)

97%97%65%65%LDL < 100 final LDL < 100 final (mg/dl)(mg/dl)

Tx intensivoTx intensivo

Atorvastatina Atorvastatina

(80 mg/día)(80 mg/día)

Tx moderadoTx moderado

PravastatinaPravastatina

40 mg/día)40 mg/día)VariableVariable

* p<0.02

124

Cambio del área de la placa aterosclerosa desde la base al seguimiento

VenaRamificación

Límites Área total Área luminal Área del ateroma

Basal Seguimiento

Área luminal

Área total Área del ateroma

Área luminal

Área total Área del ateroma

Ultrasonido intracoronario (IVUS)125

65%65%63%63%57%57%51%51%RosuvastatinaRosuvastatina

55%55%48-51%48-51%41-46%41-46%34-38%34-38%AtorvastatinaAtorvastatina

46%46%41%41%35%35%28%28%SimvastatinaSimvastatina

37%37%34%34%24-27%24-27%19%19%PravastatinaPravastatina

48%48%31-34%31-34%27-29%27-29%LovastatinaLovastatina

29-34%29-34%Fluvastatina XLFluvastatina XL

8080404020201010

Dosis (mg/día)Dosis (mg/día)EstatinaEstatina

Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis

Meaney E & Gaxiola S, 2004

126

Equipotencia de las estatinas

Modificado de Maron, Circulation, 2000

160160

8080

4040

2020

1010

55

SimvastatinaSimvastatina

----808020206. Muy alta6. Muy alta

----404010105. Más alta5. Más alta

--80802020554. Alta4. Alta

808040401010--3. Media3. Media

--202055--2. Baja2. Baja

--1010----1. Muy baja1. Muy baja

FluvastatinaFluvastatina

XLXLPravastatina/Pravastatina/

LovastatinaLovastatinaAtorvastatinaAtorvastatinaRosuvastatinaRosuvastatinaDosis Dosis

equipotentesequipotentes

127

0

10

20

30

40

50

60

70

%

PacientesA

PacientesB

PacientesC

Todos

Pearson TA et al. Arch Intern Med 2000;160:459-467

Porcentaje de pacientes que alcanzan las metas del ATP III (EUA)

128

Potencia 2: 10 mg de simvastatina; potencia 3: 20 mg; potencia 4: 40 mg

0

10

20

30

40

50

60

70

%

Potencia 1

Potencia 2

Potencia 3

Potencia 4

Potencia 5

Fibratos

Combinaciones

Categoría A Categoría B Categoría C

Terapia inicial equipotente por categoría de riesgo

EL ESTUDIO COMETA I (México)129

0

10

20

30

40

50

60

70

80Estados Unidos México (COMETA I)

Categoría de riesgo

A B C T A B C T

Pearson TA, 2000; Meaney E, 2003

Porcentaje de pacientes de alcanzan las metas en EUA y México

EL ESTUDIO COMETA (México)130

El ESTUDIO COMETA II

Potencia 2: 10 mg de simvastatina; potencia 3: 20 mg; potencia 4: 40 mg

Terapia inicial equipotente por categoría de riesgo en pacientes del ISSSTE

Potencia 1

Potencia 2

Potencia 3

Potencia 4

Potencia 5

Fibratos

Combinaciones

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Categoría A Categoría B Categoría C

%

131

0

50

100

150

200

250

300

350

PacientesTipo A

PacientesTipo B

PacientesTipo C

Todos lospacientes

No.

de

pac

iente

s

Total depacientes

Logro demetas

Molina I, Meaney E, 2004

EL ESTUDIO COMETA II

Alcance de metas terapéuticas en pacientes del ISSSTE

55%

46%

80%100%

132

....un mito genial....

Pedro Aspe ArmellaSecretario de Hacienda

del innombrable

De mitos y realidades133

↓ 1 mmol/l de C-LDL (38.6 mg/dl)

↓ 25% del riesgo de infarto agudo delmiocardio no fatal + muerte de causa coronaria

x 5 años

Hipolipemiantes e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatal

134

Sospechosismo y falsos testimonios

Las estatinas han sido acusadas de producir:Las estatinas han sido acusadas de producir:

Cataratas

Cáncer

Aumento de la mortalidad no cardiovascular

HemorragiasHemorragias

Alteraciones del sueño y de la función cognoscitivaAlteraciones del sueño y de la función cognoscitiva

Daño hepáticoDaño hepático

Mialgias, miopatía y rabdomiolisisMialgias, miopatía y rabdomiolisis

135

Hipolipemiantes y mortalidad no cardiovascular

Muldon MF. Cholesterol reduction and non-illness mortality:Meta-analysis of randomized clinical trials. BMJ 200; 332:11-15.

