“Diagnóstico de Carcinoma Hepatocelular”

Santiago Gutierrez

HEEPServicio de Clínica Médica

2016

INTRODUCCIÓN

El Carcinoma Hepatocelular (CHC) es el tumor primario hepático más frecuente. Se presenta principalmente en pacientes con hepatopatía crónica siendo la Hepatitis B y C su causa más frecuente.

Se ha constatado un aumento progresivo de su incidencia en los últimos años, posiblemente relacionado con el aumento de la prevalencia de Hepatitis C.

Un tercio de los pacientes con cirrosis desarrollarán CHC, siendo este su principal factor de riesgo.

Actualmente constituye la sexta neoplasia más frecuente en el mundo y la tercera causade muerte por cáncer.

Recientemente han surgido importantes novedades en el diagnóstico y estadificación del CHC.

Disminuyen el riesgoMetformina

Estatinas

Propanolol

Café

Verduras

FACTORES DE RIESGO

Chen H-P et al. Gut. 2013;62:606–15

Cirrosis (80-90%)Diabetes, obesidad, dislipidemias y tabaquismo

(mayor mortalidad)Coinfección VHC o VHB + VIH

Singh S, et al. Gastroenterology. 2013;144:323–32

Nkontchou G, et al. Cancer Prev Res (Phila). 2012;5:1007–14

Bravi F, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:1413–21

Yang Y, et al. Gastroenterology. 2014 Nov;147(5):1031-42

CLÍNICA

Frecuente en etapas avanzadasPérdida de peso

Dolor y/o masa palpable en hemiabdomen superiorSaciedad temprana

InfrecuenteHemorragia intraperitoneal (rotura del tumor-abdomen agudo)

Ictericia obstructiva Fiebre (necrosis central tumoral)

Absceso hepático piógeno (muy infrecuente)Síndromes paraneoplásicos:

Hipoglicemia leve: altas necesidades metabólicas tumorales (avanzado)Hipoglicemia severa: secreción IGF-2 (inicio - <5%)

Eritrocitosis: secreción Epo (23% - infrecuente por anemia concomitante)Hipercalcemia: secreción PTHrP (ausencia de metástasis óseas)

Diarrea acuosa: secreción de péptidos intestinales

Metástasis (tumor >5cm)Pulmonares, ganglios intraabdominales, óseas, glándulas suprarrenales,

cerebrales (<2%)

CRIBADO

¿Por qué no se debe utilizar AFP? Sus valores suelen ser normales en tumores en etapas iniciales

Pacientes con cirrosis pueden presentar niveles elevados en ausencia de CHC

No se dispone de ningún estudio que evidencie que la elevación de AFP con US negativa sea marcador de CHC

Estudios en explantes demuestran que aún en ausencia de

CHC, los niveles de AFP pueden superar los 500ng/ml.

La AFP solo se debe utilizar como marcador de CHC avanzado (correlación con estadio tumoral)

Forner A, et al. Hepatology. 2008;47:97–104

Zhang BH, et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2004;130:417–22

Ecografía (US) cada 6 mesesAlfa feto proteína (AFP) no es eficiente

Supervivenciaa) A los 3 años del 53% (vs 37.1% no cribados)

b) A los 5 años del 46% (vs 0% no cribados)

Di Bisceglie AM, et al. J Hepatol. 2005;43:434–41

Forner A, et al. Med Clin (Barc). 2016

Kemmer N, et al. Liver Transpl. 2006;12:1519–22

Forner A, et al. Med Clin (Barc). 2016

CRIBADO

Recomendaciones para cribado Se debe realizar a todo paciente con cirrosis hepática

(evidencia 1B, recomendación 1A/B).

