Caquexia Anorexia 2009

Síndrome de Caquexia Síndrome de Caquexia AnorexiaAnorexia

Dr. Hugo FornellsDr. Hugo FornellsPresentación Círculo Médico de RosarioPresentación Círculo Médico de Rosario

Marzo 2009Marzo 2009

CaquexiaCaquexia

• Caquexia: deriva del griego Caquexia: deriva del griego kakoskakos: malo : malo hexishexis: condición : condición

SINDROME DECAQUEXIA-ANOREXIA

• CAQUEXIA: consunción de tejidos CAQUEXIA: consunción de tejidos corporales, tanto grasos como magroscorporales, tanto grasos como magros

• ANOREXIA: falta del deseo de comerANOREXIA: falta del deseo de comer

• La caquexia acompaña a los pacientes aun La caquexia acompaña a los pacientes aun antes de que noten anorexiaantes de que noten anorexia

FrecuenciaFrecuencia

• Es más común en niños y ancianos con Es más común en niños y ancianos con cáncercáncer

• Es más pronunciada con el avance de la Es más pronunciada con el avance de la enfermedadenfermedad

• Prevalencia: 50% a 80% antes de la Prevalencia: 50% a 80% antes de la muertemuerte

• Es la causa de la muerte en 20% de Es la causa de la muerte en 20% de pacientespacientes

SINDROME DESINDROME DECAQUEXIA-ANOREXIACAQUEXIA-ANOREXIA

• PERDIDA DE PESO: varía mucho en los PERDIDA DE PESO: varía mucho en los diferentes tipos de cancer (ej. Mama y Pulmon)diferentes tipos de cancer (ej. Mama y Pulmon)

• TASA METABOLICA BASAL: en general es alta, TASA METABOLICA BASAL: en general es alta, (50% tasa metabólica alta, no compensada (50% tasa metabólica alta, no compensada debido a alteraciones en apetito, sí con debido a alteraciones en apetito, sí con restricción de energía: fatiga, apatía, depresión)restricción de energía: fatiga, apatía, depresión)

• Los síntomas: anorexia, nauseas crónicas, Los síntomas: anorexia, nauseas crónicas, saciedad precoz, cambios en el gusto no alivian saciedad precoz, cambios en el gusto no alivian mejorando el estado nutricional.mejorando el estado nutricional.

Evaluación ClínicaEvaluación Clínica

• Historia ClínicaHistoria Clínica

• Evaluación de SíntomasEvaluación de Síntomas

• Examen FísicoExamen Físico

• Herramienta multidimensional: ESASHerramienta multidimensional: ESAS

Evaluar y Registrar SíntomasEvaluar y Registrar Síntomas

Efectividad en el control de Efectividad en el control de síntomas en una población de síntomas en una población de pacientes con cáncer pacientes con cáncer avanzadoavanzado

VI CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA Y VI CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA Y CUIDADOS PALIATIVOS CUIDADOS PALIATIVOS

AUTORES: V. Conforti, D. Mc Garrell, R. Sala, H. Fornells.AUTORES: V. Conforti, D. Mc Garrell, R. Sala, H. Fornells.

Incidencia de presentación (%)Incidencia de presentación (%)

DolorDolor 72,5% 72,5%

SomnolenciaSomnolencia 58,8% 58,8% Alteración del estado de ánimoAlteración del estado de ánimo 54,9% 54,9% FatigaFatiga 52,9% 52,9% Ansiedad 47%Ansiedad 47%

Sensación de bienestar 37,2%Sensación de bienestar 37,2% Constipación 35,2%Constipación 35,2% Anorexia 33,3%Anorexia 33,3% Disnea 27%Disnea 27%

Nauseas 15% Nauseas 15%

Control de síntomasControl de síntomas

• El 47% de los síntomas logró un control El 47% de los síntomas logró un control efectivo.efectivo.

