Caracterización y análisis de oferta programática: Programa de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PROCET)

Introducción

El Programa de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PROCET) es el programa de salud pública que funciona a nivel nacional que persigue el objetivo de lograr un impacto epidemiológico sobre la enfermedad, el cual se refleje en una sostenida reducción en la incidencia de la Tuberculosis (TBC) hasta la eliminación de la misma. Este programa funciona a nivel nacional y sus normas técnicas tienen sustento en bases legales que incluyen el Código Sanitario, Decreto Supremo y el Ministerio de Salud (MINSAL), entre otras. Es por ello que el cumplimiento de las actividades incluidas en este programa deben cumplirse en todos los niveles del sistema nacional de salud. El objetivo general del PROCET corresponde a: “Reducir significativamente el riesgo de infección, morbilidad y mortalidad por tuberculosis en Chile, hasta

obtener su eliminación como problema de Salud Pública”

La meta sanitaria se plantea como: “Reducir la tasa de incidencia de TBC en todas sus formas a menos de 5 por 100.000 habitantes”

Los objetivos específicos establecidos para cumplir el objetivo general y la meta sanitaria establecida son los siguientes: Lograr coberturas de vacunación BCG en el recién nacido mayores a 95%. Localizar y diagnosticar sobre el 90% de la incidencia estimada de los casos pulmonares bacilíferos,

por bacteriología directa o cultivo. Lograr el 90% de curación de todos los casos diagnosticados de tuberculosis. Efectuar estudio completo al 90% o más de los contactos de casos índices pulmonares confirmados

bacteriológicamente y de los casos índices de TBC en menores de 15 años. Aumentar la tendencia decreciente de la incidencia de casos de TBC en todas las formas, con una

reducción anual que permita alcanzar la meta sanitaria. Por otro lado, consideramos importante destacar lafunciones definidas para la atención primaria, como lo es el establecimiento en el que estamos desarrollando actualmente nuestra práctica: Realizar y mantener actualizado el diagnóstico de situación de la TBC del área geográfica que cubre el

establecimiento (y proponer planes y estrategias de control). Organizar, implementar y evaluar las actividades de localización de casos, estudio de contactos y

tratamiento de acuerdo a la norma. Enviar información mensual de los casos en tratamiento y su seguimiento al Nivel Intermedio del

Servicio de Salud los tres primeros días hábiles de cada mes. Participar en la reunión trimestral de auditoría y seguimiento de casos de TB­MDR (resistentes a

tratamiento) programada por el Servicio de Salud. Enviar la evaluación trimestral del programa local al director del establecimiento y difundirla al resto del

equipo de salud.

Por qué decidimos analizar este programa El análisis de este programa está motivado en nuestra práctica en el CESFAM Chiguayante, tras participar de diversas instancias de reuniones de sector, en las que se planteó el importante déficit existente en el índice de pesquisa mediante la solicitud de baciloscopías a pacientes sintomáticos respiratorios y en grupos de riesgo. Esta problemática además fue presentada durante el “Día mundial de la Tuberculosis” en el mes de abril y nos hizo sentir preocupación por la situación de salud y el rol que en un futuro cercano tendremos que cumplir en relación a este problema de salud pública.

Diagnóstico de situación de salud en el país

Situación epidemiológica Si bien Chile tiene actualmente baja prevalencia de TBC, en los últimos años se ha producido un enlentecimiento importante en el descenso de la incidencia de la misma. Esto ha hecho que las proyecciones de lograr la meta de eliminación de tuberculosis para el año 2020 sean prácticamente inalcanzables. La tasa de mortalidad para el año 2011 fue de 1.3 por 100.000 habitantes. La morbilidad total de la tuberculosis en todas sus formas (que incluye casos nuevos y recaídas) corresponde a 13,6 por 100.000 habitantes. Es esta la razón por la que se habla aún de una baja prevalencia (al ser menor a 20 por 100.000). La incidencia de la TBC es de 12,5 por 100.000 habitantes pero ha sufrido un aplanamiento en las curvas de descenso de esta, especialmente desde el año 2005 en adelante. El año 2013 se produjeron 2.387 casos nuevos totales en el país.

