Características neuropsicológicas del trastorno bipolar i

Revista colombiana de psiquiatríaAsociación Colombiana de Psiquiatrí[email protected] ISSN (Versión impresa): 0034-7450COLOMBIA

2003 Mercedes Jiménez Benítez / Sara Fernández / Ignacio Robles / Sonia Moreno

Másmela / Carlos López Jaramillo / Jenny García Valencia / Carlos Palacio Acosta / Jorge Ospina Duque

CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DEL TRASTORNO BIPOLAR I Revista colombiana de psiquiatría, año/vol. XXXII, número 004

Asociación Colombiana de Psiquiatría Bogotá, Colombia

pp. 357-372

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

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Características neuropsicológicas del trastorno bipolar I○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

357Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 4 / 2003

Artículo

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* Universidad Complutense, Madrid, España.** Programa de investigación en Psiquiatría Genética, Departamento de Psiquiatría, Facultad deMedicina, Universidad de Antioquia.

Características neuropsicológicas del trastorno bipolar I

Mercedes Jiménez-Benítez Psi*, Sara Fernández Psi PhD*,Ignacio Robles Psi PhD*, Sonia Moreno-Másmela Psi**,

Carlos López-Jaramillo MD MSc**, Jenny García-Valencia MD MSc**,Carlos Palacio-Acosta MD MSc**, Jorge Ospina-Duque MD**

Resumen

La neuropsicología es la disciplina que estudia la relación cerebro-mente-conducta por medio

del analisis de la estructura y los procesos cerebrales que están en la base de las funciones

psicológicas superiores como la conciencia, la atención, el aprendizaje, la memoria, el

pensamiento, el lenguaje, la motivación y la afectividad.

Las alteraciones neuropsicológicas en los pacientes con trastorno bipolar han sido poco

evaluadas en comparación con otros trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. Sin

embargo, se ha incrementado el interés por las implicaciones etiológicas, de tratamientos,

de prevención y de pronóstico, como predictores de ajuste, competencia social y de calidad

de vida en estos pacientes. En este artículo se pretende hacer una revisión de las investi-

gaciones que se han realizado hasta la fecha, y que relacionan el trastorno bipolar con

anormalidades neuropsicológicas. Se revisaron investigaciones realizadas en diferentes fases

del trastorno, como manía, depresión o eutimia, así como estudios comparativos con pacientes

esquizofrénicos, y además se discute la posible influencia de los psicofármacos.

Palabras clave: trastorno bipolar I, neuropsicología, manía, depresión.

Title: Neuropsychological Characteristics of the Bipolar Disorder I.

Abstract

Neuropsychology is the discipline that studies the mind-brain-behavior relationship through

the analysis of the brain structure and brain processes supporting superior psychological

functions such as consciousness, attention, learning, memory, thought, motivation and

affection.

Neuropsychological disturbances on bipolar disorder patients have been poorly studied when

compared to other psychiatric disorders like schizophrenia. However, increasing interest

has developed due to it’s implications on the etiology, treatment, prevention, prognosis,

adjustment predictors, social competence and quality of life of such patients.

This article intends to review the research published relating bipolar disorder with

neuropsychological abnormalities up to date. A review of research on different phases was

d e r e v i s i ó n / a c t u a l i z a c i ó n

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Jiménez-Benítez M., Fernández S., Robles I., Moreno-Másmela S., López-Jaramillo C., García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Ospina-Duque J.

358 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 4 / 2003

done, including mania, depression or

euthymia; comparative studies with schizo-

phrenic patients and the likely influence of

psychotropic medication are also discussed.

Key words: Bipolar I disorder, neuropsycho-

logy, mania, depression.

Introducción

La neuropsicología es la disci-plina que estudia la relación ce-rebro-mente-conducta. Dirigida alser humano, ésta analiza la estruc-tura y los procesos cerebrales queestán en la base de las funcionespsicológicas superiores como la con-ciencia, la atención, el aprendizaje,la memoria, el pensamiento, el len-guaje, la motivación y la afectividad(1). Actualmente, la rama clínica dela neuropsicología se reconoce comouna disciplina importante integradaen el próspero campo de la neuro-ciencia, y dentro de lo que se hanllamado las ciencias cognitivas. Losmodelos más recientes dentro de laneuropsicología clínica intentandescribir y explicar los déficitcognitivos desde hipótesis conexio-nistas, lo cual supone un nuevo en-foque conceptual sobre la natura-leza de los procesos cerebrales y lasfunciones cognitivas basado enmapas cerebrales del procesamien-to de la información. Desde estemodelo, se sugiere que los trastor-nos psiquiátricos podrían explicarseen términos de procesamientoscerebrales (2).

