“CARACTERÌSTICAS CLÌNICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DE LOS ...

UNIVERSIDADNACIONALAUTÓNOMADEMÉXICOFACULTADDEMEDICINA

DIVISIÓNDEESTUDIOSDEPOSGRADO

SECRETARÍADESALUDHOSPITALGENERALDEMÉXICO“DR.EDUARDOLICEAGA”

NOMBREDELSERVICIO

“CARACTERÌSTICASCLÌNICASYEPIDEMIOLOGICASDELOSPACIENTESAMPUTADOSSECUNDARIOAPIEDIABÈTICOENELSERVICIODECIRUGÌAGENERALDELHOSPITAL

GENERALDEMÈXICO”

TESISDEINVESTIGACIÓNPARAOBTENERELTÍTULODE:

MÉDICOESPECIALISTAENCIRUGÌAGENERAL

PRESENTA:DR.AGUSTÌNORTIZROJAS

RESIDENTEDECUARTOAÑODECIRUGÌAGENERAL

DR.ABRAHAMPULIDOCEJUDOPROFESORTITULARDELCURSOEN

HOSPITALGENERALDEMÉXICO,DR.EDUARDOLICEAGA

DIRECTORDETESIS:DR.FELIPERAFAELZALDÌVARRAMÌREZ

HOSPITALGENERALDEMÉXICO,DR.EDUARDOLICEAGA

CIUDADDEMÉXICO,OCTUBREDE2020

UNAM – Dirección General de Bibliotecas

Tesis Digitales

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DIRECCIÓNDEEDUCACIÓNYCAPACITACIÓNENSALUDCOMITÉDEEVALUACIÓNDEPROTOCOLOSDEINVESTIGACIÓNDEMEDICOSRESIDENTES

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INDICE

A. DICTAMENDEAPROBACIÒN…………………………………………………………………………………………………………………3B. TITULO………………………………………………………………………………………………………………………………………………….41. RESUMEN……………………………………………………………………………………………………………………………………………..42. ANTECEDENTES…………………………………………………………………………………………………………………………………….53. PLANTEAMIENTODELPROBLEMA…………………………………………………………………………………………………………84. JUSTIFICACION………………………………………………………………………………………………………………………………………95. OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………………………………………………….96. METODOLOGÌA……………………………………………………………………………………………………………………………………10

6.1 TIPOYDISEÑODELESTUDIO………………………………………………………………………………………………………...106.2 POBLACIÒN…………………………………………………………………………………………………………………………………..106.3 TAMAÑODELAMUESTRA…………………………………………………………………………………………………………….106.4 CRITERIOSDESELECCIÒN:INCLUSIÒN,EXCLUSIÒNYELIMINACIÒN………………………………………………11

6.4.1 CIRTERIOSDEINCLUSIÒN…………………………….…………………………………………………………………..116.4.2 CRITERIOSDEEXCLUSIÒN…………………………………………………………………………………………………116.4.3 CRITERIOSDEELIMINACIÒN……………………………………………………………………………………………..11

7. DEFINICIÒNDELASVARIABLESYFORMADEMEDIRLAS………………………………………………………………………118. PROCEDIMIENTO…………………………………………………………………………………………………………………………………139. RECURSOSDISPONIBLES……………………………………………………………………………………………………………………..13

9.1 RECURSOSHUMANOS…..………………………………………………………………………………………………………………139.2 RECURSOSFINANCIEROS……………………………………………………………………………………………………………….14

10. RECURSOSNECESARIO………………………………………………………………………………………………………………………..1411. CRONOGRAMADEACTIVIDADES…………………………………………………………………………………………………………1412. ANALISISESTADISTICO………………………………………………………………………………………………………………………..1513. ASPECTOSETICOSYDEBIOESGURIDAD………………………………………………………………………………………………1514. RELEVANCIASYESPECTATIVAS……………………………………………………………………………………………………………1515. ANALISISDERESULTADOS…………………………………………………………………………………………………………………..1516. DISCUSIÒNYCONCLUSION………………………………………………………………………………………………………………….1917. REFERENCIAS………………………………………………………………………………………………………………………………………2018. RECEPCIÒNDERESULTADOS……………………………………………………………………………………………………………….22


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A.DICTAMENDEAPROBACIÒN/NUMERODEREGISTRÒDEPROTOCOLODETESIS.

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SALUD

SALUD oC- Com"é de Evaluación de Protocolos de Investigación de Mitdlcos Residentes

,. '~'-' l~':::" .•. Of. No. DECSlJP0-442·2020

Ciudad di PMxk:o a 23 de Julio del 2020

Dr. AgusUn orUz Rolas Servicio de CINgIe General PRESENTE

Hacemos de s.u conocinienlo que con esta feeha el Coon~é de EvaklaciOn de ProtomIoI de 11l\W1~ de Medicol ResIdenI8s dictamInO L8 Ollma versión de .... Protocdo Titulado: C.t.RACTeRlSTICAS CLINICAS y ePlOEMIOLOoICAS DE PACIENTES AMPUTADOS SECUNDARIO A PIE DIABÉTICO EN EL SERVICIO DE ClRUoIA GEHERAL DEL HOSPITAl GENERAL DE México. ~,t31t·'03l2O) ocmo:

APROBADO

DECSlJPO..cT ~-2020

En el calO de que su lIf'OIOCC*I tenga dkUmtn de COMDlCIOttADO A CORRI!CCIONU .... NO a.ra con r(mero de regl&1JO Y debe...-.z. ... 00i.«eb_ que .. enIiMIn SlID$.,..... que inlllgrWllII tabIII ......... doaImenIo l*1l '" conslcIer-=:iOn yen .... cao. aprobKión dfft'IitMI Y ~ de nímero • ~. SI au JnlIOCOIO tiene dIoamen de RECHAZADO . .... Y' ro pOdnIo _...-u.dopcl' _canM '100 .... ~ ~ n:.m.o de AIgIUo.

