CARACTERIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LESIONES LARÍNGEAS … · de control de calidad (1), las...
58
1 CARACTERIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LESIONES LARÍNGEAS POST INTUBACIÓN EN MENORES DE 16 AÑOS EN EL HOSPITAL SANTA CLARA ENTRE ENERO DE 2014 Y DICIEMBRE DE 2015 JOHANNA OSPINA ARANGO UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES UDCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA MEDICINA HUMANA BOGOTÁ D.C 2016
Transcript of CARACTERIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LESIONES LARÍNGEAS … · de control de calidad (1), las...
1
CARACTERIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LESIONES LARÍNGEAS POST INTUBACIÓN EN MENORES DE 16 AÑOS EN EL HOSPITAL SANTA CLARA
ENTRE ENERO DE 2014 Y DICIEMBRE DE 2015
JOHANNA OSPINA ARANGO
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES UDCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA MEDICINA HUMANA
BOGOTÁ D.C
2016
2
CARACTERIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LESIONES LARÍNGEAS POST INTUBACIÓN EN MENORES DE 16 AÑOS EN EL HOSPITAL SANTA CLARA
ENTRE ENERO DE 2014 Y DICIEMBRE DE 2015
JOHANNA OSPINA ARANGO
Trabajo de grado para aspirar al título de medico
Asesor doctor Daniel Ayala otorrinolaringólogo de la universidad nacional de
Colombia, jefe del departamento de otorrinolaringología del hospital San Rafael de
Facatativá y otorrinolaringólogo del hospital santa clara.
Asesora metodológica Dra. Marlly Yaneth Rojas Ortiz , Bacterióloga Universidad
de Santander, Especialista en Epidemiología General- Universidad el Bosque
Magíster en Salud Pública- Universidad Nacional de Colombia.
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES UDCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA MEDICINA HUMANA
BOGOTÁ D.C
2016
3
Nota de aceptación
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
__________________________________
___________________________________
Firma del presidente del jurado
___________________________________
Firma del jurado
___________________________________
Firma del jurado
Bogotá D.C Mayo 2016
4
CARACTERIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LESIONES LARÍNGEAS POST INTUBACIÓN EN MENORES DE 16 AÑOS EN EL HOSPITAL SANTA CLARA
ENTRE ENERO DE 2014 Y DICIEMBRE DE 2015
Johanna Ospina Arango 1 Daniel Ayala2
Marlly Yaneth Rojas Ortiz3
Se realizó una investigación con el objetivo de Caracterizar el diagnostico de
lesiones laríngeas post intubación en menores de 16 años en los años 2014 y
2015. Con una muestra de 20 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión
se realizó la revisión de historias clínicas, encontrando una edad promedio de 6,9
años, el 50% de la población tenía una edad menor de 5,3 años, el 25 % de la
población fue de sexo femenino, el 75 % masculino. De todos los casos el 75 %
presento lesión laríngea, siendo la estenosis subglótica la que se presentó con
mayor frecuencia en un 73% de los casos con un 30% de los pacientes con
estenosis grado dos según la clasificación de Cotton, asociada a una duración de
la intubación entre 4 y 10 días, el promedio de la duración de la intubación fue de
17, 15 días. En cuanto al tratamiento inicial y definitivo de la lesión laríngea la
dilatación traqueal mediante broncoscopia rígida, fue el más importante, aunque
hubo pacientes que requirieron la realización de resección y anastomosis traqueal.
Los resultados de esta investigación difieren a investigaciones previas por la edad
en la que se presentó con mayor frecuencia la lesión laríngea, pues se ha
encontrado una asociación entre una menor edad a la hora de necesidad de
intubación con una mayor frecuencia, en esta investigación el grupo que presento
mayor frecuencia fue el 11- 16 años.
Palabras clave: Intubación, estenosis subglótica, lesión laríngea post intubación,
broncoscopia
1 Trabajo de grado en modalidad Investigación 2 Asesor científico. Hospital Santa Clara 3 Asesora metodológica. Docente UDCA
5
DEDICATORIA
Durante la carrera de medicina se presentan retos múltiples y cada paso es un
desafío para ser los mejores médicos. Uno de los retos que nos ha propuesto
nuestra facultad es enfrentarnos a la realización de un trabajo de investigación que
ponga a prueba nuestras capacidades.
Durante todo este proceso siempre me he sentido respaldada y acogida por mi
familia y especialmente por mi mamá, quien no solo ahora, si no siempre ha
estado junto a mí en las noches largas y las madrugadas, en las satisfacciones y
los momentos de impotencia. Es por eso que este trabajo lo dedico a mi mamá
que es tan dueña de mis triunfos como lo soy yo.
6
CONTENIDO
DEDICATORIA ........................................................................................................ 5
LISTA DE TABLAS .................................................................................................. 8
LISTA DE ILUSTRACIONES ................................... ¡Error! Marcador no definido.
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 10
2. PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA ............................................................. 11
3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 11
4. OBJETIVOS .................................................................................................... 14
4.1 Objetivo general ........................................................................................ 14
4.2 Objetivos específicos ................................................................................ 14
5. METODOLOGIA .............................................................................................. 15
5.1 Población, muestra, muestreo .................................................................. 15
5.2 Criterios de inclusión:................................................................................ 15
5.3 Criterios de exclusión:............................................................................... 15
5.4 Recolección de la información .................................................................. 15
5.5 Análisis de información ............................................................................. 16
5.6 Variables ................................................................................................... 16
6. ASPECTOS ETICOS ...................................................................................... 18
7. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 19
7.1 Anatomía y fisiología de la vía aérea pediátrica ....................................... 19
7.2 Técnicas de intubación pediátrica ............................................................. 21
7.2.1 Laringoscopia directa ......................................................................... 21
7.2.2 Visualización asistida ......................................................................... 21
7.3 Dificultad en la intubación pediátrica ........................................................ 22
7
7.4 Manejo vía aérea difícil ............................................................................. 23
7.5 Diagnostico ............................................................................................... 25
7.6 Trastornos pediátricos asociados a intubación prolongada ...................... 26
8. IMPACTO ESPERADO ................................................................................... 28
9. RESULTADOS ................................................................................................ 29
10. DISCUSION ................................................................................................. 50
11. CONCLUSIONES ........................................................................................ 52
12. RECOMENDACIONES ................................................................................ 53
13. CRONOGRAMA ........................................................................................... 54
14. PRESUPUESTO .......................................................................................... 55
15. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................ 56
8
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Complicaciones inmediatas de la intubación. .......................................... 26
Tabla 2. Prevalencia de lesiones adyacentes a la intubación ................................ 27
Tabla 3. Distribución por sexos .............................................................................. 29
Tabla 4. Distribución de edades en años ............................................................... 29
Tabla 5. Motivos de intubación .............................................................................. 31
Tabla 6 Distribución de la duración de la intubación ............................................. 32
Tabla 7 Medidas de tendencia central de la duración de la intubación .................. 32
Tabla 8. Frecuencia de lesión laríngea según el sexo ........................................... 34
Tabla 9. Frecuencia de lesión laríngea según la edad ........................................... 35
Tabla 10. Presentación de lesión laríngea en relación con la duración de la
intubación .............................................................................................................. 36
Tabla 11. Frecuencia de presentación de los tipos de lesión laríngea ................... 38
Tabla 12.Tipo de lesión laríngea según la duración de la intubación ..................... 40
Tabla 13.Síntomas de lesión laríngea post intubación ........................................... 41
Tabla 14. Grado de estenosis en relación con la duración de la intubación .......... 43
Tabla 15. Distribución de la frecuencia del procedimiento usado para el
diagnostico ............................................................................................................. 44
Tabla 16. Tratamiento de la lesión laríngea .......................................................... 45
Tabla 17. Tratamiento definitivo de la lesión .......................................................... 45
Tabla 18. Requirió realización de traqueostomía ................................................... 46
Tabla 19. Motivo por el que requirió la traqueostomía ........................................... 47
Tabla 20 Desenlace ............................................................................................... 48
9
LISTA DE GRAFICAS
Ilustración 1. Vía aérea pediátrica .......................................................................... 20
Ilustración 2. Distribución de sexos, porcentaje ....... ¡Error! Marcador no definido.