Respecto al trastorno bipolar,algunos autores han intentadoaproximarse a los déficit cognitivosen diferentes fases del trastorno me-diante diversas herramientas clíni-cas, pruebas o tests neuropsicoló-gicos o técnicas de visualizacióncerebral por neuroimágenes. Sinembargo, puede afirmarse que aúnhoy las investigaciones dirigidas aesta área no han recibido demasia-da atención y han sido poco evalua-das en comparación con otros tras-tornos psiquiátricos como la esqui-zofrenia (3).

Haciendo un somero recorridohistórico, podría señalarse que ini-cialmente los estudios neuropsico-lógicos en el trastorno bipolar suge-rían la existencia de una disfunciónespecífica del hemisferio derecho,basándose en hallazgos de déficit enel funcionamiento visoespacial enlos pacientes bipolares o en losresultados respecto al cociente inte-lectual (CI), relativamente más bajosa escala manipulativa que a escalaverbal (4,5). Esta hipótesis, que fueformulada inicialmente por Flor-Henry y Yeudal a finales de la déca-da de los setenta, ha sido sometidaposteriormente a diversas revisionescomo el metaanálisis de Kluger yGoldberg (6), en el que se encontróque el perfil de los pacientes afecti-vos era más cercano al de un grupode pacientes con lesión cerebralbilateral difusa que a los que pade-cían lesiones en el hemisferioderecho. También, en la revisión



posterior de Bearden y cols. (7) seobserva que los déficit visoespa-ciales en el trastorno bipolar gene-ralmente no se manifiestan en ta-reas simples durante los episodiosafectivos, sino que se producendurante tareas complejas dememoria o de habilidades de con-ceptualización no verbal y razona-miento abstracto. Por esto, conside-ran que el perfil cognitivo no esconsistente con una disfunciónlocalizada en el hemisferio derecho,sino más bien de varios sistemasneuroanatómicos integrados, queincluyen las funciones frontal-ejecutiva, la atención y la memoria.Por otro lado, el interés inicial en elestudio de las disfunciones cogniti-vas en trastorno bipolar durante lasúltimas décadas surge, en parte, apartir de investigaciones queintentan establecer posibles simili-tudes o diferencias en el funciona-miento neurocognitivo de lospacientes con esquizofrenia toma-dos como grupos de comparación enlos diseños de investigación. Engeneral, aunque los resultados deestos estudios comparativos hansido en algunos casos contradicto-rios y han carecido en su mayoríade homogeneidad en las muestrasutilizadas, han estimulado el plan-teamiento de hipótesis acerca de lasbases neuropsicológicas y neuro-biológicas comunes y diferencialesde ambos trastornos, así comoformulaciones conceptuales y me-todológicas en diferentes áreas dela neuropsiquiatría.

A partir de estos estudios com-parativos iniciales, se ha ido incre-mentando el interés por el papel quedesempeñan las funciones cognitivasen el trastorno bipolar en sí mismo,tanto por las implicaciones etiológi-cas como en relación con los trata-mientos de los pacientes. Asimismo,es destacable el hecho de que los défi-cit en el funcionamiento neurocogni-tivo pueden tener gran relevanciacomo indicadores de pronóstico fun-cional; es decir, como predictores deajuste, competencia social y de cali-dad de vida en estos pacientes (8-10).

Por todo ello, se considera nece-sario desarrollar un mayor númerode investigaciones destinadas aestablecer los perfiles neuropsicoló-gicos de los pacientes durante lasfases agudas y de remisión clínicadel trastorno bipolar I, a partir delos cuales puedan plantearse tantohipótesis epistemológicas como deintervención. Los estudios en fasesno asintomáticas del trastorno, a suvez, podrían ayudar a identificarposibles marcadores de rasgo aescala neuropsicológica en los pa-cientes diagnosticados con tras-torno bipolar.