La distribución por sexomuestra un claro predominio de la incidencia en loshombrescon un 64% versus un 36% de mujeres que tienen el diagnóstico de tuberculosis. La distribución por grupo etáreo revela la concentración del 80% entre los 15 y 64 años mientras los adultos mayores componen un 19,8%. Así, existe un claro predominio en la población activa, y que va en ascenso respecto a años anteriores. Según la incidencia por sexo y grupo etáreo, las mayores tasas están en los hombres adultos mayores seguido por los hombres entre 45 y 64 años. En relación a la distrubución geográfica, el predominio según tasas de incidencia se encuentra en los Servicios de Salud de Arica e Iquique con 36,2 y 30,3 por 100.000 habitantes, mientras el S.S. Concepción posee una tasa de 17,2, también lejano a alcanzar la fase de eliminación. Respecto a los grupos de riesgo, los principales corresponden a los contactos y a pacientes con coinfección VIH, seguidos por extranjeros, privados de libertad, alcoholismo/drogadicción, situación de calle, entre otros.

Prevención La principal estrategia para la prevención de la TBC es la vacunación BCG a los recién nacidos, cuya cobertura a nivel nacional al año 2013 fue del 93% y que contrasta con el 95% que corresponde a la meta. Cabe destacar también que los años 2011 y 2012 se alcanzaron coberturas del 96%, lo que evidencia que actualmente existe un déficit importante de esta medida de prevención.

Localización La actividad fundamental corresponde a la toma de baciloscopías para la localización de TBC pulmonar. Para medir esta actividad se utilizan diversos indicadores, dentro de los que destacan: Indice de pesquisa (IP): Relaciona número de baciloscopías y el número de consultas de morbilidad.

Esto en personas mayores de 15 años. La meta corresponde a 50 baciloscopías por cada 1.000 consultas de morbilidad. La situación en Chile al año 2013 es de un IP de 19,7, mientras en el S.S Concepción es de 28,7.

Porcentaje de positividad de BK: A nivel nacional corresponde a 0,8%. Es decir, que de cada 100 baciloscopías tomadas, menos de una resulta positiva. Esto permite pensar que existen problemas en la focalización de la pesquisa.

Aporte del cultivo al diagnóstico de TBC pulmonar:Del total de los casos detectados, solo un 18% fue detectado mediante esta técnica,lo que refleja unamenor proporción de casos detectados en etapas más precoces de la enfermedad (lo esperable es de un 20 a 30%). Creemos también importante destacar que en el S.S. Concepción el aporte del cultivo al año 2013 fue tan solo del 5%.

El estudio de contactos, al ser el principal grupo de riesgo de enfermar, es de vital importancia en el control de la TBC. La meta es estudiar al 90% de los contactos censados de los casos índice con bacteriología positiva. A nivel nacional se alcanza una cobertura del 84%.

Tratamiento En el análisis de las cohortes de tratamiento del año 2012 en pacientes con TBC confirmada por bacteriología, vírgenes a tratamiento (VT)y mayores de 15 años, se refleja que las condiciones de egreso de estos enfermos posee la siguiente distribución: 80,6% de altas (curados

confirmados y tratamientos terminados), versus un 90% propuesto como meta.

9,5% de fallecimientos, versus menos del 3%.

6,8% de pérdidas de seguimiento, versus menos del 5%.

0,2% de fracasos, que supera la meta del menos del 1% de fracasos.

2,9% de traslados sin información, versus menos del 1% de estos como meta.

Programa de Tuberculosis en el CESFAM Chiguayante En el CESFAM Chiguayante, el Programa de Tuberculosis se encuentra actualmente a cargo de la E.U. Gabriela Antileo Reiman y la Dra. Daniela Fierro Andrade. El objetivo general que se planteó en el Plan de trabajo del programa de TBC del año 2014 en este establecimiento corresponde a “Mejorar la gestión del programa de Tuberculosis del CESFAM Chiguayante que permita controlar de manera más efectiva los riesgos de infección, morbilidad y mortalidad de los habitantes de nuestra comuna”, y los objetivos específicos planteados se sustentan en los mismos que son explicitados en la Norma técnica de tuberculosis antes citada, y los que además determinan las metas y las actividades que se realizan como parte de este programa:

Objetivo específico Meta Indicador Actividades

Aumentar índice de pesquisa (IP)

50 baciloscopías (BK) por cada 1.000 consultas de morbilidad (en mayores de 15 años)

Índice de pesquisa (IP) (número BK/número de consultas morbilidad mayores de 15 años)

