CAPITULO IV

EPIDEMIOLOGÍA Y

ACCIDENTALIDAD

Los mil abrazos de Morfeo

Detalle Holgazanes, Jan Steen, siglo XVII. Prefiero pensar que esta señora sufre de ESO, pero fue castigada con

el d iagnóst ico de holgazanería,

174

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

I. EPIDEMIOLOGÍA. Las bajas de Morfeo

El cortés mancebo de que habla Quevedo al referirse al sueño,

no por cortés y gentil deja de jugar malas pasadas a una sustancia!

proporción de personas, como las que el mismo Quevedo hubo

de sufrir en carne propia. En el capítulo que sigue se tratarán algu­

nos aspectos sobre la epidemiología del insomnio y de la somno­

lencia diurna que acompañan al mal dormir en la noche. Se discu­

tirán los factores de riesgo y algunos datos de accidentalidad

asociados a mal dotmir así. También se mencionará la convenien­

cia de derivar modelos matemáticos basados en datos de pobla­

ciones sanas, para así conformar modelos de sueño normal y de

los factores de riesgo del mal dormir.

A S P E C T O S G E N E R A L E S

El estudio del sueño ofrece múltiples perspectivas que ttanscienden la mera pa­

tología del sueño. C o m o se anotó en el Capítulo III, el panorama teórico planteado

por la relación recíproca del sueño con la vigilia y con el modo de vida y viceversa,

es mucho más rico que lo que la mera patología y epidemiología médicas pueden

señalar. Entre otras cosas, el hecho de "consultar" por trastornos de sueño depen­

de, en buena parte, de la sociedad en que se halle el individuo y de su acceso a

información y a servicios médicos y psicológicos. Como en el resto de las condicio­

nes de salud, las mujeres en general, consultan más por problemas de sueño. En

países desarrollados también lo hacen las personas de estrato socio económico bajo.

Ello se debe, en parte por la peor calidad de vida que afecta su buen dormir, a pesar

de tener un nivel suficiente de información y de acceso a servicios ad hoc. Sin em­

bargo, entre los estratos bajos, en Estados Unidos al menos, la población negra

consulta menos, probablemente por menor información, menor acceso a servicios

especializados y mayor tolerancia al malestar. En cuanto a países como Colombia,

no concibo bien a un campesino de las altiplanicies andinas con hipersomnio diurno

consultando a su centro de salud (que queda a tres horas caminando), porque de día

175

Los mil abrazos de Morfeo

tiene mucho sueño. ¡Aunque sí concibo la perplejidad e indefensión del médico

rural ante dicha consulta!

Así pues, el estudio en poblaciones normales del curso "normal" de sueño a

través de la vida, y de los factores que en él inciden es tan importante desde el

punto de vista epidemiológico como desde el comportamental , es decir, desde la

óptica de psicología de la salud. El estudio estadístico realizado en Colombia con

casi 3000 personas abarca un rango de edad desde los 16 hasta los 75 años. En él

se verá que la consulta por problemas de sueño es considerablemente inferior a la

informada en países industrializados y que la mayoría de las personas se declaran,

en primera instancia, satisfechas con su sueño. Sin embargo, al derivar correlaciones

y análisis comparativos entre los factores que modulan el sueño, son aparentes las

mismas relaciones que se observan en la patología del sueño. Las diferencias con

otros países radican en que la mayoría de nuestros sujetos no perciben estas ten­

dencias como problemas dignos de consultar a un médico, excepto en el rango de

55 a 75 años de una muestra especial de 150 pensionados sanos y activos. En la

población del estudio colombiano es difícil pensar que la baja tasa de consultas se

deba a tolerancia al malestar (como en el caso del negro norteamericano o del cam­

pesino andino). De hecho, se trata de una muestra de clase media, eminentemente

académica y profesional. Se puede sí, pensar, que aún en estos niveles, se carece de

información respecto de higiene de sueño, de la existencia de tratamientos específi­

cos para trastornos del sueño, así sean menores, y de falta de educación por parte de

los médicos generales e internistas que atienden, en primera instancia, a este tipo de

individuos. Se recuerdan los diversos estudios ya mencionados en el capítulo III

acerca del insuficiente entrenamiento en problemas de sueño por parte de los médi­

cos en general y de especialistas como psiquiatras y neumólogos, lo que incrementa

las cifras epidemiológicas( Krakow, Melendrez, Ferreira, Clark, Sisely, 2001; Krahn

y cois., 2001 ; Léger, 2000; Rosen, Rosekind, Rosevear, Colé, Dement , 1993).

Derivar modelos multifactoriales o multivariados respecto de los moduladores del

sueño y de la vigilia, puede resultar tanto o más interesante aún, que estudiar la patología en

sí de los trastornos de sueño. El sueño y los ritmos circadianos son indisociables de otros

factores como es el estado de salud, la edad, los hábitos de vida y de ingesta, del ejercicio,

del sexo, la personalidad y otros. Todo esto resalta la importancia de deducir, dentro de un

grupo social dado, conglomerados de asociaciones entre individuos "sanos", pues ello

permitirá, en un futuro, disponer de modelos matemáticos que ayuden a describir y expli­

car los porcentajes de varianza asociados a los riesgos individuales en ciertas edades. Como

la mayoría de los problemas de sueño tiene algún componente comportamental o circa­

diano, la existencia de modelos válidos de cómo afectan estas variables el sueño en indivi­

duos sernos resultará de gran utilidad para el estudio de los trastornos declarados del sueño

y para su tratamiento.

La psicología del sueño apenas está permeando en las clínicas de sueño norteameri­

canas y europeas como apoyo tecnológico al tratamiento de los problemas de sueño.

Lo anterior gracias, entre otros, a la labor pionera de Hauri, psicólogo miembro de

176

C a p í t u l o IV E p i d e m i o l o g í a y A c c i d e n t a l i d a d

Asociación Americana de Trastornos de Sueño (AATS). Pero incluso en estos países,

el acceso a estas clínicas de sueño depende de la remisión que haga el médico de

atención primaria, que repetimos, por lo general carece de entrenamiento adecuado

acerca de la multicausalidad de los trastornos de sueño. Además, siguiendo la forma­

ción y pensamiento tecnológico de muchos galenos, el médico general se apresura a

prescribir medicamentos inductores del sueño, por falta de una conceptualización cla­

ra de la "etiología" de muchos de estos trastornos. Peor aún, formulan hipnóticos por

el intenso "lobbying", entre el estamento médico, por parte de los laboratorios pro­

ductores de estos medicamentos. Es de esperarse que cada día sean más numerosos

los médicos que sean inmunes a las invitaciones, regalos, viajes y prebendas que les

ofrecen las casas productoras de estas drogas y que se limiten a medicarlas en prime­

ra instancia, sin conocer siquiera otras alternativas de tratamiento. De hecho, la

iatrogenia estimada por excesiva formulación de hipnóticos es inaceptablemente

elevada, particularmente en pacientes de la tercera edad.

* a incidencia y prevalencia KJ.C ios trastornos * e sueno no son estables ni en ei

tiempo ni en diversos centros investigativos porque las metodologías de muestreo,

recolección, análisis e interpretación de datos difieren considerablemente entre sí. Al

cabo de tres o cuatro años, la muestra inicial de los estudios de cohortes disminuye

por pérdida de sujetos debida a deserciones, cambios de dirección o ciudad, enferme­

dad o muerte. En cambio, estudios transversales suministran una fotografía de un

momento dado, que no indica la tendencia o variaciones en el transcurso de semanas,

meses o años (Guilleminault, 1997). Por ejemplo, en estudios transversales es difícil

saber por cuánto tiempo más persistirán los desórdenes de sueño de determinadas

personas. Si se trata de un seguimiento longitudinal en cambio, puede llegar a saber­

se, en promedio, cuánto dura un ttastorno "crónico" de sueño, pero lo anterior a

expensas de la muestra que no puede ser muy grande.

Respecto de las incongruencias halladas entre la incidencia y la prevalencia de

problemas de sueño, si se adhire a la definición de trastorno crónico dei sueño, el

criterio epidemiológico se refiere a las cifras del último año. Por otro lado, el criterio

clínico se interesa por los trastornos sufridos en los últimos seis meses. Otro problema

de los estudios transversales se ejemplifica en el caso de Israel, donde Askenazy y col.,

(1996), hicieron una encuesta de insomnio a más de 1000 personas durante la Gue­

rra dei Golfo en 1990. Durante dichas tres semanas, de un 1 3 % de prevalencia basal

de insomnio crónico estimado pata el país, la tasa de insomnes subió a 5 1 % de toda

la población y 30 días después de terminado el conflicto, el 19% de los encuestados

declataba seguir con trastornos de sueño. De éstos, un 5 % adicional desarrolló in­

somnio crónico en los siguientes meses. De igual forma, se realizó un seguimiento a

más de 7000 personas en Suecia (con uno de los niveles de afluencia y de calidad de

vida más altos del mundo) durante el quinquenio 90-95, cuando Suecia atravesó una

recesión económica. En este estudio se vio un incremento del doble en la incidencia

de trastornos, la cual afectaba más a la población desempleada, pero también a los que

tenían empleo (Rahmqvist , Carstensen, 1998).

177

Los mil abrazos de Morfeo

En países políticamente «estables» y con un nivel de vida protegido por el estado,

donde normalmente no suceden catástrofes o conflictos violentos, los estudios transver­

sales pueden ser consistentes en el tiempo. Sin embargo, para que los porcentajes se

desestabilicen completamente respecto de su nivel de base, basta con un conflicto breve

como el de Israel que causó preocupación y miedo pero que no llegó a afectar la integri­

dad ciudadana o nacional. Ni para qué pensar en los condenados de la tierra para utilizar

el viejo término de Fallón (1965) a quienes nadie encuesta, de quienes nadie se ocupa y

que sufren día a día los efectos de la violencia indiscriminada, de la inseguridad física y

política y de la total indefensión. Como ejemplos, cito al azar la población colombiana

en su totalidad, pero en especial la de ciertas zonas rurales candentes en estos trágicos

años para Colombia, o la de los Balcanes, o la de las mujeres talibanes o la de Ruanda, y

no sigo porque necesitaría una galaxia de páginas para enumerar a nuestros hermanos

humanos que a nadie le importa que no duerman.

Además, si se desea hacer comparaciones transnacionales entre diversos países, sólo

excepcionalmente se emplea el mismo cuestionario con el mismo fraseamiento de las

preguntas adecuadamente traducido y adaptado al país. Esta diversidad en los formatos

da pie a diversas interpretaciones de las preguntas y bieses en las respuestas por diferen­

cias lingüísticas y culturales. De hecho, el nivel de vida y de educación y las creencias

determinan en buena medida la calificación que se le dé a un problema. Entre las excep­

ciones se cuenta el estudio sueco-belga-islandés que se realizó en cuatro ciudades de estos

tres países (Janson, Gislason, De Backer, Plaschke, Bjórnsson, 1996; 1995) y el de Ohayon,

Guilleminault, Paiva, Priest, Rapoport (1997) en Francia, Inglaterra, Alemania, Italia, Por­

tugal, España, Montreal, Nueva York y San Francisco. Janson y cois., también encontra­

ron problemas de interpretación lingüística o 'cultural al preguntar por la frecuencia de

ciertos fenómenos en Islandia y en Suecia. Ello, a pesar de usar una metodología impe­

cable que permite establecer comparaciones fiables entre las tres poblaciones que, por lo

demás, comparten un clima semejante, una familia lingüística común y un nivel sociocultural

de afluencia también parecido.

Como ya se ha mencionado, los disomnios se encuentran estrechamente relacionados

con índices de salud física y mental (Costa e Silva, Chase, Sartorius, Roth, 1996;

Kupperman, Lubeck, Mazonson, Patrick, Stewart, 1995). El problema es que como la

mayoría de los trastornos de sueño son un síntoma y no una enfermedad en sí, se trata

de descubrir si la relación es causal o no, y en tal caso, si son los problemas de salud los

que llevan al mal dormir o al contrario. Si bien los trastornos de sueño disminuyen el

nivel de defensas del organismo (Alt, Obal, Majde, Drueger, 2001: Benca y Quintans,

1997), lo cual puede abrir la puerta a múltiples malestares y enfermedades, no es difícil

concebir a alguien con mal dormir como consecuencia directa de rinitis, alergia, dolores

y un sinfín de condiciones físicas a más de condiciones mentales como la depresión,

ansiedado incremento exagerado del alertamiento tensional secundarios a ln condición CJ

física. Por tanto, en los datos que se presentan a continuación debe tenetse en cuenta que

las asociaciones entre factores pueden o no ser causales y en caso de que lo sean, no

siempre es clara la dirección de la causalidad.

178

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

Después de cefaleas y trastornos gastrointestinales,

los trastornos de sueño ocupan el tercer puesto en fre­

cuencia de motivos de consulta médica general en países

industrializados. Encuestas globales en EE.UU. y Eu­

ropa muestran datos que oscilan entre 1 5 % a 3 5 % de

quejas entre la población general urbana y rural. En

1964, una encuesta en EE.UU con un millón de per­

sonas mayores de 30 años mostró que el 1 3 % de hom­

bres y 2 6 % de mujeres informaban tener algún pro­

blema de sueño (Hammond, 1964). Karakan, Thornby

y Williams (1983) encontraron que el 1 3 % de los

hombres y el 2 5 % de las mujeres de muestras de Flo­

rida y Tejas tenían disomnios y que, de estos, el 3 % tomaba medicamentos para

dormir. A final de los años 70, el 3 7 % de la población adulta de Los Angeles pade­

cía de insomnio y de éstos, el 14.4% informaba dificultades para conciliar y el

2 2 . 9 % para mantener el sueño (Bixler, Kales, Soldaros, 1979). De esta misma

muestra, el 4 0 % decía dormir mal desde hacía más de 5 años. De 5.700 sujetos de los

20.000 habitantes de la República de San Marino (ciudad enclavada en Italia) se

encuentra que el insomnio es poco frecuente antes de los 20 años. Sin embargo, entre

los 20 y los 40 años, las cifras ascienden a 12% de toda la población y de los 45 a los,55

años, el 4 0 % de las mujeres y el 3 0 % de los hombres dicen no dormir bien (Lugaresi,

Cirignotta, Zucconi, Mondini, 1983). El estudio finlandés de Paartinen, Kaprio,

Koskenvuo y Langinvainio (1983), con 3100 sujetos mayores de 18 años, indica que

entre los 18-29 años, el 4 % de la muestra se queja de no dormir bien, pero en los

mayores de 60 años, el 2 0 % es insomne; de ellos, el 5% de las mujeres y el 2,7% de los

hombres declaran haber recurrido al uso de hipnóticos por más de 6 meses.

Como se verá en los párrafos que siguen las cifras de mal dormir son semejantes en

diferentes países y en las dos décadas que siguieron a estas encuestas iniciales. En el

estudio del National Institutes of Mental Health (NIMH) de Ford y Kamerov (1989) se

encuentra que el 10% de los americanos había tenido al menos 2 semanas de mal dormir

en los últimos seis meses, excluyendo causas físicas, psiquiátricas o médicas. De toda la

muestra, el 3 6 % de los adultos informaba haber tenido problemas de sueño en el último

año, y de ellos, el 9% manifestaba que era crónico y el 2 7 % decía que era ocasional. Al

parecer pues, una tercera parte de los norteamericanos duerme mal y al menos el 10%

de ellos tiene serios problemas de insomnio, en particular las mujeres.