Hallazgos neuropsicológicosdurante los episodios afectivos

En general, en la práctica clíni-ca se observa que estos pacientesse quejan de dificultades cognitivas;además, en un número significativo

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se han observado indicios de alte-ración y deterioro cognitivos duran-te las fases agudas (11).

Tanto en los episodios depresi-vos como en los maniacos se hanencontrado cambios en la fluidez delpensamiento y del habla, déficit enel aprendizaje y la memoria y altera-ciones en los patrones asociativos yen los procesos de atención (3).También se han observado dificul-tades en tareas que requieren unprocesamiento serial y en aquellasque evalúan funcionamiento cogni-tivo de orden superior, como la abs-tracción y la flexibilidad (7).

Algunos investigadores encuen-tran déficit similares durante ambostipos de episodios afectivos (12,13)e indican la existencia de una dis-función cognitiva global posible-mente asociada a un mecanismopatofisiológico común en el que seencuentran implicadas diversasregiones neuronales, como la dorso-lateral de la corteza prefrontal, quemantiene numerosas conexionescon los sistemas corticales implica-dos en el procesamiento de la infor-mación. Sin embargo, otros hallaz-gos apuntan más a que los episodiosde manía y de depresión dentro deltrastorno bipolar I presentan dife-rentes perfiles cognitivos (14), fun-damentalmente en tareas que impli-can procesamiento emocional de losestímulos, y que pueden asociarse,por ejemplo, según Murphy y otros(15), a tendencias opuestas de acti-

vación del área subgenual del cuer-po calloso, sobreactivado durantelos períodos de manía e infraacti-vado durante los períodos de depre-sión (16), lo cual implica la partici-pación de la corteza prefrontal ven-tromedial, más extensamente co-nectada con el sistema límbico.

Específicamente durante la ma-nía, se ha observado un déficit dela atención sostenida, vinculado aun volumen cortical prefrontal e hi-pocampal reducido (17); esta dis-función atencional, se considera unpoderoso indicador de déficit duran-te la manía (18), de gran relevanciatambién para la distraibilidad ob-servada clínicamente.

Otros hallazgos apuntan a undéficit significativo en medidas eje-cutivas como la Torre de Londres(11) o el test de Stroop Color-Pala-bra (19), y en la memoria de trabajoespacial (11). A su vez, diversosestudios encuentran déficit endiversos componentes de la memo-ria (11,12,15) y del aprendizajeverbal (18) durante la manía. Estosdéficit mnésicos, según lo han plan-teado algunos autores (20), podríandeberse en algunas ocasiones aunos patrones alterados en la aso-ciación verbal que pueden ocurrirdurante esta fase del trastorno.

Respecto al lenguaje, y específi-camente en relación con el dominiode fluidez verbal, aunque algunosestudios no han encontrado déficit



durante el episodio maniaco (19,21);uno reciente (22) muestra que lospacientes con mayor número de epi-sodios previos de manía cometíanun elevado número de errores entareas tanto de fluidez fonológicacomo semántica.

En uno de los escasos estudiosde seguimiento de los mismos pa-cientes durante las diferentes fa-ses del trastorno bipolar (7) se en-contró un déficit de aprendizajeverbal en los bipolares en estadomaniaco respecto a sus desempeñosen la fase de remisión, pero no enrelación con la evocación libre a cor-to plazo, que no difería en funcióndel estado de ánimo, lo cual llevó asugerir a los autores que la expe-riencia de manía puede afectar alprocesamiento complejo o a las fun-ciones de memoria, pero no a lastareas cognitivas más simples.

En estudios comparativos entrepacientes esquizofrénicos y bipola-res durante los episodios sintomá-ticos de esquizofrenia y manía,algunos autores (23) no encuentrandiferencias entre los perfiles de afec-tación neurocognitiva de estos gru-pos de pacientes en tareas queevalúan la función ejecutiva, comoel test de clasificación de tarjetas deWisconsin, lo cual sugiere que algu-nos de los déficit encontrados noson específicos para ninguna de lasdos categorías diagnósticas. Sinembargo, otros (13) encuentran unadisfunción mayor a escala frontal en

los pacientes esquizofrénicos, e in-cluso se ha planteado (10) la posi-bilidad de que exista un disfuncióncerebral global transitoria en el pa-ciente maniaco y una disfunciónprefrontal más específica en lospacientes esquizofrénicos, de carác-ter más permanente.

