CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES CON DÉFICIT SELECTIVO

DE IGA EN EL HOSPITAL INFANTIL MUNICIPAL DE CÓRDOBA,

ARGENTINA.

Autores: María Alicia Soriano1, Laura Sasia2, Karina Salvucci2, Patricia Ordoñez1.

Lugar: Laboratorio de Inmunología1 y Servicio de Alergia e Inmunología2 del Hospital

Infantil Municipal.

Dirección postal: Lavalleja 3050 (CP 5000) Córdoba. Tel: (0351)- 4335452-58 internos

5121-5060.

Dirección electrónica: mariaaliciasoriano@hotmail.com

Teléfono: María Alicia Soriano (0351)-4568578-153492513

RESUMEN

Introducción: El déficit selectivo de IgA (DsIgA) es la inmunodeficiencia primaria más

frecuente. Se caracteriza por niveles séricos de IgA menores a 7 mg/dl en pacientes

mayores a 4 años con cantidades normales de los otros isotipos de inmunoglobulinas.

Aunque la mayoría de los individuos son asintomáticos, cerca de un tercio padecen

infecciones recurrentes, alergia o autoinmunidad.

Objetivo: Determinar características clínicas asociadas al DsIgA en pacientes del Hospital

Infantil.

Materiales y métodos: Se dosaron inmunoglobulinas séricas en 914 pacientes (4-18años)

derivados de los Servicios de Especialidades, por sospecha de DsIgA. Aquellos que

cumplían con los criterios de clasificación de DsIgA fueron sometidos a encuesta para

evaluación clínica. Se utilizó test de Student para análisis estadístico de valores de

inmunoglobulinas.

Resultados: 13 pacientes (1.42%) tuvieron DsIgA (10 varones, 3 mujeres); de los cuales

69% presentaron fenómenos alérgicos, 46% enfermedades autoinmunes y 38% infecciones

recurrentes. Hallazgos de laboratorio: aumento de IgG e IgM en pacientes entre 6-8 años.

Conclusión: Observamos que la principal manifestación clínica fue la alergia, que el

DsIgA fue más prevalente en varones y la incidencia en muestras remitidas al laboratorio

fue de 1.42%.

Palabras clave: inmunodeficiencias primarias, déficit selectivo de IgA.

INTRODUCCION

El déficit selectivo de IgA (DsIgA) es la inmunodeficiencia primaria más frecuente.

El consenso del Grupo Panamericano para Inmunodeficiencias (PAGID) y de la Sociedad

Europea para Inmunodeficiencia (ESID) establecen que el diagnóstico de DsIgA se realiza

a partir de los 4 años de edad en pacientes con valores séricos de IgA menores a 7 mg/dl y

niveles séricos normales de IgG e IgM, en los cuales se hayan excluido otras causas de

hipogamaglobulinemia (1,2).

La incidencia del DsIgA es variable, dependiendo del origen étnico de la población

estudiada; en general es más común en caucásicos y menor en asiáticos. En la población

general, la incidencia reportada en España es de 1:163, mientras que en Japón es de

1:18000 y es incluso menor en India. La incidencia promedio para la población caucásica

es de aproximadamente 1/500 (3-8).

Aunque la mayoría de los individuos afectados son asintomáticos, aproximadamente

un tercio sufren de infecciones recurrentes, alergias y enfermedades autoinmunes. El

hallazgo más común en los individuos con DsIgA son las infecciones del tracto respiratorio

principalmente debidas a Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae (3,9,10,11).

Algunos pacientes pueden desarrollar bronquiectasias secundarias a infecciones crónicas y

recurrentes (3,12). También padecen infecciones y desórdenes del tracto gastrointestinal,

como giardiasis, malabsorción, intolerancia a la lactosa, hiperplasia nodular linfoide y

proliferación maligna (3,9,13). Los fenómenos alérgicos son comunes en pacientes con

DsIgA, estos incluyen asma, rinoconjuntivitis, dermatitis atópica, urticaria y alergia

alimentaria (3,11,14). Por otro lado, diversas enfermedades autoinmunes están asociadas al

DsIgA, son más prevalentes en adultos mujeres y en ocasiones son la primera

manifestación clínica; entre ellas están: púrpura trombocitopénica idiopática, anemia

hemolítica autoinmune, artritis reumatoidea, tiroiditis autoinmune, lupus eritematoso

sistémico, enfermedad celíaca y vitíligo (3,9,14,15,16); es importante tener en cuenta que

en estos individuos al realizar test serológicos para el diagnóstico de enfermedad celíaca

hay que dosar anticuerpos de isotipo IgG (17,18).