En un estudio longitudinal en los Estados Unidos enTucson, Klink, Stuart, Quan,

Kaltenborn y Lebowits (1992) evaluaron diversos riesgos de salud, entre los cuales se

hallaba el de insomnio. En 2483 sujetos de todas las edades, encontraron que las mujeres

tenían más problemas de salud que los hombres, problemas que, obviamente aumentaban

con la edad; se señala, además, que los trastornos de sueño en las mujeres superaban en

frecuencia a los de los hombres por más de una tercera parte (38% vs. 25%), y que esta

proporción aumentaba con la edad. Mellinger, Balter y Uhlenhuth (1985), encuen-

179

Los mil abrazos de Morfeo

tran asimismo que el 3 0 % de los norteamericanos entre 18 y 79 años tienen proble­

mas de sueño. Éstos son muy molestos en el 1 7 % de los casos, y moderados en el

18% restante. Asimismo, Klink y cois., anotan que la frecuencia de insomnio fue

mayor entre viudos y separados, mientras que las tasas entre solteros y casados fueron

semejantes. Tampoco se halló asociación entre insomnio y status socioeconómico. Estos

autores derivan un modelo multifactorial poblacional compuesto, en orden de peso,

por los siguientes factores: historia previa de insomnio, sexo femenino, edad, roncar,

artritis y apnea obstructiva del sueño. En los hombres jóvenes, la apnea obstructiva

del sueño es el único factor de riesgo identificable, y para las mujeres jóvenes lo son la

artritis y otras enfermedades. En mayores de 65 años, el sueño se deteriora con la

edad, independientemente de los demás factores. En un estudio longitudinal con 1200

jóvenes de 21 a 30 años en el que se asociaban condiciones psiquiátricas y problemas

de sueño, se halló una prevalencia para insomnio de 16,6% y para hipersomnio de

8,2% (Breslau, Roth, Rosenthal y Andreski, 1996). Además, se encuentra una relación

estrecha entre el nivel socio-económico y educacional y la consulta por insomnio y

trastornos respiratorios. Lo anterior, en estudios que comparan tasas de mal dormir

entre negros, hispanos y blancos norteamericanos y entre personas que no completa­

ron educación secundaria con los que la completaron (Gellis, Lichstein, Durrence,

Taylor, Busch, 2001 ; Jean Louis, Magai, Zizi, von Gizycki, Casimir, 2001; Lichstein,

Durrence,Taylor, Busch, Riedel, 2001).

En la década de los 90, la Organización Mundial de la Salud (OMS) condujo un

estudio conjunto con diferentes cuestionarios, con 26 equipos en 15 regiones del mundo.

Para todas estas poblaciones, se encontró un promedio de 2 7 % de problemas de sueño,

más comunes en las mujeres y en la edad avanzada. Las cifras van desde un 7% de

incidencia en el Japón hasta un 4 0 % en el Brasil. Según el informe de la OMS (Costa e

Silva, Chase, Sartorius, y Roth, 1996), y con criterios definidos según parámetros del

«International Classification ofDiseases» (ICD-10), la mitad de los pacientes con insomnio

padecía de algún problema psiquiátrico, junto con mayor número de incapacidades

laborales o académicas. Así, entre los estadounidenses, el 3 5 % declaraba tener cierta

dificultad para dormirse en el último año, dificultad que en el 17% de los casos era muy

molesta y en el 18% levemente molesta. Con una muestra representativa americana de

1015 personas mayores de 18 años (Gallup, 1996) se encuentra que el 3 6 % de los entre­

vistados se despiertan de noche y no pueden volver a dormirse; de éstos, el 9% dice que

su problema es crónico y el 2 7 % que es ocasional; más de la mitad de los entrevistados

manifestaron que su vida cotidiana estaba afectada por la falta de sueño, con considera­

ble desproporción de mujeres insomnes respecto de hombres. Por su parte, Kuppermann,

ycols., (1995), realizaron una encuesta telefónica en San Francisco a 588 empleados de

los cuales el 3 0 % manifestó tener problemas de sueño y peor funcionamiento en su vida

cotidiana, en salud en general (en particular de trastornos gastrointestinales) así como en

rendimiento cognoscitivo y energía, a más de problemas laborales, menor eficiencia y

satisfacción con el trabajo, mayor ausentismo y mayor probabilidad de co-morbilidad

física y mental.

180

C a p í t u l o IV E p i d e m i o l o g í a y A c c i d e n t a l i d a d

En Singapur, Yeo, Perera, Ikok y Tsoi (1996)

realizaron el primer estudio sobre insomnio con Bee^.JaSLL vm

población malasia y china, el cual señala una preva- F ^ ' F ""^S-A.

lencia general de insomnio de 15 .3%, con mayor . - ^ ^ - ^

porcentaje de mujeres y malasios. Estos insomnes

declaraban mayor latencia de sueño, más despertares I ti? -~¿í- - - -===^Q\j¡

nocturnos y encontrarse poco frescos durante el

día. Tales indicadores aumentaban con el nivel de

estrés, lo que explica porqué los chinos, que son

más afluentes que los malasios, tuvieran menores tasas de mal dormir. Los autores

encuentran, además, la conocida asociación entre insomnio con estrés y con co-

morbilidad psiquiátrica, incluso si se trataba de condiciones de importancia menor.

Además, esta muestra recurría muy rara vez a ayuda médica, hallazgo éste último que

encontraremos en nuestra población colombiana.

i^n v^iversos estúvolos con mas vaC ^W J J sujetos, es constante ¿a asociación en^re insomnio

y problemas de salud, independientemente de la depresión que pueda acompañar a estos

últimos y esto, tanto en jóvenes como en viejos. La probabilidad de ausentismo laboral,

problemas psico-sociales y sobre-utilización de servicios médicos es mayor entre insomnes

que entre buenos dormidores (Katz, McHorney, 1998; Simón, Vonkorff, 1997).

Apartándose de las clasificaciones médicas de los trastornos de sueño, en su estudio

transnacional, Ohayon, Caulet, Guilleminault (1997), hacen una taxonomía más creativa de

las dificultades para dormir de 1722 francocanadienses, entre 15 y 100 años de edad. En

esta investigación, las muestras se dividieron en individuos satisfechos o insatisfechos con su

sueño. Estos dos sub-grupos se subdividieron a la vez en satisfechos con y sin síntomas de

insomnio e insatisfechos con y sin síntomas de insomnio, taxonomía ésta que da mayor

flexibilidad para agrupar desviaciones sutiles respecto del sueño ideal en factores con ma­

yor significación ecológica. De esta forma, el 17,8% de la muestra se declaraba insatisfecha

con su calidad de sueño y de este porcentaje, el 11,2% tenía síntomas de insomnio y el 6%

no tenía síntomas de insomnio. Resulta interesante que los no satisfechos con su sueño, pero

sin insomnio, eran más jóvenes, (el 8 3 % tenía menos de 5 5 años), decían tener el sueño más

ligero y estaban, asimismo, menos satisfechos con su vida familiar y laboral. De estos

resultados, se podría inferir que las quejas de los jóvenes se relacionan con privación de

sueño y presiones sociales. Por otro lado, el índice de "sueño no restaurador" (percepción

enteramente subjetiva) no distinguía a los satisfechos de los insatisfechos con su sueño.

Probablemente se refería más a la dimensión de personas más o menos dertas, por lo cual

la clasificación no resultó un indicador útil en dicha encuesta. Por lo tanto, Ohayon y cois.,

proponen comenzar a desarrollar clasificaciones más ecológicas de los trastornos de sueño

entre las que cabe mencionar la inter-reladón entre matutinidad/vespettinidad, demanda

de sueño y tipos "más dormidos" o "más alertas". La forma más objetiva (pero también

la más costosa) de medir objetivamente la "satisfacción" subjetiva con el sueño es con un

PSG ya que ésta correlaciona altamente con la profundidad del registro (mayor estadio 4 y

menor estadio 1 y 2) y con cortas latencias de sueño (Riedel y Lichstein., 1998).

181

Los mil abrazos de Morfeo

Las petsonas insatisfechas con su sueño tendían a ser insomnes y tenían mayor proba­

bilidad de padecer de alguna enfermedad. Por otro lado, la cuarta parte (21%) de los

individuos se clasificaron respecto de su sueño como insatisfechos pero sin insomnio, o

satisfechos pero con insomnio. En encuestas epidemiológicas muy ceñidas a las definicio­

nes médicas de trastornos de sueño, estos grupos probablemente no calificarían para in­

cluirse como en el rubro de "dificultades de sueño" aunque constituyen una parte sustancial

de la población con un deficiente sueño que afecta la calidad de vida. De toda la muestra

de Ohayon, el 3,8% tomaba pastillas para dormir y de nuevo, entre los que tenían quejas de

sueño, el 9,9% tomaba medicamentos para dormir y el 6,7% para la ansiedad. Las mujeres

lo hacían con mayor frecuencia que los hombres, aunque curiosamente, la tercera parte de

las mujeres que recurrían a drogas inductoras del sueño, no se quejaban de mal dormir. Se

encontró también que si la latencia para dormirse era mayor de 15 minutos, lo más proba­

ble es que el tiempo total de sueño fuera más corto que el de los controles, que hubiera más

despertares nocturnos, que la persona padeciera de más enfermedades y que consultara

más al médico por diversas causas. Queda así relegada la ilusión de todo insomne de que si

tarda en dormirse, con buena suerte dormirá un poco más en la mañana. Los datos no le

permiten ser optimista ya que si tarda en dormirse, no dormirá más pero tendrá sueño al

día siguiente. Se confirma, además, la noción de que la somnolencia diurna tiene un alto

impacto sobre la calidad de vida, el status socioeconómico y sobre el riesgo de accidentes

vehiculares o de manejo de maquinaria.

Las anteriores cifras de insomnio son

más bajas que las de Bixler, Mellinger y

las de la encuesta de la OMS para la ma­

yoría de los países, pero de nuevo, los

ítems difieren entre sí. En Australia, con

una muestra de 507 empleados, Johns y

Hocking, (1997), corroboran la peor ca­

lidad de sueño en las mujeres. Estiman

^ { M ú índices para muy mala o mala calidad

/ L 1 ' ^ t m ^ ' ^ e s u e n o d£ 12,4% para hombres y (HL , . m 1 \ 18,8% para mujeres; la latencia para dor­

mirse mayor de 15 minutos se encontró en un 10% de los hombres y 17,7% de las

mujeres; la dificultad para conciliar el sueño con frecuencia fue de 10,2% para hombres

y 2 5 % para mujeres; los de sueño interrumpido fueron de 18 ,1% para hombres y 31 ,3%

para las mujeres; el 4 ,5% de los hombres y el 9,5% de las mujeres habían consultado con

un médico por sus trastornos de sueño, cifras éstas que se asemejan a las del estudio

colombiano en los mayores de 45 años, pero no en los menores de esta edad. La preva­

lencia de excesiva somnolencia fue de 10% en toda la población y se relacionaba princi­

palmente con insomnio, además de las consabidas condiciones que afectan la vigilia

diurna (apneas de sueño, turnos y otras).

En Nueva Zelanda se entrevistaron por teléfono a 535 individuos escogidos al azar y

se halló que las tasas de insomnio permanente o continuo etan de 17% entre los hom-

182

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

bres y 2 5 % en las mujeres. El 3 1 % de los insomnes había consultado al médico por esta

causa sin distingo de sexo y el 2 0 % de los hombres y el 2 9 % de las mujeres recibían

medicación para dormir (Olson, 1996). De aquí se infiere que según el sexo, las quejas

eran diferentes a los ojos de los médicos puesto que tendían a medicar más a las mujeres.

En Suiza se encuentra un 12.8% de insomnio severo en la población general, con facto­

res de riesgo como sexo femenino y edad, así como estrés psicológico y síntomas psi­

quiátricos (Hochstrasser, 1993). En Japón, el 2 8 % de 368 empleados había padecido

insomnio en el último mes, con una tasa de ingesta de hipnóticas muy baja (2%). Estos

pacientes asociaban el mal dormir con sobrecarga y exceso de compromiso en el traba­

jo, habitaciones reducidas y abuso de alcohol (Tachibana, Izumi, Honda, Horiguchi, y

cois., 1996).

Un factor que no se menciona en la epidemiología de trastornos de sueño es el hecho

de tener hijos. En el estudio colombiano que realicé, al separar los índices de sueño entre

personas con y sin hijos, fue aparente la peor calidad de sueño de las personas con hijos

que sin caos. Eslüs resultados se mantuvieron a pesar de que el rango de edad de los que

tienen hijos, coincide con mejores índices de sueño en general (independientemente de su

status familiar) que los que no los tienen, que son personas muy jóvenes con mal dormir

y mala vigilia.

Volviendo a la presencia de hijos, en la población colombiana se observó una corre­

lación significativa entre hijos y matutinidad, menor tiempo de sueño en fines de semana,

mayores problemas para mantenerlo y mayor frecuencia de despertares en la madruga­

da. En cambio, se observaron menores problemas para iniciar el sueño y menor número

de parasomnios. Estos datos pueden sugerir que las personas con hijos (independiente­

mente de la edad de éstos) muestran un efecto de fatiga y de somnolencia al final del día

que le abre fácilmente la puerta al sueño. Por otro lado, muestran un efecto de alertamiento

y de matutinidad, en vista de las dificultades en mantener el sueño una vez éste se ha

conciliado. Al separar estos grupos por género, se advierte que, de todas formas, el

impacto de tener un hijo, independientemente de su edad, afecta en modo profundo e

importante el sueño y el ajuste de las respuestas idiosincrásicas de cada individuo, y esto

tanto en mujeres como en hombres. Por otro lado, al igual que las mujeres, los hombres

con hijos muestran menos neurotismo, mayor matutinidad, mayor calidad de vigilia y

bienestar mental junto con mayor masa corporal; también los hombres con hijos redu­

cen sus puntajes en psicotismo y en sinceridad, así como sus puntajes en quejas

psicosomáticas, cardiorrespiratotias y digestivas respectivamente.

Por su parte, las mujeres con hijos, comparadas con aquellas sin hijos, muestran consi­

derablemente menos quejas psicosomáticas (en particular las cardiorrespiratotias y digesti­

vas), mayor bienestar y calidad de la vigilia y mayor matutinidad, aunque no muestran

recorte en sus horas de sueño, excepto en fines de semana. Tienen asimismo, mayor masa

corporal, menores índices de neurotismo, menos psicotismo y menos parasomnios. Hacia

el lado "negativo", las mujeres con hijos muestran mayores índices de problemas para

conciliar el sueño, así como mayores perturbaciones de sueño en la madrugada, menor

tiempo de sueño en fines de semana y menor calidad de sueño en general.

183

Los mi l a b r a z o s d e Mor feo

El estudio que realicé en Bogotá muestra cifras comparables de trastornos de sueño

en población universitaria y profesional, a lo que se añaden lo que creo, son elementos de

una calidad de vida bastante pobre. Por ejemplo, la media de tiempo total de sueño no

excede 6h 40 minutos, con un promedio de hora de levantarse hacia las 5:20 a.m., lo cual

se explica en razón del absurdo tráfico de esta ciudad. Estos individuos, particularmente

los jóvenes, compensan la deficiencia de sueño entre semana con una o dos horas extras

de sueño en fines de semana, las cuales no son suficientes, sin embargo, para mejorar la

calidad de la vigilia. La calidad de sueño percibida fue pobre, (con una media de 30

sobre un máximo posible de 45), particularmente entre los jóvenes, como fue también

pobre la calidad de bienestar mental durante el día.

Las quejas de somnolencia diurna son severas y prevalentes entre estudiantes, pero

decrecen dramáticamente en los adultos integrados a la fuerza laboral, como decrecen

también las quejas subjetivas de síntomas cardiovasculares y digestivos. Así, paradójica­

mente, en la muestra colombiana compuesta por gente "joven" (menores de 65 años), a

mayor edad, mayor calidad de sueño y de vigilia percibida, así como menores índices de

quejas psicosomáticas. En cambio, hacen su entrada las enfermedades "reales" como

asma, hipertensión, cistitis y dolores en general.

El análisis multivariado efectuado sobre toda la muestra extrae cuatro ejes de varia­

bles significativas en la varianza total. En la gráfica 4.1 se ilustran las nubes de puntos

correspondientes a los cuatro primeros ejes. La ausencia de representación de variables

asociadas a problemas de sueño se relaciona con altos puntajes en bienestar físico y

psicológico, ausencia de perturbaciones de ambiente físico, ausencia de parasomnios y

de pesadillas. Además, si no hay estrés y problemas de salud, se encontrarán bajos puntajes

en psicotismo y en cólera, buen rendimiento académico o laboral (dado por baja fre­

cuencia de errores percibidos en el estudio o trabajo por sueño), y buen rendimiento

académico en el sentido de no habilitar materias. En la modalidad opuesta del eje se

encuentran representadas aquellas variables que reflejan problemas de sueño en general.