• Frecuencia de control de síntomasFrecuencia de control de síntomas::• Dolor 64,8%Dolor 64,8%• Disnea 57%Disnea 57%• Estado de ánimo 50%Estado de ánimo 50%• Ansiedad 50%Ansiedad 50%• Nauseas 50%Nauseas 50%• Somnolencia 40%Somnolencia 40%• Fatiga 33,3%Fatiga 33,3%• Constipación 27%Constipación 27%• Sensación de bienestar 26%Sensación de bienestar 26%• Anorexia 23%Anorexia 23%

Detección de caquexiaDetección de caquexia

• Evaluación del estado nutricional:Evaluación del estado nutricional:

• Peso corporalPeso corporal

• Pliegue cutáneoPliegue cutáneo

• Circunferencia brazoCircunferencia brazo

• Proteínas de corta vida media: transferrinaProteínas de corta vida media: transferrina

• CreatininaCreatinina

• AlbúminaAlbúmina

Alteración del peso Alteración del peso

• Intervalo de confidencia 95% para adulto sano Intervalo de confidencia 95% para adulto sano es es + - 2% en un mes + - 2% en un mes + - 3,5% en tres meses + - 3,5% en tres meses + - 5% en seis meses+ - 5% en seis meses

• Cualquier alteración que ocurra en un rango Cualquier alteración que ocurra en un rango mayor se considera anormalmayor se considera anormal

• Caquexia se sospecha: pérdida de peso de más Caquexia se sospecha: pérdida de peso de más de 5% en seis meses y pérdida muscular. de 5% en seis meses y pérdida muscular. En obeso se sospecha con 10% de pérdidaEn obeso se sospecha con 10% de pérdida

PronósticoPronóstico

• Hay una correlación inversa entre el grado Hay una correlación inversa entre el grado de caquexia y la sobrevida del pacientede caquexia y la sobrevida del paciente

• Caquexia indica: peor pronóstico, peor Caquexia indica: peor pronóstico, peor respuesta al tratamiento, peor calidad de respuesta al tratamiento, peor calidad de vida. vida.

Repercusiones de la caquexia en la función corporalRepercusiones de la caquexia en la función corporal

• Tracto digestivoTracto digestivo

• Reducción respuesta inmuneReducción respuesta inmune• Reducción masa miocárdicaReducción masa miocárdica

• Atrofia musculoesqueléticaAtrofia musculoesquelética

• Motilidad intestinal disminuida Motilidad intestinal disminuida y disminuciónde producción y disminuciónde producción enzimáticaenzimática

• InfeccionesInfecciones

• Reducción gasto cardíaco y Reducción gasto cardíaco y volumen sistólicovolumen sistólico

• Alteración en fuerza muscular Alteración en fuerza muscular y en movimientosy en movimientos


• FISIOPATOLOGIA: interacción entre productos FISIOPATOLOGIA: interacción entre productos del tumor y factores del huesped (citokinas: del tumor y factores del huesped (citokinas: interleukina-1, interleukina-6, interferón gamma, interleukina-1, interleukina-6, interferón gamma, factor de necrosis tumoral alfa, factor factor de necrosis tumoral alfa, factor movilizador de lípidos, factor inductor de movilizador de lípidos, factor inductor de proteólisis.proteólisis.

• Las citokinas tienen un mecanismo de accion Las citokinas tienen un mecanismo de accion preferentemente paracrinopreferentemente paracrino


• Interacción tumor / huesped > citokinasInteracción tumor / huesped > citokinas• Se incrementa producción de glucosa a traves Se incrementa producción de glucosa a traves

de gluconeogenesis hepatica, aumenta la de gluconeogenesis hepatica, aumenta la glucólisis por ciclo de Coriglucólisis por ciclo de Cori

• Aumenta movilización de grasa y redistribucion Aumenta movilización de grasa y redistribucion de proteinas > pérdida de proteina muscular, de proteinas > pérdida de proteina muscular, atrofia de piel, pérdida de peso, riesgo de atrofia de piel, pérdida de peso, riesgo de infecciones, mal performance statusinfecciones, mal performance status

• Reactantes de fase aguda inducidos por Factor Reactantes de fase aguda inducidos por Factor Inductor de Proteólisis (PIF)Inductor de Proteólisis (PIF)

Sistema Ubitiquin Proteosoma (UPS)Sistema Ubitiquin Proteosoma (UPS)

• Controla la degradación de proteínas para Controla la degradación de proteínas para la homeostasis celular (sustituye la homeostasis celular (sustituye componentes celulares y elimina proteínas componentes celulares y elimina proteínas dañadas, mutadas, cuya acumulación dañadas, mutadas, cuya acumulación puede ser nociva para la célulapuede ser nociva para la célula