Ilustración 3. Porcentaje de distribución por rangos de edad ................................ 30
Ilustración 4. Porcentaje de motivo de realización de intubación¡Error! Marcador
no definido.
Ilustración 5 Distribución de la duración de la intubación ...................................... 33
Ilustración 6. Frecuencia en porcentaje de la aparición de lesión laríngea en la
muestra .................................................................................................................. 34
Ilustración 7. Porcentaje de presentación de lesión laríngea según el sexo .......... 35
Ilustración 8. Frecuencia de lesión laríngea según la edad ................................... 36
Ilustración 9. Presentación de lesión laríngea en relación con la duración de la
intubación .............................................................................................................. 38
Ilustración 10. Frecuencia de presentación de los tipos de lesión laríngea ........... 39
Ilustración 11. Tipo de lesión laríngea según la duración de la intubación ............ 41
Ilustración 12 Síntomas de lesión laríngea post intubación ................................... 42
Ilustración 13. Grado de estenosis subglótica ....................................................... 43
Ilustración 14. Diagnóstico de lesión laríngea ........................................................ 44
Ilustración 15. Tratamiento de la lesión laríngea ................................................... 46
Ilustración 16.Requerimiento de la realización de traqueostomía .......................... 47
Ilustración 17. Motivo de realización de la traqueostomía ..................................... 48
10
1. INTRODUCCIÓN
Con esta investigación pretendemos reportar cuales son los tipos de lesiones
laríngeas más frecuentes que se presentan luego de un proceso de intubación
endotraqueal y cuál es su correlación con el tiempo de intubación y demás
factores clínico-demográficos asociados, con el fin de obtener más información
sobre las características de presentación y proveer una fuente útil a la hora de
incentivar la realización de protocolos y prácticas clínicas encaminadas a la
prevención de la aparición de dichas complicaciones.
Aunque la presentación de pacientes que requieran de intubación en el Hospital
Santa Clara es baja, las complicaciones laríngeas tienen una frecuencia alta y este
es un centro de llegada de pacientes con estas complicaciones provenientes de
otras ciudades. El manejo de las lesiones inicial aun con la dificultad en el manejo
de los síntomas, el grado de alteración de la vía aérea y su fisiología es integral.
Es preciso decir que no existen estudios Colombianos enfocados en esta
problemática y en especial en este grupo de la población que tiene factores de
riesgo ya identificados por la literatura, significa un problema de un alto impacto
sobre todo en la calidad de vida de los pacientes.
La integralidad en el abordaje de las lesiones laríngeas debe apoyarse en la
familia, en el prevenir la aparición y en generar puntos de intervención en la
realización de la intubación endotraqueal que permitan disminuir la aparición de
lesiones.
11
2. PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA
La intubación endotraqueal es un procedimiento medico utilizado ampliamente en
centros de alta, mediana y baja complejidad, para la estabilización del paciente
pediátrico que requieren manejo de la vía aérea este procedimiento importante de
y requiere un alto control de calidad debe ser una alta prioridad para los esfuerzos
de control de calidad (1), las indicaciones de intubación en la población pediátrica
son múltiples, entre las más importantes la falla respiratoria aguda, falla cardiaca o
neurológica (1).
La incidencia mundial en menores de 16 años que están intubados por más de
24 horas, ha variado en los últimos 30 años entre el 1 y el 10%, para el 2016 tiene
una incidencia de tan solo 1% (2). En cuanto a la prevalencia un estudio en
España encontró que el 19 de febrero de 2002, 86 pacientes tuvieron necesidad
de ventilación mecánica lo que corresponde al (45,5%) en 31 unidades de cuidado
intensivo pediátrico y en el 73,2% de estos el acceso de la vía aérea, fue a través
de tubo endotraqueal, y en el 23,2 % por traqueostomía (14).
La intubación tiene complicaciones inmediatas y posteriores, el riesgo de
complicaciones laríngeas post intubación, estenosis y súper infección aumenta
con cuatro semanas de intubación, pero el daño es posible incluso dentro de 48
horas iniciales (3). Con relación a la estenosis subglótica que es la complicación
más grave y una de las causas más comunes de la obstrucción de la vía aérea
superior presenta una incidencia post intubación que varía entre un 0.9% a 3% (4).
Aunque la incidencia y prevalencia de las lesiones laríngeas es poca y casi
desconocida, la intubación es un proceso crítico que debe ser punto para el control
de calidad, pues constituye un problema con un alto impacto en la calidad de vida
de los afectados y con un costo alto al sistema de salud, se relacionan con
necesidad de intervenciones posteriores, la aparición de neumonía asociada a la
ventilación mecánica (7) y pueden llegar a comprometer la vía aérea de los
pacientes de manera importante, mórbida y definitiva. En un entorno de
12
emergencia la intervención en la disminución del tiempo de intubación y paso
temprano a la traqueostomía permite una mejor evaluación de los riesgos e
informar a las intervenciones dirigidas a reducir ese riesgo (1).
Estudios previos que se han realizado sobre el comportamiento de la patología
laríngea post intubación en población pediátrica, proyectan datos sobre los
factores de riesgo que incrementan la incidencia de estas lesiones, pero no se ha
logrado un consenso entre ellos y no hay protocolos claros de cómo debería ser la
aproximación de estos factores de riesgo y su intervención para prevenir la
presencia de estas complicaciones, lo más frecuente, sobre todo después de la
Conferencia de consenso sobre la vía aérea de 1989, es aportar pautas muy
flexibles. Dándole un carácter de individualización según el centro médico y según
el tipo de paciente (8). Por tanto la pregunta de investigación busca definir
¿Cuáles son las características asociadas al fenómeno de intubación prolongada
que determinan la aparición de lesión laríngea?.
13
3. JUSTIFICACIÓN
Para el año 2016 la patología laríngea pos intubación endotraqueal es difícilmente
estudiada debido a la dificultad para el abordaje de este tipo de pacientes que
presentan estados críticos de salud y en parte porque la incidencia y prevalencia de
estas lesiones es baja o desconocida (1). En Colombia no existen estudios acerca de
esta patología en población pediátrica por ende no existe un protocolo estandarizado
para la prevención de lesión laríngea en pacientes pediátricos que requieren una
intubación por más de 24 horas por lo cual se hace necesaria la investigación
acerca de las características clínicas del paciente durante la intubación y el
diagnóstico de la lesión laríngea en este.
El aporte de los resultados de la caracterización es preciso para la concientización
del médico y demás personal de la unidad de cuidado intensivo pediátrico del
Hospital Santa Clara que identifiquen de los factores que aumentan la presencia
de lesión laríngea en el niño y generar el interés en la realización de investigación
en los métodos para prevención, como la realización de traqueostomía temprana,
el registro de la técnica de intubación y la creación de estándares que se
relacionen con el éxito de la intubación.
Con la identificación de los factores que aumentan la morbimortalidad de lesión
laríngea post intubación se logra disminuir de la carga de la enfermedad, mejorar
la calidad de vida, disminuir los costos de intervenciones múltiples por esta causa
y prevenir en tratamientos prolongados.
La universidad podría usar los resultados de esta investigación para ampliar el
conocimiento acerca de lesiones laríngeas post intubación y proponer un
protocolo que pueda ser aplicado en hospitales de la red de Bogotá o Colombia
además del desarrollo de futuras investigaciones.