Entre éstos se observa, por un lado, una alta representación de variables ilustrativas

como perturbaciones del ambiente físico durante la noche (frío, calor, luz, ruido). Por

otro lado, estarán presentes altos puntajes en neurotismo, psicotismo, cólera, frecuencia

de parasomnios y pesadillas, bajos puntajes en bienestar mental y mal rendimiento o

laboral por sueño. Se trata, pues, de personas que tienden a perder materias en la univer­

sidad. Este eje tiene, además, una caracterización en un solo sentido en cuanto que los

puntajes más altos en calidad de sueño se representan junto con altos puntajes en

vespertinidad, edades menores de 20 años, no tener hijos, no trasnochar y no fumar.

El segundo eje está constituido por las modalidades de variables que definen ei

insomnio "de joven" caracterizado por problemas para iniciar y mantener el sueño, lo

cual se asocia a frecuentes parasomnios como el sonambulismo. Los altos puntajes en

tcmcx por no poder conciliar ci suuiu pircunes cu CJ>LC eje, piouaoic-

mente exacetban la sensibilidad a las perturbaciones ambientales físicas durante la no­

che y se asocian a la mala calidad de la vigilia, somnolencia diurna y frecuentes errores

labórale1; o académicos por somnolencia. En el semLeie negativo se hallan ¡as variables ~ jr ) o

184

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

«C MJ9S

„.. i?«ÍOJ!AL.»C»3fl*CO

"-i l*JdOCH£S - : a :•:• -.-

PUEMACÍII DAD •

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Eje 1. Opone buen dormir a mal dormir.

j m

. M m

-m

SEVEROS PROBLS SUESO «RESTAURA «TRANQUILO

«WASOSNOIES

Eje 2. Opone buen dormir en general a muy mal dormir.

Fig. 4.1. Análisis multivariado de la muesrra colombiana en el que se representan las nubes de puntos correspon­dientes a las variables en los dos ejes principales.

185

Los mil abrazos de Morfeo

.. Demográficos mayor de 30 años pareja e hijos

Algunas enfermedades bienestar psicológico ok mas vespert que matu

Sueño suficiente, restaurador no problemas ligero pero tranquilo más de 8 horas

piaKt l r " :V0 I

Severa somnolencia sueño no suficiente menor de 7 horas no restaura intranquilo

Bienestar alta colera problemas acadm-laboa rales

Hábitos siempre despertador siestas trasnocha tintos

Eje 3. Opone problemas en la madrugada a buen dormir en general.

paríjjae

FÍSICO y psicclog,

Aigunas enfermedades mas vespertino que matul,

Hábitos

No despertador tinto p.m.

Sueño ok tranquilo, sufriente reparador

^Tifoblemas en a.rj).

No duerme MfeáSficiente

no tranquilo no reparador

Físico y psicológico no enfermedades no preocupación^ muy sornno

íi.-to en i despertador muy vespertino

Demográficos } menor 20 años vive con padres

V

r.je t . uponc problemas de somnolencia diurna a buen dormir.

Fig. 4.2. Análisis mulrivariado de la muestra colombiana en el que se representan las nubes de puntos correspon­dientes a variables del tercer y cuarto eje.

186

C a p í t u l o IV E p i d e m i o l o g í a y A c c i d e n t a l i d a d

que caracterizan a las personas que informan de ocasionales instancias en que tienen

dificultades para conciliar el sueño u ocasionales instancias en que se despiertan duran­

te la noche y cuyos puntajes en neurotismo son bajos. No padecen de somnolencia

diurna, no se caracterizan por informar de parasomnios y no informan de perturba­

ciones ambientales físicas durante la noche.

Este eje tiene una caracterización en una sola dirección definida por muy bajos puntajes

en problemas para iniciar el sueño, ocasionales dificultades para mantener el sueño

durante la noche y edades mayores de 40 años. Esta edad explica la frecuencia de quejas

de malestar físico (trastornos digestivos, cistitis). También constituyen este eje, los altos

puntajes en extraversión y bajos en psicotismo, y la buena calidad de vigilia, lo cual hace

que no existan quejas de errores académicos o laborales debida a somnolencia diurna.

Se trataría pues de las variables que, en general, se asocian a una adecuada mas no exce­

lente calidad de sueño.

El tercer eje está definido por variables ilustrativas que parecen estar reflejando

insomnio asociado "a ia vejez". Es decir, lo definen frecuentes informes de proble­

mas en la madrugada relacionados con sonambulismo (hablar o gritar dormido),

despertatse cansado, ser muy matutino y tener baja calidad de vigilia. En el eje negativo

se encuentra ausencia de problemas en la madrugada, altos puntajes de bienestar físico,

mayor vespertinidad que matutinidad, sueño tranquilo y sin parasomnios o sonambulis­

mo, capacidad restauradora del sueño y buena calidad de vigilia. Sin embargo, se aprecia

que la edad no forma parte de este conglomerado, lo cual parece indicar que puede

darse en cualquier grupo de edad.

El cuarto eje, por su lado, está definido por variables asociadas a somnolencia

diurna por déficit de sueño. Prevalecen indicadores de problemas para mantener el

sueño y déficit percibido de sueño, opuestas a variables correspondientes a buena

calidad de vigilia junto con buena (pero no excelente) salud. Son frecuentes en este eje

negativo, preocupaciones que perturban la iniciación del sueño y ocasionales

parasomnios, con horarios de sueño más vespertinos que matutinos (si se da este caso,

entonces son claramente matutinos) y necesidad de despertador en la mañana. Dada la

mala calidad de vigilia, se encuentra la presencia de siestas, con sueño no restaurador e

insuficiente. Estas nubes de puntos parecen provenir de estudiantes que no duermen

de noche.

Resumiendo, los cuatro factores de interés explican en su orden, la varianza debi­

da a la calidad general de sueño y de vigilia, dificultades pata iniciar el sueño o en la

madrugada, problemas en la madrugada y somnolencia diurna. En este análisis, la

teptesentación de "buena calidad de sueño", se encuentra muy cercana a las moda­

lidades de "no tener problemas para mantener el sueño" y de "no tener problemas

para iniciar el sueño". En cambio, reporta! mala calidad de sueño se asocia con

"frecuentes problemas para mantener el sueño' y con "'dificultades para iniciar el

sueño". En síntesis, las personas juzgan su calidad general de sueño teniendo en

cuenta básicamente las demoras para conciliario al principio de la noche y los

despertares durante la noche.

187

Los mil abrazos de Morfeo

El anter ior análisis concuerda en forma bastante cercana con el análisis

multifactorial de Akerstedt y cois., (1997), mencionado en páginas anteriores, en

cuanto a que el estudio colombiano también extrae cuatro grandes grupos de varia­

bles relacionadas con la facilidad para dormirse y sueño continuo y la calidad de la

vigilia al día siguiente.

E P I D E M I O L O G Í A E N M U J E R E S

Es necesario separar la epidemiología por sexos, ya que las mujeres tienen mayor

t iempo total de sueño que los hombres, se levantan 20 minutos más tarde, declaran

con mayor frecuencia que los hombres que les gustaría dormir más y puntúan más

alto en escalas de ansiedad. Como otras investigaciones, el estudio de la muestra co­

lombiana señala mayor ansiedad y mayores problemas de sueño en las mujeres ,y por

ende, podría pensarse que éstos últimos se asocian al mayor grado de emocionalidad

negativa de estas últimas. Pero nivelando estadísticamente el factor de ansiedad para

toda la muestra, en realidad, el factor sexo es el que más pesa en el insomnio de estas

dos poblaciones con lo que emerge, una vez más la mayor fragilidad del sueño en las

mujeres (Lindbergycols., 1997).

Con un mismo cuestionario unificado para tres países, Janson y cois., (1995), estudian la

prevalencia de trastornos de sueño en población joven (20 a 45 años) de Bélgica, Suecia e

Islandia, con muestras de aproximadamente 550 sujetos en cada país. En promedio encuen­

tran una frecuencia de 6 a 9% de problemas para iniciar el sueño y de 5 a 6% de despertares

en la madrugada, con mayor frecuencia de despertares nocturnos entre las mujeres. Los

problemas de sueño interrumpido eran muy escasos y las pesadillas casi inexistentes en

Islandia, pero en Amberes llegaban a un 5.8%; en los tres países, la latencia para conciliar el

sueño era de 17a 19 minutos. Los autores no se explican la casi nula tasa de pesadillas en

Islandia y la atribuyen o bien a factores lingüísticos (de interpretación del fraseamienro) o

culturales. En este mismo estudio se halló una alta asociación entre consumo de tabaco.

Desnudo acostado, Modieliani. 1919.

188

C a p í t u l o IV E p i d e m i o l o g í a y A c c i d e n t a l i d a d

problemas gastrointestinales y problemas para iniciar el sueño en Islandia y Bélgica, pero

inexplicablemente, no así en Suecia. Esta baja tasa de insomnio puede deberse a criterios un

poco diferentes de los norteamericanos para definir un trastorno de sueño. En efecto, uno

de los criterios para considerar la presencia de dificultad para iniciar el sueño es una latencia

mayor a 15' y en esta muestra nórdica la latencia promedio es superior a esta cifra.

Lindberg, Janson, Gislason, Bjornsson, HettayBoman, (1997), realizan otra encuesta

unificada con 529 sujetos en Islandia y Suecia en la cual, a diferencia de Janson y cois.,

(1996), los autores encuentran que sólo el 15% de las personas se siente restaurado en la

mañana mientras que el 3 2 % rara vez se siente descansado en la mañana. La queja más

frecuente es la dificultad en mantener ei sueño durante la noche acompañada por som­

nolencia diurna y esto, más en las mujeres que en los hombres.

Por otro lado, un reciente estudio en diversas ciudades del Japón, con 3600 muje­

res adultas entre 20 y 80 años, encuentra, igual que en el informe de la O M S , una

prevalencia bastante más baja que en otros países de estos trastornos. Sólo se halló un

11.2% de insomnio para la población femenina, con un mínimo de quejas en el rango

de los 30-40 años. Entre los factores de riesgo para mal dormir se encontraron el vivir

en un área de alto tráfico vehicular, tener más de 70 años, vivir con niños o nietos

menores de 7 años, estar en tratamiento médico, ser desempleada, fumar, presentar

síntomas tespiratorios durante el sueño y haber tenido cambios vitales en los últimos

seis meses. La queja más frecuente fue la dificultad en dormirse (al contrario de los

datos de Lindberg y cois., quienes apuntan que las mujeres se quejan más de despertares

en la mitad de la noche). También se destaca la tendencia de las mujeres a dormir más,

pero con mayor número de despertares y peor calidad de sueño que los hombres

(Riedel, Horne, Reyner, 1995).

Es evidente que, o bien la calidad del sueño de los japoneses es realmente exce­

lente o bien hay factores de interpretación cultural que hacen que las quejas de sueño

sean poco manifestadas pot los japoneses y japonesas (Kageyama, Kabuto, Nitta,

Kurokawa, Taira, 1997). Finalmente, respecto de las quejas de sueño en las mujeres,

Gijsber, van W i j k y Kolk, (1997), analizan diversas encuestas de salud. En ellas en­

cuentran que las mujeres consultan más con el médico general y presentan más do­

lencias. Lo anterior, sin embargo, debe nivelarse según las tasas básales de enferme­

dades ginecológicas específicas para grupos dé edad. Los autores explican el exceso

de quejas somáticas entte mujeres en razón de la mayor afectividad negativa y ma­

yor atención selectiva a estímulos internos, lo que obviamente incrementaría los índi­

ces de "somatización" en la percepción y ajuste a las oscilaciones en las funciones

fisiológicas.

Las quejas de mal dotmir en las mujeres aumentan significativamente con la edad y

se disparan en la menopausia. En esta etapa de la vida, el tiesgo de desórdenes respi­

ratorios durante el sueño se incrementa en 19 veces y la eficiencia del sueño, el porcen­

taje de sueño de ondas lentas y el t iempo total de sueño disminuyen notablemente.

Como ya se dijo en el capítulo III, ello obedece a tazones multicausales sociológicas,

psicológicas, hotmonales y vasomotoras. Estas últimas se tefieten a las oleadas de

189

Los mi l a b r a z o s d e Morfeo

calor por vasodilatador* periférica que pueden ser muy molestas en este período de la vida (Jones, Czajkowski, 2000; Lichstein y cois., 2001b). Los problemas asocia­dos a mal dormir se perpetúan más allá de la menopausia, ya que en mayores de 75 años son más las mujeres que consultan por problemas de sueño que los hombres (Smith, Wilson, Lichstein, Durrence, Taylor y cois., 2001).

En la muestra colombiana se replican la tendencia al mal dormir entre las mujeres, con mayores niveles de neurotismo, somnolencia diurna y necesidad de estimulantes durante el día. Más aún, entre las mujeres adultas estudiantes, se observa una escalada en la ingesta de café y cigarrillo. También hay un incremento en índices que indican mayor responsabilidad y acatamiento a normas, pues obtienen mejores notas y pierden menos materias, incluyendo las mujeres que trabajan y que cursan programas de post-grado. En la gráfica 4.1 estas tendencias se plasman en los patrones de ingesta, en su rendimiento académico y en la percepción de descanso y de haber dormido suficiente después de una noche.

Como ya se señaló en los capítulos 2 y 3, las mujeres de esta muestra colombiana

t ienen mayores índices de malestar físico y mental durante el día, y esto es

significativamente más pronunciado entre las jóvenes que entre las adultas que traba­

jan. Lo anterior puede deberse al desorden y baja calidad de vida de estas estudiantes

colombianas. Sus puntajes en neurotismo y en cólera son significativamente mayores

que los de sus coetáneos varones y que los de los adultos que trabajan. Es curioso que

las mujeres resulten más coléricas que los hombres, aunque cabe pensar que la escala

de Novaco tiene un componente alto de frustración, puesto que las preguntas se diri­

gen a la emoción de cólera, mas no a su expresión. Sin embargo, se puede concluir que

el patrón de sueño de las mujeres de la presente muestra está constituido por una alta

latencia del sueño y alta frecuencia de despertares nocturnos. Aunque con menor fre­

cuencia que los hombres, también presentan problemas de despertar prematuro, ca­

racterísticas que son todas más notorias en las mujeres de mayor edad.

Figura 4.3 Arriba a la izquierda índices de ingesta para diversos grupos (1 = hombres estudiantes: 2 ~ mujeres estudiantes; 3 = hombres que trabajan; 4 = mujeres que trabajan). A la derecha, el eje horizontal corresponde a la pregunta "frecuencia con que se siente descansado y fresco al levantarse en la mañana" siendo 1 = siempre y 5 - nunca. Nótese la diferencia en ¡a frecuencia con la que mujeres y hombres dicen sentirse descansados siempre y cansados siempre.

190

C a p í t u l o IV E p i d e m i o l o g í a y A c c i d e n t a l i d a d

C U R S O D E L I N S O M N I O E N EL T I E M P O

A largo plazo, el insomnio crónico tiende a mejorar pero no a curarse. Mendelson

(1995), estudió con cuestionarios a 28 insomnes y a un grupo control integrado por

buenos dormidores. Repitiendo el estudio a los 40 meses y a los 64 meses de la

primera entrevista, el autor encontró que a los cinco años, los insomnes habían mejorado

en casi todos los parámetros pero, paradójicamente, la dificultad para dormirse había

empeorado. Los demás parámetros como encontrarse fresco en la mañana, somnolen­

cia diurna, tiempo total de sueño y número de malas noches por semana habían mejo­

rado. Los individuos que más progreso señalaban eran los que habían recibido instruc­

ciones comportamentales estructuradas y terapia de luz en la mañana. Las solas

instrucciones sin entrenamiento o el solo ejercicio no mejoraban la calidad de sueño. Se

recuerda que si bien la higiene de sueño es importante, lo es más la relajación seguida por

el control de estímulos, según Mendelson.

E P I D E M I O L O G Í A E N J Ó V E N E S Y N I Ñ O S .