• En caquexia hay vías metabólicas En caquexia hay vías metabólicas implicadas con compromiso de UPSimplicadas con compromiso de UPS

Causas secundarias deCausas secundarias deAnorexia/CaquexiaAnorexia/Caquexia

• Depresión: 21% desorden de ajuste asociado a Depresión: 21% desorden de ajuste asociado a depresión, porcentaje menor con depresión depresión, porcentaje menor con depresión mayor en cancermayor en cancer

• AnsiedadAnsiedad• Quimioterapia/ RadioterapiaQuimioterapia/ Radioterapia• DolorDolor• Opioides: nauseas, constipacionOpioides: nauseas, constipacion• Obstrucción tracto digestivoObstrucción tracto digestivo• EstomatitisEstomatitis

Caquexia/AnorexiaCaquexia/AnorexiaDesnutrición en paciente con cáncerDesnutrición en paciente con cáncer

Cuándo es útil? Cuándo es útil? ::

Soporte nutricionalSoporte nutricionalAlimentación enteral / parenteralAlimentación enteral / parenteralConsejos dietéticosConsejos dietéticosTratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

ESCENARIO 1ESCENARIO 1Paciente con cancer potencialmente Paciente con cancer potencialmente curable con desnutricioncurable con desnutricion• SE JUSTIFICA JUNTO CON EL SE JUSTIFICA JUNTO CON EL

TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO AGRESIVO, SOPORTE NUTRICIONAL PARA AGRESIVO, SOPORTE NUTRICIONAL PARA PREVENIR MAYOR DETERIORO PREVENIR MAYOR DETERIORO NUTRICIONAL PRODUCIDO POR EL NUTRICIONAL PRODUCIDO POR EL TRATAMIENTO ONCOLOGICOTRATAMIENTO ONCOLOGICO

ESCENARIO 2ESCENARIO 2Paciente con cancer quimiosensible en Paciente con cancer quimiosensible en estadio avanzado, no curableestadio avanzado, no curable• SI SE ACUERDA REALIZAR QT SE PUEDE SI SE ACUERDA REALIZAR QT SE PUEDE

PROCEDER IGUAL A ESCENARIO 1PROCEDER IGUAL A ESCENARIO 1• SI NO REALIZARA TRATAMIENTO SI NO REALIZARA TRATAMIENTO

ONCOLOGICO, NO SE JUSTIFICA ONCOLOGICO, NO SE JUSTIFICA SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL

• EVALUAR TRATAMIENTO QUE APUNTE A EVALUAR TRATAMIENTO QUE APUNTE A CALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDA

ESCENARIO 3ESCENARIO 3Estadio avanzado, buen PS expectativa Estadio avanzado, buen PS expectativa de vida de mesesde vida de meses• Evaluar medidas cuyo objetivo sea Calidad Evaluar medidas cuyo objetivo sea Calidad

de Vidade Vida

• Consejos y pautas nutricionalesConsejos y pautas nutricionales

• Estimulantes del apetitoEstimulantes del apetito

ESCENARIO 4ESCENARIO 4Estadio avanzado, mal PS, expectativa Estadio avanzado, mal PS, expectativa de vida menor al mesde vida menor al mes• Objetivo: Calidad de vidaObjetivo: Calidad de vida

• Lograr la adaptacion al nuevo estadoLograr la adaptacion al nuevo estado

• Control de sintomas asociados al sindrome Control de sintomas asociados al sindrome de caquexia-anorexia, tratamiento de de caquexia-anorexia, tratamiento de nauseas cronicasnauseas cronicas

• Evaluar beneficio de corticoidesEvaluar beneficio de corticoides

• Hidratación?Hidratación?