14
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo general
Caracterizar el diagnostico de lesiones laríngeas post intubación en menores de
16 años en el hospital Santa Clara entre enero de 2014 y diciembre 2015.
4.2 Objetivos específicos
Describir las características clínicas y socio-demográficas de los pacientes
incluidos en esta investigación.
Determinar la frecuencia de lesiones laríngeas post intubación.
Identificar las características del tratamiento de la lesión laríngea post
intubación.
Determinar si existe una relación entre la aparición de lesión laríngea y tiempo
de duración de la intubación
Establecer si existe relación entre la aparición de lesión laríngea y la edad.
15
5. METODOLOGIA
Es un estudio analítico observacional, retrospectivo, en el que se van a tomar las
características asociadas al fenómeno de intubación prolongada que determinan la
aparición de lesión laríngea
5.1 Población, muestra, muestreo
La población será todos los menores entre o y 16 años que consulten al hospital
Santa Clara en el periodo de enero de 2014 a diciembre 2015, de estos se
seleccionaran las historias con CIE-10 de diagnósticos compatibles con lesiones
laríngeas y con CIE-10 de diagnóstico compatibles con falla ventilatoria y
necesidad de intubación obteniendo un total de 47 historias clínicas.
La muestra fue todas las historias clínicas que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión.
5.2 Criterios de inclusión:
Pacientes entre 0 y 16 años
Que hayan requerido intubación en cualquier momento de la vida
Con cualquier indicación para la intubación
Historia clínica disponible para su revisión
5.3 Criterios de exclusión:
Pacientes mayores de 16 años
Pacientes que no hayan requerido intubación
Historia clínica no disponible para su revisión
Pacientes que hayan requerido realización de traqueostomía sin intubación
previa.
5.4 Recolección de la información
Una vez realizada la selección de la muestra, se realizara una revisión extensa de
cada historia clínica disponible en su totalidad con el fin de obtener los datos
16
necesarios para las variables que se consignaran en Excel 2010 a manera de
base de datos que se ordenara y se usara como instrumento de medición.
5.5 Análisis de información
De las historias clínicas se tomaron los datos de las variables, se consignaron y
organizaron en Excel 2010 para posteriormente hacer un análisis descriptivo,
tabularse y expresarse en tablas de frecuencia simple, así como porcentajes para
interpretarse.
Seguidamente se realizó análisis bivariado de las variables cualitativas, para ser
examinadas mediante el uso de tablas 2x2 y de allí extraer datos, para medir la
relación de las variables con el uso del OR; utilizado para medir la probabilidad de
presentación de un evento en pacientes expuestos al factor de riesgo,
comparados con los que no lo están.
También se usó, para el correcto análisis de los datos, la prueba de chi cuadrado,
la cual se aplicará para este estudio para comprobar o descartar la hipótesis de si
existe una relación entre la aparición de lesión laríngea y la edad durante la
intubación, y si existe relación entre la aparición de lesión laríngea y el tiempo de
duración de la intubación.
Se usaron para su comparación, resultados de otros estudios realizados en
diferentes instituciones de salud y de revistas indexadas.
5.6 Variables
Categoría Variable Escala de medición Tipo de variable
Socio-demográfica
Sexo
Género en el especie humana
Nominal
Edad
Tiempo transcurrido a partir del nacimiento
de un individuo.
Discreta
Eps Entidad que asegura
17
Nominal
Variables cualitativas
Motivo de intubación
Entidad medica que
indica la realización de intubación oro traqueal
Nominal
Aparición de lesión
laríngea
Aparición de lesión
laríngea posterior a la intubación
Dicotómica- nominal
Tipo de lesión laríngea
Nombre del
diagnóstico de la lesión laríngea
Nominal
Síntomas de lesión
laríngea
Referencia subjetiva del paciente de algo
anormal
Nominal
Tratamiento de la lesión
laríngea
Tipo de intervención
médica realizada para mejorar la lesión
laríngea
Nominal
Realización de traqueostomía
Realización de traqueostomía
Dicotómica- nominal
Motivo de realización de traqueostomía
Entidad medica que
indica la realización de traqueostomía
Nominal
Variables cuantitativas
Días que dura la intubación
Tiempo en días que duró la intubación
hasta la extubación o realización de traqueostomía
Discreta
Grado de compromiso de la lesión
laríngea
Porcentaje de estenosis traqueal que presento el paciente
Discreta
18
6. ASPECTOS ETICOS
Según la resolución número 8430 de 1993, que regula las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud, este estudio se consideró
de mínimo riesgo puesto que solo implica la revisión de la historia clínica. Este
trabajo fue aprobado por los comités de investigación de la Facultad Medicina
Humana de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales UDCA y el comité
de investigación del Hospital Santa Clara E.S.E.
Esta investigación no requiere el uso de consentimiento informado ya que implica
un riesgo mínimo, pero aún así la información de los pacientes tomada para este,
es de carácter confidencial y solo tendrá uso exclusivamente académicos, del
objeto de la investigación.
19
7. MARCO TEÓRICO
El compromiso de la vía aérea y la ventilación es una de las causas de muerte y/o
morbilidad severa en los pacientes pediátricos. Por ello, uno de los puntos más
importantes del manejo de la emergencia y la reanimación cardiopulmonar
pediátrica es lograr el control de la vía aérea y permitir la función respiratoria, a
través de intubación endotraqueal o de ventilación por bolsa y máscara.5
Anestesiólogos, pediatras, intensivistas pediátricos y médicos de emergencia
tienen el reto de forma rutinaria el manejo de las vías respiratorias en menores y
recién nacidos. Hay diferencias importantes en el manejo de las vías respiratorias
del adulto y del menor, como consecuencia de las características específicas de la
anatomía y la fisiología pediátrica, que son más relevantes a menor edad.5
7.1 Anatomía y fisiología de la vía aérea pediátrica
La anatomía de la vía aérea del menor es diferente a la del adulto, especialmente
en menores de 2 años. Esta población tiene fosas nasales pequeñas, lengua
grande y cabeza de mayor tamaño con relación al cuerpo. El estado de la
respiración nasal obligada de los bebés requiere una atención especial para evitar
la compresión de los orificios nasales externos mientras se da ventilación a través
de una máscara. (16) El cuello del neonato es corto, la epiglotis tiene forma de
omega, es laxa y se proyecta hacia atrás. La longitud tráquea en los recién
nacidos prematuros es de sólo 3.2 cm, por lo que se requiere un posicionamiento
meticulosa del tubo endotraqueal para evitar la dislocación endobronquial o
extubación accidental durante las manipulaciones posteriores. La glotis se localiza
con relación al nivel vertebral C3- C4 en comparación con C6- C7 en el adulto. La
laringe ha sido descrita como cónica con su parte más estrecha a nivel del
cricoides. Otro hallazgo es que la apertura del cricoides es elíptica, con el diámetro
mayor en sentido AP. Esto genera implicaciones en la manera en que encaja un
tubo endotraqueal, con mayor riesgo de compresión e isquemia en las paredes
laterales. (9-10)
20
Obstrucción de la vía respiratoria posicional en los recién nacidos intubados puede
ocurrir en la posición supina por desplazamiento cefálico y posterior de la
mandíbula, lo que lleva al estrechamiento de la vía aérea superior. 9
La variación del occipital requiere diferentes posiciones. Flexionar la cabeza puede
causar el colapso de la vía aérea superior con mayor facilidad en los bebés que en
los adultos. Extendiendo el cuello o mantenerla en una posición neutral
proporciona una vía aérea permeable. La posición correcta del paciente mediante
el uso de mantas o toallas para apoyar el cuerpo es un aspecto esencial del
mantenimiento de las vías respiratorias. (16)
El mayor conocimiento de la anatomía pediátrica permite usar dispositivos acordes
a las características de la vía aérea del menor. El desarrollo de tubos con balón en
la práctica pediátrica es más frecuente, aunque no hay consenso actual para su
utilización. En lo que concuerdan las publicaciones es en estandarizar diseños y
medir la presión del balón. (9) Los recién nacidos tienen un aumento de la tasa
metabólica que resulta en una necesidad significativamente mayor de oxígeno
Ilustración 1. Vía aérea pediátrica
21
comparada con la de los adultos, 6-7 ml/ kg por minuto y 3-4 ml/kg por minuto
respectivamente, lo que conduce a un retorno venoso mixto disminuido y una
disminución proporcional de la tolerancia a la apnea. La capacidad residual es
mucho menor a esta edad que en el adulto. La relación entre la ventilación
alveolar (VA) y la capacidad residual es de 5: 1 en los recién nacidos en
comparación con 1: 1,5 en el adulto, resultando en un volumen relativo
significativamente menor para almacenar oxígeno, algo importante, antes de la
inducción de la anestesia. En la práctica clínica, la pre oxigenación óptima es a
menudo difícil de lograr, y el riesgo para la desaturación rápida es aún mayor. Esto
requiere una gestión rápida y precisa de las vías respiratorias en este grupo de
edad. Los recién nacidos también producen CO2 a un ritmo mucho más alto y
requieren una ventilación alveolar mayor que los adultos (100-150 ml / kg por
minuto frente a 60 ml / kg por minuto). Debido a sus pequeños volúmenes
pulmonares, esto sólo puede lograrse mediante un aumento significativo de la tasa
de respiración (30-40 / minuto en el recién nacido, 20-30 / minuto en los lactantes).