Prevención primaria (n=11)

Todos los estudios

Prevención secundaria (n=11)

Dieta y estudios con hipolipemiantesdiferentes a las estatinas (n=13)

Estudios con estatinas (n=5)

1.18

1.28

1.00

0.84

1.32

0.2 0.5 1.0 2 4

Riesgo reducido Riesgo aumentado

136

Estatinas y rabdomiolisis mortal(Datos desde la aprobación al año 2001)

Estatina Número de Frecuencia de Casos prescripciones rabdomiolisis fatales

Lovastatina 99,197,000 1 en 5.2 millones 19

Pravastatina 81,364,000 1 en 27.1 millones 3

Simvastatina 116,145,000 1 en 8.3 millones 14

Fluvastatina 37,392,000 0 0

Atorvatsatina 140,360,000 1 en 23.4 millones 6

Cerivastatina 9,815,000 1 en 360,000 31

Corsini A. Cardiovasc Drugs & Ther 2003;17:265Corsini A. Cardiovasc Drugs & Ther 2003;17:265

137

Incidencia de rabdomiolisis con diversas estatinas

Modificado de Graham DJ et al. JAMA 2004;292:2585Modificado de Graham DJ et al. JAMA 2004;292:2585

Fármaco Monoterapia Incidencia por 10,000 personas / año

Atorvastatina 0.54 Cerivastatina 5.34

Pravastatina 0.00

Simvastatina 0.49

Fenofibrato 0.00

Gemfibrozil 3.70

138

Estatinas

Lovastatina CYP3A4 Pravastatina No

Simvastatina CYP3A4

Fluvastatina CYP2C9, CYP2D6

Atorvastatina CYP3A4

Rosuvastatina No (CTP2C9, menor)

Estatinas y el citocromo CYP3A4139

El riesgo y beneficio del uso de estatinas

La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017

Riesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuarios

Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000 usuarios

La aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causa 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA

La disminución de 1 mmol (38.6 mg/dl) de C-LDL se asocia a la reducción del 5% del riesgo coronario anual

140

Inhibición dual: estatina + ezetimiba

Colesterol biliary de la dieta,

Excreción fecal deesteroles neutros

Intestino

Estatinas

↓ Colesterol de novo↓

↑ Receptores LDL↓

↓ C-LDL

Absorción Ezetimiba

Hígado

141

Acciones de la ezetimiba

Hígado

Intestino

Producto glucorinadofenólico activo

Vellosidadesintestinales

Inhibición de la NPC1L1

↓ Absorción del colesterol

↓C-LDL∼15-18%

Quilomicrones con ↓ colesterol

142

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

E + S10/20

Rosu10

Atorva10

Simva20

Prava20

%

Jones P, Davidson M, et alMulticenter, 6-week, randomized, parallel-group,

open-label, comparative controlled trial

* *

*

* p<0.001

Inhibición dual vs. otras estatinas143

1

- 2

0

- 8*

1*

- 18*-20

-15

-10

-5

0

5

10

LDL-C TG

Placebo(n=409)

EZE10 mg

(n=1234)

EZE10 mg

(n=1234)

HDL-C

Placebo(n=409)

Placebo(n=409)

EZE10 mg

(n=1234)

* p<0.01 vs, placebo

Eficacia en estudios de ezetimiba como monoterapia

Mea

n %

Chan

ge

Fro

m B

asel

ine

at W

k 12

Dujovne C et al. AHA 2001: ResumenKnopp R et al. ACC 2001: Resumen

144

Eficacia de ezetimiba + estatinas sobre TG

* p<0.01 Terapia combinada vs. estatina sola* p<0.01 Terapia combinada vs. estatina sola

-24

-14

-20

-12

-33*

-21*

-29*

-25

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

AtorvastatinaAtorvastatinaPravastatinaPravastatinaSimvastatinaSimvastatinaLovastatinaLovastatina