Los pacientes con DsIgA pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA con potencial de

causar reacciones anafilácticas después de la transfusión de productos sanguíneos que

contengan trazas de IgA (3,19,20).

Los objetivos de este estudio fueron:

• Principal: Determinar las características clínicas asociadas al DsIgA en pacientes del

Hospital Infantil.

• Secundario: Observar la incidencia de DsIgA en las muestras remitidas al

laboratorio de Inmunología del Hospital Infantil para el dosaje de

inmunoglobulinas.

MATERIALES Y METODOS

Estudio observacional, prospectivo, descriptivo y transversal.

Se evaluaron en un período de 14 meses (entre 2/1/2010 y el 1/3/2011), 914

pacientes (varones y mujeres) con edades comprendidas entre 4 y 18 años. Dichos pacientes

concurrieron al Laboratorio de Inmunología del Hospital Infantil para el dosaje de

inmunoglobulinas, derivados de los servicios de Especialidades (Endocrinología, Diabetes,

Gastroenterología, Dermatología, Alergia e Inmunología, Neumonología, Oncología y

Reumatología) por sospecha de déficit selectivo de IgA.

La cuantificación de IgA, IgG e IgM séricas se realizó por el método de

inmunoturbidimetría en el autoanalizador BT-Wiener con kits comercialmente disponibles

por Laboratorios Wiener. Los resultados no detectables de IgA fueron confirmados por

inmunodifusión radial (Biocientífica).

El criterio diagnóstico para DsIgA fue el siguiente: paciente mayor a 4 años de edad

con IgA sérica menor de 7 mg/dl, con niveles séricos normales de IgG e IgM. Se

excluyeron del estudio pacientes con otras causas de hipogamaglobulinemia y/o con otra

inmunodeficiencia asociada.

Los pacientes que cumplían con los criterios de clasificación de DsIgA,

acompañados de sus padres o tutores, fueron sometidos a una encuesta con consentimiento

informado para documentar características clínicas y hallazgos de laboratorio, previa

aprobación del Comité de Capacitación, Docencia e Investigación del Hospital Infantil.

Análisis estadístico: Los valores de inmunoglobulinas fueron expresados como

media ± Desviación Standard (DS). Se utilizó test de Student para comparar los valores

medios de IgG e IgM con los valores de referencia del Laboratorio. Se consideró una

p<0,05 como estadísticamente significativa.

RESULTADOS

De 914 pacientes estudiados, 13 fueron diagnosticados con déficit selectivo de IgA,

dando una incidencia de 1.42% en las muestras analizadas. Se excluyeron 2 pacientes que

tenían IgA sérica menor de 7 mg/dl por tener asociados un síndrome de hiper-IgM y un

síndrome de hiper-IgE, respectivamente.

De los 13 pacientes con DsIgA, 10 fueron varones (77%) y 3 mujeres (23%). La

edad promedio del diagnóstico de DsIgA fue de 8 años y la edad promedio del comienzo de

los síntomas fue de 4 años.

Cuando se analizaron las características clínicas asociadas al DsIgA, se observó que

9 pacientes (69%) presentaron fenómenos alérgicos, 6 pacientes (46%) enfermedades

autoinmunes y 5 pacientes (38%) infecciones recurrentes. Como se muestra en la Figura 1,

en muchos pacientes las manifestaciones clínicas se superponían. De los 9 pacientes con

manifestaciones alérgicas, 5 presentaron en forma concomitante infecciones recurrentes y

2 enfermedades autoinmune. Además observamos que ningún paciente con enfermedad

autoinmune presentó infecciones recurrentes.

Figura 1: Coincidencia de manifestaciones clínicas en pacientes con DsIgA.

