Carcinoma Hepatocelular

Facultad de MedicinaUniversidad de Córdoba

2009

Carcinoma HepatocelularEpidemiología

6º cáncer más frecuente en el mundo (5º ♂ / 8º ♀) Zonas prevalentes: Asia, África, Mediterráneo. Incidencia en aumento : 5-15/100.000 hab. año. Predominio en varones (4:1). Aumento de la incidencia con la edad. Asociado a cirrosis en el 80% de los casos. Su

incidencia es del 2-5% casos por cirrótico/año

Johnson PJ. Clinical Hepatology 2000

Cirrosis hepática Alcohol Virus B (VHB) Virus C (VHC) Aflatoxinas Enfermedades metabólicas

• Hemocromatosis• Déficit 1-antitripsina• Tirosinemia tipo 1...

Carcinoma HepatocelularCarcinoma HepatocelularEtiologíaEtiología

Carcinoma HepatocelularMacroscopía

Carcinoma HepatocelularMacroscopía

Hígado NormalMicroscopía

Carcinoma HepatocelularMicroscopía

Carcinoma HepatocelularMicroscopía

Hepatocitos

Células Tumorales

Carcinoma HepatocelularMicroscopía. Invasión portal

Carcinoma HepatocelularCitología

Hepatocarcinogénesis

Alteraciones genéticas (mutaciones) p53 y E-cadherina (genes supresores) Beta-catenina

Alteraciones en las vías de señalización• Wnt-beta-catenina• Hedgehog• Insulin-like growth factor• Factor de crecimiento epidérmico (EFGR)• Vía PIK3/AKT/mTOR

Angiogénesis

Carcinoma HepatocelularClínica

Escasamente sintomáticosSíndrome constitucionalDeterioro de la función hepáticaTrombosis portalAscitis hemorrágicaObstrucción biliar

Carcinoma HepatocelularSubtipos de presentación

CHC sobre cirrosis (80%)

CHC sobre hígado sano (10-20%)• Mujeres. AFP normal. Mejor pronóstico

CHC fibrolamelar• Jóvenes. AFP normal

CHC Criterios Diagnósticos

Bruix et al . J Hepatol 2001

1.- Criterios histológicos o citológicos

2.- Criterios no invasivos

2.1.- Criterios radiológicos: - Dos estudios coincidentes (ECO, TAC, RM, Art)- LOE > 2 cm con hipervascularización arterial

2.2.- Criterios combinados: Imagen y AFP- LOE > 2 cm con hipervascularización arterial- AFP > 200 ng/ml

CHC. Diagnóstico. Métodos de imagen

ECOGRAFÍA Estudio “operador dependiente”. Detecta LOE > 5 mm. LOE hiperecogénica si pequeño tamaño. LOE iso-hipoecogénica cuando crece. Sensibilidad: 65 – 80 %. Especificidad: 90 %

TAC RM ARTERIOGRAFÍA ± Lipiodol PET

Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma HepatocelularEcografía

Carcinoma HepatocelularEcografía

Carcinoma HepatocelularTAC

Carcinoma HepatocelularResonancia Nuclear

Carcinoma Hepatocelular TAC post-Arteriografía

Carcinoma HepatocelularDespistaje y escrutinio

• Mediante ecografía• Alfa fetoproteína poco sensible• Periodicidad: Cada 6 – 12 meses• No es preciso acortar el intervalo

Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma HepatocelularEstadiaje

1. Función hepática

2. Estadiaje Tumoral– TNM: Tamaño, extensión y metástasis.

– Okuda: Tamaño CHC y función hepática.

– CLIP: Función, morfología, AFP, trombosis portal.

– BCLC: Tamaño del tumor, función hepática, estatus físico y síntomas del tumor.

Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma HepatocelularClasificación de Barcelona. BCLC

Llovet JM et al. Semin Liver Dis 1999;3:329-338

Estadio BCLCEstadio BCLC Estadio tumoralEstadio tumoral Función hepáticaFunción hepática

A CHC Inicial

A1 Único < 5 cm Bil T normal / No HTP

A2 Único < 5 cm Bil T normal / HTP

A3 Único < 5 cm Bil elevada / HTP

A4 3 nódulos < 3 cm Child Pugh A-B

B CHC Intermedio Multinodular grande Child Pugh A-B

C CHC Avanzado Invasión Vascular o Disemin. extrahepática

Child Pugh A-B

D CHC Terminal Cualquiera Child Pugh C

Performance StatusPacientes oncológicos

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Zubrod CG. J Chronic Dis 1960;11

Valor Descripción

00 Actividad normal

11 Síntomas, pero actividad ambulatoria

22 Encamamiento leve, menos del 50% del día

33 Encamamiento de más del 50% del día

44 Encamamiento completo

Hepatocarcinoma Tratamiento

ALTERNATIVAS

1. Trasplante hepático*

2. Resecc. Quirúrgica*

3. Alcoholización*

4. Ablación por RF*

5. QUETA

6. Sintomático

CONSIDERACIONES

• Hay cirrosis?• Función hepática• Hipertensión portal• Localización LOE• Edad

* Métodos curativos. El resto son paliativos

Carcinoma HepatocelularTrasplante Hepático

• Cirrosis o mala función hepática• Una lesión única < 5 cm Ø• Hasta 3 lesiones, ninguna > 3 cm Ø• Permeabilidad portal.• La mejor opción de tratamiento.• Supervivencia a 5 años > 70%

Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma HepatocelularResección Hepática

• CHC sobre hígado sano• Cirrosis con función “perfecta” (A-5)• Lesión única, tamaño variable y “accesible”• Ausencia de HTPortal. Bil T normal.• Mortalidad: sin cirrosis, 1-5%. Con, 15%• Recurrencia del 70% a los 5 años.• ¿Puente intermedio al trasplante?

Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma HepatocelularSegmentos hepáticos

Carcinoma HepatocelularProcedimientos Percutáneos

INYECCIÓN DE ETANOL

• Lesión única < 5 cm• Lesiones discretas• Sedación / Analgesia• Varias sesiones• = Supervivencia IQ a 3 a.• Contraindicación para los

demás tratamientos curativos

ABLACIÓN POR RF

• Lesión única <5 cm• Varias lesiones• Anestesia general• Una sesión• Contraindicación para los

demás tratamientos curativos

Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma HepatocelularInyección percutánea de etanol (IPE)

Carcinoma HepatocelularAblación por RF

Carcinoma HepatocelularQUETA Hepática

• Cirrosis con función hepática buena (A)• Contraindicación para IQ / TOH / IPE / ARF• Lesión única / múltiple• Permeabilidad portal y arterial.• Adriamicina con lipiodol + PVA, o Partículas

radiactivas (Y*)• Varias sesiones de tratamiento

Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Llovet, NEJM 2008