Durante los episodios depresi-vos, los pacientes bipolares presen-tan déficit de la memoria y funda-mentalmente en el componenteepisódico, que, según Sweeney yotros (11), parece similar a lo encon-trado en los pacientes deprimidosunipolares, lo cual sugiere una dis-función en el lóbulo temporal en am-bos grupos. Sin embargo, en el estu-dio de Borkowska y Rybakowski (24)se encuentran perfiles cognitivosdiferenciales entre los depresivosbipolares y unipolares: los primerosobtienen un peor rendimiento entareas que miden algunos aspectosde las funciones del lóbulo frontal.Este mayor grado de disfuncióncognitiva asociada con la actividaddel lóbulo frontal durante la depre-sión bipolar podría sugerir diferen-cias patogénicas en relación con eltrastorno afectivo unipolar.

Por otra parte, en el estudio deseguimiento de Donelly, Murphy,Goodwin y Waldman (25) se observóque los mismos pacientes mostra-ban CI más bajos cuando estabandeprimidos que cuando se encon-traban en fase eutímica, lo cual nopodía explicarse por los efectos de

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la práctica, ya que la puntuación deCI volvía a reducirse en un nuevoestado depresivo.

Por último, dentro de las distin-tas formulaciones explicativas plan-teadas acerca de estos déficit cogni-tivos en el trastorno bipolar durantelas fases agudas se encuentra la deAlbus y otros (26), quienes consi-deran que los déficit son consecuen-tes a la presencia de diversos sínto-mas psicóticos y al impacto de estosen la función neuropsicológica, másque deberse al diagnóstico clínico detrastorno bipolar, lo cual no ha sidoconfirmado en una investigaciónposterior (27). Adicionalmente, otrosestudios (28-31) muestran que lospacientes bipolares con síntomaspsicóticos presentan mayor proba-bilidad de tener un curso más gravey crónico, y ello sugiere que estospacientes pueden, a su vez, experi-mentar mayor deterioro en la funcióncognitiva a través del tiempo. Sinembargo, el efecto específico de lossíntomas psicóticos sobre la funcióncognitiva en el trastorno bipolar aúnno ha sido adecuadamente exa-minado.

Hallazgos neuropsicológicosen eutimia

En general, durante los últimosaños se han observado indicios dedéficit cognitivo en un número sig-nificativo de pacientes bipolaresdurante los períodos de remisión o

de eutimia (3,8). Estos hallazgos su-gieren que algunas disfuncionescognitivas no sólo se producen du-rante los episodios afectivos o sonestado-dependientes, sino que si-guen persistiendo una vez han re-mitido tales episodios, lo cual su-giere que la recuperación interepi-sódica en el trastorno bipolar no escompleta. Esto es contrario a lo quehabía planteado inicialmente Krae-pelin sobre la psicosis maniaco-de-presiva, la cual, según él, no pre-senta deterioro tras la fase aguda,a diferencia de la esquizofrenia (32).Esta concepción clásica del trastor-no bipolar fue ampliamente acepta-da por la psiquiatría, a pesar de lafalta de investigación sistemática, yse ha mantenido a lo largo deltiempo.

Por otro lado, en referencia a loshallazgos neuropsicológicos, existecontroversia respecto a cuáles de lasdisfunciones cognitivas observadasdurante las fases agudas persistenen el estado de remisión clínica(7,20). Podría afirmarse que granparte de estos déficit remiten duran-te los períodos de eutimia y sólo algu-nos parecen persistir (3,33), sinobservarse generalmente un déficitintelectual global, sino indicios delimitaciones en algunas funcionescognitivas específicas o en algunostipos de estrategias de procesa-miento de información (7).

Sin embargo, en la literaturamédica no queda claro si los déficit



observados representan un declinarcognitivo asociado al curso de la en-fermedad, o se encuentran presen-tes en el sujeto con anterioridad ala manifestación de los episodios clí-nicos del trastorno bipolar, lo cualindicaría la existencia de marca-dores de rasgo más que disfuncio-nes cognitivas dependientes o efec-tos del estado clínico. Diversos estu-dios (34) hacen referencia a la rela-ción entre el trastorno bipolar yalgunos antecedentes personales deretraso en el desarrollo motor, socialy del lenguaje, pero las escasasinvestigaciones al respecto impidendeterminar si la disfunción cogniti-va es o no un indicador de vulnera-bilidad para el trastorno bipolar.