7.2 Técnicas de intubación pediátrica
7.2.1 Laringoscopia directa
El medio más común de intubación utiliza laringoscopia directa para visualizar la
laringe. Hay muchos tipos de laringoscopios directos disponible (Hoja Macintosh,
Hoja Miller, Dedo, Parsons). (16)
7.2.2 Visualización asistida
En los casos en los que la visualización directa no es posible, existen en la
actualidad una variedad de dispositivos de visualización asistida. Estos incluyen
laringoscopios de fibra óptica rígidos con cámara integrada y laringoscopios de
fibra óptica flexible. Por ejemplo, el laringoscopio Bullard permite al practicante
para visualizar directamente la laringe por medio de un endoscopio de fibra óptica
integrada. El tubo endotraqueal se carga a lo largo del eje del endoscopio de fibra
óptica y avanzó después adecuada la visualización de la glotis. Adjuntos
22
especiales pueden proporcionar insuflación a través del tubo mientras se coloca el
tubo. (16)
7.3 Dificultad en la intubación pediátrica
Las dificultades en el manejo de la vía aérea pediátrica es la mayor causa de
parada cardiaca, injuria cerebral y muerte a asociada a la intubación. Inal Et al.
evaluaron los diferentes test predictivos para evaluar la dificultad de la
laringoscopia en pacientes pediátricos, sugiriendo que el Mallampati modificado y
el test de Upper-Lip-Bite son los mejores para la predicción de la intubación difícil
en pacientes pediátricos. El test de Malllampati Modificado con una sensibilidad y
especificidad de 76.92 y 95.54 respectivamente y el test de Upper-Lip-Bite con una
sensibilidad y especificad de 69.23 y 97.32.(12)
La incidencia de la dificultad del manejo de la vía aérea en el menor es rara.
Gencorelli et al, reporta dificultad para manejo de la vía aérea en 1.7% Los
factores de riesgo pos intubación endotraqueal que tienen efecto probablemente
sinérgico para complicaciones son (13):
Sitio de daño que es el cricoides, ya que la vía aérea superior está rodeada
completamente por su cartílago y además su apertura elíptica
Edad temprana la presentación
Bajo peso,
Duración de intubación endotraqueal
Número de intubaciones endotraqueales (cada paso del mismo incrementa
el riesgo de daño a la mucosa)
Tamaño del tubo endotraqueal mayor al correspondiente
Trauma a la intubación endotraqueal
Ausencia de sedación al paciente con movimiento del tubo endotraqueal
Fijación inadecuada del tubo endotraqueal
Fallas de extubación
Infecciones
23
Hipotensión
Eventos hipóxico
7.4 Manejo vía aérea difícil
La vía aérea difícil puede ser definida como la incapacidad para proporcionar
ventilación adecuada por mascarilla supraglótica y / o la imposibilidad de exponer
adecuadamente la laringe con laringoscopia directa. El espectro de vías aéreas
difíciles pediátricas se puede dividir en 2 categorías principales según la ubicación
general de la obstrucción. En la primera categoría son aquellos pacientes cuya
glotis no puede visualizarse adecuadamente. La anatomía normal puede
distorsionarse secundaria a cualquier trastorno mandibular, de la hemicara, de la
columna cervical, u otros cambios en los tejidos blandos.
La lista de malformaciones craneofaciales congénitas y adquiridas incluye:16
Síndrome de Treacher Collins (disostosis mandibulo-facial)
Sindrome Goldenhar (displasia oculoauriculovertebral)
Hallerman- Streiff (braquicefalia, hipotricosis, microftalmía)
Síndrome de Moebius
Síndrome de Cornelia de Lange
Macroglosia asociada a enfermedades de almacenamiento de glucógeno
Higroma quístico de la lengua
Síndrome de alcoholismo fetal
Querubinismo (displasia ósea familiar)
Síndrome de Carpenter
Enfermedad de Crouzon
Síndrome de Freeman-Sheldon.
La inflexibilidad o la inestabilidad de la columna cervical pueden contribuir a la
dificultad para visualizar la laringe, como los pacientes con síndrome de Down,
la artritis reumatoide juvenil, síndrome de Goldenhar, o síndrome de Klippel-
Feil.
24
La segunda categoría consiste en las vía respiratorias en el que se visualiza la
glotis; sin embargo, las anomalías de la supraglotis, glotis o la subglotis pueden
impedir el paso de un tubo endotraqueal. Tales anomalías pueden clasificarse
según la etiología. Hay lesiones congénitas como la estenosis del anillo cricoides,
estenosis subglótica, telas laríngeas, quistes, laringoceles y hemangiomas
subglótica; enfermedades infecciosas como la epiglotitis, crup, y papilomatosis
laríngea; y lesiones traumáticas, tales como cuerpos extraños, traumatismos vía
aérea superior y quemaduras térmicas o químicas.16 La laringoscopia directa y la
broncoscopia rígida ha sido durante mucho tiempo el método de elección para la
evaluación de la vía aérea pediátrica.