ESCENARIO 5ESCENARIO 5Paciente con caquexia con obstruccion Paciente con caquexia con obstruccion digestiva mecanicadigestiva mecanica• A) Tiene posibilidad de beneficiarse con A) Tiene posibilidad de beneficiarse con

tratamiento oncológico. Alimentación enteral o tratamiento oncológico. Alimentación enteral o parenteral (raramente)parenteral (raramente)

• B) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, PS B) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, PS 1/3, expectativa de vida de mas de un mes. 1/3, expectativa de vida de mas de un mes. Alimentación enteralAlimentación enteral

• C) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, C) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, PS3/4, expectativa de vida de menos de un mes. PS3/4, expectativa de vida de menos de un mes. Evaluar hidratacion subcutáneaEvaluar hidratacion subcutánea

ESCENARIO 6ESCENARIO 6Paciente en tratamiento oncologico con Paciente en tratamiento oncologico con mucositis severa por RT/QTmucositis severa por RT/QT• Evaluar soporte nutricional con dieta Evaluar soporte nutricional con dieta

adecuada y suplementos dietarios por via adecuada y suplementos dietarios por via oraloral

• Evaluar alimentación enteral por SNGEvaluar alimentación enteral por SNG

• Disfunción gastrointestinal prolongada: Disfunción gastrointestinal prolongada: considerar alimentacion parenteralconsiderar alimentacion parenteral

TRATAMIENTO DE LATRATAMIENTO DE LACAQUEXIA-ANOREXIACAQUEXIA-ANOREXIA

• Considerar causas secundarias:Considerar causas secundarias:

• Boca secaBoca seca

• Trastornos en deglución/masticaciónTrastornos en deglución/masticación

• Náuseas/vómitosNáuseas/vómitos

• ConstipaciónConstipación

• Malabsorción intestinalMalabsorción intestinal

• Puede coexistir sindrome anorexia – Puede coexistir sindrome anorexia – caquexia con causas secundariascaquexia con causas secundarias


• EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

• Buscar déficit nutricionalesBuscar déficit nutricionales

• Descartar candidiasis oralDescartar candidiasis oral

• AscitisAscitis

• HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia

• Auscultacion abdominalAuscultacion abdominal

• LABORATORIO medio interno, calcemia, LABORATORIO medio interno, calcemia, albúmina, etc (segun el escenario medico)albúmina, etc (segun el escenario medico)


• Pautas alimentarias generales de control: Pautas alimentarias generales de control: consejos simples a paciente y cuidador consejos simples a paciente y cuidador principalprincipal

• Educar a la familia, explicando la Educar a la familia, explicando la necesidad de no preocupar más al necesidad de no preocupar más al paciente cuando la expectativa de vida es paciente cuando la expectativa de vida es cortacorta

Soporte NutricionalSoporte Nutricional

• Considerar alimentos fácilmente digeribles, que agraden Considerar alimentos fácilmente digeribles, que agraden al paciente en sabor y oloral paciente en sabor y olor

• Alimentos bajos en carbohidratos simples, moderada Alimentos bajos en carbohidratos simples, moderada cantidad de proteínas de buena calidad, fibras solubles e cantidad de proteínas de buena calidad, fibras solubles e insolubles, moderada cantidad de grasas, grasas con insolubles, moderada cantidad de grasas, grasas con ácidos grasos de cadena 3 n pueden ser efectivos en ácidos grasos de cadena 3 n pueden ser efectivos en eliminar algunas de las alteraciones metabólicas de la eliminar algunas de las alteraciones metabólicas de la caquexia. Antioxidantes cuando se usan ácidos grasos caquexia. Antioxidantes cuando se usan ácidos grasos n-3.n-3.

• Aumentar cantidades de cistina, arginina, y glutamina Aumentar cantidades de cistina, arginina, y glutamina pueden mejorar la inmunidad y el tracto gastrointestinal. pueden mejorar la inmunidad y el tracto gastrointestinal. Nutrition and cancer. Oglivie Gregory- Colorado State University, Co, USANutrition and cancer. Oglivie Gregory- Colorado State University, Co, USA

Alimentación: enteral o parenteralAlimentación: enteral o parenteral

• ““Durante los últimos 30 años se intentó Durante los últimos 30 años se intentó demostrar que el suministro enteral o parenteral demostrar que el suministro enteral o parenteral de nutrientes mejoraría la calidad de vida o la de nutrientes mejoraría la calidad de vida o la sobrevida.sobrevida.