FIN D E LA C A N C I Ó N D E C U N A

Los problemas de sueño en niños y jóvenes son mayores de lo que se pensara

hasta hace algunos años. Es probable que buena parte de ello se deba a las normas

de crianza laxas y con frecuencia inconsistentes que imperan en sociedades occiden­

tales y que hacen que los niños y jóvenes sean "indisciplinados" en sus hábitos

diarios, en sus hábitos de estudio y, porqué no, en sus hábitos de sueño. A l o anterior

su suman unas exigencias de horarios de adulto durante el día, con importantes presiones

sociales y académicas.

Entre las consultas frecuentes de los padres es la insistencia que muestran muchos

niños pequeños en dormir en la cama de sus padres, cosa que, según la tradición freudiana

es costumbre malsana por no decir, aberrante. Afortunadamente la tradición está en vías

de extinción aunque la norma de no dormir con los niños permanece; como se anotaba

en el capítulo III, una hipótesis es que dormir con los niños hasta cierta edad podría ser

un factor de protección para el infante. Sería interesante disponer de datos epidemiológicos

de muerte súbita infantil en países no occidentales en los cuales el niño duerme con los

padres hasta bien entrada la niñez ya que, como se anotó, el dormir junto a la madre

ejerce un efecto protector general y específico contra este terrible sindrome.

Parece que son los horarios de comienzo de clases de muchos colegios los respon­

sables de uno de los factores de mayor incidencia en la somnolencia diurna y en el

insuficiente tiempo de sueño en niños. En una muestra israelí con más de 800 niños de

quinto grado, Epstein, Chillag, Lavie (1998), encuentran que, independientemente de la

hora de irse a dormir, los niños que deben estar en el colegio a las 7 a.m., al menos dos

días en la semana, se quejan de mayor fatiga. Con mediciones objetivas, los niños de

horarios tempranos muestran niveles reducidos de atención y concentración en la escue­

la, que los que deben presentarse a clase a las 8 a.m. Recientemente se realizó un estudio

extenso en los EE.UU. en que se investigó, en 233 escuelas secundarias de 10 estados, la

hora de inicio de clases. Se concluyó que definitivamente los horarios no se ajustan a lo

191

Los mil abrazos de Morfeo

que los expertos en sueño de niños recomiendan. En efecto, Boyer, Hsieh y Harnish,

(2001), son enfáticos en decir que el "cerebro" de los niños no está preparado para

asumir una alta carga intelectual antes de las 8:30 o 9 de la mañana. Esto lo corrobora la

correlación negativa entre el tiempo total de sueño y la hora de inicio de clases en más de

13000 alumnos (Danner, Hutchins, Hooks, 2001).

En países industrializados existe una mejor educación e información por parte de los

padres quienes no dudan en consultar al médico o al psicólogo por cualquier desajuste

que observen en sus hijos, sea éste importante o no. Por otra parte, es cierto que los niños

y jóvenes actuales están sometidos a una serie de estresores familiares, académicos y

sociales importantes que potencializan los hábitos que puedan tener. Debido a estas

mismas presiones, los padres insisten en que sus hijos tengan una disciplina que posible­

mente no es necesaria (biológicamente hablando) en ciertas edades. En países del Tercer

Mundo , la situación con los niños no difiere mucho de la de los adultos. En Colombia

todavía existe la llamada «doble jornada escolar» en la cual los colegios atienden dos

contingentes de niños, con dos plantas de personal diferente (el de la mañana y el de la

tarde). Los alumnos de la mañana comienzan clases a las 7:00 y los de la tarde a las 13:00.

En un país donde no hay transporte escolar público (y prácticamente no hay transporte

público), lo anterior indica que los niños de la jornada de la mañana deben salir de sus

casas antes de las 6 de la mañana y que los de la jornada de la tatde llegarán a sus casas

después de las 7 de la noche. La situación es semejante en clases medias y altas, en las

cuales, por motivos diferentes, muchos niños salen de sus casas a las 5:30 a esperar el

autobús privado que los llevará al colegio situado a más de una hora de su residencia.

En cuanto a los adolescentes, (tema del presente trabajo ya que se dispone de más

de 800 individuos de 16 a 19 años que constituyen un 2 8 % de la muestra), son frecuen­

tes las quejas de insomnio, de hipersomnio y de excesiva somnolencia diurna. Como

ya se dijo en la introducción y en el primer capítulo, los patrones de sueño dependen

en alto grado de las demandas y de las presiones culturales y ambientales que en mu­

chos países abruman con actividades y «ofertas» a adolescentes y jóvenes. Dado que la

escolaridad se cumple en el día, las demás actividades, junto con las asignaciones aca­

démicas, se harán a expensas del sueño. Se tienen datos epidemiológicos con muestras

respectivas de más de 600 sujetos cada uno, de Francia, Italia, Finlandia, Taipei, EE.UU.,

Hungr í a y otros países que señalan porcentajes de mal dormir ( incluyendo

sorprendentemente la queja de frecuentes despertares nocturnos), desde 5% hasta 27%,

poco tiempo de sueño entre semana, despertar muy tardío en fines de semana y sen­

sación de cansancio diario (Gauy Soong, 1995; Manni y cols.,1997; Navelet, 1996;

Tynjála, Kannas , Leválaht i , 1997) .

Consistentemente, el mal dormir se aso­

cia con sexo femenino, factores emocio­

nales como preocupaciones, socialización

en el colegio, auto-estima, ansiedad o de­

p r e s i ó n , mala h ig i ene de sueño y

parasomnios relacionados con demasia-

192

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

do alertamiento en general. Se anota con preocupación que en algunos países, el 4 %

de estos afectados toman drogas inductoras del sueño. Los índices de perturbacio­

nes en secundaria son considerables: 10% de las dificultades para conciliar el sue­

ño, 3 4 % de horarios irregulares de sueño, así como cerca de 2 0 % de propensión a

accidentes. Si hay consumo de psicoestimulantes incluyendo bebidas cafeinadas,

aunado a hábitos inadecuados de vigilia y sueño, el sueño será peor aún.

El estudio finlandés, al igual que el italiano, encontró que los problemas para conciliar el

sueño se relacionan con la socialización en el colegio, la salud física, y que la excesiva somno­

lencia diurna se relaciona con horarios irregulares, uso de alcohol, ambiente emocional en el

colegio y ambiente en el hogar. Además, se corrobora la asociación entre desorden de déficit

atencional con somnolencia diurna y mal dormir nocturno (Tynjálá y cois., 2001).

El efecto de las excesivas presiones sociales queda plasmado en el estudio deTaipei,

donde las demandas académicas son extraordinariamente altas desde la infancia. Gau y

col., encuentran entre los adolescentes que debían tomat los exámenes de estado, graves

dificultades para conciliar el sueño que eran del 27% en general, con un 17% de pesadillas

(dos veces más que en China continental). Además, al día siguiente, la vigilia era de

pésima calidad y se acompañaba de numerosos síntomas disfóricos. Entre aquellos po­

cos que decidían no tomar el examen de estado (lo que conduce a escuelas vocacionales

menos competitivas), se observaban patrones de sueño más sanos. Las chicas tenían,

como siempre, más quejas de sueño e informaban de menos tiempo total de sueño.

Como los autores son claros en decir que ello no se debía al arreglo y acicalamiento de

las mujeres en otros países, lo anterior implicaría que el menor tiempo de sueño era más

estructural que funcional en estas jóvenes.

Entre los estudiantes universitarios colombianos se encuentra una frecuencia de leve

insomnio en el 2 3 % de los casos y de insomnio severo en el 7%, con 1 3 % de los sujetos

que declaran tener problemas para iniciar el sueño y 2 4 % para mantenerlo. Estos indivi­

duos dicen sentirse somnolientos ocasionalmente en el 5 1 % de los casos y con mucha

frecuencia en el 12%. El 4.3 % de ellos le ha comentado al médico acerca de tales

dificultades, y en el 2 .7% de los casos, el médico ha formulado algún hipnótico.

E P I D E M I O L O G Í A E N A N C I A N O S

^ J ot mm

Si después de ¿os 5 0 años, uno se despierta un día

y no le duele nada ni siente nada extraño,

es que está muerto. Proverbio colombiano.

El estudio detallado polisomnográfico

del sueño en la tercera edad muestta menor

tiempo total de sueño, fase avanzada del ci­

clo de sueño, mayor duración del estadio I,

particularmente en varones, sustancial

acortamiento del SWS, también en va-

193

Los mil abrazos de Morfeo

roñes y marginal acortamiento del REM (Hume, Vean y Watson, 1998). A medida que las

horas de sueño durante el día aumentan, disminuyen las de sueño nocturno y estos mar­

cadores correlacionan con la disminución en la actividad diaria y con el deterioro

cognoscitivo. De hecho, una de las perturbaciones críticas para que la familia tome la

decisión de institucionalizar al anciano demente, son los frecuentes despertares confusos

y el vagar nocturno por la casa.

Uno de los investigadores más prominentes en trastornos de sueño en la vejez es

Bliwise, quien junto con Friedman, Nekich y Yesavage (1995), propone un interesante

planteamiento respecto de la asociación entre trastornos de sueño y edad avanzada, que

consiste en introducir dentro de las variables del sueño el concepto de edad fisiológica.

Por oposición a la edad cronológica, ésta se determina según parámetros funcionales

fisiológicos como son el flujo sanguíneo renal, la presión sistólica y la capacidad vital, que

a su vez correlacionan en alto grado con el tiempo de reacción simple, la masa ventricular

izquierda y la función linfocítica, entre muchas otras. Funciones como las mencionadas, a

las que personalmente yo añadiría alguna medida de capacidad intelectual funcional, son

las que en realidad determinan el estado de salud del individuo, por lo que, en teoría,

sería conveniente fraccionar la variable «edad» en las anteriores mediciones, al menos

para ciertas comparaciones epidemiológicas.

Las tasas de insomnio en la vejez varían en alto gtado. A él contribuyen diversos

factores ambientales, así como de salud y el desfase y aplanamiento de la amplitud de los

ritmos circadianos. Intervienen, además, factores emocionales y sociológicos asociados

con la edad que hacen que la frecuencia de trastornos de sueño sea considerablemente

más alta que en la juventud. Entre las enfermedades asociadas con disomnios en la vejez,

las más frecuentes son las respiratorias, las secundarias a otras enfermedades y los des­

ajustes intrínsecos de ritmos circadianos, seguidos por la depresión. En mayores de 80

años suecos, el insomnio se relacionaba con ingesta de medicamentos, diuréticos,

hipnóticos, laxantes, alto nivel tensional y poca habilidad para relajarse, anorexia, consti­

pación, dolor de espalda, frío, sudoración, mareos, depresión, fatiga, agotamiento, angi­

na, insuficiencia renal, mala salud objetiva o percibida, anomalías electrocardiográficas,

ansiedad, insatisfacción, neurotismo alto, pesimismo y soledad (Jensen, Dehlin, Hagberg,

Samuelsson, Svensson, 1998). Además, si los ancianos se hallan en hogares de vejez, hay

un altísimo índice de mal dormir por ruido, luz, permisividad para acostarse durante el

día y por ende, para hacer siestas diurnas (Schnelle, Cruise, Alessi, Ludlow, al-Samarrai,

Ouslander, 1998).

Las cifras son dicientes en cuanto a los componentes ambientales de los ttastornos

de sueño en la vejez. Foley, Monjan, Brow, Simonsick, Wallace y Blazer (1995),

encuestaron a 9000 sujetos mayores de 65 años en tres estados de los Estados Unidos.

Hallaron que sólo el 2 0 % decía dormir bien, mientras que, entte el 23 y él 34%, mani­

festaba insomnio y el 1 5 % nunca ?e sentía descansado y fresco en la mañana. Vale la

pena anotar aquí algo que a menudo se pasa por alto en este tipo de estudios, que es el

factor de las creencias de un individuo. Si el sistema de creencias se inserta en forma

constructiva dentro del núcleo social y funcional de la persona, puede conferir una alta

194

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

tolerancia y sensación de bienestar ante la adversidad. Al respecto, los porcentajes son

menores en grupos marginados: las quejas de mal dormir entre negros era menor que

entre blancos, y en encuestas con más de 4000 sujetos se encuentra que menos negros

que blancos consultan por problemas de sueño, particularmente si son religiosos (Blazer,

Hays y Foley, 1995; Jean Louis, Magai, Zizi, von Gizycki, Casimir, 2011; Lichstein y

cois., 2001; Whitney, Enright, Newman, Bonekat, Foley y Quan, 1998). En un segui­

miento a más de 1000 ancianos en el Reino Unido entre 1985 y 1993, se encontró más

de un 2 0 % de insomnes en la primera encuesta, de los cuales el 3 0 % seguían siendo

insomnes a los 4 años, con una incidencia de aproximadamente un 7%. Los que usa­

ban hipnóticos en 1985 seguían haciéndolo en las siguientes encuestas, de modo que

puede deducirse que en la vejez, el insomnio tiende a ser crónico, estable y a no res­

ponder bien a la medicación (Morgan y Clarke, 1997). La dimensión de estos proble­

mas se agrava en personas que viven en instituciones pues, si bien las tasas de mal

dormir son comparables o incluso menores que las de coetáneos que viven en la

comunidad, el porcentaje de los ancianos institucionalizados que recibe hipnóticos es

casi el triple que el de ancianos en la comunidad (Henderson, Jorm, Scott, Mackinnon,

Christensenycol., 1995).

Blazer y cois., (1995) encuentran que la proporción de mujeres que dormían mal

llegaba al 50% y éstas tomaban dos veces más hipnóticos que los hombres. El estu­

dio de Whitney y cois., ya citado, con más de 4500 sujetos mayores de 65 años

tomados de la comunidad, señala que aproximadamente el 6 7 % de la muestra mani­

festaba dificultades para conciliar ei sueño; el 3 5 % de las mujeres y el 2 7 % de los

hombres blancos informaban frecuentes despenares (de los cuales el 90% se relacionaba

con necesidad de orinar y el 2 0 % con excesiva somnolencia diurna). El mal dormir se

asociaba principalmente con problemas de salud, que a su vez eran más reportados por

las mujeres que por los hombres y se referían a dolores artríticos, angina, tos, ruido y

calambres en las piernas. También se relacionaban estrechamente con menopausia, de­

presión y sedentarismo, factores estos que incrementan el riesgo de mal dormir más allá

de lo esperado para la edad (Jones y cois., 2001; Morgan y Clarke, 1997).

En Islandia, de una muestra estratificada de 800 personas entre 65 años y 80 años,

se encontró que la dificultad para mantener el sueño era el síntoma más frecuentemen­

te informado (37% en hombres y 3 0 % en mujeres). Las dificultades para conciliar el

sueño eran del orden del 9% y los despertates en la madrugada del 16%. Sin embar­

go, no se encontró ninguna asociación entre mayor edad y número de perturbaciones

de sueño, ni entre sexo y mal dormir. Estos interesantes hallazgos difieten de los del

resto del mundo ya que son considerablemente inferiores a los de la mayoría de países

(Jansonycols.,1995). En Alemania, Simen, Rodenbeck, Schlaf, Müller-Popkes y Hajak

(1996), encuestaron una muestra aleatoria de 344 mayores de 65 años y 1653 personas

entre los 14 y los 65 años y encontraron que las dificultades para conciliar o mantener

el sueño entre los mayores de 65 años eran del orden del 4 3 % , de los cuales el 15%

decían que el trastorno se presentaba frecuentemente o siempre. El 7 9 % de estos

ancianos insomnes tenía enfermedades crónicas y su insomnio databa o bien de hacía

195

Los mil abrazos de Morfeo

dos años o bien desde la infancia. Simen y cois., encuentran que hacia los 45 años,

el uso de hipnóticos aumenta dramáticamente y que después de los 55 años, los

alemanes se medican regularmente, de suerte que a los 65 años, la tercera parte de

los germanos ingiere hipnóticos.