Oeberi ~ .. ~ • In COARECCIOHES .. .., liImpo de 15. 30 dIu..u. ocn.o -"::'Ooolw 'f de lcm1a ...... a J*ft de.1IcM de _ olido. c.be ".odui. que de no ~ cano .. ~. no Mr1II ~ por .. ConIIt6 de Ev8IUKl6nde~_I,,¡ UD ' In.IMcIIco. .... l d . ...... y .. ~ ... _~

""-ATENTAMENTE

Dra. RocIo Nalal ..

IMIIK\:IONJa -"""'" . CAI'OIar.oe.oo. ()oI MU.O -............. -


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CARACTERÍSTICASCLÍNICASYEPIDEMIOLÓGICASDEPACIENTESAMPUTADOSSECUNDARIOAPIEDIABÉTICOENELSERVICIODECIRUGÍAGENERALDELHOSPITAL

GENERALDEMÉXICO.1. RESUMEN.Antecedentes:ElPiediabéticorepresentaunadelascausasdemayormorbilidadeincapacidadenlaspersonascon Diabetes Mellitus; Es un problema a nivel mundial, , las estadísticas a nivel mundial refieren que estaenfermedadeslacausadel70%delasamputacionesnotraumáticas;el30%deellosfallecenenelprimerañoylamitadnecesitaotraamputaciónenlospróximos5años;elconocimientodelosfactoresderiesgoasociadosaesta patología asociadas a medidas de prevención colaboraran con la disminución en la presencia de estacomplicacióndelaDiabetesMellitus.En Estados Unidos y Europa las complicaciones no resueltas generan más del 50% de las amputaciones notraumáticasteniendode15a40vecesmayorriesgodeseramputadaqueunpacientenodiabético.Seaceptaquehastael20%delospacientesconulcerasensuspiesrequierendeunaamputaciónyqueenel85%delasamputacionesserecogeelantecedenteulceraen lospies, luegodeunaamputaciónde laextremidad inferiorentre 2 y 5 años de una amputación contralateral y se dice que 1 de cada 5 pacientes con antecedente deamputaciónllegaavestirprótesis.Justificación:LaDiabetesMellitusTipo2constituyeunodelosprincipalesproblemasdelasaludpúblicadebidoa su elevada prevalencia, al hecho que puede afectar a personas de cualquier edad, sexo, clase social, áreageográficayalgrancostoensaludquerepresenta,tantoalpacientecomoalasinstitucionesqueotorganserviciosdesalud.Objetivos: Evaluar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes que se amputan en el HospitalGeneraldeMéxicosecundarioapiediabético,deestemododeterminarlasquerepresentanmayorimpactoenlaevolucióndelaenfermedadyenlacomplicacióndelpiediabético.Materialymétodos:Serealizaraunestudioobservacional,descriptivo,retrospectivoytransversalenlospacientesingresados al Servicio de Cirugía General del Hospital General de México por pie diabético manejados conamputación independientementedelnivelanatómicode Junio2019aMayo2020;Se realizaraunanálisisdelexpedienteclínicoparadeterminarcaracterísticasclínicasyepidemiológicasdelpaciente.Resultadosesperados:Seevaluaranuntotalde70pacientesmedianterevisióndeexpedienteclínico,enelcualse estimaran que características clínicas o epidemiológicas de los pacientes influyen en el desarrollo decomplicacionesdelaDiabetesMellitus2dígasepiediabético.III.Palabrasclave:Diabetesmellitus,PieDiabético,Amputación,ulcera,Neuropatía.


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2. ANTECEDENTES.LaDiabetesMellitusTipo2constituyeunodelosprincipalesproblemasdelasaludpúblicadebidoasuelevadaprevalencia,alhechoquepuedeafectarapersonasdecualquieredad,sexo,clasesocial,áreageográficayalgrancostoensaludquerepresenta,tantoalpacientecomoalasinstitucionesqueotorganserviciosdesalud.Elpiediabéticoesunproblemaanivelmundial,lasestadísticasanivelmundialrefierenqueestaenfermedadeslacausadel70%delasamputacionesnotraumáticas;el30%deellosfallecenenelprimerañoylamitadnecesitaotraamputaciónenlospróximos5años;SegúnlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)loscriteriosquedefinenaunapersonacondiabetesmellitusconsisteenunascifrasdeglucosaensangreigualosuperiora126mg/dl,quelahemoglobinaglucosiladaseasuperiora6.5%oquelaglucemiaenuntestdesobrecargaoraldeglucosaseaigualosuperiora200mg/dl;asimismoelpiediabéticoesdefinidocomolainfección,ulceraciónydestruccióndelos tejidos profundos de la extremidad inferior, asociado con alteraciones neurológicas y diversos grados deenfermedadvascularperiféricaenextremidadesinferioresdepersonascondiabetesmellitus;Siendolaedad,elmal controlmetabólico, la respuesta inmunitaria anormal, las deformidades y la presencia de vasculopatía yneuropatía,algunosdelosfactoresestrechamenterelacionadosconsuaparición.En Estados Unidos y Europa las complicaciones no resueltas generan más del 50% de las amputaciones notraumáticasteniendode15a40vecesmayorriesgodeseramputadaqueunpacientenodiabético.Seaceptaquehastael20%delospacientesconulcerasensuspiesrequierendeunaamputaciónyqueenel85%delasamputacionesserecogeelantecedenteulceraen lospies, luegodeunaamputaciónde laextremidad inferiorentre 2 y 5 años de una amputación contralateral y se dice que 1 de cada 5 pacientes con antecedente deamputaciónllegaavestirprótesis.Enlospacientesscondiabetesmellitusconamputacióndelasextremidadesinferioreslasupervivenciaessignificativamentemenorqueenelrestodelapoblación,empeorandoenloscasosdeamputaciónprevia;soploel50%delospacientesconunaamputaciónsobrevivenalos3años;porlocuallosesfuerzosdebendeestardestinadosaplantearestrategiaspreventivaspara la identificación tempranade laslesionesenlospies,ladeterminacióndelosfactoresderiesgoenelpacienteconDiabetesMellitusTipo2yelmanejooportuno.Las lesionesenelpieconstituyenunade lasmayorescausasdemorbilidade incapacidaden laspersonasconDiabetesMellitus,representanunadelascausasmásfrecuentesdeingresohospitalarioendichogrupo;setratade una estancia intrahospitalaria prolongada y recurrente, y en ocasiones se precisa de la amputación delmiembro.Estehechooriginauncostesocialyeconómicoelevadoyunadisminuciónenlacalidaddevidadelospacientes.Entre40%y70%delasamputacionesdelosmiembrosinferioresocurreenlapoblacióndiabéticayhastaun85%deloscasoselfactordesencadenanteeslaulcera,asociadaalainfecciónynecrosisdeltejido.Laincidenciadeunnuevoepisodiotrasunaamputaciónrondaal50%alos5años.Segúnedad,géneroy lugardeorigen lascifrasdeprevalenciadepiediabéticooscilanentreel2.4y5.6%.Laincidenciadeulceracionesenelpieenestospacientespuedealcanzarel15%delospacientesaquejadosdepiediabético.Hasta85%dequienessufrenamputacionessecundariasapiediabéticohanpadecidoconanterioridadlaaparicióndeunaulceradiabética.SedenominaÚlceraaunasolucióndecontinuidadqueabarcatodoelespesordelapiel,segúnsuprofundidadytejidossubyacentesafectadospuedetenerdistintosgrados.Hastael50%delospacientesconDiabetesMellituspuedendesarrollardurantesuvidaunaúlceraenpie.Deestospacientesun20%sufriránunaamputaciónenmiembroinferiorsecundariaalamisma,aunquenoexistenelementosespecíficosquejustifiquenlaapariciónde