La broncoscopia rígida también se puede utilizar para asegurar la vía aérea, ya
que permite la ventilación a través del broncoscopio. Sin embargo, en pacientes
con exposición de laringe limitada por laringoscopia directa, la broncoscopia rígida
a veces puede ser difícil o imposible.15
La mascarilla laríngea es un dispositivo de vía aérea supraglótica utilizado para
proteger las vías respiratorias de rutina y difíciles. La mascarilla laríngea también
se ha utilizado para ayudar en la intubación traqueal en pacientes pediátricos
funcionando como una herramienta de ventilación temporal y luego como
conducto para la intubación con fibra óptica o para la intubación a través del
dispositivo en su versión modificada.15 Las ventajas de la máscara laríngea
modificada y las tradicionales incluyen un mejor aislamiento de la epiglotis y la
glotis, permite aplicar ventilación con presión positiva, y tiene la capacidad de
colocar de manera más fiable de un tubo endotraqueal con manguito a través del
dispositivo y reducir al mínimo el tiempo de desconexión de oxígeno y gases
anestésicos.15-20
En el pasado reciente, la primera línea para asegurar una vía aérea difícil en un
menores era utilizar técnicas de fibra óptica. Hoy en día, el desarrollo de las
máscaras laríngeas pediátricas y las máscaras laríngeas de intubación
25
específicamente, ha cambiado la gestión. Siendo las mascara laríngea colocada
de forma no traumática
y sin visualización directa de la laringe, indican en menores de hasta 2,5 kg la
primera línea para el manejo de la vía aérea difícil.16-20
7.5 Diagnostico
La permeabilidad de la vía aérea es crucial en todos los grupos de edad y es
particularmente importante en pacientes pediátricos debido a la laringe y la
tráquea del bebé son significativamente más pequeña que la de un adulto. Esta
diferencia se debe al aumento en el tamaño relativo del adenoides, lingual y
amígdalas palatinas en el menor, dejando poco margen para la obstrucción. Un
milímetro de edema de la glotis conduce a 35% de obstrucción de la vía aérea. En
la región subglótica, 1 mm de edema conduce a un estrechamiento 44%. Además,
la resistencia al flujo de aire es inversamente proporcional a la cuarta potencia del
radio de la vía aérea. Por lo tanto, 1 mm de edema concéntricos en una tráquea
recién nacido (radio aproximadamente 2 mm) aumenta la resistencia 16 veces, lo
que resulta en el compromiso significativo de las vías respiratorias.(17)
Las complicaciones relacionadas con la intubación pueden ser clasificadas en
según el momento en el que se presentan como complicaciones inmediatas, estas
se dividen según su severidad, tabla 1. La presentación de estas fue estudiada por
Moreno Et al, en esta se serie mostraron complicaciones en más del 40% de los
procedimientos, cifra similar a otros reportes y complicaciones posteriores a la
intubación.
Estenosis subglótica adquirida es más a menudo secundaria a la lesión
endotraqueal por intubación, puede presentar hasta años después de la
intubación, y suele ser más grave que la variedad congénita.(17)
26
Los tubos endotraqueales pueden causar lesiones por presión para la glotis,
mientras tubos de traqueotomía pueden causar estenosis severa de la estoma en
la tráquea o región infraglotica.(17)
Tabla 1. Complicaciones inmediatas de la intubación.4
COMPLICACIONES INMEDIATAS DE LA INTUBACION Complicaciones mayores Complicaciones menores Neumotórax y enfisema 3,7% TET desplazado detectado por clínica.
44% Traumatismo de la vía aérea TET desplazado detectado por
radiografía. 9.2%
Bronco- aspiración Intubación en bronquio fuente derecho. 9,2%
Intubación esofágica no detectada Atelectasia lobar 9,2%
Bradicardia 17,8% Atelectasia masiva. 5,5% Paro cardiorrespiratorio Trauma dental
7.6 Trastornos pediátricos asociados a intubación prolongada
En los últimos años, los avances médicos y tecnológicos han mejorado las tasas
de supervivencia de los menores críticamente enfermos. La creciente población de
menores con insuficiencia respiratoria crónica secundaria a que requieren a largo
plazo la ventilación mecánica prolongada.
Shao-Hsuan Hsia Et. En su estudio se determinó la prevalencia de los trastornos
subyacentes que la producen en un centro médico en Taiwán con 139 pacientes.
Sus resultados se resumen en la siguiente tabla donde podemos conocer estos
trastornos y su prevalencia:
4 Tomada de Moreno et al. Intubación endotraqueal: complicaciones inmediatas en dos unidades de cuidados intensivos pediátricos
27
Tabla 2. Prevalencia de lesiones adyacentes a la intubación
5
5 Tomada de Shao-Hsuan Hsia Et al. Outcome of Long-Term Mechanical Ventilation Support in Children. Pediatrics and Neonatology.2012; 53: 304-308.
28
8. IMPACTO ESPERADO
Esta investigación sirve como base para realización de protocolos de prevención
y tratamiento de estas patologías logrando que todo el personal de salud en la
institución unifique criterios para el beneficio de los pacientes con este tipo de
lesiones.
Estableciendo estas características adecuadamente se logrará concientizar a todo
el personal que trabaja en esta institución de lo que conlleva la intubación
endotraqueal, los factores de riesgo asociados principalmente si ésta es
prolongada o no, obteniendo ventajas para los pacientes en cuanto a la
disminución de la morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos o en
cirugías bajo anestesia general donde estos procedimientos son ampliamente
utilizados.
Esta investigación, podrá servir de pauta para la realización de futuras
investigaciones para la implementando de criterios de prevención y tratamiento de
las lesiones para evaluar así el impacto que tienen los resultados obtenidos en
esta investigación en la incidencia de estas lesiones.
29
9. RESULTADOS
En total el muestreo dejo 20 historias que cumplen con los criterios de inclusión
necesarios, siendo 5 de sexo femenino y 15 de sexo masculino, una distribución
en porcentaje de 25 y 75 por ciento respectivamente, información representada en
la tabla número 3.
Tabla 3. Distribución por sexos
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 15 75%
Femenino 5 25%
Total 20 100%
A continuación se encuentran especificados la distribución por edades (ver tabla4)
y las medidas de tendencia central para esta (ver tabla 5)
Tabla 4. Distribución de edades en años
6 Fuente: Información del proyecto
Edad Frecuencia Porcentaje
Entre 0 y 1 año 6 30
2 a años 6 4 20
7 a 11 años 3 15
12 a 16 años 7 35
Total 20 1006
30
0 a 1 año 30%
2 a años 6 20%
7 a 11 años 15%
12 a 16 años 35%
Tabla 5. Medidas de tendencia central de edad
La distribución por edades se hizo por rangos usando los rangos de entre 0-1 año
con un porcentaje del 30%, de 2-6 años con un porcentaje de 20%, de 7 a10 años
con un 15%, de 12 a 16 años con un 35%, la edad con mayor frecuencia de
presentación fue de 6,9 años, el 50 % de los menores tuvieron una edad menor a
5.3 años, el valor que se repiten con mayor frecuencia es 15 años.
Ilustración 2. Porcentaje de distribución por rangos de edad
Mediana 5,3
Moda 15
Promedio 6,9
31
Para la caracterización clínica de los pacientes es necesario conocer el motivo por
el que se realizó la intubación ya que se relacionan con el mecanismo
fisiopatológicos de la aparición de lesión laríngea, se expresan en la tabla número
6.
Tabla 6. Motivos de intubación7
Los motivos por los que se realizó la intubación fue el más frecuente la neumonía
en un 20% de los casos, seguida por la insuficiencia respiratoria del recién nacido
y el estatus convulsivo en un 15% cada uno.
7Fuente: Información del proyecto
Motivo de intubación Frecuencia Porcentaje
Bronquiolitis 2 10
Estatus convulsivo 3 15
Neumonía 4 20
Insuficiencia respiratoria del RN 3 15
Falla ventilatoria crónica 1 5
Trauma torácico 1 5
Dengue hemorrágico grave 1 5
Enfermedad de membrana hialina 1 5
Trauma craneoencefálico severo 1 5
Insuficiencia respiratoria del RN 1 5
Intento de suicidio 2 10
Total 20 1008
32
Entre las característica de la intubación se encuentra la duración de la intubación
en días (ver tabla 7) y las medidas de tendencia central asociadas (ver tabla 8)
Tabla 7 Distribución de la duración de la intubación 9
En cuanto a la duración de la intubación, se puede evidenciar que la mayor
cantidad de pacientes con una duración entre 1- 14 días con un 60% de la
muestra, seguido por el intervalo de 30 a 45 días con un 30% y solo un 10% para
el intervalo de 15. 29 días.