• Desafortunadamente nunca se comprobó, Desafortunadamente nunca se comprobó, excepto bajo circunstancias muy puntuales en excepto bajo circunstancias muy puntuales en subgrupos claramente definidos de pacientessubgrupos claramente definidos de pacientes

• Importante. Conocer las evidencias y poder Importante. Conocer las evidencias y poder aclararlas con pacientes, familia y colegasaclararlas con pacientes, familia y colegas ““ Adaptado de EPEC-O Educación en Cuidados Paliativos y Asistencia Tanatológica - Adaptado de EPEC-O Educación en Cuidados Paliativos y Asistencia Tanatológica - OncologíaOncología

CAQUEXIA-ANOREXIACAQUEXIA-ANOREXIATratamiento farmacologicoTratamiento farmacologico

• CIPROHEPTADINA: antagonista CIPROHEPTADINA: antagonista serotoninergico. Trabajo randomizado a serotoninergico. Trabajo randomizado a gran escala, controlado encontro sólo un gran escala, controlado encontro sólo un mínimo estímulo del apetito, sin reducir la mínimo estímulo del apetito, sin reducir la perdida progresiva de pesoperdida progresiva de peso


• METOCLOPRAMIDAMETOCLOPRAMIDA: antagonista : antagonista dopaminergico. Util en la gastroparesia dopaminergico. Util en la gastroparesia por trastornos disautonómicos.por trastornos disautonómicos.

• Util en el cancer avanzado asociado a Util en el cancer avanzado asociado a náuseas crónicasnáuseas crónicas

• Recomendación: administrar 10mg de Recomendación: administrar 10mg de metoclopramida antes de las comidasmetoclopramida antes de las comidas

• Mayores dosis?Mayores dosis?


• ONDANSETRON: antagonista de los receptores ONDANSETRON: antagonista de los receptores serotoninergicosserotoninergicos

• Un ensayo en pacientes que no recibían Un ensayo en pacientes que no recibían tratamiento antineoplásico no encontró beneficio tratamiento antineoplásico no encontró beneficio en perdida de pesoen perdida de peso

• No revirtió alteraciones de laboratorio de No revirtió alteraciones de laboratorio de malnutricionmalnutricion

• Mejoro la capacidad de los pacientes de disfrutar Mejoro la capacidad de los pacientes de disfrutar la comidala comida


• PENTOXIFILINA: derivado de PENTOXIFILINA: derivado de metilxantina, para claudicación metilxantina, para claudicación intermitenteintermitente

• Disminuye la produccion de TNF en celulas Disminuye la produccion de TNF en celulas mononucleares perifericasmononucleares perifericas

• Ensayo randomizado controlado con Ensayo randomizado controlado con placebo : no hay beneficio en caquexia – placebo : no hay beneficio en caquexia – anorexia por canceranorexia por cancer


• ESTEROIDES ANABOLICOS: un estudio ESTEROIDES ANABOLICOS: un estudio comparando fluoximesterona vs acetato comparando fluoximesterona vs acetato de megestrol vs dexametasona encontro de megestrol vs dexametasona encontro que la fluoximesterona es claramente que la fluoximesterona es claramente inferior para el tratamiento de la caquexia inferior para el tratamiento de la caquexia por cancerpor cancer

• OxandrolonaOxandrolona: trabajos recientes: trabajos recientes

CAQUEXIA-ANOREXIACAQUEXIA-ANOREXIATatamiento farmacologicoTatamiento farmacologico

• CORTICOSTEROIDES: CORTICOSTEROIDES: dexametasonadexametasona estimula el estimula el apetito sin incidencia en el peso.apetito sin incidencia en el peso.

• Su beneficio desaparece al mesSu beneficio desaparece al mes

• Menor costo que los progestágenosMenor costo que los progestágenos

• Variados efectos colaterales a largo plazoVariados efectos colaterales a largo plazo

• Dexametasona: opción aceptable en paciente Dexametasona: opción aceptable en paciente con expectativa de vida corta o en quienes es con expectativa de vida corta o en quienes es necesario usar corticoides para otro síntomanecesario usar corticoides para otro síntoma


• AGENTES PROGESTACIONALES: Las AGENTES PROGESTACIONALES: Las conclusiones de múltiples estudios randomizados conclusiones de múltiples estudios randomizados controlados fueron uniformemente favorables controlados fueron uniformemente favorables para caquexia-anorexia relacionada al cancerpara caquexia-anorexia relacionada al cancer