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estaenfermedad.Enel65-70%de lospacientes conDiabetesMellitus ingresadosporúlceradiabéticaenpiepresentanungradovariabledeisquemiaenmiembroinferior, locualesunclarorreflejodelavariabilidaddepresentacióndelpiediabético.LaAsociaciónNorteamericanadeDiabetesseñalaalgrupoétnico,laedadyloscondicionantessocioeconómicoscomo causas que modifican la prevalencia de Diabetes Mellitus. Los factores de riesgo más frecuentesencontrados en el pie diabético son: Enfermedad vascular periférica establecida, neuropatía periférica,Deformidadesenelpie,presiónplantarelevada,Callosidades,historiadeulceras previas, amputaciónprevia,tabaquismo, edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a 10 años, movilidad articulardisminuida,malcontrolmetabólico,calzadonoadecuado,higienedeficientedepies,nivelsocioeconómicobajo,alcoholismoyaislamientosocial.Los factores que pueden favorecer la aparición de pie diabético sonmúltiples; De todos ellos, la neuropatíadiabéticaeslaprincipalcausadepiediabético(70-100%);lapérdidadelasensibilidaddelaextremidadreducelapercepcióndeldolorydelapresión,asociadesbalancemuscular,conpérdidadelaproteccióndelpie,loquellevaadeformidadesanatómicas,riesgomayordefisurasogrietasyalteracionesdelamicrocirculación.El60%delospacientesconDiabetesMellituspresentaranenalgúnmomentoneuropatíaenlasextremidadesinferiores.Un8%tendráneuropatíaobjetivayaalmomentodeldiagnóstico.Laneuropatíaeslaprincipalcausadedolordepiesenpersonascondiabetes,yesmásprevalenteamayoredadyduracióndeladiabetes.Puedepresentarseconcompromisosensitivo,motory/oautonómico.Laneuropatíasensitivaesgeneralmentequienprecipita los síntomas de dolor, pero el 50% puede ser asintomático. Compromete fibras cortas y largas,clínicamente podemos encontrar: dolor, ardor, sensación de quemazón en la región plantar, cambios detemperatura,alteracionesenlavibración,eneltacto,aparicióndelesionesplantaresespontaneas.Laneuropatíamotoraporsuparte,podrámanifestarseconatrofiamuscularydebilidad,quepuede llevaraalteraciónen laestabilidaddelamarcha.Producirátraumatismointerno,responsabledelaumentodelapresiónplantarquesemanifiestaporlahiperqueratosis(callos).Laneuropatíaautonómicaimplicaperdidadelafuncióndelasglándulassudoríparas,loquellevaapielseca,predisponiendoelagrietamientodelapieleinfecciones.Tambiénsepuedemanifestarconunpiefalsamentecalienteporperdidadetonovascularsimpáticoperiférico,queaumentaelflujoarterialdistalypuedeconduciraedema,osteopeniayungradomayor,aneuroartropatíadeCharcot.Lamayoríadelasúlcerasdelpiesepuedenprevenir,yaqueen4decada5ulceraciones,sepuedeidentificarunacausaextrínseca.Estosfactoresincluyennosolozapatosoplantillasinadecuados,sinotambiéncuerposextrañosenloszapatos,callosdescuidados(principalmenterelacionadosconlafriccióndentrodeloszapatos),cuidadoinadecuadodelasuñasy/oquemadurassimilaresatraumastérmicos.Elpacientepresentaraunapérdidanotableyprogresivadelasensacióndeproteccióndistal.Esteproblemaesirreversibleypuedeelevarsignificativamenteelriesgodepérdidadelaextremidad,Lospacientes lleganaserincapacesdedetectaruntraumatismoenelpiey,portanto,nohayrespuestaaldolor.Estohacequeinclusounapequeñaampollapuedeprogresaraúlceracrónicayamputaciónencortotiemposinoesresueltaatiempo.La enfermedad arterial periférica oclusiva inducida por la diabetes afecta a pequeños y grandes vasos de lasextremidades.Lareduccióndeflujo limitaelaportedesangredistalyexacerba loscambiosproducidospor laneuropatía.Lasgrandesarteriasencargadasdeotorgaresteflujodistalsonlaarteriatibialposterior, laarteriatibialanteriorylaarteriaperonea.Laincidenciadeenfermedadarterialperiféricaoclusivaes4vecesmás