Los estudios comparativos en-tre los pacientes bipolares y los es-quizofrénicos en fase asintomáticatampoco muestran resultados con-cluyentes acerca de los perfiles cog-nitivos de ambos tipos de trastornosen remisión. Mientras que Morice(23) no observó diferencias signifi-cativas entre los perfiles de afecta-ción neurocognitiva, en 1997 auto-res como Hawkins y otros encon-traron peores rendimientos de lospacientes bipolares eutímicos entests atencionales, que ponen aprueba la velocidad visomotora(Dígito-Símbolo, Trail Making Test),en comparación con esquizofrénicosestabilizados. No obstante, las ob-servaciones más consistentes sugie-ren la existencia de una disfuncióncognitiva mayor en los pacientes es-

quizofrénicos en diversas funcionescognitivas evaluadas: velocidad psi-comotora, atención y memoria detrabajo (35), funciones ejecutivas(13,36) y función verbal (37), en cu-yas pruebas se desempeñan peorque los pacientes afectivos bipolarese unipolares. Estos últimos hallaz-gos coinciden con las concepcionesnosológicas clásicas, las cuales con-sideraban que el trastorno bipolar,a diferencia de la esquizofrenia, noestá asociado a un déficit o deteriorocognitivo general independiente delos episodios de enfermedad o en elestado premórbido (38), y que, comose ha comentado, se está reevaluan-do en los últimos años.

Estos dos temas comentadosanteriomente, la estabilidad y laselectividad y especificidad de losdéficit cognitivos en el trastornobipolar I se mantienen en la actua-lidad sin respuesta clara. Esta si-tuación se debe, en parte, a que laproductividad científica respecto ala exploración neuropsicológica enpacientes bipolares eutímicos esaún escasa (38-48) y, en general,no muestra resultados concluyen-tes acerca los déficit cognitivos enlos pacientes con trastorno bipolarI en fase eutímica (49,50).

Estas diferencias en los resul-tados también podrían ser parcial-mente explicadas por los diversoserrores o discrepancias metodológi-cas que hay en la mayoría de los es-tudios, como: criterios de remisión

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diversos y en ocasiones no claros,heterogeneidad diagnóstica, tama-ños de muestras pequeños y unpobre control tanto de la influenciadel tratamiento farmacológico comode los síntomas subclínicos y delefecto de la práctica (3). Asimismo,es destacable la casi ausencia totalde estudios longitudinales que inclu-yan evaluaciones cognitivas previasy posteriores a la manifestación deltrastorno, así como durante los pe-ríodos de enfermedad y de remisiónclínica, lo que permitiría determinarsi los cambios en la función inte-lectual son debidos al estado clínico,a predisposición genética o a lascondiciones de los tratamientos.

Esta última variable, la medica-ción, tiene gran importancia por losefectos en las funciones psicológicasobservados tras la administración detratamientos psicofarmacológicoscon litio, por ejemplo (51-53), el cualpuede producir problemas mnésicosy enlentecimiento psicomotor, aun-que los pacientes a menudo no seanconscientes de estos déficit (54). Unestudio encontró que tanto el núme-ro de episodios como el tratamientocon litio se correlacionaban con dosde los cinco tests de función cogniti-va global (55). Sin embargo, Lund yotros (7) encontraron que los pacien-tes bipolares tratados durante largotiempo con litio se ubicaban dentrode un rango promedio en tareas queevalúan funciones de atención y me-moria en relación con poblacionesnormales, y Engelsmann, Katz, Gha-

dirian y Schachter (56) tambiénobservaron que las puntuacionespromedio de memoria de los pacien-tes bipolares tratados con litio, tantoa corto como a largo plazo, se mante-nían marcadamente estables a lolargo de 6 años.

Otros estabilizadores del ánimocomo la carbamacepina o el valproa-to pueden producir problemas deconcentración (7), aun cuando exis-ten algunas pruebas de que los pa-cientes epilépticos muestran mejo-ras en la capacidad de atencióndurante el tratamiento con carba-macepina, en comparación conotros anticonvulsionantes (46).