Tabla 8 Medidas de tendencia central de la duración de la intubación10
9 Fuente: Información del proyecto
10
Fuente: Información del proyecto
Días intubado N %
Entre 1-14 12 60
Entre 15-29 2 10
Entre 30- 45 6 30
Total 20 100%
Promedio de duración de la
intubación
17.15
Días
Media de duración de la
intubación
10,5
Días
Moda de duración de la
intubación
3 y 10
33
60% 10%
30%
Entre 1- 14 Entre 15- 29 Entre 30-45
En promedio, duración de la intubación fue de 17,15 días, el 50% se encontraba
en 10,5 días y el otro 50% más de 10,5 días. Los días que más se repitieron
fueron 3 y 10.
Ilustración 3 Distribución de la duración de la intubación
La frecuencia de presentación de la lesión laríngea en la muestra se encuentra en
la tabla número 9
Tabla 9. Frecuencia de aparición de lesión laríngea en la muestra11
11
Fuente: Información del proyecto
Aparición de lesión
laríngea n %
Si 15 75
No 5 25
Total 20 100
34
75%
25%
Si
No
Se observa que en el 75% de la muestra analizada, la intubación generó lesión
laríngea y solo el 25% no presentó lesión, pero de este 25%, el 15% (es decir 3
pacientes), fallecieron antes de poder tener un diagnóstico.
Tabla 9. Frecuencia de lesión laríngea según el sexo12
Del 75% de los pacientes que presentaron lesión laríngea, el 60%, eran de sexo
masculino y el 15% eran de sexo femenino.
12
Fuente: Información del proyecto
Sexo
Lesión
Femenino Masculino
n % n %
Si 3 15 12 60
No 2 10 3 15
Total 5 25 15 75
Ilustración 4. Frecuencia en porcentaje de la aparición de lesión laríngea en la muestra
35
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Femenino Masculino
Si
No
Tabla 10. Frecuencia de lesión laríngea según la edad13
De los pacientes que presentaron lesión laríngea, los de mayor presentación de la
lesión corresponde a la edad de entre 12 a 16 años, con un 30%.
13
Fuente: Información del proyecto
Edad
Lesion
0 a 1 año
2 a años 6
7 a 11 años
12 a 16 años
n % N % n % n %
Si 3 15 3 15 3 15 6 30
No 3 15 1 5 0 0 1 5
Total 6 30 4 20 3 15 7 35
Ilustración 5. Porcentaje de presentación de lesión laríngea según
el sexo
36
20%
20%
20%
40%
0-1 año 2a6 años 7-11 años 12 a 16 años
Tabla 11. Tabla 2x2
SI No
Entre 0-1 año 3 3
2-6 años 3 1
7-11 años 3 0
12- 16 años 6 1
Ilustración 6. Frecuencia de lesión laríngea según la edad
37
Edad y lesión laríngea chi2 p OR IC
2 a 6 años 0.625 0.2146 0.3333 0.02085, 5.328¹
7 a 11 1.991 0.07919 0.03333 0.00005011, 22.17
12 a 16 1.935 0.08221 0.1667 0.01173, 2.368
-Se puede observar que los 3 grupos etáreos comparados con el grupo control (0
a 1 años), tuvieron un valor chi2 mayor a 0,5, por lo que se descarta la hipótesis de
que haya una relación entre la edad y la aparición laríngea. Se puede interpretar
que los datos para ninguno de los intervalos de edad, son estadísticamente
significativos, puesto que p>0,05. No se observa que la probabilidad de
presentación de lesión laríngea aumente significativamente con la edad.
Tabla 12. Presentación de lesión laríngea en relación con la duración de la intubación
14
Dentro de las lesiones laríngeas que se presentaron el tipo de lesión más
observada fue la estenosis subglótica con un 73% de los casos que presentó
lesión laríngea.
14
Fuente: Información del proyecto
Dias
Lesion
Entre 1 -14
días
Entre 15-29
días
Entre 30-45
días
n % n % n %
Si 8 40 2 10 5 25
No 4 20 0 0 1 5
Total 12 60 2 10 6 30
38
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
Entre 1-14
Entre 15-29
Entre 30.45
Entre 1-14 Entre 15-29 Entre 30.45
No 20% 0% 5%
Si 40% 10% 25%
Tabla 13. Tabla 2x2 Aparición de lesión laríngea con relación al tiempo de duración de la intubación
SI NO
Entre 1- 14 8 4
Entre 15-29 2 0
Entre 30-45 5 1
Ilustración 7. Presentación de lesión laríngea en relación con la duración de la intubación
39
Duración de la intubación y lesión laríngea
chi2 p OR IC
Entre 1-14 días 0.9333 0.1670 0.1 0.000156, 64.1
Entre 30-45 días 0.1878 0.3324 0.25 0.0003066, 203.9
No existe una probabilidad estadísticamente significativa en el tiempo de duración de la intubación y la presentación de lesión laríngea.
Tabla 14. Frecuencia de presentación de los tipos de lesión laríngea15
La estenosis subglótica se presentó en mayor proporción en el grupo con una
duración de la intubación entre 4 a 10 días, sin una diferencia significativa con los
demás grupos.
15
Fuente: Información del proyecto
Tipo de lesión n %
Estenosis subglótica 11 73
Alteración inespecífica de la laringe 2 13
Traqueomalacia 1 7
Nódulos de las cuerdas vocales 1 7
Total 15 100
40
Ilustración 8. Frecuencia de presentación de los tipos de lesión laríngea
Tabla 15.Tipo de lesión laríngea según la duración de la intubación16
16
Fuente: Información del proyecto
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Estenosissubglótica
Alteracióninespecífica de lalaringe
Traqueomalacia
Nódulosde las
cuerdasvocales
Porcentaje 73% 13% 7% 7%
Po
rce
nta
je
Duración
Tipo de lesión
Entre 1 - 3
días
Entre 4-10
días
Entre 11-30
días
Entre 31- 45
días
n % N % n % n %
Estenosis subglótica 1 6.66 4 26.66 2 13.33 4 26.6
Alteración inespecífica
de la laringe 0 0 2 13.33 0 0 0 0
Traqueomalacia 0 0 0 0 1 6.66 0 0
Nódulos de las cuerdas
vocales 1 6.66 0 0 0 0 0 0
Total 2 13.32 6 40 3 20 4 26.6
41
Estenosis
subglótica
Alteración
inespecífica de lalaringe
Traqueomalacia
Nódulosde las
cuerdasvocales
Entre 1 - 3 días 1 0 0 1
Entre 4-10 días 4 2 0 0
Entre 11-30 días 2 0 1 0
Entre 31- 45 días 4 0 0 0
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
Fre
cu
en
cia
La estenosis subglótica se presentó en mayor proporción en el grupo con una
duración de la intubación entre 4 a 10 días, sin una diferencia significativa con los
demás grupos.
Tabla 16.Síntomas de lesión laríngea post intubación17
Síntoma n %
Disnea 2 13.3
Estridor laríngeo 8 53.3
Sensación de cuerpo extraño 1 6.66
Síndrome bronco obstructivo recurrente 1 6.66
Ninguno 3 20
Total 15 100
17
Fuente: Información del proyecto
Ilustración 9. Tipo de lesión laríngea según la duración de la intubación
42
Los síntomas de presentación de la lesión laríngea, fueron el estridor laríngeo con
53,3% seguido de disnea con 13,3%.
Ilustración 10 Síntomas de lesión laríngea post intubación
Grado de compromiso de la lesión laríngea (Clasificación de Cotton)18
Grado de estenosis n %
Grado 1 (<70%) 4 20
Grado 2 (70-90%) 6 30
Grado 3 (90-99%) 1 5
Ningún grado de estenosis 9 45
Total 20 100
18
Fuente: Información del proyecto
13%
53%
7%
7%
20%
Disnea
Estridor laríngeo
Sensación de cuerpo extraño
Síndrome bronco obstructivo recurrente
Ninguno
43
Grado 1(<70%)
Grado 2(70-90%)
Grado 3(90-99%)
Ningúngrado deestenosis
Grado 4 6 1 9
0
2
4
6
8
10
Pa
cie
nte
s
El grado de estenosis que se presentó con mayor frecuencia fue el grado II, con
un 30%, de los casos con lesión laríngea, relacionándose con la duración de la
intubación entre 31 y 45 días, con un 15% de los casos.