EstatinaEstatinaEstatina Estatina + EZE+ EZE EstatinaEstatina

Estatina Estatina + EZE+ EZE EstatinaEstatina

Estatina Estatina + EZE+ EZE EstatinaEstatina

Estatina Estatina + EZE+ EZE

Cam

bio

% p

rom

edio

Cam

bio

% p

rom

edio

**

Davidson M et al. ACC 2002: ResumenDavidson M et al. ACC 2002: ResumenBallantyne C et al. ACC 2002: ResumenBallantyne C et al. ACC 2002: ResumenMelani L et al. WCC 2002: ResumenMelani L et al. WCC 2002: Resumen

145

AtorvastatinaAtorvastatinaPravastatinaPravastatinaSimvastatinaSimvastatinaLovastatinaLovastatinaEstatinaEstatina

Estatina Estatina + EZE+ EZE

EstatinaEstatina Estatina Estatina + EZE+ EZE



4

7 7

4

9* 9**8

7*

0

2

4

6

8

10

Cam

bio

% p

rom

edio

Cam

bio

% p

rom

edio

* p<0.01 terapia combinada vs. estatina sola* p<0.01 terapia combinada vs. estatina sola** p=0.03 terapia combinada vs. Eestatina sola** p=0.03 terapia combinada vs. Eestatina sola

Davidson M et al. ACC 2002: ResumenBallantyne C et al. ACC 2002: ResumenMelani L et al. WCC 2002: Resumen

Eficacia sobre HDL de ezetimiba + estatinas146

Estudio DIRECT

Meaney E, Ramos A, Vela A, 2004

0

50

100

150

200

250

C-L

DL,

mg/

dl

Terapia dual Estatinas solas

Total TotalB B CC

Control

Control

Final

Final

1147

Estudio DIRECT

3535

2727

5757

Estatinas solasEstatinas solas

TotalTotal

Pacientes BPacientes B

Pacientes CPacientes C

5858

5656

6464

Terapia dualTerapia dual

TotalTotal

Pacientes BPacientes B

Pacientes CPacientes C

% de alcance de metas% de alcance de metasCategoríaCategoría

Meaney E, Ramos A, Vela A, 2004

148

169 (100%)169 (100%)45 (27%)45 (27%)124 (73%)124 (73%)TotalTotal

104 (100%)104 (100%)31 (30%)31 (30%)73 (70%)73 (70%)CC

51 (100%)51 (100%)13 (26%)13 (26%)38 (75%)38 (75%)BB

14 (100%)14 (100%)1 (7%)1 (7%)13 (93%)13 (93%)AA

TotalTotalAlcance de metasAlcance de metas

Sí NoSí No

Categoría de Categoría de riesgoriesgo

Pacientes que logran la meta por categoría de riesgo con terapia combinada

Estudio AMPAC con ezetimiba + simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia primaria

149

150

Efecto de diferentes dosis de simvastatina y ezetimiba

-28-28

-32-32

-31-31

-21-21

TGTG

-65-65+6+6-43-4310/8010/80

-55-55+9+9-39-3910/4010/40

-51-51+8+8-37-3710/2010/20

-46-46+9+9-32-3210/1010/10

C-LDLC-LDLC-HDLC-HDLCTCTDosisDosis

Cambio porcentual

El brote epidémico de enfermedades crónico-degenerativas en México

INEGI, 2002

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1990 1996 2002Año

Cardiopatía ↑ 32%EVC ↑ 23%Diabetes ↑100%

CardiopatíasCáncerDM2

CirrosisEVC

% d

el t

otal

de

muer

tes

151

Contribución porcentual a la ingestión de energía por grupos de alimentos y patrones de dieta

0.4 ± 4.00.4 ± 4.00.1 ± 1.40.1 ± 1.40.1 ± 0.90.1 ± 0.9Bebidas alcohólicasBebidas alcohólicas

11.9 ± 15.211.9 ± 15.23.6 ± 5.83.6 ± 5.81.9 ± 3.21.9 ± 3.2Industrializados*Industrializados*

10.9 ± 11.810.9 ± 11.810.7 ± 10.010.7 ± 10.06.3 ± 6.76.3 ± 6.7Dulces y refrescos*Dulces y refrescos*

15.8 ± 14.715.8 ± 14.713.8 ± 11.513.8 ± 11.54.6 ± 6.34.6 ± 6.3Lácteos y huevo*Lácteos y huevo*

5.8 ± 8.95.8 ± 8.97.8 ± 10.57.8 ± 10.53.3 ± 5.03.3 ± 5.0Aceites y grasasAceites y grasas

1.6 ± 5.71.6 ± 5.70.66 ± 3.10.66 ± 3.10.48 ± 2.560.48 ± 2.56Pescado y mariscosPescado y mariscos

