CAPÍTULO IV .- EL DIAGNÓSTICO

El éxito de la rehabilitación y del proceso educativo de un niño con deficiencia auditiva depende en gran medida del diagnóstico precoz. El diagnóstico y la evaluación auditiva, nos deben de servir para determinar, no solo el grado de pérdida auditiva que padece el niño, sino tambien, las repercusiones que dicho deficit va a tener en el desarrollo del habla y del lenguaje. La exploración clínica audiológica no se realiza a todos los recien nacidos, si bien existen en la actualidad algunos proyectos de screening auditivo en neonatos, pero lo habitual es realizar la exploración, solo cuando existe un contexto de riesgo: 1.- Niños con antecedentes familiares de deficiencia auditiva. 2.- Niños cuya madre ha padecido durante su gestación alguna patología grave. 3.- Niños que han sufrido algún tipo de patología o daño durante el parto. 4.- Niños prematuros o con muy bajo peso. En estos casos el diagnóstico de deficiencia auditiva se establece precozmente durante los primeros días de vida mediante un screening con acumetría de reflejos incondicionados, que posteriormente se complementará con otras pruebas, si el niño no responde al mismo. En general, si no existen factores de riesgo, los padres comienzan a sospechar de la existencia de una pérdida auditiva, entre los 8 y los 12 meses, si ésta es profunda (el bebé no reacciona a ruidos fuertes, no se sobresalta, no vuelve la cabeza cuando se le llama, etc.) y a edades mucho más avanzadas, 3 a 6 años si la pérdida es leve o media. No obstante se está generalizando de manera significativa la implantación de un Programa de detección precoz de la sordera, que fomentado por la CODEPEH, se esta asumiendo en la mayoria de las Comunidades Autónomas. Dicho programa pretende realizar un cribado neonatal que facilite el diagnóstico clínico en los primeros días de vida del niño, con lo que garantizamos en un porcentaje altísimo el diagnóstico de la hipoacusia de manera general, con independencia de los factores de riesgo. Son muchas las pruebas diagnósticas que se aplican para la detección de la deficiencia auditiva y sería extenso su desarrollo ( Otoemisiones acústicas, Electrococleogrefia, PEATC, Audiometrias diversas, Productos de distorsión, Timpanometria, Reflejo estapediano, etc.), vamos pues a reseñar, las más importantes y las que con mayor frecuencia se realizan. 4.1 ACUMETRIA La Acumetría es una prueba exploratoria mediante la cual se obtiene una cuantificación orientativa sobre el grado de audición. Existen dos tipos de acumetría según el estímulo aplicado: acumetría con voz y acumetría con diapasones. La audiometría instrumental clásica con diapasones (acumetría), es una exploración de gran utilidad para averiguar de forma sencilla y rápida, si la lesión que produce la pérdida auditiva, se asienta en el oído externo o medio (hipoacusia de conducción) o bien en el oído interno (hipoacusia de percepción). Su importancia pues, no se centra en hallar el umbral de audición del sujeto, sino en realizar un topodiagnóstico, que nos permita localizar la lesión. El diapasón es una horquilla metálica de acero o de aleaciones de magnesio que tiene dos ramas iguales unidas a un mango, que al ponerse en vibración produce sonidos

puros de distinta frecuencia. La frecuencia del diapasón vendra determinada por la constitución, el peso y el grosor de la pieza. El clásico “set de Hartman” (fig. 4.1 ), que consta de cinco diapasones de frecuencias comprendidas entre las octavas de 128 Hz. a 2.048 Hz. es el más utilizado para estas exploraciones.

Figura 4.1 - Set de Harman Existen diversas pruebas acumétricas con diapasones pero las más usadas son: Weber, Schwabach y Rinne. Prueba Weber La prueba consiste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo sobre el vértex, preguntandole al sujeto en que oído percibe con más intensidad el sonido. Los resultados pueden ser: - Que el sonido se oiga igual por ambos oídos, lo que significa que el sujeto tiene una

audición normal o idéntica patología en ambos oídos. - Que el sonido se oiga mejor (lateraliza) en el oído de peor audición, lo que

determina la existencia de una hipoacusia de conducción o transmisión en este oído. - Que el sonido se oiga mejor por el oído de mejor audición, lo que determina una

hipoacusia de percepción en el oído contrario.