Tabla 17. Grado de estenosis en relación con la duración de la intubación19
19
Fuente: Información del proyecto
Grado
Días
Grado 1
(<70%)
Grado 2
(70-90%)
Grado 3
(90-99%)
Ningún grado de
estenosis
n % n % n % n %
Entre 1 - 3
días
1 5 0 0 4 25
Entre 4-10
días
2 10 1 5 0 3 15
Entre 11-30
días
0 2 10 1 5 1 5
Entre 31- 45
días
1 5 3 15 0 1
5
Total 4 20 6 30 1 1 9 50
Ilustración 11. Grado de estenosis subglótica
44
El grado de estenosis que se presentó con mayor frecuencia fue el grado II, con
un 30%, de los casos con lesión laríngea, relacionándose con la duración de la
intubación entre 31 y 45 días, con un 15% de los casos.
Tabla 18. Distribución de la frecuencia del procedimiento usado para el diagnostico
Diagnostico N %
Broncoscopio Rígida 12 80
Clínico 2 13
Naso laringoscopia 1 7
Total 15 100
El método diagnóstico que se más evidenció fue el de broncoscopia rígida, con un
80% de utilización, relacionándose con el tratamiento que fue en un porcentaje de
40% de realización de dilatación inmediata durante el procedimiento.
Ilustración 12. Diagnóstico de lesión laríngea
0
2
4
6
8
10
12
Broncoscopia rigida Clinico Nasolaringoscopia
N 12 2 1
45
Tabla 19. Tratamiento de la lesión laríngea20
Tratamiento inicial de la lesión laríngea N %
Dilatación 8 40
Traqueostomía 2 10
Reconstrucción traqueal 1 5
Recanalización con cánula 1 5
Inhalo terapia 1 5
No requirió 7 35
Total 20 100
Tabla 20. Tratamiento definitivo de la lesión21
El tratamiento inicial con dilatación fue el más frecuente con un 40% de los casos,
en el tratamiento definitivo, se presentó con mayor frecuencia de 36,6% de los
casos.
20
Fuente: Información del proyecto 21
Fuente: Información del proyecto
Tratamiento definitivo de
la lesión laringe
n %
Traqueostomía 3 27,27
Resección y
anastomosis termino-
terminal traqueal
3 27,27
Cricoidoplastia 1 9,09
Dilatación 4 36,36
Total 11 100
46
Ilustración 13. Tratamiento de la lesión laríngea
Tabla 21. Requirió realización de traqueostomía22
El 70 % de los casos no requirió el uso de la traqueostomía, en el 30% que se usó,
se usó como un método correctivo y no preventivo.
22
Fuente: Información del proyecto
40%
10% 5% 5%
5%
35% 40%
10% 5% 5%
5%
35%
Dilatacion
Traqueostomía
Reconstruccion traqueal
Recanalización con canula
Inhaloterapia
No requirio
Requirió realización de traqueostomía N %
Sí 6 30
No 14 70
Total 20 100
47
Ilustración 14.Requerimiento de la realización de traqueostomía
Tabla 22. Motivo por el que requirió la traqueostomía23
El 20 % de lo pacientes que requirieron traqueostomía fue como un método de
tratamiento ante la presentación de estenosis severa, solo un 5 % es decir un
paciente se usó durante la intubación prolongada. Uno de los paciente presento
falla ventilatoria crónica por lo que se necesitó de traqueostomía permante.
23
Fuente: Información del proyecto
30%
70%
Sí No
Motivo de realización de traqueostomía N %
Estenosis 4 20
Falla ventilatoria crónica 1 5
Intubación prolongada 1 5
No requirió 14 70
Total 20 100
48
Ilustración 15. Motivo de realización de la traqueostomía
Tabla 23 Desenlace24
Desenlace final - Deceso N %
SI 3 15
NO 17 85
Total 20 100
Tres de los pacientes incluidos en el estudio fallecieron durante la intubación
prolongada lo que no permitió el diagnostico de lesión laríngea.
24
Fuente: Información del proyecto
20%
5%
5%
70%
20%
5%
5%
70%
Estenosis
Falla ventilatoriacrónica
Intubación prolongada
No requirio
49
85%
15%
No Si
50
10. DISCUSION
Las lesiones laríngeas post intubación tienen un alto impacto en el desenlace de
los pacientes en la unidad de cuidado intensivo pediátrica. La mayoría de las
lesiones son leves y transcurren curren sin diagnóstico con una recuperación
espontánea con mínimas secuelas , pero las lesiones más severas incrementan la
mortalidad y tienen un alto impacto en la calidad de vida. Para el diagnóstico de
estas lesiones se han descrito múltiples métodos, que incluyen la broncoscopia
rígida, y la endoscopia. (23)
En este estudio retrospectivo se incluyeron todos los pacientes que fueron
intubados sin importar el motivo de la intubación, e independientemente de la
duración de la intubación, sin embargo de los pacientes incluidos en el estudio
tuvieron una duración de la intubación de al menos 48 horas,
Con una muestra de 20 pacientes se identificaron 15 pacientes que presentaron
lesión laríngea posterior a la realización de ventilación mecánica con intubación
endotraqueal. De estos 5 pacientes fueron mujeres, 15 fueron hombres, con una
edad media de 6,9 años. De los 15 pacientes que presentaron lesión laríngea el
73% presentaron estenosis subglótica.
El rango de edad que más presentó lesión laríngea, fue el de 12 a 16 años, lo que
no es compatible con otros estudios, como se evidencia por estudio de Dohertya,
et al en el que las complicaciones de la intubación endotraqueal se presentan a
menor edad, ya que la vía aérea pediátrica del recién nacido y el lactante es más
vulnerable en la subglotis, por ser un anillo de cartílago expuesto al trauma
durante la intubación. Esta afirmación está respaldada por Barthy en su estudio de
lesión laríngea post intubación en India en la que encuentra que cerca del 90% de
las estenosis subglótica adquirida en menores es secundaria a una intubación
prolongada.
Castillo et al. en su revisión de casos encontró que el manejo de la estenosis
subglótica adquirida, es la dilatación traqueal en primera opción, la traqueostomía
51
electiva, o de urgencia y la anastomosis termino terminal traqueal en ultimas
estancia, como se encontró también en este estudio.
De acuerdo el estudio, Estenosis subglótica post intubación en niños. Diagnóstico,
tratamiento y prevención de las estenosis moderadas y severas realizado en
argentina por Rodríguez y compañía encontraron en un periodo de 8 años que
estenosis subglótica grado II según la clasificación de Cotton fue la que se
presentó con un 80% de los casos, en esta investigación se encontró que se
presentó en el 30% de los casos. También se puede observar que en la población
estudiada la realización de traqueostomía en el 30 % de los pacientes.
52
11. CONCLUSIONES
1. En este estudio se encontró que fueron más frecuentes la intubación en
pacientes de sexo masculino,
2. El motivo de intubación más frecuente en la muestra fue la neumonía, el
estatus convulsivo y la insuficiencia respiratoria del recién nacido.
3. La edad con la que se diagnosticó un mayor número de lesiones laríngeas
fue en el rango de 12 a 16 años.
4. La frecuencia de la lesión laríngea postintubación en la muestra fue del 75
% siendo una presentación alta para el número de pacientes con necesidad
de intubación.
