En el tratamiento de las intoxicaciones se utilizan diferentes proce-dimientos de descontaminacin gastrointestinal, cuyo objetivo es pre-venir la absorcin de sustancias txicas en el estmago y en el intestino.La decisin de emplear uno u otro mtodo de descontaminacin gas-trointestinal se debe realizar valorando sus limitaciones y sus riesgos. Eltiempo es una limitacin, ya que muchos txicos se absorben rpida-mente en el estmago. En general, la mayora de productos lquidos seabsorben prcticamente por completo en los 30 minutos siguientes asu ingestin, y la mayora de slidos en un plazo de 1-2 horas. Es pocoprobable que una descontaminacin efectuada despus de ese momen-to tenga alguna utilidad.

Las controversias suscitadas de qu procedimiento era ms aconse-jable (emesis, lavado gstrico, catrticos o carbn activado) se despeja-ron en las 5 declaraciones de posicin publicadas en 1997 por la Ame-rican Academy of Clinical Toxicology y la European Association ofPoisons Centres and Clinical Toxicologist, en las cuales se resume queel mejor procedimiento de descontaminacin del tubo digestivo es el car-bn activado; la irrigacin de todo el intestino se utiliza para pocas indi-caciones y el jarabe de ipecacuana, el lavado gstrico y los catrticos nose recomiendan, salvo en situaciones especiales.

CARBN ACTIVADOEn la actualidad, el carbn activado (CA) es el compuesto de uso ms

frecuente y de mayor eficacia teraputica en descontaminacin gas-trointestinal.

Acta por tres mecanismos: Por adhesin directa al txico a lo largo de todo el intestino.

Captulo 4

Descontaminacin gastrointestinal: carbn activado

C. Gonzlez Daz, A. Rodrguez Ortiz

Favorece el paso del txico desde la circulacin sangunea a la luzintestinal (efecto de dilisis gastrointestinal).

Bloquea la reabsorcin que se produce en la circulacin entero hep-tica. El CA no se absorbe ni se metaboliza, atravesando el tracto gas-

trointestinal hasta ser eliminado por las heces, a las que tie de negro.El mayor beneficio de la administracin de CA se obtiene si se utili-

za en la primera hora tras la ingesta del txico aunque no hay datos sufi-cientes para apoyar o excluir su uso cuando han transcurrido entre unay seis horas de la ingesta, siempre que se trate de una sustancia que puedaser adsorbida por el CA (Tabla I).

Existen varios estudios que demuestran que la administracin delCA en el domicilio reduce significativamente el intervalo entre la inges-ta del txico y el inicio de la descontaminacin. De esta manera, mejorasu eficacia sin presentar ms efectos secundarios que si se hubiese admi-nistrado en un centro mdico, siempre que los padres hayan recibido ins-trucciones y entrenamiento suficiente.

La capacidad de adsorcin de los diferentes carbones activadosdepende de la superficie que ofrecen. Los comercializados en Europatienen una superficie de adsorcin de aproximadamente 950 m2 porgramo. En EE.UU. existe un carbn superactivado que adsorbe un reade 2000 m2 por gramo. No obstante, la American Academy of Clini-cal Toxicology y la European Association of Poisons Centres and Cli-nical Toxicologist en su ltimo informe indican que ambos carbonestienen una efectividad similar y que la nica ventaja de utilizar este car-bn superactivado es que se necesita menos volumen para administrarla misma dosis efectiva, por lo que la tolerancia por parte del pacientees mejor.

In vitro, el CA adsorbe alrededor de 1 gramo de toxina por cada 10gramos. La dosis habitual por va oral o sonda gstrica es de 1 gr/kgpara menores de 1 ao y de 1 a 2 g/kg en nios entre 1 y 14 aos. No haydosis mxima recomendada.

La administracin por va oral puede verse limitada por su aspec-to, aunque carezca de sabor. La presentacin en vaso opaco o la mezclacon chocolate, zumo de frutas y bebidas con cola, mejora el sabor y nomodifica la eficacia. En cambio, la combinacin con leche, yoghourt, hela-dos, sorbetes, mermelada y cereales reducen la capacidad adsortiva porlo que no se aconseja la mezcla con estos productos.

Se recomienda una dilucin mnima de 200 cc de agua por cada 25gramos de CA. Para reducir el riesgo de vmito tras su administracin,

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despus de mezclarlo con agua o lquido compatible, hay que agitar bienel frasco hasta formar una solucin homognea y continuar removien-do mientras el paciente la bebe o el personal de enfermera la adminis-tra por sonda nasogstrica.

El CA ha demostrado ser una teraputica eficaz en la mayora de lasintoxicaciones siempre que la administracin sea precoz (Tabla I).