Por otro lado, si bien las tasas de mal dormir son más altas que para el resto de la

población adulta, el insomnio en ancianos relativamente sanos que llevan una vida

activa y viven en la comunidad no necesariamente lleva a la percepción de malestar

importante . En efecto, en general, la actitud ante la vida por parte de los insomnes

que manifiestan mucho malestar es negativa, con signos de ansiedad y depresión. Sin

embargo, a pesar de los síntomas percibidos de insomnio, la mayoría de los 634

ancianos de la muestra de Fichten, Creti,Amsel, Brender, Weinstein, (1995,) los acep­

taba como parte del proceso normal de envejecimiento y no se dejaba afectar por

ellos. Además, los insomnes cuya calidad de vida era buena y no informaban mayor

malestar por el mal dormir, se parecen a los no insomnes en cuanto a su ausencia de

quejas de afectivas. De nuevo, emerge el factor de interpretación individual de la im­

portancia y malestar que puede conllevar determinado síntoma o signo somático. En

igualdad de condiciones, a mayor calidad de vida y mayor salud mental y física, menos

importancia se le adscribe a señales relativamente menores y que no revisten mayor

gravedad. Pero en cuanto aparece una condición médica real y amenazadora, los sín­

tomas que habían estado bajo control parecen desbordar al individuo. Sin embargo,

debe tenerse en cuenta que el paso de los años es inexorable y que en general, conlleva

una merma en los parámetros objetivos del sueño, una merma real en la sincronía y

vigor de los ritmos circadianos y una asociación con enfermedades físicas (Buysse y

cois., 2001; Touchette, Paquet, Morettini, Carrier, 2001).

Entre los factores de salud y bienestar se encuentra la actividad física, cuyas repercu­

siones benéficas se traducen hasta en edades tardías. Así, se sabe que el ejercicio aeróbico

intenso incrementa la calidad del sueño en hombres de la tercera edad siempre y cuando

la temperatura corporal no aumente en forma sustancial, ya que en este caso, el sueño de

ondas lentas disminuye. El ejercicio aeróbico moderado y frecuente mejora los paráme­

tros de calidad del sueño (latencia de sueño, tiempo total de sueño y calidad del mismo)

en mayores de 65 años (King, Omán, Brassingtom, Bliwise, Haskell, 1997), y como

se vio antes, el sedentarismo se asocia a insomnio (Morgan y col., 1997).

Bliwise, King, Harris y Haskell, 1992 rea­

lizaron un estudio de personas entre 55 y 65

años «supersanas» en el sentido de que hacían

parte de un cuidadoso estudio de seguimien­

to cardiovascular y de ejercicio. Encontraron

que sólo el 1.1% de los hombres y el 2 .6%

í\f* l i e m i U P r P C i n f n r r Y n k ^ n r e . r , f . r r ^ r r - . h . \ a r v , n r . . ) ., . . . . .c^^. ' " ' " f"""v"""

para conciliar el sueño frecuentemente o siem­

pre, el 4 .4 .% de los hombres y el 3 .3 .% de

las mnieres presentaba dificultades ñor írecuen-

^HH 196

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

tes despertares nocturnos y el 1.6% de los hombres y sólo el 2 .6% de las mujeres

usaban hipnóticos, cifras éstas que son considerablemente más bajas que las de

todas las encuestas publicadas. Esto indica que si se controlan las variables de salud,

probablemente la calidad del sueño se mantenga hasta una edad bien avanzada.

Aún así, en dicho estudio, las personas con quejas de sueño tendían a sentirse depri­

midas y, además, la tercera parte de la muestra sin trastornos de sueño declaraba no

sentirse descansada al día siguiente o desear dormir más. En cambio las personas

que objetivamente tenían insomnio pero declaraban dormir bien (subjetivamente),

se caracterizaban por presentar mayor duración del período 4 de SWS y menor

latencia de sueño (Riedel y cois., 1995), lo que lleva a pensar que además de un

factor de actitud ante la vida y ante los malestares, existen diferencias biológicas en

los trastornos que hacen que éstos se resientan más o menos al día siguiente.

Esta alta prevalencia bien puede asociarse a privación parcial de sueño (en el

estudio de Bliwise, la población informa dormir significativamente menos que mues­

tras análogas de hace 30 años. A la vez también puede relacionarse con signos

sutiles pero inevitables que acompañan la edad, como comienzos de dolores artríticos,

síntomas menopáusicos u otros (Clark, Flowers, Boots, Shettar, 1995). De todas

formas, lo anterior recuerda el proverbio citado al comienzo de la presente sección

en el sentido de que probablemente los viejos que no informan fatiga o quejas de

sueño, simplemente se asemejen a los de la muestra de Fichten. Es decit, aceptan y se

adaptan bien a los cambios graduales que se asocian con el envejecimiento. Además,

es evidente que las personas envejecen fisiológicamente a diversas edades cronológicas.

En cuanto al curso del insomnio en la vejez, un estudio longitudinal con 50 ancianos

sanos seguidos durante tres años consecutivos, mosttó que diversos parámetros de sue­

ño como la latencia, la eficiencia, los despertares nocturnos, el número de siestas durante

el día y el porcentaje de sueño lento disminuían considerablemente en el grupo de «vie­

jos-viejos» (75 a 87 años), mientras que estos mismos parámetros se mantenían en los

«viejos-jóvenes» (65-74 años). La disminución en la calidad del sueño de los ancianos era

independiente del tiempo total en la cama, de los hábitos sociales durante el día o de la

presencia de apneas de sueño o de problemas de salud (Hoch, Dew, Reynolds, Buysse,

Nowell y cois., 1997). Como posibles explicaciones de la merma en calidad de sueño de

los viejos-viejos, estos autores aducen un deterioro incipiente en salud o en status psico­

lógico, así como factores biológicos, de momento no identificados, que tendrían rela­

ción con la edad fisiológica ya discutida anteriormente.

En otro estudio de seguimiento a 5 años de 1042 petsonas entre los 65 y 75 años,

Rumble y Morgan, (1992), encontraron que los individuos, que en la primera medición

recurrían a hipnóticos, tuvieron el doble de mortalidad que aquellos que no tomaban

ningún medicamento y por consiguiente, que se consideraban sanos. Pero si se compara­

ban los datos de los que tecurrían a hipnóticos y otros medicamentos con los que no

tomaban hipnóticos, aunque sí otros fármacos, la mortalidad era mayor en el grupo de

hipnóticos. Es posible pensar que los que tomaban otros medicamentos e hipnóticos

estuviesen más enfermos, y de ahí la formulación para somníferos. De hecho, se recuer-

197

Los mil abrazos de Morfeo

da el estudio de Smith y cois., (2001), en el que compara a "viejos-jóvenes" (menores

de 75 años) con "viejos-viejos" (mayores de 75 años). En él se demuestra definitiva­

mente que en el grupo mayor, los porcentajes de la varianza vienen dados por el

número de enfermedades (15%), seguidos por el género (4%) y por ansiedad (3%),

mientras que en el grupo menor, los porcentajes de la varianza estaban dados por la

ansiedad (10.7%), el género (4%) yla historia previa de problemas mentales (3.6%).

De 27 artículos revisados sobre los efectos del género sobre el sueño en ancianos,

Rediehs y cois. (1990), concluyen que existe consenso en cuanto a que, con la edad,

aumentan los trastornos de sueño y el consumo de hipnóticos, así como la latencia

subjetiva para dormirse, pero no se evidencian sino leves incrementos objetivos según el

PSG. También se evidencia aumento en la frecuencia y duración de los despertares du­

rante el sueño y se encuentra consenso en cuanto a que, con la edad, se pasa más tiempo

en cama pero con peor eficiencia del sueño. Además, el sueño se hace más variable, con

aumento en el porcentaje de estadio I, importante decremento en el porcentaje de esta­

dio delta y una leve merma en el porcentaje de REM. Asimismo, en todos los estudios se

encuentra incremento en la matutinidad y en el adelanto de la fase de sueño. Los anterio­

res cambios son más acentuados en las mujeres que en los hombres y parecen no relacio­

narse con el status hormonal de las mujeres menopaúsicas.

Por su parte, los hombres tienen mayor frecuencia de trastornos respiratorios durante el

sueño, así como de mioclono nocturno. No extraña la variabilidad de resultados entre

hombres y mujeres en cuanto a los hábitos de sueño, puesto que según muchos estudios,

pero no todos, los hombres permanecen más tiempo en la cama y tienden a presentar

mayor número de despertares nocturnos. En cambio, si las mujeres se despiertan, tienden

a tardar más en dormirse que los hombres. Asimismo, algunos estudios señalan una mayor

latencia de inicio de REM en las mujeres. Como la latencia corta de inicio de REM es uno

de los marcadores de depresión, el hallazgo anterior no concuerda con las altas tasas de

depresión en ancianas, tasas que sin duda son mayores que las de hombres.

El estudio de Fichten y cois., (1997), resume bien los anteriores datos. Enefecto.de

más de 600 ancianos integrados a la comunidad, el autor encontró que buena parte de

ellos tienen buen dormir y buena calidad de vida (los «super-sanos» ya mencionados);

otra buena parte de ellos tienen mal dormir, pero no se quejan ni muestran malestar por

ello, y en este caso, tienden a ser personas saludables física y mentalmente. El resto de la

muestra, que tenía mal dormir y se quejaba por ello, mostraba a la vez índices elevados

de ansiedad, depresión, esquemas cognitivos y afectivos negativos, y divetsas enferme­

dades. Sorprendentemente, los hábitos de vida influían muy poco en la calidad de vida.

Es decir, en la tercera edad, el bienestar diurno, independientemente de la calidad del

sueño, se asocia a salud en toda la acepción de la palabra. Corroboran lo anterior los

hallazgos de Morgan y Clarke., (1997) y de Smith y cois., (2001), con más de 1000

ancianos evaluados ttes veces en 8 años en cuanto a que el riesgo de quejas de insomnio

estaba dado por depresión, cuyo desencadenante de mayot peso estadístico era la

presencia de enfermedad, seguida en segundo lugar, por merma en actividades (las

cuales a su vez pueden ser secundarias a la enfermedad).

198

C a p í t u l o IV E p i d e m i o l o g í a y A c c i d e n t a l i d a d

Actualmente se está intentando identificar el rango de edad crítico en el que el sueño

comienza a perturbarse seriamente, con el fin de asociarlo a los factores biológicos o

ambientales más relevantes. El problema de la edad crítica en la que el sueño comienza a

deteriorarse es bien complejo. Ello, porque depende de múltiples variables asociadas al

estado de salud, al mantenimiento circadiano (el cual a su vez depende del funcionamiento

hormonal y viceversa), a los factores ambientales asociados con la vejez (soledad, muertes

de familiares y allegados, retiro, etc.), así como a factores eminentemente psicológicos.

Entre estos últimos cabe mencionar el tipo de personalidad y actitud ante la vida y ante la

vejez. Como ya se ha visto, el sentirse cansado al día siguiente y desear dormir más tiempo

no es exclusivo de la tercera edad, pero adquiere una enorme importancia en la vejez pues

su impacto sobre ia calidad de vida se deja sentir más aún que en los jóvenes. Dado que la

mayoría de estas personas consultan con el médico por su mal dormir, éstos deberían

tener un mínimo de educación al respecto para saber que la inmensa mayoría de estas

quejas son reales y que por tanto, se les debe prestar atención (Maislin, Pack, Samuel,

Dinges, 2001). N o sobre repetir que la atención prestada solamente en último caso consis­

te en un medicación ya que, por el contrario, esta población necesita atención humana dada

por grupos de terapia cognitivo-conductual, reestructuración de los horarios y actividades,

y entrenamiento específico en técnicas para dormir. Cuando todo esto falla, entonces el

galeno puede proceder a medicar con discreción y sabiduría.

Encontramos hallazgos semejantes en nuestra población colombiana en la cual se

vio que múltiples índices de calidad subjetiva de sueño se asocian con la edad, particu­

larmente en el grupo de 45 a 60 años. Ello no excluye ausencia de quejas de sueño

entte los jóvenes ya que, por el contrario, éstos duermen peor que el grupo mayor. En

dicho estudio realizado en Bogotá, los adultos que trabajan y que han establecido ya

sus familias tienen mejor percepción de su sueño que el grupo de jóvenes. Perciben

asimismo, menos somnolencia durante el día y mayor bienestar físico y mental, a

pesar de que, objetivamente los hábitos de vida de los adultos de edad media

ofrecen más riesgo para mal dormir que los de los jóvenes puesto que consumen

más café en el día, fuman más y trabajan en horarios extendidos. Este grupo de

personas (25 a 55 años aproximadamente) , es interesante ya que es transicional en

cuanto a la edad (está entrando en la vejez pero probablemente todavía no tiene los

trastornos de sueño o de salud de los ancianos), y en cuanto a que comienza a

mostrar problemas de sueño. Estos problemas se manifiestan como una tendencia

al patrón de insomnio de anciano (dormir menos de 6 horas, frecuentes despénales

en la noche, despertat en la madtugada y no presentar somnolencia diurna) . Sin

embargo, muest tan una alta frecuencia de insomnio de joven, como dormir menos

de 6 horas, tardar más de 30 minutos en dormirse y problemas para mantener el

sueño y somnolencia diurna. Etapa transicional también, potque a pesat de la ten­

dencia a problemas de sueño, ésta no es acentuada y no alcanza a perturbar ni el

ánimo ni la calidad de vigilia, como sí sucede en el grupo de jóvenes en quienes la

privación crónica de sueño afecta en forma significativa su vigilia, con una relación

muy alta entre mal dormir (además de dormir poco) y afectividad negativa.

199

Los mi l a b r a z o s d e Morfeo

Medina (1999), estudia una sub-muestra tomada también en Bogotá, pero con un

análisis estadístico separado, con 150 estudiantes y 150 adultos retirados entte 55 y 75

años de edad, con una educación e ingresos muy inferiores a la de los adultos en la fuerza

laboral de la muestra principal. Se halló una diferencia muy significativa con puntajes

más altos en neurotismo y psicotismo entre los ancianos, y con una mayor prevalencia

de problemas para dormirse, para mantener el sueño y para conciliar el sueño en la

madrugada. Esto concuerda con los datos internacionales ya citados y con el hecho de

que la calidad de vida y el status socioeconómico son factores de riesgo tanto de mal

dormir como de trastornos de sueño.

En el capítulo 2 se citaron algunos datos que pueden interpretarse como indicadores

del inicio de los trastornos de sueño con la edad (ver fig. 2.10). El estudio colombiano

tiene una población mayor de 45 años pero menor de 65 que es activa, profesional y

todavía vinculada laboralmente. Al compararla con muestras de estudiantes, tiene mejor

calidad de vida y más orden en sus hábitos. Además, sus puntajes son menores en todas

las escalas de afectividad negativa, conserva un patrón más o menos estable de sueño en

fines de semana y no está tan privada de sueño como los jóvenes. Muestra también

mejor calidad de vigilia y menos síntomas percibidos de trastornos digestivos o

cardiovasculares. Lo anterior, a pesar de que muchos de sus integrantes tienen horarios

extendidos de trabajo en la tarde. A pesar de todo lo anterior, la edad correlaciona con la

matutinidad, con problemas para mantener el sueño y con despertares en la madruga­

da, pero en cambio, no correlaciona con el inicio del sueño. En la gráfica 4.4 se aprecia

que los mayores de 45 años doblan a los menores en la frecuencia de despertares en la

madrugada, así como en el pattón de insomnio de lo que me atreví a llamar "insomnio

de viejo" ("oíd owl" en la gráfica), con frecuentes despertares en la madrugada, proble­

mas para mantener el sueño, pero ausencia o escasas dificultades para conciliar el sueño

y escasa fatiga al día siguiente.

60%

H< 45 añosi

• > 45 años

E «ó

Fieura 4.4 Porcentajes de sujetos menores (nnnrns) y mayores (rayas) de 45 años que tienen despertares frecuentes en la madrugada, que roncan, a quienes el ronquido de los demás perturba y que tienen el patrón de insomnio de joven» (owl) o de «insomnio de viejo» {oíd owl). Se aprecia que ei insomnio de «viejo» (ow!2, o sea, lechuza2) diferencia a menores y mayores de 45 años mientras que el insomnio de «joven» (owl o lechuzas 1) se presenta con igual frecuencia entre ambos grupos.