5. El tipo de lesión laríngea que se presentó con mayor frecuencia en un
porcentaje de 73% de los diagnósticos fue Estenosis subglótica.
6. El grado de compromiso con mayor frecuencia se presento fue grado 2
entre un 70 -90% de estenosis.
7. El método diagnostico utilizado como estándar fue la Broncoscopia rigida
que se usó en el 80% de los casos, el cual permite la intervención
inmediata de la lesión durante el procedimiento.
8. La dilatación fue el tratamiento inicial y definitivo de elección para la
corrección de la estenosis subglótica.
9. En tres pacientes la dilatación fallo como tratamiento definitivo y se requirió
de la realización de anastomosis término terminal de tráquea.
10. La intubación durante 4-10 días fue la que presento con mayor número de
complicaciones laríngeas (25%), sin ser significativamente mayor a la que
se presentó con una duración de la intubación más prolongada.
11. En ninguno de los pacientes de este estudio se realizó traqueostomía como
método preventivo para la aparición de lesión laríngea postintubación.
53
12. RECOMENDACIONES
1. Es necesario un estudio en la población colombiana sin las limitaciones de
muestra que tuvo este estudio
2. La realización de traqueostomía como método preventivo de la lesión
laríngea debe ser considerada ante una frecuencia de estenosis subglótica
tan elevado como la que se presentó en esta investigación.
3. Se deben evaluar otros factores que pueden ser predisponentes para la
aparición de lesión laríngea, como la técnica de intubación, el tubo y la
experiencia del intubador.
4. Dentro de los estándares de calidad del hospital en el que se realizó esta
investigación deberían considerarse el número de intentos para la
intubación y las extubaciones fallidas como indicadores de falla.
54
13. CRONOGRAMA
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
Abril Mayo Junio Julio Agos Sep Oct Dic Ene Febr Marz Abril
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Presentación de propuesta de proyecto
X
Asesorías X X X X X X X X X X X
Presentación de anteproyecto ante comité investigador
X
Aprobación de proyecto por parte comité investigador
X
Realización de prueba piloto
X
Asesorías y correcciones en base de prueba piloto
X X
Recolección de datos
X X
Análisis de datos
X
Correcciones y preparación de presentación
X
Presentación X
55
14. PRESUPUESTO
DESCRIPCION JUSTIFICACIÓN PESOS
$
PERSONAL Investigador 0 $
EQUIPOS Historias clínicas
Disponibles en centro hospitalario 0
MATERIALES E INSUMOS Tablet para recolección de datos de
historia clínica 0
SALIDAS DE CAMPO Trasportes al centro hospitalario 150.000$
BIBLIOGRAFIA-DOCUMENTACIÓN
Artículos no disponibles de manera libre
50.000$
SOFTWARE Análisis de datos 50.0000$
PUBLICACION Impresión y otra papelería 50.000$
OTROS (DISCRIMINAR) 0$
TOTAL: 300.000$
56
15. BIBLIOGRAFIA
1. Kerrey B, Rinderknecht A, Geis G, Nigrovic L, Mittiga M. Rapid Sequence Intubation for Pediatric Emergency Patients: Higher Frequency of Failed Attempts and Adverse Effects Found by Video Review. Ann. emerg. med. 2012 Sep; 60:251-259.
2. Pullens B, Hoeve L.J, Timmerman M.K, Van der Schroeff M.P, Joosten K.F.M. Characteristics and surgical outcome of 98 infants and children surgically treated for a laryngotracheal stenosis after endotracheal intubation: Excellent outcome for higher grades of stenosis after. Int. j. pediatr. otorhinolaryngol. 2014 May; 78, 1444–1448
3. Castillo Z, Castillo P. Estenosis subglótica secundaria a intubación endotraqueal en pediatría y manejo de vía aérea. Presentación de 2 casos. 2008; sep, 31, 201-205
4. Rodríguez H, Cuestas G, Botto H, Cocciaglia A, Nieto M, Zanetta A. Estenosis subglótica postintubación en niños. Diagnóstico, tratamiento y prevención de las estenosis moderadas y severas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64:339---344.
5. Moreno R, Caprotta C, Jaén R, Araguas J, Pacheco P, Chede C, Pena R, Ghiggi M. Intubación endotraqueal: complicaciones inmediatas en dos unidades de cuidados intensivos pediátricos. Arch.argent.pediatr 2006; 104(1):15-22
6. Hyuk Joong Choi, Sang Mo Je, Ji Hoon Kim, Euichung Kim The factors associated with successful paediatric endotracheal intubation on the first attempt in emergency departments: A 13-emergency-department registry study. Resuscitation 83 (2012) 1363– 1368 7. Cifuentes Y, Robayo C, Ostos O, Molina L,Hernández B. Neumonía asociada a la ventilación mecánica: un problema de salud pública. Rev. Colomb. Cienc. Quím. Farm. Vol. 37 (2), 150-163, 2008 8. Frades S, Barba G, Villar M, Pelicano S, Venegas M, Gutiérrez F, Sánchez V, Ventilación mecánica y traqueotomía. Protocolo de destete de ventilación mecánica y decanulación de la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios de la Fundación Jiménez Díaz. Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91 9. Brambrink A. Braun U. Airway management in infants and children. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2005;19- 4: 675–697.
57
10. Ríos M, Gómez L, Aguirre O, Ocampo F. La vía aérea pediátrica: algunos conceptos para tener en cuenta en el manejo anestésico. rev colomb anestesiol. 2012; 40(3):199–202 11. Alvares M, Sotoongo I. Intubación y extubación endotraqueales. Anestesia y neonatología 12. Inal M, Memis D, Sahin S, Gunday I. Comparison of different tests to determine difficult intubation in pediatric patients. Rev Bras Anestesiol. 2014;64(6):391---394 13. Gencorelli FJ, Fields RG, Litman RS. Complications during rapid sequence induction of general anesthesia in children: a benchmark study. Paediatr Anaesth. 2010; 20:421-4. 14. Ramirez J, Lopez-Herce Alapont M. Prevalencia de ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos pediátricos en España. An Pediatr. 2004; 61:533-41 15. Barch B, Rastatter J, Jagannathan N. Difficult pediatric airway management using the intubating laryngeal airway. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2012; 76:1579–1582 16. Ondik M, Kimatian S, Carr M. Management of the difficult airway in the pediatric patient. Operative Techniques in Otolaryngology. 2007; 18: 121-126 17. Tekes A, Goldenberg F.Diagnostic imaging of con. Operative Techniques in Otolaryngology.2007; 18: 115-120 18. Safdar A, Russell J. Complications in paediatric airway management. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.2004;68: 1507-1512 19. Shao-Hsuan Hsia, Jainn-Jim Lin, I-Anne Huang, Chang-Teng Wu. Outcome of Long-Term Mechanical Ventilation Support in Children. Pediatrics and Neonatology.2012; 53: 304-308. 20. Benoit J, Gerecht R, Steuerwald M, McMullan J. Endotracheal intubation versus supraglottic airway placement in out-of-hospital cardiac arrest: A meta-analysis. Resuscitation.2015; 93: 20–26 21. Jagannathan N, Wong D. Successful tracheal intubation through an intubating laryngeal airway in pediatric patients with airway hemorrhage. The Journal of Emergency Medicine. 2014; 41: 369–373. 22. Lane G, BChir, Intubation techniques. Operative Techniques in Otolaryngology.2005; 16: 166-170.
58
NOMBRE DEL DIRECTOR: DOCTOR DANIEL AYALA
Firma (V.B.)
NOMBRE CODIRECTOR: MARLLY ROJAS
Firma (V.B.)
ASESOR METODOLÓGICO: MARLLY ROJAS
Firma (V.B.)
Fecha Presentación: 30 de abril de 2016