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TABLA I. Sustancias adsorbidas por carbn activado

Ac Diclorofenoxiacetico Digoxina* NarcticosAcetil saliclico Ergotamina NicotinaAconitinaAdrenalina EstramonioEstricnina NortriptilinaAlcanfor Etoclorovinol OxalatosAlcoholAmiodarona Fluoxetina ParacetamolAnfetaminas Fenilbutazona* Parafina lquidaAntidepresivos triciclicos Fenobarbital** ParaquatAmitriptilina* Fenol PropoxifenoArsnicoAtenolol Fenolftaleina ParationAtropina Fsforo PenicilinaAzul de metileno Glutetimida PlataBarbitricosBenzeno KerosenoHexaclorofeno Piroxicam*PrimaquinaCantridas ImipraminaIndometacina ProbenecidCarbamazepina** Ipecacuana ProcanaClordiazepoxido Isoniazina QuinacrinaClorfeniramina Malation QuinidinaCloroquina Meprobamato Quinina**ClorpromazinaClorpropamida Metilsalicilato Salicilatos*Sotalol*Cloruro de mercurio Metotrexato SelenioCocana Mrficos SulfonamidasColchicina Muscarina Teofilina**Dapsona** N-Acetilcisteina TolbutamidaDiazepam ValproatoDifenilhidantoina*Dextropropoxifeno* Yoduros

*Susceptibles de ser tratadas con dosis mltiples de CA. **Se recomienda dosis multiples de CA

Algunas sustancias como: los metales pesados (litio o sales de hie-rro), hidrocarburos, alcoholes y custicos apenas se unen al carbn acti-vado, por lo que no se aconseja su empleo para tratar las intoxicacio-nes debido a estas sustancias (Tabla II).

Basado en estudios clnicos y experimentales se recomienda, si per-siste la clnica, utilizar dosis repetidas de CA (0,5-1 g/kg cada 2-4 horas)en las intoxicaciones por sustancias de liberacin retardada: carbama-zepina, dapsona, fenobarbital, quinina y teofilina. Aunque estudios envoluntarios han demostrado que mltiples dosis de CA incrementan laeliminacin de salicilatos, amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina,disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoina, piroxican y sotalol, nohay datos clnicos suficientes que avalen o excluyan el empleo de ml-tiples dosis en estas intoxicaciones (Tabla I).

En intoxicaciones por paracetamol, el carbn activado puede dismi-nuir o anular la accin del antdoto N-acetilcistena por va oral por loque en esta intoxicacin, el antdoto se debe administrar por va paren-teral.

Los efectos secundarios ms frecuentes tras la administracin de CAson los vmitos (15% de los pacientes) y el estreimiento, si bien ste lti-mo puede mejorar cuando se asocia un catrtico. Si el vmito es abun-dante y se produce antes de 30 minutos de la administracin del CA,se aconseja una nueva dosis de CA de 0,5 gr/kg. Cuando se utilizan dosisrepetidas de CA junto con catrticos se han descrito alteraciones meta-blicas como: hipermagnesemia, deshidratacin hipernatrmica, hipo-kaliemia y acidosis metablica, por lo que en la actualidad no se reco-mienda su administracin conjunta.

El CA puede disminuir la eficacia de los emticos. Adems si se admi-nistra un emtico (jarabe de ipecacuana) no debe emplearse CA hasta ladesaparicin de los vmitos, por el peligro de aspiracin de CA y con-tenido gastrointestinal.

La prctica de lavado gstrico y posterior administracin de CA por

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TABLA II. Sustancias con adsorcin mnima o nula por CA

cido Brico DDT Metanolcidos minerales Etanol N-Metil Carbamatolcalis Hidrxido sdico PlomoBario Hidrxido potsico Pesticidas: DDT. MalationCianuro Isopropanol Petroleo y derivadosClorpropamida Litio Sulfato ferroso

Tolbutamida

sonda nasogstrica ha generado intensos debates. En la actualidad, lamayora de los autores est de acuerdo en utilizar conjuntamente ambastcnicas en las siguientes circunstancias: Intoxicaciones medicamentosas agudas de riesgo vital. Pacientes en coma y sin reflejos farngeos, previa proteccin de va

area mediante intubacin endotraqueal. Intoxicaciones en las que existe riesgo elevado de presentar con-

vulsiones (isoniazida, antipaldicos, teofilina o todo paciente quehaya convulsionado previamente).Hay descritos casos de aspiracin pulmonar de carbn activado, sobre

todo si se ha utilizado previamente otra tcnica de descontaminacinintestinal como la emesis o el lavado gstrico. No existen pruebas de quela aspiracin de CA en estos casos sea ms grave que la aspiracin delcontenido gstrico slo. Para reducir el riesgo de complicaciones yatro-gnicas, deben evitarse las descontaminaciones innecesarias y protegerla va area de los pacientes en coma y sin reflejos farngeos medianteintubacin endotraqueal.

Contraindicaciones del CA Intoxicaciones por productos custicos. Ingestin de hidrocarburos. Obstruccin gastrointestinal. Hemorragia gastrointestinal.

Podemos concluir que: El carbn activado puede utilizarse como nica medida desconta-

minante gastrointestinal en el servicio de urgencias. Es ms eficaz si se administra dentro de la primera hora de la inges-

ta del txico. Para aumentar su aceptabilidad por va oral se puede mezclar con

sustancias que mejoren su sabor. Si se dan las instrucciones oportunas a los padres, la administracin

precoz en el domicilio mejora su eficacia.

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