De los fenómenos alérgicos el más común fue asma, seguido de rinitis y en menor

porcentaje conjuntivitis, alergia a picadura de insectos y eccema. Dentro de las

enfermedades autoinmunes la más frecuente fue enfermedad celíaca, seguida de diabetes

tipo I, tiroiditis autoinmune y hepatitis autoinmune. Las infecciones observadas fueron:

neumonía, sinusitis, infecciones del tracto urinario, faringitis, blefaritis (tabla Ι). Solo uno

de los pacientes presentó bronquiectasia (tabla II).

Infecciones Recurrentes 5

Autoinmunidad 6

Alergia 9

Características clínicas Número de casos, porcentaje

Alergia 9 (69%)

Asma 9 (69%)

Rinitis 7 (54%)

Conjuntivitis 1 (8%)

Alergia a picadura de insectos 1 (8%)

Autoinmunidad 6 (46%)

Enfermedad celíaca 2 (15%)

Diabetes 2 (15%)

Tiroiditis autoinmune 1 (8%)

Hepatitis autoinmune 1 (8%)

Infecciones Recurrentes 5 (38%)

Tabla Ι: Manifestaciones Clínicas de pacientes con DsIgA

Como hallazgos de laboratorio al momento del diagnóstico de DsIgA se pudo observar que:

• En el grupo etario de 9-11 años, de 5 pacientes solo uno tenía un valor sérico de IgG

mayor a 2 DS de la media normal para la edad y 2 tenían valores séricos de IgM

mayores a 2 DS de la media normal para la edad.

• En el grupo etario de 6-8 años, de 6 pacientes 5 tenían valores séricos de IgG e IgM

mayores a 2 DS de la media normal para la edad y solo uno era normal para IgG e

IgM. El aumento observado de IgG fue estadísticamente significativo (p=0,0052), al

igual que el aumento de IgM (p=0,0157).

• Los dos pacientes restantes, de 5 y 13 años tuvieron valores séricos normales de IgG

e IgM.

Observación: la división por grupo etario sólo fue realizada para poder analizar los niveles

de inmunoglobulinas obtenidos, ya que sus valores de referencia varían de acuerdo a la

edad del niño (tabla II).

ID Sexo Edad (años)

IgG (mg/dl)

IgA (mg/dl)

IgM (mg/dl)

Características clínicas

PM F 8 2308 ˂7 260 Rinitis, asma, tiroiditis autoinmune, artralgias, gastritis

LL F 8 1026 ˂7 100 Rinitis, asma, neumonía, sinusitis, bronquiectasia

GN M 11 1571 ˂7 96 Asma, alergia a picadura de insectos, hepatitis autoinmune

DS M 11 1215 ˂7 102 Diabetes tipo I

FP M 8 1943 ˂7 111 Enfermedad celíaca

DS F 11 1276 ˂7 199 Rinitis, asma, sinusitis, faringitis, ITU

MB M 7 1762 ˂7 194 Enfermedad celíaca

SF M 7 2042 ˂7 122 Rinitis, asma, eccema, blefaritis, alopecia areata

CF M 9 1364 ˂7 129 Asma

AE M 11 1304 ˂7 168 Rinitis, asma, conjuntivitis

SN M 8 1592 ˂7 142 Asma, rinitis, sinusitis, neumonia

BPS M 5 1122 ˂7 86 Asma, rinitis

CLF M 13 1185 ˂7 108 Diabetes tipo I

Tabla II: Datos demográficos, clínicos y de laboratorio de los pacientes. Valor de referencia de IgG (media ± DS): 3-5 años: 928 ± 228mg/dl; 6-8 años: 923 ± 256 mg/dl; 9-

11 años: 1124 ± 235 mg/dl; 12-16 años: 946 ± 124 mg/dl.

Valor de referencia de IgM (media ± DS): 3-5 años: 56 ± 18mg/dl; 6-8 años: 65 ± 25 mg/dl; 9-11

años: 79 ± 33 mg/dl; 12-16 años: 59 ± 20 mg/dl.