18.7 ± 17.818.7 ± 17.810.3 ± 10.710.3 ± 10.73.6 ± 6.33.6 ± 6.3Carne y polloCarne y pollo**

8.7 ± 10.08.7 ± 10.06.9 ± 8.26.9 ± 8.23.2 ± 4.73.2 ± 4.7FruFrutastas y y VegetalesVegetales

2.2 ± 5.52.2 ± 5.52.6 ± 5.02.6 ± 5.03.6 ± 5.23.6 ± 5.2LegumLeguminosasinosas

19.0 ± 9.019.0 ± 9.043.6 ± 8.843.6 ± 8.873.0 ± 9.973.0 ± 9.9CerealCerealeess**

OccidentalOccidentalTransiTransiciónciónRuralRural

PatrónPatrónGrupo deGrupo dealimentosalimentos

Fuente: Rivera J.A, Barquera S. et al. Nutrition Reviews 2004:62;S149-S157. * p<0.001 entre los gruposFuente: Rivera J.A, Barquera S. et al. Nutrition Reviews 2004:62;S149-S157. * p<0.001 entre los grupos 152

La aterosclerosis es una enfermedad prevenible

Campesino, 42 años Burócrata, 46 años:dislipidémico, hipertenso,

fumador, SM

Colección AMPAC/Cueto

153

Taller de casos clínicos

154

Caso clínico 1

Paciente masculino de 46 años, cuyo padre murió de IM a los 53 años y con un hermano mayor que fue operado de puentes coronarios a los 44 años por angina y lesiones coronarias severas. Dos hermanas tienen “muy elevado el colesterol”.

No es diabético, ni hipertenso. Fuma 5-6 cigarrillos al día. Bebedor social, moderado. No practica deporte pero es físicamente activo por su trabajo

Asintomático. En un examen rutinario (“check-up”) se encontraron exámenes de laboratorio anormales.

Examen físico: Talla de 1.7 m, peso d e 72 kg; cintura de 88 cm. PA, 130/80 mm Hg.

155

A B

156

Caso clínico 1

Caso clínico 1

149 mg/dl149 mg/dlTriglicéridosTriglicéridos

45 mg/dl45 mg/dlColesterol HDLColesterol HDL

405 mg/dl405 mg/dlColesterol totalColesterol total

0.9 mg/dl0.9 mg/dlCreatininaCreatinina

4.2 mg/dl4.2 mg/dlÁcido úricoÁcido úrico

84 mg/dl84 mg/dlGlucemia de ayunoGlucemia de ayuno

Valor/unidadesValor/unidadesVariableVariable

157

Laboratorio basal

Caso clínico 1

Calcule el Colesterol LDL con la fórmula de Friedwald

C-LDL =

C-LDL = 405 – 45 – (150/5)

C-LDL = 360 – 30

C-LDL = 330

158

CT – C-HDL – (TG/5)

Caso clínico 1

Calcule los cocientes o índices aterogénicos

= 330/45

= 7.33

Riesgo = CT/C-HDL

= 405/45

= 9

159

Riesgo = C-LDL/C-HDL

Caso clínico 1

¿Qué tipo de dislipidemia sufre el paciente?

HipercolesterolemiaDislipidemia tipo II a

Hipercolesterolemia familiar heterocigota

160


(a veces IDL (a veces IDL ↑↑ , Q , Q ↑↑ ))

+ HDL + HDL ↓↓

CT CT ↑↑+ TG + TG ↑↑ + HDL + HDL ↓↓Tríada lipídicaTríada lipídica

HDL HDL ↓↓HipoalfalipoproteinemiaHipoalfalipoproteinemia


(a veces IDL (a veces IDL ↑↑ , Q , Q ↑↑ ))CT CT ↑↑+ TG + TG ↑↑Dislipidemia combinadaDislipidemia combinada

VLDL VLDL ↑↑ , Q , Q ↑↑TG TG ↑↑HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