Figura 4.2 Prueba Weber – Bernal Zafra, S. - UCA –2.000

Prueba de Scwabach La prueba se fundamenta en el tiempo de percepción de un sonido por vía ósea, entre el sujeto examinado y el examinador (con audición normal). Se coloca el diapasón en vibración sobre la mastoides del sujeto examinado, pidiendole que nos indique cuando deja de percibir el sonido, en ese momento se coloca el diapasón sobre la mastoides del examinador, comprobando si el examinador continúa percibiendo sonido o por el contrario no lo percibe. Se trata pues de comprobar si la audición del sujeto examinado es normal o patológica y la prueba es complementaria al Weber y al Rinne. Prueba de Rinne El objetivo de esta prueba es comparar la vía aérea con la vía ósea, estableciendo la diferencia de tiempo de audición entre ambas vías. Se coloca el mango diapasón en la mastoide del sujeto examinado, pidiendole que nos diga cuándo deja de percibirlo; a continuación acercamos las varillas del diapasón al pabellón auditivo pidiendole que nos diga si percibe aún por vía aérea. - Si el sujeto sigue oyendo el diapasón por vía aérea, aunque halla dejado de

percibirlo por vía ósea, la prueba de Rinne es positiva (+) y existe una audición normal o una hipoacusia de percepción.

- Si el sujeto no percibe la vibración del diapasón por vía aérea más tiempo que por vía ósea, la prueba de Rinne es negativa (-) y existe una hipoacusia de transmisión

Figura 4.3 Prueba de Rinne – Bernal Zafra, S. - UCA –2.000 En ocasiones ante la existencia de una cofosis o una hipoacusia profunda de un oído, el sujeto percibe el sonido por vía ósea, pero no en el oído explorado, sino en el contralateral, dado que la vibración se transmite a través del craneo al oido contrario. El sujeto contesta que oye, pero esta audición se está realizando a través del oído sano y no a través del patológico. Se podría deducir, que existe una hipoacusia de transmisión, cuando en realidad es una hipoacusia profunda de percepción. Estos casos se denominan como “Falso Rinne (-)”.

4.2 AUDIOMETRIAS El estudio audiométrico es una técnica que nos permite conocer el grado de pérdida auditiva (umbral de la audición), el tipo de pérdida (conducción o percepción) y los restos auditivos existentes (zonas frecuenciales aprovechables). La audiometría se basa en el estudio de dos parámetros (frecuencia e intensidad) que nos van a permitir establecer el campo auditivo o espacio acústico. La frecuencia de un sonido es el número de oscilaciones por segundo que se producen como consecuencia de una onda sonora, viene determinada por una unidad cuantificable que es el Hertz (Hz) y la sensación subjetiva de oír esta frecuencia se llama tono. Podemos percibir tonos gráves y agudos, que se corresponden con frecuencias bajas y altas. La intensidad o fuerza de un sonido viene determinada por la amplitud de su onda (fig.4.4), es decir la distancia existente entre dos zonas de máxima y mínima presión y su unidad cuantificable es el decibelio (dB). Si el sonido se emite con muchos decibelios, lo oiremos con mayor fuerza, y a la inversa, si se emite con pocos decibelios lo oiremos con poca fuerza. El espacio acústico entendido de una manera amplia, sería aquel que está comprendido por todas las frecuencias e intensidades existentes. Dicho especio acústico varía para cada ser vivo, existiendo muchos animales cuyo espacio acústico es más amplio que el del hombre.