Difusión de metas del programa en reuniones de sector

Actualizar capacitación a equipo de salud de TBC y aumentar IP

Educación a los 3 sectores de importancia de TBC y del IP

Número de capacitaciones efectivas

Capacitación a funcionarios de equipos de salud

Cumplimiento de normas administrativas del programa

Actualizar libro de sintomáticos respiratorios y toma de BK

Número de BK registradas/Número de BK informadas por Hospital

Revisión de libro de registro Comparación de BK registradas­ informadas

Asegurar stock de medicamentos TBC y fecha de vencimiento

Medicamentos según tratamiento de pacientes/Total de medicamentos

Realización y revisión de pedido mensual

Envío de estadísticas mensuales

Estadísticas enviadas en plazo establecido

Elaboración y envío de estadística

Designación de equipo a cargo de programa

Acta de designación Elaboración de acta

Focalizar pesquisa a través de BK en pacientes de riesgo

Número de pacientes crónicos respiratorios con BK/Número total de pacientes crónicos respiratorios

Revisión de tarjetones de crónicos respiratorios. Solicitud de BK a pacientes sin el examen

Cumplimiento de normas técnicas del programa

Realizar visitas domiciliarias Número de visitas domiciliarias realizadas

Auditoría

Realizar estudio de contactos correspondientes a cada caso

Número de estudios de contacto/Número de pacientes en tratamiento TBC

Gestión de estudio de contactos

Realizar BK de control Número de BK control/Número de pacientes en tratamiento TBC

Revisión de libro de registros y tarjetón

Verificar asistencia a toma de tratamiento de pacientes

Número de asistentes asistentes a tratamiento/número de pacientes en control

Registro de tratamiento en tarjetón Avisos de inasistencia

Dentro de las actividades enumeradas en la tabla anterior, se puede inferir que la gran mayoría están orientadas hacia la localización de los casos de TBC (ver apartado anterior: Diagnóstico de salud), mientras otra parte importante de estas se dirige hacia el cumplimiento de la parte administrativa del programa, debido a que, como se menciona anteriormente, la gestión que se realiza en este se sustenta sobre bases legales y las dispuestas por el MINSAL. A continuación, hacemos un análisis estadístico en base a la revisión de los libros de registro y las fichas clínicas del año 2014 con la finalidad de identificar problemas existentes tanto en las actividades que se realizan como parte de este programa así como del cumplimiento de metas sanitarias propuestos por el ministerio de salud y que se adosan a la estrategia nacional de salud con miras al año 2020. Posteriormente se plantean propuestas de mejora en relación a estos puntos.

Realidad local: Análisis estadístico de la cobertura y cumplimiento de metas del programa de Tuberculosis en el CESFAM Chiguayante

Como se indica previamente, el principal rol de la atención primaria corresponde a la localización de los casos de tuberculosis, por lo que analizaremos en primer lugar los parámetros de pesquisa para

identificar a los casos positivos y posteriormente un breve análisis de las características de estos pacientes con TBC confirmada para compararlas con la situación epidemiológica existente a nivel nacional. Esto se realizará en base a los datos recopilados del año 2014.

Características epidemiológicas de pacientes en pesquisa

La revisión del libro de registro de baciloscopías incluye información delsexo yedad del paciente al que se le realiza. Así, obtuvimos los siguientes datos:

La distribución por sexo en los pacientes estudiados es equitativa, con un 50,8% de mujeres y 49,2% de hombres.

En el caso de la distribución por edad, el 0,3% de los pacientes correspondía al grupo de menores de 15 años; el 22,5% al grupo de 15 a 44 años; el 33,8% al grupo entre 45 y 64 años y el 42,6% al grupo mayor o igual a 65 años. Así, el 76,4% de las baciloscopías se solicitan a pacientes mayores de 45 años.

Indice de pesquisa De acuerdo al libro de registro de sintomáticos respiratorios, el año 2014 tuvo la siguiente distribución mensual:

Se solicitó un total de 577 baciloscopías y se realizó un total de 15.364 consultas en pacientes de 15 años y más, lo que nos permite calcular el índice de pesquisa anual que corresponde a 37,5 baciloscopías por cada 1.000 pacientes. Este valor contrasta con la meta propuesta de 50 baciloscopías por mil pacientes, sin embargo está por sobre el total nacional (19,7) y el total del S.S. Concepción (28,7). Es importante destacar la variabilidad que se da en los índices de pesquisa mensuales, que logra una importante alza en los meses demayo, junio, julio y agosto, los que coinciden con la mayor incidencia de sintomatología respiratoria y el periodo de invierno en el país.