LDL LDL ↑↑CT CT ↑ ↑HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

Lipoproteína (s)Lipoproteína (s)

anormal (es)anormal (es)Lípido (s) Lípido (s)

anormal (es)anormal (es)Tipo de trastornoTipo de trastorno

Clasificación pragmática de las dislipidemias161

++++55TG + CTTG + CTVLDL + QVLDL + QVV

++++4545TG + CTTG + CTVLDLVLDLIVIV

++++++<1<1TG + CTTG + CTIDLIDLIIIIII

++++++4040CT + TGCT + TGLDL + VLDLLDL + VLDLII bII b

++++++++1010CT CT LDLLDLII aII a

NoNo<1<1TGTGQQII

AterogénesisAterogénesisIncidencia (%)Incidencia (%)Lípido(s) Lípido(s) ↑↑Lipoproteína Lipoproteína ↑↑FenotipoFenotipo

Clasificación fenotípica

OMS/Fredrickson

162

Las hipercolesterolemias

NuloNulo

sísí

++++++++

NiñezNiñez

Muy raraMuy rara

II a, II bII a, II b

↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑

Familiar Familiar homocigotahomocigota

↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑ ↑↑Respuesta al Respuesta al tratamientotratamiento

SíSínonononoXantomas tendinososXantomas tendinosos

++++++++++++AterogénesisAterogénesis

NiñezNiñezAdolescenciaAdolescenciaAdultosAdultosEdad de inicioEdad de inicio

++++++++++++++FrecuenciaFrecuencia

II a, II bII a, II bII a, II b, III, II a, II b, III, IV, VIV, VII aII aFenotipoFenotipo

↑↑ ↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑Colesterol-LDLColesterol-LDL

Familiar Familiar heterocigotaheterocigota

Familiar Familiar combinadacombinada

PoligénicaPoligénicaCaracterísticaCaracterística

163

164

Caso clínico 1

≥≥30%30%Riesgo absolutoRiesgo absoluto

1919Puntaje totalPuntaje total

22PAS (130 mm Hg) no PAS (130 mm Hg) no

tratadatratada

11C-HDL (40-49 mg/dl) (45 C-HDL (40-49 mg/dl) (45

mg/dl)mg/dl)

55Tabaquismo (sí) de Tabaquismo (sí) de

acuerdo a la edad (46)acuerdo a la edad (46)

88CT (405 mg/dl) de acuerdo

a la edad (46):

33Edad (46) y género (M):Edad (46) y género (M):

PuntajePuntajeVariableVariable

Calculo del riesgo de acuerdo a las proyecciones de Framingham

Caso clínico 1

¿Cuáles son las metas del C-LDL en este paciente?

160-190 mg/dl

130-160 mg/dl

100-130 mg/dl

70-100 mg/dl

∼50-70 mg/dl

165

166

¿Qué dieta prescribiría?

00≤≤303000Alcohol (g/día)Alcohol (g/día)

<6<6

>30>30

1010

1313

77

1515

5050

<200<200

Dieta 2 (2100 cal)Dieta 2 (2100 cal)

1122NaCl (g/ día)NaCl (g/ día)

50502020Fibra (g/día)Fibra (g/día)

15151010% de las calorías % de las calorías derivadas de AGPIderivadas de AGPI

10101010% de las calorías % de las calorías derivadas de AGMIderivadas de AGMI

551010% de las calorías % de las calorías derivadas de AGSderivadas de AGS

10102020% de las calorías % de las calorías derivadas de proteínasderivadas de proteínas

60605050% de las calorías % de las calorías

derivadas de H de C derivadas de H de C complejoscomplejos

<100<100300300Colesterol (mg/día)Colesterol (mg/día)

Dieta 3 (3000 cal)Dieta 3 (3000 cal)Dieta 1 (1200 cal)Dieta 1 (1200 cal)NutrienteNutriente

Caso clínico 1

167

Caso clínico 1

¿Qué resultados esperaría de esta dieta dos o tres meses después sobre el C-LDL?

Un valor <100 mg/dl

Un valor <200 mg/dl

Un valor de 280 mg/dl

Un valor de 310 mg/dl

Una reducción del 50%

168

Caso clínico 1

¿Con qué fármaco(s) trataría na este paciente ?