Figura 4.4 Onda sonora – Despopoulos, A. – 1.994

El oído humano está capacitado para percibir sensaciones sonoras de frecuencias e intesidades comprendidas entre los 16 y 20.000 Hz y 0 y 140 dB, estando en 120 dB el umbral del dolor. La diferencia de intensidad existente entre el umbral de la audición y el umbral del dolor, se denomina “dinámica auditiva”. En la gráfica de Wegel (fig. 4.5) se puede apreciar el campo auditivo de un sujeto normal, correspondiendo la zona sombreada del centro con las intensidades y frecuencias del habla. Figura 4.5 - Gráfica de Wegel

Para realizar las audiometrías utilizamos el “audiómetro” (fig. 4.6), que es un aparato eléctrico, capaz de producir o reproducir estímulos sonoros (tonos puros o palabras) de intensidades comprendidas entre los -10dB y los 120 dB y frecuencias comprendidas entre los 128 y los 16.000 Hz, recogiendo graficamente los resultados en un audiograma (fig. 4.7). La exploración se puede realizar por vía aérea, vía osea y a campo libre, siempre en cámara insonorizada, al objeto evitar sonidos ambientales ajenos a la exploración.

Figura 4.6 Audiómetro Figura 4.7 Audiograma El principal objetivo de la audiometría es obtener los niveles mínimos de intensidad a los que el sujeto explorado es capaz de percibir estímulos sonoros. Cuando esta audiometría se realiza mediante la emisión de tonos puros se denomina “audiometría tonal” y cuando se utilizan palabras amplificadas “audiometría vocal o logoaudiometría”, en ambas pruebas se necesita la colaboración del sujeto. Audiometría tonal La audiometría tonal por vía aérea explora mediante unos auriculares que se coloca el sujeto, el nivel mínimo de audición que percibe dicho sujeto, realizando un recorrido exaustivo por todas las frecuencias e intensidades disponibles. La exploración por vía ósea se realiza utilizando el mismo procedimiento, con la salvedad de que se utiliza un vibrador en lugar de los auriculares, colocando este sobre el mastoides del oído del sujeto el sonido se transmite directamente al oído interno, eliminando la función del oído externo y medio. La simbología (Fig. 4.8) utilizada para reflejar los resultados de la exploración en el audiograma sera la siguiente:

Figura 4.8 - Simbología del audiograma

Los resultados obtenidos en la exploración del oído derecho se reflejaran siempre en color rojo y de acuerdo con la simbología indicada, mientras que los obtenidos en el oído izquierdo se reflejarán en azul. Para los resultados en campo libre se utilizará el color verde.

Figura 4.9

Audiometría vocal La audiometría vocal tiene como finalidad, determinar el nivel de captación y de discriminación del oído para el lenguaje, sencillamente consiste en conocer la capacidad del sujeto para entender la palabra humana a diferentes niveles de intensidad. La prueba se realiza con el audiómetro, reproduciendo una lista de palabras balanceadas, que el sujeto deberá reconocer y repetir. La prueba determinará el “umbral de inteligibilidad” (el sujeto oye y comprende) y sus resultados de reflejarán en una gráfica (fig. 4.10), en cuya abscisa se indican los decibelios de intensidad y en la ordenada el procentaje (%) de palabras reconocidas.

Figura 4.10 Audiometría vocal

La audiometría vocal establece la capacidad de comprensión del oído ante los fonemas, mientras que la audiometria tonal solamente determina la capacidad de captación de tonos.

Las palabras empleadas en la audiometría vocal deben de tener significado para el paciente, deberán ser del vocabulario usual del sujeto. Existen muchas listas de palabras de diferentes autores, pero cada profesional debería elaborarse su propia lista en función del sujeto valorado y del vocabulario utilizado en la zona geográfica. Audiometrías infantiles Existen otras audiometrías en las cuales la colaboración del paciente no supone una explicación y conocimiento de los procedimientos exploratorios, sino que se condiciona al niño para responder ante juegos o imágenes. Estas pruebas se realizan en niños de corta edad, donde su desarrollo comprensivo no permite realizar adecuadamente audiometrias tonales. Sin desarrollar su aplicación, podemos nombrar las siguientes: • • •

Audiometria de Reflejo de Orientación Condicionado (R.O.C.) Audiometria Peep-Show Audiometria lúdica