Los antidepresivos tricíclicosparecen mejorar la función cogniti-va, a pesar de que pueden tenerefectos adversos sobre la memoria(57), al igual que el tratamiento conantipsicóticos a largo plazo, quepuede mejorar el rendimiento gene-ral, aunque a altas dosis puede aso-ciarse a una ejecución más pobreen pruebas de memoria verbal o deatención (25,58). Al respecto, lamayoría de los estudios sobre anti-psicóticos, los cuales se han lleva-do a cabo con pacientes esquizofré-nicos, concluyen que es la propiaenfermedad, más que el tratamientoantipsicótico, la responsable de losdéficit cognitivos observados enestos pacientes.

Tomados conjuntamente, estoshallazgos sugieren que mientras la



medicación puede causar algún gra-do de enlentecimiento cognitivo, losdéficit neuropsicológicos en el tras-torno bipolar no parecen ser unefecto secundario del tratamientofarmacológico (7). Sin embargo, de-be considerarse que aún se sabepoco sobre el papel de la medicaciónen las funciones cognitivas en lospacientes bipolares, pues los estu-dios que se han llevado a cabo conestas muestras de pacientes sontodavía muy escasos. Además, de-ben tenerse en cuenta las dificulta-des que se plantean al intentar eva-luar la influencia de los psicofár-macos en pacientes en muchoscasos polimedicados, y que inclusoreciben dosis diferentes de medica-ción a través del tiempo.

Además, otros resultados obte-nidos en algunas investigacionesorientarían más a un efecto secun-dario al curso y evolución del tras-torno que a la presencia de endofe-notipos o marcadores a escalaneuropsicológica. Así, se ha sugeri-do que los perjuicios en el rendimien-to neuropsicológico en la fase de euti-mia se dan en los pacientes con tras-tornos del ánimo recurrentes (59) ograves (41), y en función del númerode episodios, especialmente los detipo depresivo, según el estudio deKessing (55). En la investigación deTham y otros (43) se observó que lospacientes con deterioro en el fun-cionamiento cognitivo tenían signi-ficativamente más recaídas o episo-dios de manía o depresión y mayor

número de hospitalizaciones que lospacientes con funcionamiento cogni-tivo normal. Denicoff y otros (60)encontraron peores desempeños entareas de memoria, atención yabstracción, relacionados con cursosmás graves de enfermedad (mayornúmero de episodios y hospitaliza-ciones y mayor duración de la enfer-medad). De igual forma, otrosautores (39, 47,61) también han ob-servado un posible efecto negativoagregado sobre los sistemas deaprendizaje verbal y memoria y elfrontal o ejecutivo, relacionado conla duración de la enfermedad y delos episodios de manía y depresión.

Por todo ello, se ha planteadola posibilidad de que los episodiosafectivos puedan producir daños olesiones en el tejido cerebral; esdecir, una huella o cicatriz psíquica,que llevaría a considerar los déficitcognitivos persistentes en la fase deeutimia como un correlato funcio-nal de tales daños, y especialmenteen relación con las funciones deaprendizaje y memoria (33). Sin em-bargo, no existen pruebas que ava-len la hipótesis de un declinar cogni-tivo progresivo desde el nivel pre-mórbido, relacionado con el cursodel trastorno bipolar mediante estu-dios de seguimiento a largo plazo(62), y en algún estudio previo (63)no queda claro si los déficit observa-dos están más relacionados con losefectos de la avanzada edad de lossujetos evaluados que con la croni-cidad o gravedad de la enfermedad.

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Adicionalmente, cabe también laposibilidad de que la cronicidad y eldeterioro cognitivo reflejen lo grave deltrastorno, o en otras palabras, quelos pacientes bipolares con un desem-peño cognitivo más pobre inicial-mente tuvieran mayor probabilidadde padecer más episodios, y que lacronicidad pudiera ser un predictorde la gravedad de los déficit cognitivosy del trastorno más que un factorcausal de deterioro cognitivo progre-sivo, lo cual aún está por confirmar.

Otro asunto de discusión y con-troversia se refiere a los déficit cog-nitivos específicos persistentes en lafase de eutimia del trastorno bipolarI. En relación con las funciones cogni-tivas, la memoria y la función ejecuti-va han sido las más estudiadas du-rante los últimos años, y en las quese ha observado disfunción con ma-yor frecuencia. Ferrier y Thompson(32) incluso defienden la existenciade un perfil cognitivo caracterizadopor déficit persistentes tanto en lashabilidades mnésicas como ejecuti-vas, o una combinación de las dos.