200

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

La epidemiología con poblaciones de edad señala que el 28-30% de dicha población consulta al médico por problemas de sueño, lo cual se observó también en el estudio colombiano. En éste, el 26% del grupo de la muestra especial con edades entre 55 y 75 años ha consultado al médico por tener problemas de sueño y, además, el 3 7 % del mismo grupo afirmó tener problemas de sueño propios de la edad avanzada. Para datos internacionales, ver Simen y cois., (1996), Blazer, (1995),y RothyRoehrs, (1989).

Ot ro aspecto importante de mencionar es el incremento del uso de medicamentos para dormir a medida que avanza la edad, incremento que se acentúa después de los 45 años, cuando se puede hablar de una ingesta irregular de hipnóticos (varias veces al año). Después de los 55 años hay una ingesta regular de los mismos (varias veces a la semana) y después de los 65 el consumo aumenta desproporcionadamente lo que aumenta las quejas de sueño (Simen y cois. 1994). En la muestra del estudio colombia­no de ancianos retirados, el 18% consumía medicamentos para dormir. Esta cifra concuerda con los datos hallados en los estudios ya citados, en los que entre el 20 y el T " \ 0 ¿ . f\ a I »1 n r t V-\ I n ^ - . ,-, r . .-1 c ^.lA n rA n t r n r \ ~i n Á - , i . f i l n ^ 1-. i »^ •-. r-. T- . r - . - . c n i i r t . 1 I 1 o c í* »1 rA £. I r t l - t V , O I t - t - d m i ^

¿.y /cj ,av. ca. Ljcjcjía.CLcjLL cxc c\J.a.cj. a.y a n ^ c j u a un.iwz.ci u i p i i o u c o o , a u n q u e o e a VÍC L u m i a u . v c u

lar (Simen y cois. 1994; Graham, Vidal-Zeballos, 1998). Cabe mencionar otro estudio

realizado en España (Rayón, Serrano-Castro, del Barrio, Alvarez Montero, 1996), en

el que se halló un porcentaje mucho más alto de consumo de hipnóticos en la vejez

(58%). La ingesta de hipnóticos se asoció, además, con problemas para iniciar y

mantener el sueño, de manera que los porcentajes menos altos de consumo de hipnóticos

hallados en otros estudios, pueden debetse a que han sido realizados con poblaciones

que no tienen problemas severos de sueño.

II. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DURANTE EL SUEÑO

La contraparte casi inevitable del insomnio es la excesiva somnolencia diurna (ESD).

Además del malestar mental subjetivo que conlleva, la ESD es la condición asociada a

trastornos de sueño que más costos genera, tanto en consultas médicas como en

accidentalidad. Si es leve, la somnolencia ocasiona perturbaciones menores laborales y

sociales; si es moderada, se asocia con episodios de sueño indeseado mientras que se

tealizan actividades cotidianas, al conducir, en el trabajo, reuniones, cine o en clase. Esta

somnolencia puede ser deletérea para el éxito social, laboral o académico, así como para

la autoestima. La somnolencia seveta, que en los jóvenes y adultos medios en general es

ocasionada por insuficiente tiempo de sueño (o pot el sindrome de apnea de sueño),

puede perturbar el funcionamiento cotidiano en forma muy importante. Ocasiona défi­

cits cognoscitivos con deptesión e irritabilidad, lo que puede llevar fácilmente a morbilidad

relacionada con accidentes vehiculates o laborales y a importantes problemas para man­

tenerse despierto durante el día en situaciones de impacto cotidiano.

El ttastorno respiratorio durante el sueño es independiente de causas externas (ex­

cepto la obesidad y el tabaco, como factores de riesgo). Existen dos gtupos de

roncadores a saber, los roncadores primarios, quienes no padecen de ttastomos

201

Los mil abrazos de Morfeo

respiratorios ni queja de hipersomnio, y ios roncadores secundarios, quienes padecen

trastornos respiratorios y excesiva somnolencia diurna. Algunas de las condiciones

físicas que aumentan la probabilidad de ser roncador son la obesidad, la edad avanza­

da, las anormalidades en el sistema respiratorio y ser de sexo masculino, fumar e

ingerir alcohol. El tratamiento directo de la apnea obstructiva del sueño es médico,

con dispositivos de presión positiva de flujo de aire (CPAP) durante el sueño. En el

capítulo III se mencionó de la baja adhesión al CPAP y la efectividad de las interven­

ciones de terapia comportamental para que se utilice el CPAP y se reduzca la

desaturación de oxígeno. La intervención psicológica atinada no solamente es relevan­

te para hacer efectiva la parte puramente veterinaria de utilización de un aparato, sino

que incide en la calidad de vida y en la calidad del status neuropsicológico y psicológi­

co (Means y cois., 2001). Por esta razón este importante desorden definitivamente dejó

de ser exclusividad de los médicos (neumólogos, somnólogos u otros).

Debido a la excesiva somnolencia diurna que ocasionan, las apneas deterioran en

forma muy pronunciada la calidad de la vigilia y de vida, además de que pueden mani­

festarse como leves disfunciones neuropsicológicas proporcionales a las apneas (Naegele,

Pepin, Levy, Bonnet, Pellaty col., 1998), conformando incluso cuadros de hipoxia cere­

bral crónica. En experimentos con ratas, se ha visto que con tasas de hipoxia equivalentes

a las de la apnea obstructiva severa, se ocasiona atrofia del hipocampo (Schurr, Payne,

Gozal, Gozal, 2001). En humanos, esta condición con frecuencia lleva a lesiones visibles

en resonancia nuclear magnética y en resonancia por espectroscopia (Aloia, Arnedt, Davis,

Millman, Malloy, y cois., 2001; Bardettycols., 2001).

N o está de pot demás subrayar la importancia de que el médico general, el neurólogo

y el psicólogo clínico (particularmente el neurópsicólogo), estén atentos a las quejas de

fallas de concenttación, atención y memoria en personas de la tercera edad. Como cada

vez hay más conciencia de los efectos de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias,

muchos ancianos están temerosos de que sutiles déficits, muchas veces sin significado

clínico, sean los primeros indicios de un cuadro demencial. Cuando los déficits son de

cierta magnitud, es mandatorio averiguar si el paciente ronca y si se halla muy somnoliento

de día; en caso afirmativo, debe ser remitido a una clínica de sueño. Se ha encontrado

que incluso en ausencia de somnolencia diurna, las apneas nocturnas en ancianos pueden

generar leves déficits en memoria de trabajo, concentración y tareas de vigilancia (Redline,

Sttauss, Adams, Winters, Roebuck,

Spryycols., 1997).

La dificultad respiratoria duran­

te el sueño puede llegar a ser del

2 8 % de la población de mayores de

65 años, pero si se toman pacientes

referidos a clínicas de sueño o que

padecen de trastotnos respiratorios,

la cifra llega al 7 0 % (Kupperman y

cois., 1995; Schmitt, Phillips, Cook,

202

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

Berry y Wekstein, 1996). En Estados Unidos, la apnea de sueño se presenta en el 4 %

de los hombres de edad media y en el 2 % de las mujeres (Roehrs, Merrion, Pedrosi,

Stepanski, Zoricky y col., 1995), y en algunos estados de los Estados Unidos ya

existen algunas políticas de restricción para conducir vehículos entre estas personas

(PakolayDinges, 1995).

Úl t imamente se ha descubierto que el sólo hecho de no respirar bien durante el

sueño o de padecer de asma, más si se trata de ancianos, pero también, en adultos

jóvenes y n i ñ o s , con l l eva m e n o r e s í nd i ce s de ca l i dad de s u e ñ o t a n t o

electroencefalográfico como subjetivo, con menores índices de salud en general y

mayor número de siestas diurnas (Buysse, Browman, Monk , Reynolds, Fasiczka,

1992; Janson y cois., 1996). No se sabe porqué las mujeres roncan menos y presen­

tan menos apneas de sueño. Se ha pensado que como más mujeres que hombres

viven solas en la tercera edad, no saben si roncan o no. Janson aduce el hecho de

que, por cortesía (o por descuido y porque no se despierta), el hombre tiende a no

informar que su compañera ronca, explicación que resulta poco plausible. En mues­

tras referidas al laboratorio de sueño, la proporción de hombres a mujeres con este

tipo de ttastornos es de 8 hombres por 1 mujer. En cambio, en la comunidad

general, y cuando está en su inicio y con manifestaciones leves, es de 2 hombtes por

una mujer (Redline, Kump, Tishler, Browner, y Ferrette, 1993).

Otros estudios sobre trastornos respiratorios durante el sueño indican tasas de 24%

para hombres y 9% para mujeres en población general, así como una prevalencia de

ronquido pronunciado en 3 3 % de los hombres y 19% de las mujeres; además, las verda­

deras apneas sólo se enconttaban en el 13% de los hombres y en el 4 % de las mujeres

(Enright, Newman, Haponik, Boyle, 1996). En los hombres, se asociaban con ingesta de

alcohol, bronquitis crónica y estar casado, y en las mujeres se asociaba a obesidad, diabe­

tes y artritis.

Además, tasas altas de ttastorno respiratorio se asocian con mayor mortalidad, aun­

que dicho índice no es un predictor independiente, sino que parece ser secundario a su

vez a enfermedad pulmonar o cardiaca, o que pudiera relacionarse directamente con la

edad fisiológica y no tanto con la edad cronológica.

Ahora bien, la calidad de la vigilia varía considerablemente entre los pacientes con

trastorno respiratorio durante el sueño. Ello puede deberse a que la capacidad

restautadora del sueño comienza a darse con lapsos de al menos 10 minutos de sueño

continuo, según se vio en el artículo de Downey y col., (1987), mencionado en el

capítulo I. Es posible entonces que los pacientes que no presentan excesiva somnolen­

cia diurna sean los que no presentan mictodespertares muy seguidos. Por otto lado,

midiendo a domicilio la desatutación de oxígeno en 165 personas, se observó cierta

frecuencia de eventos apnéicos en población al azar entre 40 y 64 años, particularmen­

te entre hispánicos y entre obesos, y éstos no necesatiamente se asociaban a ESD. De

ello se desptende que los problemas respiratorios, per se, son más prevalentes pero

conllevan menos co-morbilidad de lo que se piensa (Ancoli-Israel, Kripke, Klauber,

Fell, Stepnowsky ycols., 1996).

203

Los mil abrazos de Morfeo

III. EXCESIVA SOMNOLENCIA DIURNA

Según la revisión de D'Alessandro, Rinaldi, Cristina, Gamberini, Lugares!, (1995), la

metodología y criterios para evaluar la excesiva somnolencia diurna (ESD) son claves en la

estimación de su prevalencia, la cual varía desde 0.35 hasta 13.3% de la población general.

Es meas alta en el rango de adolescentes, aunque algunos estudios encuentran que la excesiva

somnolencia se da en el rango de 10 a 19 años y otros entre el rango de 18 a 30 años.

Algunas encuestas muestran que definitivamente la ESD aumenta con la edad, pero los

datos acerca de su prevalencia en hombres y mujeres no son enteramente consistentes entre

sí, pues algunos autores señalan mayor prevalencia en mujeres y otros en hombres, o no

encuentran diferencias sino a partir de los 64 años cuando esta última aumenta desmesura­

damente en los hombres (Redline y cois., 1993). Para 4600 encuestados, los predictores

para somnolencia en la vejez son la ingesta de medicamentos para el corazón, no ser de

raza blanca, roncar, disnea y depresión, mas no así hallazgos positivos en resonancia nuclear

cerebral (Whitney y cois., 1998).

Si no obedecen a trastornos médicos, las causas de la ESD se asocian a las mismas de

insomnio, en cuanto a que parte de la casuística de ESD es secundaria a insomnio noctur­

no. Así, los factores asociados con perturbaciones del sueño son ansiedad, tensión,

dolor, parasomnios, roncar y respiración irregular. En general, los sujetos con ESD

consideran que tanto su sueño como su salud son peores que la de los demás. En general,

consul tan más por problemas emocionales y soledad, provienen de estratos

socioeconómicos más bajos, realizan trabajo de turnos, o bien, se ttata de gente retirada

en quien la somnolencia se confunde con trastotnos respiratorios del sueño o con de­

presión. La epidemiología es pues compleja y se requieren estudios uniformes de diver­

sos centros y países, con las mismas preguntas y metodología para conocer su prevalen­

cia. Contribuyen por su parte, al mal dormir y a la excesiva somnolencia diurna, el uso de

medicación para dormir y el consumo de alcohol. En muesttas al azar de norteamerica­

nos, estos hábitos parecen muy difundidos ya que, cuando no pueden dormir, el 15% de

ellos recurre a alcohol y el 4 5 % a hipnóticos (Johnson, Breslau, Roehrs, Chase, Drake,

2001).

En el estudio de Whitney y cois., ya mencionado con más de 4500 ancianos mayo­

res de 65 años, el 2 0 % indicó sentitse somnoliento durante el día con frecuencia. La

tasa de somnolencia diurna era más alta en los hombres negros que en el resto de los

sub-grupos, a pesar de que como ya se dijo, lo negros se quejan menos (pero sufren

más) de ttastornos de sueño que los blancos. Los factores asociados a la excesiva

somnolencia diurna eran: ser de raza «no blanca», depresión, ronquido muy fuerte,

despertares con disnea u obsttucción nasal, frecuentes despertares nocturnos, uso de

drogas para controlar la falla cardiaca congestiva, no usar hipnóticos, llevar un estilo

de vida sedentario, además de obesidad, tabaquismo en los hombres y fiebre de heno

(rinitis alérgica) en las mujeres. Dicho estudio es de los pocos en encontrar que el «no

usar» hipnóticos es un predictor de mal dormir. De hecho, la mayoría de los datos

apuntan en la dirección opuesta, es decir, a que e! empleo crónico de hipnóticos acen-

204

Cap í tu lo IV E p i d e m i o l o g í a y A c c i d e n t a l i d a d

túa el mal dotmir creando un círculo vicioso de dependencia al hipnótico, con el

subsiguiente efecto de tolerancia. Se cree que poco es lo que se gana en cuanto a

calidad de sueño, pero se adiciona un problema que es la dependencia.

Las cifras de Australia son comparables a las anteriores ya que, en una población

normal de 507 sujetos laboralmente activos, alrededor de 1 1 % mostraba ESD la cual se

relacionaba con problemas para respirar durante el sueño, insomnio y sueño insuficiente

(Johns y Hawking, 1997). Briones, Adams, Strauss, Rosembergy Whalen, (1996), en­

cuentran que el cuestionario general de salud

(MOS) correlaciona en alto grado con los

puntajes obtenidos en una escala de somno­

lencia diurna, con el test de MSLT y con la

percepción subjetiva de falta de energía y de

fatiga durante el día. Las personas que duer­

men mal y tienen problemas de salud asocia­

dos, informan 2.5 veces más accidentes. Tam­

bién i n f o r m a n m a y o r d i f i cu l tad pa t a

memorizar y realizar tareas cotidianas (Roth,

1996), junto con excesiva somnolencia diurna

asociada a afectividad negativa caracterizada

por sentimientos de tristeza.

En el capítulo II se mencionó el problema de la privación de sueño en la sociedad

moderna. Los primeros en evaluar cuantitativamente este aspecto fueron Hoddes y cois.,

(1973), con la Escala de Somnolenica de Stanford, validada con criterios de ejecución en

tareas psicomotoras y sensible a la privación de sueño y a sus consecuencias durante el

día. Recientemente se publicó el Inventario de Actividad de Sueño/Vigilia de Rosendial,

al cual ya se aludió en el capitulo II y que ha sido validado en estudiantes universitarios

mejicanos, demostrándose que tiene la misma estructura con los mismos pesos específi­

cos por cada factor en una cultura de «siesta» (Valencia-Florez, Rosenthal, Castaño, Cam­

pos, Vergara, 1997). Esto no resulta extraño ya que los estudiantes mejicanos, como los

colombianos, no hacen parte de la cultura de la siesta, que es más rural hoy en día. En

cambio, comparten la privación crónica de sueño de los jóvenes en países industrializados

y esto, tanto más cuanto que tienen peor calidad de vida.