4.3 IMPEDANCIOMETRIA Es la medición y posterior representación gráfica de la dificultad para la transmisión de la energía sonora (impedancia acústica) que presenta el oído medio. La impedancia es pues la resistencia al paso de una energía. En la energía sonora esta dificultad vendrá determinada por la masa, la elasticidad y la resisitencia que presentan las diferentes estructuras que componen el oído medio (tímpano, cadena osicular, ligamentos, etc.). El aparato utilizado se denomina “impedanciómetro” y la gráfica donde se reflejan los resultados “timpanograma”, dicho aparato analiza la “compliancia” (facilidad para dejar pasar la energía) que es la magnitud inversa a la impedancia. Se trata de comprobar si la resistencia o dificultad que presenta el oído medio es la normal o si la misma se encuentra incrementada o disminuida, lo que indicaría una alteración de alguno de los elementos que componen el oído medio. Si se presenta esta disfunción, implicaria la existencia de una hipoacusia de transmisión, es por tanto una prueba que nos ayuda en el diagnóstico etiológico y topográfico de este tipo de hipoacusias.

Figura .- 4.11 – Timpanogramas – Lorenzo Carrasco, F. CEPE 1.999

La impedanciometría nos permite igualmente determinar el umbral de audición de un sujeto, mediante el estudio del reflejo cocleoestapedial. Para ello es necesario determinar la aparición del reflejo estapediano. Cuando la audición de un sonido se realiza a una intensidad entre 70 y 80 dB por encima del umbral de audición del paciente, se desencadena una contracción refleja del musculo estapediano que provoca una rigidez en la cadena osicular, modificando esta la impedancia del sistema. Por tanto la aparición de dicho reflejo evidencia la existencia de audición, pudiendose determinar el umbral de la misma. 4.4 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DEL TRONCO CEREBRAL ( PEATC) Tambien conocida como B.E.R.A. (Brainstem Evoked Responses Audiometry), es la prueba objetiva más utilizada en la actualidad, se puede aplicar a niños de edades muy tempranas y es necesario que el sujeto se encuentre dormido o sedado, reposo, silencio y oscuridad. La percepción de un estímulo auditivo, va a desencadenar en la coclea del sujeto y más concretatamente en las células sensoriales del órgano de Corti unos potenciales bioeléctricos que producirán una corriente neuronal hacia las estructuras cerebrales, desde el nervio coclear hasta la corteza auditiva (fig. 4.12). El BERA determina la actividad bioeléctrica que desencadena un estímulo auditivo en las vías nerviosas del tronco cerebral. Aparecen una serie de ondas (cinco), como respuesta neurológica a la señal auditiva, que coinciden con el paso por los diferentes núcleos nerviosos, donde se encuentran los nexos (sinapsis). Los parámetros más importantes a valorar son las latencias de las ondas I, III y V, especialmente la V, dado que su desaparición nos permite reconocer el umbral de audición del sujeto explorado. Gráfica 4.12 Vías nerviosas – Becker, W 1.986 Para realizar la prueba el paciente debe de mantener las condiciones indicadas anteriormente, aplicandole los electrodos en el vértex, en el lóbulo de la oreja y en la frente el que hace masa. A continuación se estimula auditivamente al sujeto con cliks a un ritmo de 30 impulsos por segundo y se valoran los resultados de las ondas y sus latencias, cuyos valores pueden variar según el aparato utilizado, pero cuyo promedio puede ser el indicado en la fig. 4.13.

Su estudio es de gran valor diagnóstico, tanto para confirmar la existencia de una sordera y su intensidad, como para determinar posibles lesiones de las vías auditivas y su localización. En la siguiente gráfica (Fig. 4.14) vemos los resultados de una exploración mediante PEATC (realizadas por el Departamento O.R.L. del Hospital Clinico de Valencia), de un niño de dos meses afectado por una exposición intrauterina a citomegalovirus, según la cual existe una sordera en el oído derecho (no aparece ninguna onda) y una audición normal en el izquierdo (parecen las ondas y sus latencias promedio son normales).