A continuación, se presentauna revisión de los hallazgos obte-nidos por diferentes investigacio-nes que han evaluado funcionescognitivas específicas en trastornobipolar I en fase de eutimia.

Aprendizaje y memoria

Respecto a estas habilidadescognitivas, diversos estudios han

mostrado deterioro en las habilida-des de aprendizaje y memoria (8), yen concreto, de la memoria declara-tiva verbal o explícita (39,47,48) através del test de aprendizaje ver-bal de California o CVLT (64). Se ob-serva, por lo tanto, un menor apren-dizaje y recuerdo de palabras en lossujetos bipolares eutímicos respectoa los sujetos control, en relación conel recuerdo tanto libre como guiado.

Estos resultados han sido repli-cados por otros autores (40,65),quienes plantean que algunos défi-cit mnésicos parecen persistir en elestado de remisión del trastornobipolar I. Sin embargo, no quedaclaro si esta disfunción puede estarinfluida por sintomatología subclíni-ca de tipo depresivo, que puede es-tar presente en los sujetos bipolareseutímicos (40,55,61), o por el efectode diversas variables relacionadascon el curso del trastorno, como elnúmero de episodios depresivos, laduración del trastorno bipolar I(47,61) o el número de episodiosmaníacos (39,61).

Por consiguiente, los hallazgosencontrados hasta la actualidad im-piden establecer si el déficit deaprendizaje y memoria verbal co-mentado constituye o no una carac-terística cognitiva de estos pacien-tes, como parecen plantear Gouro-vitch y otros (66) en un estudio congemelos monocigóticos discordantespara el trastorno bipolar, en el quese comparan gemelos afectados, no



afectados y controles. Los resultadosde este estudio plantean que ligerasalteraciones de la memoria global oen la función de recuperación pue-den estar más bien relacionadas conlos factores genéticos asociados a laenfermedad que con su manifes-tación y evolución.

Función ejecutiva

A pesar de considerarse la fun-ción ejecutiva como uno de los do-minios cognitivos donde se han en-contrado más frecuentemente défi-cit en los pacientes bipolares eutí-micos, existen grandes discre-pancias respecto a si la alteración ono del funcionamiento ejecutivoestaría tan claramente implicada enel trastorno bipolar I.

Según Ferrier y Thompson (32),los hallazgos recientes apuntan aun peor rendimiento de los pacien-tes bipolares eutímicos en tareasde función ejecutiva como el test declasificación de tarjetas de Wiscon-sin (67), y en concreto, respecto alnúmero de categorías completadasy de errores perseverativos, en com-paración con los sujetos controlessanos.

Sin embargo, diversas investi-gaciones no encuentran indicios dedéficit en otros tests de función fron-tal como el Trail Making Test (TMT)y el FAS (47) u otras pruebas espe-cíficas (39,61), aunque existen

excepciones, como el caso del estu-dio de Ferrier y otros (40), en el quesí se encontraron alteraciones enel TMT, el FAS y la Torre de Londresen pacientes en remisión cuandose controlaron variables como laedad, el CI premórbido y los sínto-mas depresivos subclínicos.

Por otra parte, algunos resulta-dos sugieren que los déficit ejecu-tivos no están presentes al iniciode la enfermedad, sino que apare-cen a lo largo del curso de ésta ypueden, incluso, confundirse con lacronicidad del trastorno (57), lo cualplantearía la posibilidad de mejoríaasociada a la estabilidad de laremisión clínica y a la prevenciónde recaídas como mecanismo paraevitar el deterioro.

Atención

Aunque se sabe que tres cuar-tas partes de los pacientes bipolarespresentan disfunción del sistemaatencional durante los episodiosagudos (13,17,68), fundamental-mente en medidas de atención se-lectiva como el test de Stroop Color-Palabra (69) y de atención sostenidacomo el test de ejecución continua(CPT) (70), éstas no parecen tan fre-cuentes en los pacientes bipolareseutímicos (71). Por ello, los déficitatencionales son considerados co-mo estado-dependientes, y especial-mente la atención selectiva, que pa-rece estar preservada en las fases

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eutímicas (47,50), mientras que nose descarta totalmente que las difi-cultades para concentrar la aten-ción persistan (61,72), y especial-mente en un grupo considerable depacientes bipolares que presentanquejas cognitivas subjetivas (57),que han padecido mayor número deepisodios depresivos o una duraciónmayor del trastorno bipolar (61).