• Acetato de megestrolAcetato de megestrol (dosis entre 160 y 1600 (dosis entre 160 y 1600 mg) aumenta el apetito en pacientes con cancer mg) aumenta el apetito en pacientes con cancer aun en no hormonorrespondedoresaun en no hormonorrespondedores


• Acetato de megestrol: a largo plazo aumenta Acetato de megestrol: a largo plazo aumenta peso por depositos grasospeso por depositos grasos

• Produce disminución de náuseas y efecto Produce disminución de náuseas y efecto antieméticoantiemético

• Efectos colaterales: edema reversible, Efectos colaterales: edema reversible, impotencia, alteraciones menstruales, síntomas impotencia, alteraciones menstruales, síntomas Addisonianos en retiro brusco. Trombosis venosa Addisonianos en retiro brusco. Trombosis venosa profunda, leve aumento de riesgo , pero no profunda, leve aumento de riesgo , pero no consistente en todos los estudiosconsistente en todos los estudios


• DRONABINOLDRONABINOL: derivado de la marihuana, : derivado de la marihuana, disponible en USA.disponible en USA.

• Varios trabajos demuestran que puede Varios trabajos demuestran que puede reducir la anorexia, náuseas y aumento de reducir la anorexia, náuseas y aumento de peso en cáncer avanzado y sida.peso en cáncer avanzado y sida.

• Respuestas independientes de efectos Respuestas independientes de efectos psicomiméticospsicomiméticos

• Dosis: 2,5 mg dos a tres veces por diaDosis: 2,5 mg dos a tres veces por dia


• Hormona de crecimiento: en pacientes con sida Hormona de crecimiento: en pacientes con sida incremento de peso y aumento de masa magra. incremento de peso y aumento de masa magra. No ha sido estudiada para sindrome de No ha sido estudiada para sindrome de caquexia anorexia por cancer. Carísimocaquexia anorexia por cancer. Carísimo

• Agonistas de receptores Beta2: trabajos que Agonistas de receptores Beta2: trabajos que demuestran aumento de masa muscular en demuestran aumento de masa muscular en animales. No hay ensayos controlados en animales. No hay ensayos controlados en pacientes con cancerpacientes con cancer


• MELATONINA: Un estudio con una dosis MELATONINA: Un estudio con una dosis de 20 mg/dia disminuyó significativamente de 20 mg/dia disminuyó significativamente la pérdida de peso en pacientes con la pérdida de peso en pacientes con quimioterapiaquimioterapia

• Son necesarios mas ensayos antes de Son necesarios mas ensayos antes de recomendar su uso masivorecomendar su uso masivo


• ACIDO EICOSAPENTAENOICO: acido graso ACIDO EICOSAPENTAENOICO: acido graso poliinsaturado, antagoniza la producción de poliinsaturado, antagoniza la producción de proteinas de fase aguda y contrarrestra factor proteinas de fase aguda y contrarrestra factor movilizante de lipidos y factor movilizante de movilizante de lipidos y factor movilizante de proteinas. Dietas ricas en A E disminuyen proteinas. Dietas ricas en A E disminuyen perdida de peso en pacientes con cancer de perdida de peso en pacientes con cancer de páncreas avanzadopáncreas avanzado

• TALIDOMIDA: inhibe factor de necrosis tumoral. TALIDOMIDA: inhibe factor de necrosis tumoral. Ha mejorado sueño, nauseas, estimulado apetito Ha mejorado sueño, nauseas, estimulado apetito en 1/3 de pacientesen 1/3 de pacientes

SINDROME DE ANOREXIA –CAQUEXIA SINDROME DE ANOREXIA –CAQUEXIA EN CANCER EN CANCER CONCLUSIONES CONCLUSIONES

• Evaluar al pacienteEvaluar al paciente

• Buscar causas secundarias reversiblesBuscar causas secundarias reversibles

• Reconocer el escenario clínicoReconocer el escenario clínico

• Impartir pautas y recomendaciones nutricionalesImpartir pautas y recomendaciones nutricionales

• Valorar la necesidad de instaurar tratamiento Valorar la necesidad de instaurar tratamiento farmacológicofarmacológico

• ComunicaciónComunicación

• Trabajo en EquipoTrabajo en Equipo

Caquexia Anorexia 2009

Health & Medicine

Transcript of Caquexia Anorexia 2009