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frecuente en personas con diabetes respecto a la población general, aumenta con la edad y duración de laenfermedad;Lahipertensiónarterial,ladislipidemiayeltabaquismo,factoresderiesgoclásicosparaenfermedadcardiovascular,favorecenaúnmáseldaño.Lahiperglicemiacrónicallevaaunaumentoenlaactividaddelospolioles,conincrementodesorbitolyposterioraello fructosa,generandoestrésoxidativo.Así,aumenta laproduccióndesuperóxidosen lamitocondriaqueinactivanelóxidonítricoycontribuyenaunadisfunciónvascular,impidiendounacorrectareparaciónypromocióndelaangiogenésis,migraciónyproliferacióndelosfibroblastos,célulasepiteliales,endotelialesyqueratinocitos.Porotrolado,favorecelaacumulacióndeproductosdeglicaciónavanzada,implicadosenlapatogénesisdelascomplicacionesdiabéticasincluyendoalteracionesenlacicatrizacióndeheridas.Laprincipalcondiciónsubyacentequepredisponealpiealaulceracióneslapérdidadelasensaciónprotectoradebidoa laneuropatíadiabética.Ademásde laneuropatíasensorial, laneuropatíamotoracoexiste,causandoatrofias musculares, deformidades del pie y neuropatía autónoma, que es responsable del flujo sanguíneoalterado,laanhidrosis,lapielseca,lasfisurasylaproducciónexageradadecallosdebidoalestrésmecánico.ElpieestácalienteinclusoenpresenciadePAD,yestopuedeserunelementoengañosoalevaluarelpieisquémico.Eldiagnósticosebasaenunaevaluaciónclínicacuidadosa,yaquelaNeuropatíaDiabéticaesdeinicioinsidioso.Lossíntomaspuedenalterarlasensacióndetemperatura,disestesiayparestesiaconlaexacerbaciónnocturnadel dolor junto con la extinción completa de la sensación de todas las modalidades ("la pierna indolora ydolorosa").Escrucialclasificareltipoyelgradodeulceraciónparaplanificaruntratamientoadecuado.Como"eltiempoestejido",laevaluacióndelaisquemiaescrítica,aligualqueelmonitoreodecomplicacionescomolainfecciónyelestrésmecánicocausadoporunadescargainsuficiente.Actuandoendiferentesniveles;conestrategiaslocales;Elmanejodelainfecciónydelaosteomielitisenelpiediabético,Manejodelaenfermedadarterialperiférica,posibilidadderevascularización,terapiadeoxigenohiperbárico,manejodelasdeformidadesanatómicascomoelpiedecharcot,elimpactoylaprevencióndelacirugíaradical.Durante lasúltimasdécadas, se lograron logrosconsiderablesen laprevenciónygestióndelpiediabético. Laconcienciageneralsobrelanecesidaddeidentificar,evaluareintensificarelseguimientodel"pacientediabéticoenriesgo"haganadoterreno.Lasdirectriceshanayudadoenormementeacentrarseenintervencioneseficientesparareducirlacargadelaenfermedad.Enelcampodelaprevención,evitarlaprimeraúlceraesunatareadifícilquerequiereunaltonivelderecursos.Sinembargo,elobjetivoquesepuedelograrenlamayoríadelospacientesesevitarlasúlcerasrecurrentes.Laprevencióncomienzaconlaseleccióndelospacientesenriesgo.Lospacientesquesepresentaronconunaúlceraprevia, cirugía o amputación menor o con pie de Charcot o que están en diálisis representan el 15% de la"poblaciónenriesgo".Estospacientesrequierenelmásaltoniveldeatención.Laprimeraúlcerararavezeselmotivo de la amputación. Las úlceras recurrentes conllevan un riesgo 10 veces mayor de amputación yrepresentanunacargafinancierasignificativamentemayor.Sinduda,esunapolíticaprometedoraparaelfuturocentrarseenestapoblaciónparapreservarlacalidaddevidaylarentabilidad.Lasestrategiaseducativastienendificultades para establecer evidencia sólida; sin embargo, los equipos multidisciplinarios que se centran enprogramasdeprevenciónyvigilanciasonprometedoresparalaprevencióndeúlcerasenpacientesdespuésdelaprimeraincidenciadeunaulceraporpiediabético.


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3. PLANTEAMIENTODELPROBLEMA.ElpiediabéticoesunodelasprincipalescomplicacionesdelaDiabetesMellitus,quetienecomoconsecuenciaunmanejo quirúrgico radical, la amputación de los miembros pélvicos al nivel que este sea, que resulta en unaumento de lamorbi-mortalidad de los pacientes, así como un impacto negativo en la calidad de vida y lascapacidadesfuncionalesdelpaciente;asícomoelaumentoenloscostosdeatenciónadichospacientes.Anivelmundial,laincidenciaanualdelasúlcerasdelpiediabéticoenpacientesconDiabetesMellitusoscilaentre1.0a4.1%.Enlospaísesdesarrolladossehareportadoquehastaun5%delaspersonasconDiabetesMellitustieneproblemasdepiediabéticoyquefrecuentementeresultaenamputación.Laenfermedaddelpiediabéticoesunproblemadesalud,queafectaa15%delos200millonesdepacientescondiabetesenelmundo.Laamputaciónmayor,porencimaopordebajodelarodilla,esunacomplicacióntemidadeladiabetes.Másdel60%delasamputacionesnotraumáticasenelmundosellevanacaboenlapoblacióndiabética.Enelaño2012,seestimóqueaproximadamente62,8millonesdepersonasenlasAméricaspadecíandediabetes.Seesperaqueparael2030incrementaraa91,1millones.Asimismo,enAméricaLatina,sededucequeelnúmerodepersonasconDMpodríaaumentarde25millonesa40millonesparaelañoanteriormentemencionado.EnNorteaméricaylospaísesnohispanosdelCaribeestenúmeropuedeascenderde38a51millonesduranteestemismoperíodo.LaFederaciónInternacionaldeDiabetes(IDF)enelaño2014estimolaprevalenciadeDiabetesMellitusenun6.1%enadultosentre20y79añosdeedad,cuyosnúmerosseincrementan,porfactorescomoelenvejecimientodelapoblación,laobesidad,elsedentarismoylosmaloshábitosnutricionales,entreotros.Seestimaque2decada10hospitalizacionesdepacientescondiabetes,sonporheridasinfectadasenlospies,2decada10pacientes4presentanpiediabéticoyfallecenantesdeunaño.El20%dediabéticospresentarápiediabéticoeneltranscursodesuvida,unpacientediabéticoquepadeciólamutilacióndeunaextremidadescasiseguroqueperderálaotraextremidadenmenosdecincoaños.Lasamputacionesconllevanadiscapacidadymortalidadprematura.EstacondicióndediscapacidadesunadelascausasmásfrecuentesdehospitalizaciónparalaspersonasconDM,porquegenerangastosadicionalesderivadosdesuatenciónmédica,rehabilitación,tratamientosdediscapacidadygastoeconómicoporinvalidez.Secalculaqueelcostodirectodeunaamputaciónasociadaalpiediabéticoestáentrelos30000ylos60000USD.EnelHospitalGeneraldeMéxicounaltonúmerodepacientesconDiabetesMellitusycomplicacionesperiféricasmicrovascularestienencomodesenlaceunmanejoradicaldelosmiembrosinferiores,esdecirunamputacióndelasmismas;deigualforma,másdel50%delospacientesquerequirieronunaamputaciónmenor(Dealgúnortejootransmetatarsiana)requirieronunaamputaciónmayor(Infracondileaosupracondilea)eneltranscursode1año.EstudioshandemostradoquelapresenciadeamputacionesdeextremidadesinferioresensujetosconDiabetesMellitusesunfactordepredicciónenlareducciónenlacalidaddevida.