Porcentaje de positividad de baciloscopías

El año 2014, en el CESFAM Chiguayante se detectaron mediante baciloscopía 12 casos positivos para tuberculosis. Esto nos permite calcular el porcentaje de positividad de las baciloscopías durante este año:

De las 577 baciloscopías solicitadas, se detectaron 12 casos de tuberculosis mediante esta técnica, lo cual entrega unporcentaje de positividad del 2,07%. Este valor supera al porcentaje promedio a nivel nacional (0,8) y no es posible comparar con datos regionales debido a que no existen registros del S. S. Concepción en relación a este parámetro.

Aporte del cultivo al diagnóstico de TBC Tras la revisión de los libros de registro no se encontraron pacientes a los que se la haya solicitado cultivos como método de pesquisa de tuberculosis:

Si bien el año 2014 se solicitaron 577 baciloscopías, no se realizaron cultivos como método diagnóstico de TBC, por lo tanto se infiere que el aporte del cultivo fue un 0%.

Problemas detectados en el desarrollo del programa de salud

En relación a la realización de las actividades, conversamos directamente con la enfermera encargada del programa, quien nos señaló que las principales dificultades estaban centradas en las actividades de pesquisa y localización de los casos de TBC, lo cual se relaciona directamente con los elementos evaluados en el estudio de nuestra casuística, razón por la que enumeraremos conjuntamente estas problemáticas. Por otro lado, la realización de las actividades administrativas se cumplen mensualmente sin complicaciones y no existen problemas porque se maneja un número reducido de pacientes en el programa en comparación con otros existentes. Los problemas que detectamos son: 1. El índice de pesquisa alcanzado mensual y promedio anual se encuentra por debajo de las metas

sanitarias propuestas para el centro de salud y las propuestas a nivel nacional. 2. El porcentaje de positividad de las baciloscopías, si bien se encuentra por sobre el promedio nacional,

a nuestro parecer aún presenta un valor bajo, lo que traduce un déficit en la adecuada focalización en los grupos de pesquisa de TBC.

3. El aporte del cultivo en la pesquisa de tuberculosis en el CESFAM es nulo. Esto indica ausencia de pesquisa de pacientes en etapas precoces y se relaciona probablemente al punto anterior.

4. No existe conocimiento general de los profesionales de la posibilidad de solicitar cultivos para el diagnóstico de tuberculosis, por lo que las actividades de pesquisa se centran en la solicitud de baciloscopías.

5. La difusión en relación a la pesquisa de TBC es adecuada hacia los profesionales sin embargo no lo es hacia la población consultante.

6. Las actividades de difusión hacia los profesionales tienen espacios de tiempo reducidos para su realización, por lo que se desarrollan durante parte de reuniones de sector. Por otra parte estas se realizan en forma parcelada y no como actividades que involucran a todo el establecimiento.

7. El estudio de los contactos no se encuentra adecuadamente registrado ya que la información de ellos se encuentra únicamente en los tarjetones de los casos índice, sin embargo no está consignado el número total de contactos y el número de contactos estudiados.

Conclusiones con propuestas de mejora

A partir de los problemas anteriormente expuestos,

PEGAR FLUJOGRAMA TOMA DE BACILOSCOPIA

Referencias Plan nacional de salud 2020 para el cumplimiento de los objetivos sanitarios ­ Año 2011, MINSAL:

http://www.munitel.cl/eventos/seminarios/html/documentos/2011/SEMINARIO_DE_SALUD_MUNICIPAL_MACRO_ZONA_SUR_VALDIVIA/PPT04.pdf Normas técnicas para el control y la eliminación de la tuberculosis ­ Programa nacional para el control y la eliminación de la tuberculosis ­ Año 2014, MINSAL: http://web.minsal.cl/sites/default/files/NORMA_TECNICA_TUBERCULOSIS.pdf Tuberculosis ­ Informe de situación Chile 2013 ­ Septiembre de 2014, MINSAL: http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/TUBERCULOSIS­INFORME%202013.pdf