I. Resinas de intercambio iónico

III. Niacina

V. Fibratos

VII. Estatinas

IX. Combinación de estatinas y resinas

XI. Combinación de estatinas y fibratos

XIII. Combinación de estatinas y ezetimiba

XV. Combinación de estatinas, ezetimiba y resinas







8080404020201010




169

170

Caso clínico 1

Evolución del caso

El paciente recibió la dieta mencionada, consejos para aumentar la actividad física y dejar de fumar, y se le prescribió la combinación fija de simvastatina 40 mg + 10 mg de ezetimiba. Se agregó ASA, 100 mg

Seis semanas después hacía más ejercicio, había dejado el tabaco, llevaba razonablemente aunque no idealmente la dieta. El perfil de lípidos mostró CT de 243 (↓ 40%); TG 130; C-HDL de 48 (↑ 6%) y C-LDL de 169 (↓ 48%)

El riesgo Framingham había disminuido a 10%

171


-28-28

-32-32

-31-31

-21-21

TGTG

-65-65+6+6-43-4310/8010/80

-55-55+9+9-39-3910/4010/40

-51-51+8+8-37-3710/2010/20

-46-46+9+9-32-3210/1010/10


Cambio porcentual

Caso clínico 1

¿Qué acciones serían las más apropiadas?

I. Dejar la misma terapia. Enfatizar la necesidad de un mejor apego a la dieta y más actividad física

Doblar la dosis a dos tabletas de 10/80

VI. Agregar resinas

VIII.Combinar 80 mg de atorvastatina o 20 mg de rosuvastatina con 10 mg de ezetimiba

172

173

Caso clínico 1

Evolución del caso

La prescripción fue cambiada a rosuvastatina 20 mg más 10 mg de ezetimiba

Seis semanas después el perfil de lípidos mostró CT 142 (↓ 64% con respecto al basal) TG 135; C-HDL de 47 y C-LDL de 68 (↓ 79%)


Caso clínico 2174

Paciente femenina de 52 años, sin antecedentes de dislipidemia o enfermedad vascular familiar prematura. Tampoco tiene antecedentes personales o familiares de diabetes

HAS descubierta hace 5 años, tratada con captopril, 25 mg, dos veces al día. No fumadora. Sedentaria. No bebe alcohol. Tiene una dieta aterogénica (carne, leche, huevo y quesos casi diariamente)

Síntomas mal sistematizados que atribuye a la HAS: cefalea bitemporal, mareo, fatiga. Xantomas palpebrales

Examen físico: Talla de 1.65 m, peso de 75 kg; cintura de 90 cm. PA, 144/92 mm Hg.

Caso clínico 2

3.2 mU/L3.2 mU/LTSHTSH

4.2 mEq/L4.2 mEq/LKK++








175

Caso clínico 2176

Caso clínico 1

¿Qué tipo de dislipidemia sufre el paciente?

HipercolesterolemiaDislipidemia tipo II a

Hipercolesterolemia común o poligénicaHipoalfalipoproteinemia

Hipotiroidismo

177

¿Qué tipo de dislipidemia secundaria tiene que excluirse?

Caso clínico 2

Calcule el C-LDL y los cocientes aterogénicos de esta paciente

C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5)C-LDL = 275 – 35 – (148/5)

C-LDL = 210

Riesgo = CT / C-HDLRiesgo = 275/35Riesgo = 7.85

Riesgo = C-LDL / C-HDLRiesgo = 210 / 35

Riesgo = 6

178

179

Caso clínico 2

27%27%Riesgo absolutoRiesgo absoluto


33PAS (144 mm Hg) tratadaPAS (144 mm Hg) tratada

22C-HDL (<40) (35 mg/dl)C-HDL (<40) (35 mg/dl)




a la edad (52):

66Edad (52) y género (F):Edad (52) y género (F):



Caso clínico 2


<200 mg/dl

<190 mg/dl

<160 mg/dl

<130 mg/dl

<100 mg/dl

∼70 mg/dl

180

Caso clínico 2181161

¿Qué dieta prescribiría?

242400<12 <12 Alcohol (g/día)Alcohol (g/día)

<6<6

>30>30

1010

1515

1010

2020

4545

<100<100

Dieta 2 (800 cal)Dieta 2 (800 cal)

<2<2<6<6NaCl (g/ día)NaCl (g/ día)

5050>30>30Fibra (g/día)Fibra (g/día)

1010<7<7% de las calorías % de las calorías derivadas de AGPIderivadas de AGPI

10101313% de las calorías % de las calorías derivadas de AGMIderivadas de AGMI

101077% de las calorías % de las calorías derivadas de AGSderivadas de AGS

20201515% de las calorías % de las calorías derivadas de proteínasderivadas de proteínas

50505555% de las calorías % de las calorías

derivadas de H de C derivadas de H de C complejoscomplejos

<200<200<200<200Colesterol (mg/día)Colesterol (mg/día)

Dieta 3 (2000 cal)Dieta 3 (2000 cal)Dieta 1 (1300 cal)Dieta 1 (1300 cal)NutrienteNutriente

182

Caso clínico 1

¿Con qué fármaco(s) trataría a este paciente ?