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4. JUSTIFICACIÓN.SeconocequeelPieDiabéticoeslaprincipalcausadeamputacióndemiembrospélvicosnotraumáticos,comoconsecuenciadecomplicacionesdelaDiabetesMellitusquegeneradiscapacidadenlospacientesquelosufren;Existen pocos datos relacionados con el pie diabético y/o amputaciones; De acuerdo a la AsociaciónLatinoamericanadeDiabetes,enpromedioel58.2%delospacientesconDiabetesMellitustienecomplicacionesdelpiediabéticoylaincidenciadeamputacionesmayoresporlamismacausafuede6.4/100000habitantes;EnMéxico a partir del 2005 los egresos hospitalarios por pie diabético aumentaron en un 10% y el número deamputacionesseincrementó4%.EnmuchoscentroshospitalariosnoexistenáreasdeterminadasparaelmanejodepacientesconPiediabético,deigualmanerael seguimientode lospacientesesdeficiente,yaque lanaturalezacrónicade laenfermedad, lagravedad de dicha complicación, los elevados recursos humanos, financieros y de infraesctructura que senecesitanparasuprevención,tratamiento,vigilanciayrehabilitaciónlaconvierteenunapatologíasumamentedemandanteydesgastantetantoparaelpacientecomoparaelsistemadesalud.Esnecesariolaimplementacióndeunmanejomultidisciplinarioadecuadoyeficientedeestopacientes,yaqueactualmentemuchosdeellosdesconocenloscuidadosdesuenfermedadasícomolasmedidasderehabilitaciónde sus extremidades; se piensa que la edad y la enfermedad son situaciones que no tienen remedio y queinevitablementetendránundesenlacenegativo;sinembargonosesolicitala informaciónfrecuenteyefectivasobremedidasdeprevencióny/oasistencialesorehabilitación.Esentonces,de importancia, conocer lapoblaciónconDiabetesMellitusque sufrieronamputacióndealgunaextremidadinferiorennuestrocentroHospitalarioparaestablecermedidasadecuadasyefectivasparaelmanejoyprevencióndelPiediabéticocomocomplicacióndeDiabetesMellitus,disminuirasíelnúmerodepacientesquerequieran manejo radical dígase amputación de miembros pélvicos, disminuir el número de pacientes querequierenunasegundaamputacióncomocomplicacióndelmanejodeheridaquirúrgicay/odeladiabetesmellitusperse;Yaumentarelnúmerodepacientesrehabilitadosquesufrieronamputacióndemiembrospélvicos,asícomoelmejorcontroldelaDiabetesMellituscomoproblemaderaíz;locualnosgeneraraunadisminuciónenloscostosdeatenciónaestospacientes,unadisminuciónenlamorbi-mortalidadyunamejoraenlacalidaddevidadelosmismos.LaDMcontinúasiendounpadecimientoconmuchasconsecuenciascatastróficasennuestropaís.Concambiosensuscaracterísticasclínicasyepidemiológicasenlosúltimosaños.Conocereidentificarlosfactoresderiesgoen los pacientes con pie diabético de mayor relevancia, que llegan al hospital para amputación de algunaextremidad,implicaunaoportunidadúnicaparaorientaryprevenirloscasosconDMparaevitarlaprogresióndelaenfermedadydisminuirlasamputacionesporpiediabético.5. OBJETIVOS.5.1. ObjetivoPrincipal.- DeterminarlascaracterísticasclínicasyepidemiológicasdelospacientesamputadosenelHospitalGeneraldeMéxicoporpiediabético.5.2. ObjetivoSecundario:- Identificarfactoresderiesgoasociadosamanejoquirúrgicoradicalenlospacientesamputadosennuestrohospital.


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6. METODOLOGÍA.

6.1. TipoydiseñodelestudioObservacional,descriptivo,retrospectivoytransversal:Elpresenteesunestudioobservacionalporquenose realizara ninguna intervención sobre la población estudiada, se determinaran características clínicas yepidemiológicas de lamisma. Es descriptivo por que se enfoca en desarrollar las características de cadapacienteanivelclínicoysocial.EsretrospectivoporquelainformaciónutilizadaseencuentraasentadaenlosexpedientesclínicosdelospacientesamputadosenelHospital.Estransversalporquesedeterminaranlas características en una sola evaluación en un momento determinado del paciente de acuerdo a lascondicionesalmomentodesuhospitalizaciónyprocedimientoquirúrgico(amputación),enunsoloperiododetiempo.

6.2. Población.

PacientesamputadosenelHospitalGeneraldeMéxicodelperiododeJunio2019aMarzo2020conantecedentedepiediabéticocomocausadelamisma,independientementedelniveldeamputación.