Sin embargo, hay un buen número de personas jóvenes, sanas, con buen dormir

subjetivo y sin queja de somnolencia diurna, quienes muesttan latencias de sueño extre­

madamente cortas durante el día (menos de 6 minutos). Para descartar que estos indivi­

duos no tuvietan una deuda de sueño acumulada, se les puso a dormir 10 horas cada

noche durante dos semanas. Se observó entonces, que las latencias de sueño de la mayo­

ría aumentaron durante el día pero a costa de la eficiencia del sueño nocturno la cual se

vio metmada. Más de la tetceta parte de estos sujetos no aumentaron su latencia diurna

de sueño. En cambio, sí disminuyó la eficiencia del sueño, (Roehrs, Salin-Pascual, Merlotti,

Rosenthal, Roth, 1996). Así pues, las cortas latencias no se debían a privación de sueño y

parecía tratarse más bien de sujetos con una extrema facilidad para abrirle la puerta al

205

Los mi l a b r a z o s d e Morfeo

sueño. El MSLT, por tanto, no necesariamente correlaciona con la privación previa de

sueño en población que no consulta por quejas de sueño o entre insomnes de tipo

psicofisiológico que, como ya se vio, con frecuencia tienen latencias diurnas superiores

a las de los controles buenos dormidores.

U n concepto interesante que no ha sido suficientemente desarrollado en la literatu­

ra es el de las personas "dormidas" y "alertas", propuesto por Hoddes y cois., hace ya

varios años (1973). Al menos en algunas personas, este supuesto «rasgo» podría obe­

decer a que son dormidores largos que tienen somnolencia diurna por carencia de

sueño. Esta característica parece tener un componente circadiano por cuanto se ha

encontrado un período más largo de temperatura y de sueño así como de melatonina

en plasma en dormidores largos que en dormidores cortos (Aeschbach, Sher,

Postolache, Mathews, Jackson, Wehr, 2001). Si no se invoca como explicación una

necesidad pronunciada de sueño, la somnolencia se referiría vagamente a la idea de un

rasgo, como podría serlo la matutinidad o vespertinidad, relacionado probablemente

con la noción de alertamiento enétgico de Matthews, al cual ya se aludió. De compro­

barse la existencia de dicha tipología cabría suponer que fuera multideterminada por

varios componentes, entre los cuales los mejores candidatos serían la introversión-

extroversión, la matutinidad-vespertinidad, y variaciones sutiles en los componentes

de neurotismo, como sería por ejemplo, el caso de personas ansiosas con tendencia

evitativa, o de personas sin alertamiento tensional, que los batían más susceptibles a

una baja motivación durante el día, con tendencia al sueño como modo de "afrontar"

los problemas cotidianos.

De hecho, al categorizar a los sujetos como «dormidores Largos» (personas que duer­

men más de 9 horas) o «dormidores cortos» (quienes duermen menos de 6 horas), se han

encontrado algunas diferencias en los rasgos de personalidad. Los «dormidores cortos»

se describen como ambiciosos, activos, enérgicos, seguros de su elección, y que conside­

ran el dormir como una desgraciada necesidad. Tienden, además, a guardar pocos re­

cuerdos de sus sueños, mientras que los «dormidores largos» disfrutan de su sueño, son

tímidos, introvertidos y presentan algunos rasgos de represión y ansiedad (Buela-Casal,

y cois., 1992), características que se resumen en la figura 4.5.

En la investigación realizada por Rohers y cois. (1990), no se encontraron diferencias

entre los sujetos somnolientos y los sujetos alertas en cuanto a los puntajes del M M P I y la

Encuesta de Actividad de Jenkins, pero en la Escala de Ansiedad del IPAT encontraron

que los sujetos somnolientos mostraban niveles más altos de ansiedad. Finalmente, sin

revestir mayor gravedad, según Brionesycols., (1996), la somnolencia diurna contribuye

con un 8% del total de la varianza a la percepción de la propia salud, con un 17% a la

percepción de energía y fatiga durante el día, con un 6% a la percepción de bienestar y

con un 3 % a la percepción de funcionalidad, sin que las anteriores cifras se relacionen con

enfermedades objetivamente avaladas o con la edad. N o son pesos muy altos, pero

debe considerarse que en estudios como el de Briones, cada factor está compuesto por

muchas variables de suerte que un peso de 10 o 12% de un solo factor debe ser conside­

rado seriamente a la hora de tomar medidas terapéuticas. Se recuerda que en el estudio

206

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

colombiano entre universitarios, se encuentra una altísima asociación entre puntajes subjetivos de malestar físico, mala calidad del sueño y pésima calidad de vigilia, aso­ciación que se reduce en forma dramática al ingresar el estudiante a la fuerza de trabajo.

De todas formas, si la somnolencia da cuenta de cerca del 2 0 % del peso del vigor y de la energía durante el día, ello es un indicio que la calidad de la vigilia y del alertamiento es de tremenda importancia en la percepción integral del individuo en interacción con su medio ambiente. Así, de los datos de prevalencia de trastornos de sueño en niños, adultos y ancianos, se desprende que la privación de sueño en la semana es un problema de proporciones endémicas en sociedades industrializadas y que la presión por competir (aca­démica y/o socialmente) desde muy temprana edad ataca por igual a niños de primaria y de secundaria, a jóvenes y a adultos. Esta privación de sueño junto con insomnio pot causas psicofisiológicas o por malos hábitos de sueño, lleva a una mala calidad de vigilia con trastornos en la autoestima, en la eficiencia y en la vivacidad mental. En cambio, los ancianos, relegados en nuestras sociedades a roles secundarios, tienen los problemas de mal dormir asociados a la "edad fisiológica" mencionada por Bliwise. A mayor edad, mayor es la fragmentación de sueño, la tendencia a dormir durante el día y la mala calidad de vigilia excepto, al parecer, en ancianos sanos y activos física e intelectualmente. El problema es justamente el de llegar a ser anciano y sano.

La otra gran tendencia que emerge es la de la fragilidad del sueño en las mujeres, fragilidad que parece aumentar desproporcionadamente con la edad pero que se manifies­ta también desde la adolescencia, al menos en la mayoría de los estudios dentro de los cuales incluimos el nuestro. Las mujeres tienden a dormir más tiempo y a no sentirse descansadas y frescas al día siguiente con mayor frecuencia que los hombres y esto, tanto más cuanto mayor edad tengan. Como se dijo en el capítulo anterior, podría ser que la mayor fragilidad del sueño esté parcialmente ligada al sexo en razón de la alerta que requie­re una hembra para cuidar 24 horas al día de su cría. No es clara la razón de que la fragilidad aumente con la edad, incluso más allá del período reproductivo, pero es proba­ble que se relacione con la mayor tendencia a riesgos de salud en la mujer y con el hecho de que, al cesar los ciclos ovulatorios, los ritmos se pierden más rápidamente que en los hombres.

Dormidores largos Dormidores cortos

> 9 horas < 6 horas disfrutan del sueño prisa en despertarse introvertidos activos, enérgicos, decisos tendencia a afecto negativo personalidad tipo A más ansiedad menos ansiosos

probable alertamiento tensional probable alertamiento energé-con evitación tico con afrontamiento Figura 4.5 En ella se resumen las características de personalidad asociadas con ser dormidor largo o corto.

207

Los mil a b r a z o s d e Mor feo

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Ya se vio que los trastornos de sueño se relacionan estrechamente con ios trastornos

psiquiátricos. En población común, que no consulta específicamente al psiquiatra o

psicólogo por malestar mental, habitualmente el insomnio se asocia con depresión y

ansiedad o con preocupaciones y alertamiento tensional. Al respecto Ohayon y cois.,

(1997), señalan que el 5 6 . 3 % de las personas que, sin ser insomnes, acostumbran a

estudia!, archivar o efectuar tareas intelectualmente demandantes en la noche, de­

claran estar insatisfechos con la calidad de su sueño; además, tienden a tener peores

relaciones familiares y mayor aislamiento social que los satisfechos con su sueño. Es

posible que el alertamiento exagerado antes de dormir (haciendo presupuestos o

archivando papeles importantes, por ejemplo), contribuya a que el alertamiento

tensional acumulado durante el día se exacerbe. De este modo el sueño será más

ligero y con mayores índices de alerta, y se const i tuirá un min i - in somnio

psicofisiológico que, sin llegar a conformar un trastorno de sueño, se percibirá como

sueño no reparador. Este "estado" no se clasifica en los desórdenes de sueño pero

que no deja de ser molesto para muchas víctimas de la somnolencia. En cambio, los

satisfechos con o sin insomnio se relacionan bien con su entorno social y familiar, y

presentan menos tasas de depresión y de desajuste en general.

La historia previa de insomnio en depresiones es uno de los predictores para una

reincidencia y, además, puede ser también predictor de depresión mayor. La que­

ja de insomnio casi cada noche en los últimos 15 días puede ser un buen marca­

dor de depresión mayor (Breslau, Breslau, Roth, Rosenthal y Andreski, 1996).

Las quejas de mal dormir,

además, predicen problemas

de salud, de trabajo, de fa­

milia y de calidad de vida in-

satisfactoria (Kupperman y

cois., 1995). En su estudio

transnacional , O h a y o n y

cois., (1997), encuentran

que los factores predictores

de no estar satisfecho con

el sueño se relacionaban con

sueño insuficiente, edad

entre 15-44 años, relacio­

nes sociofamiliares tensas o

inadecuadas , perc ib i r el

sueño como "ligero", no so-

Figura 4. 6 La Natividad. Detalle de

la galería de la catedral de Chartres,

208

C a p í t u l o IV E p i d e m i o l o g í a y A c c i d e n t a l i d a d

ñar nunca, haber utilizado medicamentos para dormir y haber sido tratado por enfermedad física. El estudio colombiano replica la mayoría de los factores, excep­to el de la edad, y el de las variables familiares que, en el caso colombiano, no se evaluaron. En cambio se midió el bienestar psicológico, con una alta asociación con la calidad del sueño. Por otro lado, los factores asociados a mal dormir son variados y a su vez mult ideterminados. Entre los más importantes se cuenta ser mujer, ser mayor de 45 años, de bajo nivel socioeconómico y educativo, y tener problemas de salud física y mental, fumar, ingerir mucha cafeína y otros psicoestimulantes e hipnóticos.

Ahora bien, entre población joven y sana, mínimos desajustes de sueño de los cuales el individuo no se percata y que, en encuestas se detectan por indicadores compuestos de "calidad de sueño", pueden afectar el rendimiento académico. Johnson y Spinweber, (1983), realizaron un estudio con los cadetes de la Academia Naval de San Diego y encontraron una correlación alta entre notas y calidad de sueño, así como posteriormen­te, entre calidad de sueño y promociones y condecoraciones en la marina. En el presente cuestionario con población estudiantil colombiana, se hacen dos preguntas al respecto (promedio de notas y materias perdidas en el semestre), hallándose que las materias perdidas correlacionan con indicadores de mal dormir y que tienen un peso mediano en el análisis multivariado.

V. ACCIDENTALIDAD. La sociedad de los zombis muertos

El riesgo accidentalidad por trastornos de sueño, sean éstos insomnio o somnolencia

es alarmantemente alto. Puede afectar al individuo que padece el trastorno, a su entorno

social o a grupos muy numerosos de personas como en el caso de los operarios que

controlan transporte público, sistemas de generación de energía o plantas nucleares.

Comenzando por los accidentes de impacto «individual», la cuarta causa de muerte

en los EE.UU. la constituyen los accidentes automovilísticos. De las 50.000 muertes en

carretera en EE.UU., entre el 1 y el 3 % son ocasionadas porque el conductor se queda

dormido al volante. Además de los anteriores, es necesario contabilizar los accidentes en

los que no hubo muertos o aquellos que la policía atribuyó a otras causas aunque tuvieran

un componente de somnolencia en alguna de las partes implicadas (Léger, 2000; 1995;

1994). De todos estos accidentes, el 9 6 % de ellos implican vehículos de pasajeros y el

3 % , vehículos de carga. Los riesgos asociados a dichos accidentes se relacionan con un

conductot muy joven, que trabaja en turnos, que bebe alcohol, consume drogas para el

sueño yes varón (Lyznick, Doege, Davis, Williams, 1998). Se calcula que el riesgo de

accidentes de automóvil relacionados con fatiga es más del doble entre los insomnes que

entre los no insomnes.

Philip, Ghorayeb, Stoohs, Menny, Dabadiey cois., (1996), encuestaron a más de 550

conductores en una autopista en Francia y encontraron que el 50% de ellos habían tenido

una drástica reducción de sueño la víspera de su partida y ¡el 10% no había dormido en

209

Los mil abrazos de Morfeo

absoluto! El problema más grave es pues, la som­

nolencia diurna en hombres menores de 30 años,

así como en los trabajadores migrantes prove­

nientes del África. En el Reino Unido se realizó

un estudio semejante con más de 4500 conduc­

tores quienes se prestaron a responder a pregun­

tas sobre accidentes que hubieran tenido en los

últimos tres años y los posibles factores que inci­

dieron en ellos. El 29% de los encuestados reco­

nocieron que en el último año habían tenido al

menos un episodio en el cual estuvieron a punto de quedarse dormidos mientras condu­

cían. Al correlacionar estos datos con la Escala de Somnolencia de Epworth se halló un

riesgo del 7 0 % de un accidente serio si el conductor obtenía un puntaje alto en dicha

escala y había sentido algún episodio de sueño invencible al timón en el último año

(Maycock, 1996). Además, si el índice de apnea/hipopnea es mayor de 5, la probabili­

dad de sufrir un accidente de automóvil en los próximos 5 años se eleva significativamente.

Si el índice de apneas es mayor de 15, el riesgo se dobla en los siguientes 5 años (Young,

Blumstein, Finn, Palta, 1997).

Los datos para accidentalidad en autopistas de los EE.UU. son análogos a los de

Europa y los factores de riesgo son los mismos: juventud, trabajo de turnos, alcohol,

ingesta de medicamentos no restringidos y problemas de sueño (Lyznicki y cois., 1998).

El problema se agrava porque los conductores diagnosticados con ESD, y a quienes se

les sugirió no conducir largos trechos (casi cien conductores con ESD en Holanda),

siguieron haciéndolo o incluso aumentaron sus tiempos al volante (De Weerd y cois.,

1998). Basándose en una encuesta a toda la población sueca empleada, Akerstedt, Fredlund,

Jansson, Gillberg, (2001), dedujeron un modelo matemático de predicción de accidentes

relacionados con sueño o cansancio, y encontraron que los predictores de morir en un

accidente, para los hombres, eran tener problemas de sueño y trabajar en turnos. Para

las mujeres, el gran predictor de un accidente fatal era el cansancio.

Para analizar las implicaciones de las cifras anteriores, debe tenerse en cuenta que la

privación de sueño en 24 horas conlleva un muy serio decremento de ejecución en el

simulador de automóvil. Los conductores con déficit de sueño la víspera, en la segunda

noche conducen más rápido, se alinean más en posiciones laterales y muestran tiempos

de reacción muy largos, siendo estos errores más frecuentes en conductores con poca

experiencia (Lenné, Triggs, Redman, 1998). Además, estudiantes privados de sueño du­

rante 36 hotas mostraron significativo retardo en la Respuesta Galvánica de Piel (que se

considera como una señal autonómica de activación), un aumento en el tiempo de reac­

ción y una rápida habituación a estimulación repetitiva. Lo anterior indica una disminu­

ción en la atención a estímulos novedosos, así como en la ranacidad de distribución Ae i

recursos perceptuales y cognoscitivos (McCatthy, Waters, 1997). Tal vez lo más preocu­

pante era una disminución importante en atención a estímulos repetitivos, que es justa­

mente lo que debe tener afinado cualquier conductor que desee sobrevivir.