La técnica más adecuada es la ecografía abdominalrealizada por personal experto (evidencia 2B,

recomendación 1B).No se recomienda el uso de AFP (evidencia 3D,

recomendación 2B).La ecografía abdominal debe realizarse cada 6 meses. El

intervalo no necesita ser acortado en pacientes con mayor riesgo de desarrollar CHC (evidencia 2B,

recomendación 2B). Forner A, et al. Med Clin (Barc). 2016

DIAGNÓSTICO

EcografíaAltas probabilidades de detectar nódulos CHC en hígado cirrótico,

principalmente en aquellos mayores de 1cmCuando el nódulo supera 1cm, se deben realizar otros métodos

diagnósticos (TAC-RMI) para continuar con la caracterización tumoral

Concepto de “Washout”El parénquima hepático contiene vascularización mixta (arterial-portal)

El CHC presenta vascularización predominantemente arterial

Esto permitiría establecer el diagnóstico de CHC sin requerimientos de biopsia hepática en nódulos mayores de 1cm

El Washout se define como un patrón dinámico vascular típico, visualizado mediante

imágenes con contraste, caracterizado por hipercaptación en fase arterial, seguido de un

lavado rápido del contraste en fase venosa portal o tardía

DIAGNÓSTICO

García Hernández M. J., et al. 10.1594/seram2014/S-0269

RMI: WASHOUT

DIAGNÓSTICO

Forner A, et al. Med Clin (Barc). 2016 Bruix J, Sherman M. Hepatology. 2011;53:1020–2.

DIAGNÓSTICO

LI-RADSLiver Imaging Reporting and Data System

6 categoríasLR-1: definitivamente benigno, LR-2: probablemente benigno,

LR-3: probabilidad intermedia para CHC, LR-4: probablemente CHC,

LR-5: definitivamente CHC y Other malignancies: (OM), lesiones con

alta probabilidad de ser neoplasias malignas diferentes al CHC

LIRADS 1.0; 2013; ACR. [en línea] . <http://www. http://www.acr.org/~/media/ACR%20No%20Index/Documents/LIRADS/lirads%20v20131%20w%20note.pdf >. [Consulta: agosto 2016]

DIAGNÓSTICO

García Hernández M. J., et al. 10.1594/seram2014/S-0269LIRADS 1.0; 2013; ACR. [en línea] . <http://www.

http://www.acr.org/~/media/ACR%20No%20Index/Documents/LIRADS/lirads%20v20131%20w%20note.pdf >. [Consulta: agosto 2016]

DIAGNÓSTICO

García Hernández M. J., et al. 10.1594/seram2014/S-0269LIRADS 1.0; 2013; ACR. [en línea] . <http://www.

http://www.acr.org/~/media/ACR%20No%20Index/Documents/LIRADS/lirads%20v20131%20w%20note.pdf >. [Consulta: agosto 2016]

PRONOSTICO

Clasificación Child Pugh Grupo A: supervivencia a los 5 años 80%, sin requerimiento

de transplante hepáticoGrupo B: indicación de transplante cuando presentan

descompensación (ascitis-encefalopatía hepática)Grupo C: indicación de transplante

MELD Model for End-stage Liver Disease

Útil para determinar mortalidad a los 3 meses (80%)Permite seleccionar objetivamente la prioridad de los

pacientes a transplantarNo está establecido el rango que indicaría el transplante

No es un buen índice predictor de mortalidad en CHC

TRATAMIENTO

Sistema de Estadificación Barcelona-Clinic-Liver-Cancer (BCLC)

Forner A, et al. Med Clin (Barc). 2016 Bruix J, Sherman M. Hepatology. 2011;53:1020–2.

TRATAMIENTO

Para evaluar el pronóstico de CHC se ha de considerar no solo el estadio tumoral, sino

también la función hepática y la presencia de síntomas. El sistema BCLC tiene en cuenta estos

parámetros y es el único que relaciona la predicción pronóstica con la opción terapéutica

recomendada (evidencia 2A; recomendación 1B). Forner A, et al. Med Clin (Barc). 2016

En los últimos años el avance en diagnóstico y tratamiento del CHC fue significativo.

Actualmente no se considera a la AFP como indicador eficiente en el cribado del CHC. No así para estadificar el estadio de la enfermedad una vez realizado el diagnóstico.

El sistema LI-RADS, reduce la variabilidad y errores de interpretación interobservador, la frecuencia de exámenes complementarios innecesarios, facilitando el seguimiento y la terapéutica. El principal inconveniente es la necesidad de personal altamente capacitado.

El Sistema de Estadificación Barcelona-Clinic-Liver-Cancer, es el único que tiene en cuanta el pronóstico (disfuncionalidad hepática y extensión del tumor) con el tratamiento apropiado para cada agrupación.

CONCLUSIÓN