III. Niacina

V. Fibratos

VII. Una estatina poderosa a dosis media

IX. Una estatina poderosa a dosis altas

XI. Combinación de estatinas y fibratos

XIII. Combinación de estatinas y ezetimiba







8080404020201010




183


-28-28

-32-32

-31-31

-21-21

TGTG

-65-65+6+6-43-4310/8010/80

-55-55+9+9-39-3910/4010/40

-51-51+8+8-37-3710/2010/20

-46-46+9+9-32-3210/1010/10


Cambio porcentual

184

Caso clínico 2

Se le trató con la combinación dual 10/20 de ezetimiba y simvastatina; la dieta ya comentada y se le dio consejo para la práctica de ejercicio (caminata, 30 min diarios, 5 días a la semana)

Se cambió la prescripción antihipertensiva a losartán, a la dosis de 100 mg, una vez al día. Se agregó ASA, 100 mg

No siguió bien la dieta, ni la práctica del ejercicio. El apego a la combinación fue del orden del 80%

Seis semanas después el perfil de lípidos mostró CT 205 (↓ 25% con respecto al basal) TG 140; C-HDL de 40 y C-LDL de 112 (↓ 46%). La PA había descendido a 138/88


Evolución del caso

185

Caso clínico 2186

¿Qué acciones serían las más apropiadas?

I. Dejar la misma terapia. Enfatizar la necesidad de un mejor apego a la dieta y más actividad física

Cambiar la prescripción a la combinación dual 10/40

VI. Agregar resinas

VIII.Administrar 80 mg de atorvastatina

Caso clínico 2 187

Evolución del caso

Un primo hermano de la paciente falleció de un “ataque cardiaco”. La paciente cambió de actitud. Discutió con su médico y prometió enmendarse. Se dejó la dosis 10/20

Al parecer aumentó el apego a la dieta, al ejercicio y a la toma de la medicación

En seis meses había disminuido 6.5 kg (peso actual de 69.5 kg, IMC de 25.5)

El perfil de lípidos a los 6 meses mostró CT 160 (↓ 41% con respecto al basal) TG 120; C-HDL de 42 y el C-LDL 94 (↓ 55%). La PA había descendido a 130/86

El riesgo Framingham había disminuido a -1%

Caso clínico 3

Paciente masculino de 58 años, sin antecedentes de familiares de enfermedad vascular familiar prematura. Su mamá sufre DM2

HAS descubierta hace 10 años, tratada con clortalidona 50 mg, una vez al día y metoprolol 100 mg. Fumador de 10 cigarrillos diarios por más de 20 años. Bebedor habitual. Sedentario

Asintomático. Se hace un estudio rutinario

Examen físico: Examen físico: Talla de 1.65 m, peso de 95 kg; cintura de 105 cm. PA, 160/92 mm Hg. IMC de 34.9

188

Caso clínico 3

106106TGPTGP


8585TGOTGO







189

Caso clínico 3

¿Qué diagnósticos elaboraría en este paciente?

HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia

HipoalfalipoproteinemiaTríada lipídicaHiperuricemia

Hipertensión arterial sistémicaObesidad abdominalSíndrome metabólico

Daño hepatocelular (probable esteatosis hepática)

190

191

JAMA 2001;285:2486-2497

Síndrome metabólico

Criterios diagnósticos (ATP III)

≥≥ 110 mg/dl110 mg/dlGlucemia de ayunoGlucemia de ayuno

≥≥ 130/85 mm Hg130/85 mm HgPresión arterialPresión arterial

H = <40; M = <50H = <40; M = <50Colesterol HDLColesterol HDL

≥≥ 150 mg/dl150 mg/dlTriglicéridosTriglicéridos

Perímetro abdominalPerímetro abdominal

H H ≥≥ 103 cm; M 103 cm; M ≥≥ 88 cm 88 cmObesidad abdominalObesidad abdominal

Nivel definitorioNivel definitorioFactor de riesgoFactor de riesgo

Nueva definición del Síndrome Metabólicode la Federación Internacional de Diabetes

Abril, 2005

El diagnóstico de SM requiere:

Obesidad central (circunferencia de cintura ≥ 94 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres, de raza europea, u otros valores dependiendo del grupo étnico)

Más dos de los siguientes rasgos:

TG > 150 mg/dl, o uso específico de tratamiento para esa anormalidad C-HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg en mujeres o uso específico de tratamiento para esa anormalidad PA ≥ 130/85 mm Hg, o bajo tratamiento con fármacos antihipertensivos Glucemia de ayuno ≥ 100 mg/dl, o diagnóstico previo de DM2. Si la glucemia es ≥ 100 mg/dl. se sugiere fuertemente la prueba de carga oral de glucosa, pero no es esencial para el diagnóstico de SM.