6.3. Tamañodelamuestra.

Conocemosqueenelaño2019enelHospitalGeneraldeMéxicoserealizaron346amputacionesentotal,siendomayores247ymenores99casosdeacuerdoalCuadernoestadísticodelHGMen2019.Utilizaremoslafórmulaparaunapoblaciónfinita,esdecirconocemoseltotaldelapoblaciónydeseásemossabercuántosdeltotaltendremosqueestudiar:

Donde:• N=Totaldelapoblación• Zα=1.96alcuadrado(silaseguridadesdel95%)• p=proporciónesperada(enestecaso5%=0.05)• q=1–p(enestecaso1-0.05=0.95)• d=precisión(ensuinvestigaciónuseun5%).

Dondeeltamañodelamuestraesde66.07casosmás5%deposiblespérdidas(3.3),necesitaríamosuntotalde69.37expedientesparaanalizar.


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6.4. Criteriosdeselección:inclusión,exclusiónyeliminación6.4.1. CriteriosdeInclusión.• Pacientesconedadmínimade18años,sinlímitemáximodeedad.• Géneromasculinoyfemenino.• PacientescondiagnósticodeDiabetesMellitusTipo2.• Pacienteamputadoporpiediabético.• Pacienteconexpedienteclínicocompleto.• Pacienteconestudiosdelaboratoriocompletos.

6.4.2. CriteriosdeExclusión.• Pacientesamputadosporotracausadistintaapiediabético(Enfermedadvascular,deorigentraumático).• PacientescondiagnósticodeDiabetesMellitusTipo1.

6.4.3. CriteriosdeEliminación.• Pacientequehayafallecidoposterioraleventoquirúrgico.• Pacientescondatosincompletosenelanálisisdeexpedientesclínicos.

7. DEFINICIÓNDELASVARIABLESYFORMADEMEDIRLAS.

Nombre Categoríaoescala

Definiciónoperacional Unidaddemedición

Edad. Cuantitativadiscreta.

Tiempodevidadeunpacientealmomentodesuevaluación.

Años

Género. Cualitativanominaldiscreta.

Condiciónorgánica,masculinaofemeninadelpaciente

FemeninoMasculino

Tipoderesidencia. Cualitativanominal.

Condicióncaracterísticademográficadelugardondehabitaelpaciente.

RuralUrbana

Escolaridad. Cualitativaordinal.

Nivelmáximodeestudiosenuncentroporpartedelpaciente.

PrimariaSecundariaPreparatoriaLicenciatura

CuentaLeucocitaria. Cuantitativacontinua

Niveldeleucocitosalmomentodelingresohospitalario;previoalacirugía.

<10,00010,001-15,00015,001-20,000>20,000


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GlucemiaCentral. Cuantitativacontinua

Niveldeglucosaensangrealmomentodelingresohospitalario;previoalacirugía.

<100mg/dl101-180mg/dl>180mg/dl

HemoglobinaGlucosilada.

Cuantitativacontinua

NiveldeHbA1censangrealmomentodelingresohospitalario;previoalacirugía.

<6%6-8%8-10%10-12%>12%

AntecedentedeAmputación

Cualitativanominal

Antecedentequirúrgicodeamputacióndelpaciente.

SiNo

Evolucióndelpadecimiento.

Cuantitativacontinua

Eseltiempodeevolucióndelpadecimientoactualdesdesuinicio.

<1semana1-2semanas2-3semanas3-4semanas>4semanas

Comorbilidades. Cualitativaordinal

Sielpacientecuentaconalgunaotraenfermedadademásdelapatologíadebase.

HipertensiónArterialInsuficienciaArterialEnfermedadcardiacaEnfermedadcerebrovascularOtraNinguna

NiveldeAmputación. Cualitativaordinal

Eselnivelanatómicoalqueserealizalaamputación.

EnraquetaTransmetatarsianaInfracondileaSupracondilea

Lateralidaddelaamputación.

Cualitativanominal

Miembropélvicoquefueamputadoalpaciente.

DerechaIzquierdaBilateral

TiempodeevolucióndeDiabetesMellitusTipo2.

CuantitativaDiscontinua

Númerodeañosqueelpacientellevacondiagnósticoestablecidodediabetesmellitustipo2

<1años1-5años5-10años>10años


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TipodeTratamientodeDiabetesmellitus2.

Cualitativaordinal

Medicamentoqueelpacienteutilizaparaelcontroldediabetesmellitustipo2

NingunoHipoglucemiantesoralesInsulinaAmbas

TiempodetratamientodeDiabetesMellitus2

CuantitativaDiscontinua

Númerodeañosqueelpacientellevaconmanejofarmacológicodeladiabetesmellitustipo2

<1año1-5años5-10años>10años

8. PROCEDIMIENTO.8.1Descripcióndelaobtencióndelainformaciónymetodologíarequerida.

Serealizaraevaluacióndelexpedienteclínico,recolectandodatosquesemencionan(variablesadeterminar)parasuevaluación,utilizandoun formatopara recoleccióndedatos; losdatosaobtenerseránapartirdel ingresorealizadoporelpersonalMédico(EnsumayoríaMédicoResidentedelServiciodeCirugíaGeneralenelcualtodoslos pacientes cursaron su Estancia intrahospitalaria), de los estudios de laboratorio que se encuentren en elSistema del Hospital General deMéxico, y de los datos que se encuentran en la hoja de Trabajo Social delexpediente.Apartirdeestosserealizaraanálisisestadísticoyseobtendráuntrabajofinaldetesis.

9. RECURSOSDISPONIBLES.

9.1. RecursosHumanos:- Investigador Principal: Tendrá las siguientes actividades a realizar: Revisión de expedientes (Determinandomediandocriteriosdeexclusióneinclusióncualessonaquelloscandidatosalestudioadesarrollar),recolectara


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datosyrealizaraelanálisisestadísticodelainformación,redactaramarcoteórico,asícomorealizarlasdiscusionesyconclusionesparalaentregadelproyectofinal.- Coordinador: Realizara una revisión del contenido del proyecto, analizara resultados y aportararecomendacionesparalaentregadelproyectodeinvestigación.