DISCUSIÓN

El DsIgA es la inmunodeficiencia primaria más común. La incidencia a nivel

mundial varía ampliamente, dependiendo de varios factores, entre ellos el origen étnico, la

procedencia de las muestras y la población estudiada. Es más común en caucásicos, con

una incidencia promedio de 1/500 (0.2%) en población de donantes de sangre saludables

(3-8). Generalmente, en muestras remitidas a laboratorios hospitalarios la incidencia es

mayor que en la población general, según Latiff y col., quienes encontraron que de cada 35

muestras (niños y adultos) ensayadas para inmunoglobulinas, una era deficiente en IgA,

pero al excluir pacientes con malignidades hematológicas y deficiencia conocida de IgG, la

incidencia de DsIgA fue de 1% (9); siendo similar a la observada en nuestro trabajo

(1.42%) que también seleccionó pacientes a partir de muestras ensayadas para

inmunoglobulinas.

Con respecto a las características clínicas asociadas al DsIgA, 69% de nuestros

pacientes presentaron procesos alérgicos, 46% fenómenos autoinmunes y 38% infecciones

recurrentes. Las infecciones del tracto respiratorio son el hallazgo más común en el DsIgA,

Aghamohammadi y col. encontraron una frecuencia de infecciones de 73% (edad, mediana:

9 años), la cual se elevó a 94% cuando se siguieron los pacientes en el tiempo (8). El

presente estudio está en desacuerdo con la mayoría de los trabajos previos ya que las

infecciones recurrentes se observaron en un porcentaje menor (38%). Si bien no conocemos

la razón de este resultado, podría deberse a la falta de seguimiento de los pacientes en el

tiempo, ya que los mismos fueron evaluados solamente al momento del diagnóstico.

Por otro lado, las enfermedades autoinmunes se observaron en un porcentaje mayor

(46%) que en estudios previos. En una revisión del año 2010, Leman Yel encontró que un

19% de los niños con DsIgA tenían desórdenes autoinmunes (3). En otro estudio, Mano y

col. reportaron que un 15% de los casos se asociaron a fenómenos autoinmunes (21). Al

analizar específicamente patologías autoinmunes, ya en el año 1970 se vio asociación entre

DsIgA y tiroiditis autoinmune (22). Más recientemente, McGowan y col. observaron que

entre 10% y 30% de los casos de DsIgA eran celíacos (17), similar al presente estudio que

encontró una frecuencia de 15% para enfermedad celíaca; en un estudio realizado en Brasil

la frecuencia para esta patología fue menor (7%) (23).

Un hallazgo interesante es que en nuestros pacientes la principal manifestación

clínica fue la alergia (69%). Según estudios previos, el porcentaje de fenómenos alérgicos

en individuos con DsIgA es variable. En el trabajo de Aghamohammadi y col., mencionado

anteriormente, el 5% de los pacientes presentó alguna manifestación alérgica, pero cuando

los siguieron en el tiempo el porcentaje aumento a 84% (8). En la revisión de Leman Yel,

un 58% de los sujetos (niños y adultos) presentaron alergia (3). Según Kutukculer y col.,

24% de los pacientes estudiados eran alérgicos (11), similar al estudio de Latiff y col. en el

cual la frecuencia fue de 20% (9). Según la revisión de Sanches Rúpolo y col., entre un

33% y un 50% de los pacientes tuvieron fenómenos alérgicos (23).

Otro hallazgo a tener en cuenta fue el predominio observado de DsIgA en varones (77%),

esto concuerda con el estudio de Weber y col. los cuales observaron aumento de la

prevalencia de DsIgA en varones (24).

Con respecto a los valores séricos incrementados de IgG e IgM en algunos pacientes

(sobre todo en el grupo de 6-8 años), esto podría deberse a un mecanismo compensatorio

por el déficit de IgA o un hallazgo casual al momento del diagnóstico. Aghamohammadi y

col. explicaron que la carencia de infecciones severas en un grupo de pacientes con DsIgA

podría justificarse por un incremento compensatorio en los niveles séricos IgM (8).

CONCLUSION

Nuestro estudio determinó que la manifestación clínica más frecuente en los pacientes con

DsIgA fue la alergia (principalmente asma), que el DsIgA se observó en mayor porcentaje

en varones y que la incidencia de DsIgA en muestras remitidas al laboratorio de

inmunología fue de 1.42%.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración de las Bioquímicas Andrés Mariana Soledad y Abalos

Quiroga Yanina, residentes bioquímicas del Hospital Infantil de 4to y 3er año

respectivamente, y de los servicios de Especialidades Médicas del Hospital Infantil.

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