192

Caso clínico 3

C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5)C-LDL = 242 – 27 – (348/5)

C-LDL = 145

Riesgo = CT / C-HDLRiesgo = 242 / 27

Riesgo = 8.9

Riesgo = C-LDL / C-HDLRiesgo = 145 / 27

Riesgo = 5.3

193

Calcule el C-LDL y los cocientes aterogénicos de esta paciente

Caso clínico 3

≥≥30%30%Riesgo absolutoRiesgo absoluto


22PAS (160 mm Hg) tratadaPAS (160 mm Hg) tratada

22C-HDL (<40) (27 mg/dl)C-HDL (<40) (27 mg/dl)




a la edad (58):

99Edad (58) y género (M):Edad (58) y género (M):



194

Caso clínico 3


<200 mg/dl

<190 mg/dl

<160 mg/dl

<130 mg/dl

<100 mg/dl

∼70 mg/dl

195

Caso clínico 3

¿Cuáles son las metas terapéuticas en este paciente?

Obesidad: Reducir la obesidad: IMC a <25; alcanzar el “peso ideal” de 65-67 kg (reducción de 30 kg); disminuir la cintura a <90 cm<190 mg/dl

PA: Disminuir la PA a <130/85 mm Hg

Lípidos: Disminuir el C-LDL a <100 mg/dl; los TG a <150 mg/dl y elevar las HDL a >40 mg/dl

Tabaco y alcohol: Suspender el tabaco y reducir el consumo de alcohol

Ejercicio: Ejercicio aerobio, 30-60 min 5 días a la semana

Dieta: Consumir una dieta hipocalórica e hipolipemiante

196

Caso clínico 3

¿Con qué fármaco(s) trataría el trastorno lipídico de este paciente ?


III. Niacina

V. Fibratos

VII. Estatinas

IX. Combinación de estatinas y fibratos

XI. Combinación de estatinas y ezetimiba

XIII. Combinación de ezetimiba y fibratos

197

198Caso clínico 3

¿Con qué fármaco(s) trataría la HAS de este paciente ?

Seguir con el diurético

β-bloqueador

Calcioantagonista

Inhibidor de la ECA

ARA2

Combinación de IECA o ARA2 más diurético

Caso clínico 3

Evolución del caso

199

Fue tratado con una dieta de reducción de 1300 cal (20 cal por kg de “peso ideal”); plan de ejercicio aerobio (caminata), consejos para suspender el consumo de tabaco y reducción del alcohol Se prescribió tratamiento 10/20 de ezetimiba + simvastatina y se agregó 67 mg dos veces al día de fenofibrato

Se prescribe también losartán 100 mg, una vez al día. Se adiciona ASA, 100 mg

Se considera adecuado dar metformina, 500 mg dos veces al día y 100 mg de alopurinol

Caso clínico 3

Evolución del caso

El paciente volvió a los 6 meses. Había seguido más o menos bien los consejos dietarios e higiénicos. Pesaba 86 kg (↓ 9 kg, 9.4% menos); la cintura estaba en 98 cm; el IMC era de 31, aún en el límite de la obesidad. Ya no fumaba y bebía con moderación Los exámenes de laboratorio mostraron: glucemia de 98 mg/dl, ácido úrico de 6.2, CT de 179 mg/dl; C-HDL de 37; TG de 180; Se estimó el C-LDL en 106 mg/dl. Las enzimas hepáticas: TGO de 56 y TGP de 72 La PA fue de 136/80

El riesgo coronario fue de 8%

200

Evidencias del efecto de la pérdida ponderal

La PA ↓ 1-2 mm Hg por cada kg de peso perdido

La pérdida de 10 kg de peso se asocia a:

↓ 20-25% de la mortalidad total

↓ 50% de riesgo de desarrollar diabetes

↓ 30% de la concentración de TG ↓ 10 mm Hg de PAS y 20 mm Hg de PAD

Cardiología y Dislipidemias IPN ESM

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