9.2. RecursosFinancieros:Losrecursosfinancierosqueserequierensonparalaadquisicióndelosrecursosmateriales(impresora,hojas,copias, lápices,borradoresycarpetas), loscualesseránproporcionadospor los investigadores.Noserequiereporpartedelainstitucióninversiónadicionalalayadestinadaparaelpagodelosinvestigadoresyparalaatencióndelospacientes.10. RECURSOSNECESARIOS:a. Expedientesclínicosdepacientesconantecedentedeamputacióndemiembrospélvicos2°acomplicaciónporDiabetesMellitus(PieDiabético)realizadaenelHospitalGeneraldeMéxico.b. Teneraccesoalsistemaderesultadosdelaboratorio(PACS)quecontieneinformaciónsobreestudiosrealizadosenlospacientes.c. Equipodecómputopararecolección,registroyanálisisestadísticodedatosobtenidos.11. CRONOGRAMADEACTIVIDADES.

CRONOGRAMADEACTIVIDADES.

ACTIVIDAD. MesesdelAño2020

1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°

EleccióndeTema

BúsquedaBibliográfica

Recoleccióndedatos.

ElaboracióndelProtocolo

Capturadedatos

AutorizacióndelProtocolo

DesarrollodelProtocoloyanálisisestadístico.

EntregadelProtocolo.


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12. ANALISISESTADISTICO.Para el análisis univariado de los datos para variables cualitativas se emplearán frecuencias simples yproporciones.ParalaestadísticadescriptivadelasvariablescuantitativasserealizarálapruebadedistribuciónKolmogorov-Sminov,seoptaráporunanálisisestadísticodedistribuciónlibre(medianas)oparamétrico(medias)enfuncióndelasimetría,seutilizaráparavariablescuantitativasysemediráconmedianasyrangosomedias,varianzaydesviaciónestándar.LapruebaChi2seutilizaráparalacomparacióndeproporcionesdelasvariablescualitativasdefactoresderiesgodestacados que se observen (Obesidad vs Peso normal, Glucosa descontrolada vs Controlada, controlfarmacológicodelaglucosa)ylamagnituddelaamputación(mayoromenor).Seconsiderasignificativounvalordep<0.05.LosdatosseprocesaránconelprogramadeanálisisestadísticoSPSSversión20.0deIBMparaWindowsSeusarántablasygráficosparamostrarlosresultados.13. ASPECTOSETICOSYDEBIOSEGURIDAD.Elpresentetrabajodeinvestigaciónsellevaraacabodeacuerdoanormasymarcojurídico,siendoclasificadacomoinvestigaciónconriesgomenoramínimo;TambiénseapegaraaprincipioséticosparainvestigaciónensereshumanosestablecidosporlaAsambleaMedicaMundialenlaDeclaracióndeHelsinki(1964)yratificadosenRiode Janeiro (2014). ; El protocolo será sometido a evaluación y aprobación del Comité local de bioética einvestigación.Elmanejodelosdatossemantendráenabsolutaconfidencialidadyseharáunadecuadoycorrectousodelmismo.Cumpliendoentoncescontodoslosaspectoéticosdeprivacidadydeusoexclusivoparafinesacadémicos.14. RELEVANCIASYESPECTATIVAS.Larealizacióndeestetrabajotienecomorelevanciaampliarelestudiodepacientesparaelposteriordesarrollode medidas multidisciplinaria para el abordaje y manejo; y la presentación como tesis para obtener gradoacadémico(EspecialidadenCirugíaGeneral).15. ANÁLISISYRESULTADOS.Seestudiaron73expedientesdepacientesamputadosenelHospitalGeneraldeMéxicodelperiododeJunio2019a Marzo 2020 con antecedente de pie diabético como causa de la misma, independientemente del nivel deamputación, los cuales tuvieron una edadpromedio de 57.86 años (min. 34,máx. 80) ConDE± 11.79; en estegrupodeestudio21fueronmujeres(28.8%)y52Hombres(71.2%),conunarelaciónHombre:Mujerde2.47:1.Dentrodelascaracterísticasepidemiológicasdelospacientesseencontraronlossiguientesresultados:

a. Encuantoal IMC41casos (56.16%)tuvieronpesonormal,23consobrepeso(31.51%)yconObesidad9pacientes(12.33%).


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b. Encuantoaltipoderesidencialagranmayoríahabitaenáreasurbanas(82.2%)con60casosyrural17.8%

con13pacientes.

c. Elniveldeescolaridadensugranmayoríaenbásica(primariaysecundaria)enel76.72%(56casos),mediasuperiorcon10personas,4analfabetasy3licenciaturas.


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Enlosaspectosclínicos,dividimosalapoblaciónencuantoalniveldeamputaciónen3grupos:

• G1(Amputaciónenraquetaytransmetatarsiana)con12casos(16.4%);• G2(Infracondilea)con26casos(35.6%)• G3(Supracondilea)con35Casos(47.9%)

Parabuscardiferenciasclínicasenlasvariablesestudiadas,lasmostramosenlasiguientetablaconlapruebadeANOVAenbúsquedadediferenciasentregruposycomopruebapost-HocconeltestDMS.

Variable Grupo Media Mediana DE p

EdadG1 54,75 57,5 9,65

0,205G2 55,88 55,5 13,03G3 60,4 60 11,25

GlucosaG1 207,17 217 89,13

0,993G2 205,73 180,5 109,47G3 209,14 175 127,72

HBA1cG1 9,47 9,46 2,13

0,376G2 9,01 8,33 2,32G3 8,39 7,42 2,72

LeucocitosG1 17916,67 18200 7359,21

0,846G2 18338,46 16700 9484,18G3 19417,14 17500 9437,26

DMTiempoEvolución(años)

G1 14,33 14 9,090,957G2 13,85 14,5 9,44

G3 14,6 18 10,43a. El75.3%de loscasos llevabanalgúntipodetratamiento;hipoglucemianteoral, insulinaoambos, loque

dejaunporcentajealtodepacientessintratamiento,comoseobservaenlasiguientegráfica:

Sin embargo, a pesar del gran número de casos sin tratamiento (24.66%), no tuvo repercusión en cuanto a la


18

extensióndelniveldeamputación,lapruebadechicuadradaes0.0568,convalordep=0.972.Elresultadonoessignificativoconsignificanciade0.05.

b. Elmiembroinferiormayormenteafectadofuedelladoderecho(41casos),delladoizquierdo30personasybilateralidaden2.

c. Las amputaciones previas por grupo, tampoco hubo diferencias entre grupos significativas mediante la

pruebadechicuadradacon4.858,elvalordep=0.088.