Figura 4.13 – Latencias del BERA

Figura 4.13 Latencias promedio del BERA

Figura 4.14 Resultados PEATC – Mir Plana, B. – FIAPAS 1.992

En los últimos años se han añadido y perfeccionado los potenciales auditivos automatizados (A-ABR: automated auditory brainstem response, traducible como respuesta auditiva troncoencefálica automatizada –RATA-). Esta tecnología consiste en el análisis automático informatizado de la respuesta auditiva troncoencefálica de un recien nacido dado, con un patrón de respuesta almacenado (plantillas) obtenido de las respuestas auditivas troncoencefálica de lactantes con audición normal. Estudios recientes parecen demostrar que esta prueba presenta una mayor fiabilidad que los PEATC.

4.5. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE ESTADO ESTABLE MULTIFRECUENCIAL. Estos potenciales facilitan la presentación simultánea de múltiples tonos continuos, que llamaremos “tonos portadores” y que modularemos sinusoidalmente en amplitud a diferentes frecuencias ( 82 a 105 Hz.) para cada tono portador. La evaluación con PEAee de los umbrales electrofisiológicos en las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz , nos permite obtener un audiograma electrofisiológico, que mantiene una adecuada correlación con la audiometría del niño en las mencionadas frecuencias. Así mismo esta estrategia nos permite valorar la audición del paciente en una determinada frecuencia del tono portador.

Dra. Huarte – Clinica Universitaria de Pamplona 4.6 OTOEMISIONES ACUSTICAS La estimulación que se produce en el órgano de Corti ante una onda sonora procedente del exterior es transmitida por las células ciliadas como potenciales bioeléctricos a través de los axones del nervio auditivo. Estas células ciliadas se agrupan en tres hileras externas y una interna, enervándose con las terminaciones del nervio auditivo para enviar la información a la corteza cerebral.

Se ha demostrado que las células ciliadas externas tienen propiedades contráctiles y modulan la información que generan las células ciliadas internas. Como consecuencia de la estimulación de las células ciliadas externas se produce en el órgano de Corti una vibración de carácter interno, que genera a su vez un desplazamiento de los líquidos cocleares, cuya energía se libera, produciendo un “eco coclear”, esta respuesta endógena recibe el nombre de “Otoemisión”.

Figura 4.15 Sistema de registro de Otoemisiones

Las Otoemisiones acústicas son sonidos generados en el interior de una cóclea sana, como respuesta a una estímulo sonoro y pueden ser recogidos mediante un micrófono alojado en el oído externo del sujeto explorado. En el gráfico (fig. 4.15) podemos ver un sistema básico para el registro de Otoemisiones acústicas (tomado de Kemp D.T. et al, Ear and Hear, Vol. 11, nº2, 1990). Recientemente, se ha comenzado a utilizar las Otoemisiones acústicas como método de diagnóstico neonatal de las deficiencias auditivas por su objetividad, su inocuidad y su relativa sencillez. Ante una prueba diagnóstica de estas caracteristicas, cabe la posibilidad de realizar un screening auditivo a toda la población neonatal, con lo que la detección de una posible deficiencia auditiva en todo neonato, se realizaría en los primeros días de vida. Los resultados gráficos (fig. 4.16) expuestos se corresponden con unas otoemisiones acústicas realizadas al mismo niño de dos meses y afectado por citomegalovirus que se detallaba en la exploración por PEATC (fig. 4.14), comprobando la similitud en los resultados de ambas pruebas diagnósticas (según el Dr. B. Mir Plana y otros).

Figura 4.16 – Resultados de Otoemisiones

Para saber más: • • • • • •

Becker, W. –Otorrinolaringología-Manual ilustrado 1. Ediciones Doyma 1.986 Pag. 27 a 34. Gonzalo de Sebastián - Audiología práctica. Edt. Médico Panamericana 1.987 Pag. 258 a 262. Angulo, A. – Audioprótesis:Teoría y práctica. Edt. Masson 1.997 Pag. 144 a 160. Lorenzo, F. – Exploración Audiométrica y Adaptación de prótesis. Edt. CEPE Pag. 45 a 133. Mir Plana, B. y otros – Otoemisiones acústicas provocadas Revista FIAPAS Septiembre 1.992 Sánchez, C –Otoemisiones, ¿qué son? ¿para que sirven? Revista FIAPAS