En algunos casos, las alteracio-nes en los procesos atencionales enlas fases agudas podrían estar re-lacionadas con el enlentecimientopsicomotor. Este déficit es por logeneral reversible con la remisión delos episodios, fundamentalmente detipo depresivo, y puede estar aso-ciado a la presencia de síntomas ca-racterísticos de la depresión, comoel pensamiento rumiativo, o de lamanía, como la distraibilidad. Tam-bién puede estar asociado a factorescomo la motivación o los efectos delos tratamientos farmacológicos, porejemplo, del litio o de los antipsicóti-cos (57), lo cual plantea que elenlentecimiento psicomotor es esta-do-dependiente (50), aunque algu-nos autores muestran un rendimien-to pobre persistente de los pacientesbipolares en pruebas que evalúan lavelocidad psicomotora incluso du-rante los períodos de eutimia (49).

Lenguaje

En cuanto al lenguaje, las alte-raciones en la comunicación en los

pacientes bipolares relativamenteestables parecen estar ligadas a unpeor rendimiento en tareas que im-plican formación de conceptos yfluidez verbal, mientras que en lospacientes esquizofrénicos éstasestarían más relacionadas con pro-cesos de atención y “memoria detrabajo”.

No obstante, existen discrepan-cias en los resultados de los estu-dios, ya que Van Gorp y otros (47)no hallaron diferencias significa-tivas en la fluidez verbal entre bipo-lares y controles sanos, mientrasque Ferrier y otros (40) encontraronun bajo rendimiento de los pacien-tes bipolares eutímicos en las tareasde fluencia. Además, se ha plantea-do que estas discrepancias podríanestar relacionadas con sintomato-logía subsindrómica depresiva (3).

En relación con esto, aunqueen los estudios frecuentemente sedescribe a los pacientes como asin-tomáticos o eutímicos, muchos deellos suelen presentar fluctuacio-nes subsindrómicas que influyenen su funcionamiento general y pa-recen correlacionar con algunas delas disfunciones cognitivas revisa-das (3,32,55) y con un mal ajustepsicosocial (73). Por ello, resulta degran interés tanto el estudio de lapresencia y la naturaleza de estossíntomas subclínicos en los pacien-tes bipolares eutímicos como su me-dición mediante escalas de evalua-ción clínica de síntomas (depresivos



y maniacos), de forma que puedaexaminarse su influencia en el ren-dimiento de los pacientes en laspruebas neuropsicológicas.

Por último, y como puede con-cluirse, aunque los resultados de losestudios apuntan a la existencia dedéficit cognitivos persistentes en unporcentaje de los pacientes bipo-lares en fase eutímica, con mayorfrecuencia en el área mnésica y enla función ejecutiva (que podrían su-gerir la existencia de marcadores derasgo más que de alteraciones de-pendientes de estado), en ocasionesestos hallazgos parecen estarasociados principalmente a factoresclínicos y farmacológicos. Por ello,su estudio supone la consideracióny el control de las diferentes varia-bles que pueden influir en la mani-festación de estos déficit, como lasintomatología subclínica o subsin-drómica, el tratamiento farmacoló-gico y el curso y la evolución deltrastorno.

Conclusiones

Los aspectos relacionados conestabilidad, selectividad y especifi-cidad de los déficit cognitivos en eltrastorno bipolar I se mantienen enla actualidad sin respuesta clara,debido probablemente a discrepan-cias metodológicas como criterios deremisión diversos, heterogeneidaddiagnóstica, tamaños de muestras

pequeños y un pobre control tantode la influencia del tratamiento far-macológico como de los síntomassubclínicos y del efecto de lapráctica.

Es necesario desarrollar másinvestigaciones destinadas a esta-blecer los perfiles neuropsicológicosde los pacientes durante las fasesagudas y de remisión clínica deltrastorno bipolar I, a partir de loscuales puedan plantearse hipóteesistanto epistemológicas como deintervención.

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Características neuropsicológicas del trastorno bipolar i

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