Enesteparámetrollamalaatenciónlagrancantidaddeamputacionesprevias,locualsugierequenoselogróconelprimerprocedimientodetenerelprocesoisquémicooinfecciosodelmiembroinferior.EnelG1hubo4/12reamputaciones(33.3%);enelG28/26(30.75%) yenelG320/35(57.14%),siendoenestegrupo(amputacionessupracondileas)lamayorfrecuenciadeantecedentesconcirugíasmutiladorasprevias.

d. Lascomorbilidadessedistribuyerondelasiguientemanera:


19

Porgruposedividieronenlasiguientemanera:

Comorbilidades n %

G1No 8 66,7

100%HAS 4 33,3

G2No 17 65,4

100%HAS 7 26,9Otros 2 7,7

G3

No 16 45,7

100%HAS 14 40ERC 3 8,6Otros 2 5,7

Evidenciandoqueamayorgradodeafectacióndelpiediabético,mayorelnúmerodecomorbilidadespresentesenlosenfermos.Sinembargoestadísticamentenoessignificativoconunachicuadradade2.987,elvalordep=0.224.

16. DISCUSIÓNYCONCLUSIONES.DeacuerdoaloshallazgospresentadosenlospacientesqueacudieronalHGMdeJunio2019aMarzo2020conantecedentedepiediabéticocomocausadeamputación,podemosestablecerlossiguienteshechos:

• Lapoblaciónmayormenteafectadaseencuentraenlasextadécadadelavida,conunaedadpromediode57.8años.

• Los varones representan la mayoría de los casos que llegan a amputación (71.2%), con una relaciónhombre:mujerde2.47:1

• La población afectada es principalmente urbanas (82.2%), lo que implica que se tiene la posibilidad demayoraccesoaserviciosdesalud,farmaciasyacudiraatenciónmédicabásica.

• Conunaescolaridadmediainferior(primariaysecundaria)76.72%,loqueimplicaqueestáenposibilidaddeleer,buscarinformaciónyseguirindicacionesdesuenfermedad.

• ElIMCenlagranmayoríadeloscasosfueadecuado(56.16%deloscasos)yconsobrepesoel31.51%,esdecir,másdel87.67%deloscasosamputadosnopresentaronobesidad.

• Si tomáramos un valor de 110mg/dl como adecuado para un paciente diabético, encontramos que elpacientequeacudealHGMconafectacióndelmiembroinferior,soloen14casos(19.2%)estuvieronen


20

esteparámetro;el80.8%restantepresentoniveleselevadosdeglucosa,conunpromedioglobalde207.60mg/dl.

• Lahemoglobinaglucosiladaesevidenciaqueestosvaloresaltosdeglucosa,noesunparámetroagudodelaenfermedad, sinoescrónico,conunvalorpromediode8.79, loquedemuestraqueesunapoblaciónconmalcontroldesuenfermedadDM2debase.

• SonpacientesquetienenmásdeunadécadaconlaDM2con14.3añosdeevoluciónenpromedio,contratamientoestablecidoen75.3%deloscasos,perosinlograrelcontrolglicémico.

• La leucocitosisal ingresoesunaalteraciónhabitualen loscasosconafectacióndelpiediabético, locualsugiereunainfecciónagregadadelmismo.

• Elmiembromayormenteafectadofuedelladoderecho(56.16%),izquierdo(41.1%)ysoloen2casosfueunprocesobilateral.

• Unhechoque llama laatenciónesqueungranporcentajede loscasos (43.84%),yahabíanpresentadounaamputaciónpreviaporlamismacausa(piediabético).

• A mayor grado de afectación del pie diabético, mayor el número de comorbilidades presentes en losenfermos.

Conloshallazgosencontrados,podemosconcluirqueelpacientediabéticoconafeccióndelpiediabéticopresentaundeficientecontroldesusnivelesdeglucosa,yapesardetenerantecedentesdeunaamputaciónmenor,noselogróelcontroldelaglucosa.Conlapresentetesis,nopodemosdefinirsiesunproblemapropiodelpacientealnoapegarseasutratamiento,falla en la dieta, seguimientomédico, calidad de los medicamentos. Pero esto se reflejó en niveles glicémicoselevados,conunacomplicaciónmutiladoraasuorganismo,quemuyprobablementesepudohaberevitado.17. REFERENCIAS:

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17. Rodriguez Dennys Henry, Castillo-Merino Yasmin, Villacreses-Holguin Gabriel Alejandro; La condicióneconómicafamiliardepobrezacomofactorderiesgoeneldesarrollodelpiediabético;Ecuador,2020;UniversidadEstataldelSurdeManabí;RevistaArbitradaInterdisciplinariadeCienciasdelaSalud;Vol.4(7)2020,Pp17-28//ISSN-e2610-8038


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18. RECEPCIÒNDERESULTADOS.

SALUD

, SALUD ......... -.;JOII CIl~ 'fel e t gOr DI SI'UIO -.1 __ ' tr__ mOl

ne= .. ....x-..-rD

UNIVERSIDAD NAOONAL AUTÓNOMA DE MtXICO FACULTAD DE MEDICINA

DIVIStóN DE ESTUDIOS DE POSGRAOO HOSPITAl GENERAl DE MtxlCO "DR. EDUARDO UCEAG""

st:1MC10 DE ORUGfA GENERAL

Caracterfstkas Cinicas y Epldemlok5slc . de pacientes amputados secundario a PIe Diabético en el Se,,_ de CIruofa GenetaI del HoopItaIGenetal de Múleo

Tesis pooa obt ...... ellflIdo de especialista en' CirugLa General

Número de RegIstrO: OECS/JPO-CT -442-2020

Presenta: Dr. Agustin Ortiz Rojas Residente de 4- Año

Asesor. Dr. Felipe Rafael Zaldlvar Ramlrez

An6IIsIs, Resultados, OtWNM y COnclusión.

Cd. De MéxIaI24 de Septiembre del 2020

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“CARACTERÌSTICAS CLÌNICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DE LOS ...

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