210

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

Este riesgo se incrementa aún más si el individuo ronca. Se encuentran por otro lado, moduladores del riesgo como el hecho de ser conductor profesional o no, la edad, el millaje anual, el tiempo que se proyecta conducir sin descansar (generalmen­te éste se sobrestima respecto de la capacidad objetiva para conducir coherentemen­te), si el auto es propio o de la compañía para quien se trabaja y si es varón, ya que las mujeres muestran menores tasas de accidentalidad (Horne y Reyner, 1995). Así, un enorme porcentaje de conductores andan privados de sueño por estos caminos de Dios. La falta de sueño se une a sus propias consecuencias como son el decremento en concentración, los déficits en memoria y la desinhibición emocional (irritabilidad e impulsividad). Las causas de lo anterior son predecibles y se manifiestan en un gran número de accidentes cuyas consecuencias pueden ser fatales o peor aún, pueden terminar en invalidez física y mental permanente entre gente joven y productiva. El que los encuestados en las autopistas dijeran que su falta de sueño se limitaba a la noche anterior, no es consuelo para los conductores cautos. De hecho, los efectos de la privación temporal son los mismos que los de la privación cró-nica, tal como se demuestra en simuladores de carretera (salirse del carril, hacer zigzags, cambiar de velo- 42f cidad sin darse cuenta).

En países como Colombia, a los anteriores riesgos, se añade una geografía que implica inversiones imposibles para un país pobre y saqueado por cuanto ser viviente se acerca a la hacienda pública, y por ende, implica carreteras inseguras, no señaliza­das y en mal estado. Recordemos que no hay control alguno por parte de las autorida­des y que no se tiene información acerca de los riesgos más elementales. Para agravar el ¿cuadro, la mayoría de la población sufre de un nivel educativo mínimo, el cual no tiene porqué ser diferente entre los conductores profesionales (de carga y de pasajeros) que están sujetos a contratos laborales que los obligan a ganar por viaje realizado. Junto con ello, pensemos en la cultura "mariachi" que aqueja a este segmento de la población, cultura que estimula el consumo de alcohol, la agresividad y la temeridad como signos de hombría. Cabe preguntarse entonces cómo es que queda todavía gen­te viva en este desdichado país en el que, si se sobrevive al accidente de carretera, no se sobrevive a los asaltadores de gran camino, sean ellos Landsknechtnen' oficiales, gue-trilleíos y demás profesionales del terror.

Como si fuera poco, la accidentalidad se asocia estrechamente con la prevalencia de sindrome apnéico en la población general. Diversos estudios señalan la alta incidencia de conductores profesionales con trastornos respiratorios del sueño, quienes, por con­siguiente, sufren de excesiva somnolencia diurna. Recordemos que entre este gremio

1 Landsknecht se traduce literalmente como «peón de la tierra». Al final de la Edad Media constituían ejércitos privados de mercenarios al servicio del señor que mejor pagara, o que los enrolara bajo amenaza de muerte.

211

Los mil abrazos de Morfeo

abundan los hombres obesos, con horarios irregulares de sueño y con apneas noctur­

nas. Repetidamente se ha comprobado el alto riesgo de accidentes reales de carretera

así como en simuladores de vehículos (Masa, Rubio, Findley, 2000).

Al tomar los registros de accidentes de tráfico de casi 1000 empleados varones de

una fábrica en Inglaterra y medir el índice de apneas/hipopneas, se vio que si éste índice

es mayor de 5, la probabilidad de que el conductor haya tenido incidentes o accidentes

de auto en los últimos 5 años es mucho mayor que si no tiene apneas/hipopneas. La

probabilidad de haber tenido un accidente de tráfico era de 3 a 1 si la persona tenía

problemas respiratorios y era hombre. Sorprendentemente, las mujeres con apnea no

tenían más accidentes que aquellas sin apnea, quienes de todos modos tienen menos

accidentes que los hombres. A lo mejor porque somos más cautelosas conduciendo o

porque, siendo más sensibles a los signos somáticos, identificamos la somnolencia, nos

percatamos a tiempo de sus efectos y tomamos precauciones (Young y cois., 1997). Sin

embargo, cuando las mujeres se ven obligadas a conducir a pesar de la somnolencia, el

riesgo de accidentes se eleva considerablemente, como lo muestra el artículo de Novak y

Auvil-Novak, (1996). En una encuesta entre enfermeras con turnos de noche, hallaron

un 9 5 % de incidencia de accidentes o cuasi-accidentes al conducir del trabajo a la casa

o viceversa, a pesar de que llevaban una vida ordenada, estaban bien informadas y eran

conscientes de los riesgos que conlleva el mal dormir.

Philip y cois., (2001; 1997), encuenttan que la probabilidad de sufrir accidentes de

auto o de manejo de maquinaria se duplica si la persona sufre de somnolencia o de apneas de

sueño y existen sugerencias promisorias en cuanto al beneficio que podría tener el manejo

preventivo de accidentes en personas con apnea obstructiva tratadas con presión positiva de

aire (Krieger, Meslier, Lebrun, Levy, Phillip-Joet, Sailly, 1997). Para confirmar los datos

anteriores, revisiones de la literatura científica en diferentes países llevan a la conclusión de

que la fatiga y el sueño se cuentan entre las causas más frecuentes de accidentes de auto,

incluso en países tan bucólicos como Suiza (Laube, Seeger, Russi, Bloch, 1998) y en otros

más divertidos como España (Teráfi, Jiménez-Gómez, Cordero-Guevara, 1999).

En r e s u m e n , los acc iden te s i ndus t r i a l e s y

vehiculares se asocian con obesidad como factor in­

dependiente, la cual se potencializa con desórde­

nes respiratorios del sueño, estrés físico en el traba­

jo, además de otros factores demográficos de riesgo.

En éstos se cuenta ser muy joven, llevar un estilo de

vida desotdenado, consumit hipnóticos o narcóticos

como heroína, o sufrir de apnea del sueño, según el

estudio realizado en Israel entre casi 4000 hombres

(Froom, Melamed, Kristal-Boneh, Gofet, Ribak,

1996). Incluso si no informan sufrir de somnolen­

cia diurna, ios apnéicos o personas con trastornos

respiratorios leves durante el sueño, muestran suti­

les pero constantes déficits en tafeas de vigilancia

212

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

visual y en memoria de trabajo como dígitos de Wechsler hacia atrás (Redline, Strauss,

Adams, Winters, Roebuck, Spryy cois., 1997). Recordemos, además, que los apnéicos

tienden a no discriminar bien el grado de somnolencia en que se hallan, por lo cual lo

más prudente sería entrenarlos para discriminar sus estados de alerta y somnolencia

de forma tal que no conduzcan a partir de determinado nivel de somnolencia.

Las estadísticas indican que entre un 60 y un 80% de los accidentes se relacionan

con factor humano. De hecho, se calcula que los humanos cometen un error de cada

mil ciclos de ejecución mientras que en sistemas electrónicos, el error es de 1 de cada

un millón de ciclos de ejecución. Sin implicar de ninguna manera que todos los

errores sean ocasionados por problemas relacionados con el sueño, es evidente que los

trastornos de somnolencia y la fatiga derivados de ellos, ocasionan pérdida de aten­

ción, concentración, distribución de recursos mentales, planeación y toma de decisio­

nes (National Safety Council, 1991).

Las cifras de accidentes de auto por somnolencia son escalofriantes ya que, como se

dijo anteriormente, es la cuarta causa de mortalidad en los EE.UU. (Léget, 2000; Léger,

1994) y es la principal responsable de entre 200.000 a 400.000 accidentes de auto al

año en el mundo. Sólo en los EE.UU. suman más de 23000 muertes y casi 2 millones

de heridos. En países industrializados, aproximadamente el 1 3 % de los accidentes de

automóvil son fatales por quedarse el conductor literalmente dormido en el timón

(Aldrich, 1989). Esto, sin contar los accidentes y muertes en los que se combina la

somnolencia con alcohol, caso en el cual el informe de tránsito señalaría el alcohol

como causa del accidente y la somnolencia quedaría sub-representada. Por otro lado,

el mito de los conductores de trayectos largos en el sentido de que el ruido de la radio

o el viento pueden aliviar la somnolencia no se corroboran en los simuladores de auto.

En pruebas sostenidas de conducción bajo privación de sueño, ni el aire, ni el ruido ni

una caminada logran contrarrestat el efecto de la privación de sueño (número de veces

que se sale de su carril). En cambio una corta siesta o ingerir cafeína, definitivamente

mejoran la ejecución al conducir el vehículo (Reyner y Horne, 1998). Parece que lo mejor

es una siesta de una media hora que incrementa sustancialmente la percepción de

alertamiento a la vez que activa el EEG y los movimientos oculares en tareas de vigilan­

cia (Gillberg, Kecklund, Axelsson, Torbjórn, 1996). Es tal el problema, que ciertos

estados de los Estados Unidos y algunos países europeos están tomando medidas para

que se prohiba conducir a personas que sufren de severa apnea de sueño con extrema­

da somnolencia (Saletu, Brandstátter, Frey, Saletu-Zyhlarz, Dantendorferycols., 1997;

Hansotia, 1997).

En la Reunión Anual de la Asociación de Sociedades de Profesionales de sueño,

realizada en 1986 en Ohio se creó un comité para evaluar el impacto médico, social y

ambiental de los errores humanos relacionados con sueño y fatiga. Uno de estos infor­

mes es el de Mider, Carskadon, Czeisler, Dement, (1988), quienes son los primeros en

estudiat los errores en el ttabajo de grandes números de personas y señalan la merma en

vigilancia, alertamiento y atención en las horas de mayor presión de sueño. En el

gráfico 4. 7 se muestran los episodios no intencionales de sueño en 24 hotas.

213

Los mil abrazos de Morfeo

EPISODIOS NO INTENCIONALES DE SUEÑO

50

40 -

30 -

20 -

1U -

n -

I

r u i.i 1 i U i i M ; J M - 4

MEDIA NOCHE

16 20

MEDIO DIA

Figura 4.7 Episodios no intencionales de sueño (Mitler y cois., 1988}

Puede apreciarse en esta gráfica que hay dos picos en la tendencia a quedarse dor­

mido, los cuales se dan un poco después del medio día y en la madrugada. Como se

vio en el capítulo II, coinciden con la caída post-prandial de los tiempos de latencia

pata dormirse, y con la mayor densidad de sueño REM en la madrugada. En la gráfica

4.8 se observa la hora de ocurrencia de 6052 accidentes de vehículos relacionados con

sueño y fatiga registrados durante un año en los Estados Unidos. Estas cifras se calcu­

laron una vez se hubo neutralizado el efecto de número de vehículos circulantes, ya

que obviamente a mayor tráfico, mayor frecuencia de accidentes. Sin embargo, si se

realizan los ajustes necesarios, es posible extraer el efecto de "hora del día", sin el peso

estadístico de "número de vehículos y probabilidad de colisión". Se aprecia pues, una

probabilidad muy alta de accidentes (usualmente muy graves) en las horas de la ma­

drugada y un pequeño incremento a la hora de la depresión "post-prandial", o sea,

hacia las 4 p.m. (Mitler y cois., 1988). En en dos grandes regiones de Inglaterra, se

encuentra que, de todos los accidentes de auto, el 18% se relacionaba con somnolen­

cia del conductor. Estos accidentes se concentraba entre las 02:00-03:00 a.m., las 06

a.m., y las 16:00 p.m., cifras éstas que globalmente, se asemejan a las de Mitler

(Horne y Reyner, 1995). Si bien el consumo de alcohol puede ser un factor importante

en algunos países, no lo es en todos los países ni para todos los conductores. Por ejemplo

en Finlandia, el riesgo asociado para conductores de camión es ser muy joven y conducir

en la noche, mientras que para mayores de 56 años, el riesgo era conducir en la tarde y

consumo de alcohol (Summala y Mikkola, 1994). En el estudio sueco, pata los hom­

bres, los mejores predictotes de accidente fatal son los trastornos de sueño y el ttabajo de

tumos y para las mujeres lo es el cansancio (Akerstedt y cois., 2001).

En una empresa sueca se contaron los errores de lectura de medidores durante un

período de 10 años, para un total de más de 75.000 registros. Como se ve en la gráfica 4.6,

emergen de nuevo los dos picos de errores que coinciden con las horas de presión de

sueno (2-4 a.m.) y con ias de ia hora dei almuerzo (Mitiet y cois., 1988). Es evidente que

no se requiere que el operador o el conducto! se queden literalmente dormidos al

efectuar una respuesta, sino que basta de un nivel mermado de alerta y vigilancia para

214

C a p í t u l o IV E p i d e m i o l o g í a y A c c i d e n t a l i d a d

ACCIDENTES RELACIONADOS CON FATIGA

1200

1000 -•

800 -•

600

400 -

200 -•

0 -24

! _ 10 12

HORA DEL DIA

Figura 4.8 Distribución temporal de 6.052 accidentes vehiculares relacionados (Tomado de Mitler, 1988).

n fatiga en función del día,

ERRORES DE LECTURA

10000

N U 9000 ME RO

7000

8000

6000

5000

4000

n I n JJ lJLn n I I; .. I 1,1

2A 10 12 14

HORA DEL DIA

16 20 22

Figura 4.9 Distribución remporal en 20 años de 7S 000 errores de lectura en una industria de gas Sueca agrupados en función de la hora de! día (tomado de Mitler v cois., 1988).

que el riesgo de errores y de accidentes se desborde. Además, según los datos de

Monk, hay una merma en vigilancia que puede asociarse a fatiga y que se presenta

después de 2 a 4 hotas de estar haciendo la misma tarea. Estos ettores pueden ser

inocuos pero pueden conllevar consecuencias catastróficas para la comunidad.

En Suecia, Torsvall y Akerstedt., (1988), realizaron un monitoreo con EEG a

conductores de tren durante largos trayectos nocturnos y observaron que a pesar de

estat sentados y con los ojos abiertos, cuando el EEG se enlentecía, estos operarios

presentaban parpadeos continuos y episodios de microsueño de los cuales no eran

conscientes ya que pot el conttario, insistían en que habían estado totalmente des­

piertos todo el rato. Igual cosa se demostró con telemetría en internos de medicina

norteamericanos después de turnos nocturnos, en los cuales se observaban numero­

sos episodios de microsueño (Richardson y cois., 1996). Por su parte, un grupo de

anestesiólogos de planta mosttaba niveles apenas aceptables de ejecución en tareas

psicomototas y de vigilancia después de turnos de 12 horas, lo que indicaría que

estaban al borde de la ineficiencia (Millar y cois., 2001).

215

Los mil abrazos de Morfeo

En las páginas de Internet de la FederalAviation Agency, (www.hf.faa.gov) y en la

Aviat ion Accident Datábase (http:/I www. Primenet .com/~kebab) investigando

1039 accidentes fatales de aviación, se encontró que el 46% de ellos se relacionaba direc­

tamente con errores humanos. De éstos, el 21 .9% se atribuía a errores de la tripulación,

el 3 .8% a error del piloto, el 2 .8% a error de mantenimiento, el 2 .8% a error de la

tripulación (por ejemplo, no cerrar bien las puertas), el 1.2% a error de control aéreo y el

. 8 % a sobrecarga. Solamente el 10.6% era ocasionado por fallas mecánicas. Aunque no

se ha realizado en pilotos un registto retrospectivo de las horas y horarios de sueño

previos al accidente o incidente, es innegable que el tipo de fallas que cometen se aseme­

jan mucho a los errores que se presentan en estados de privación de sueño o de somno­

lencia. De hecho, casi nunca se trata de déficits en procesamiento de información com­

pleja (lo que se llamaría coloquialmente "errores de juicio"), sino de lentitud o fallas en

procesamiento de tareas simples.

El accidente que más víctimas ha cobrado en la historia de la aviación fue el de

Tenerife en marzo de 1977, cuando un Boeing 747 de KLM en pleno despegue arrolló

a otro 747 de PanAm que estaba cruzando la pista para colocarse en cola para el despe­

gue. N o había visibilidad por niebla, el piloto de PanAm se equivocó en el cruce para

salir de la pista principal e inexplicablemente, el piloto de KLM despegó sin orden de la

torre de control. Todos los ocupantes del avión de KLM murieron así como 248 del

de PanAm, con un saldo total de 583 decesos. El piloto del Boeing 747 de Avianca que

viajaba de Frankfurt a Madtid en noviembre de 1983 con rumbo a Bogotá, hizo caso

omiso de las repetidas advertencias de la torre de control de Barajas en el sentido de que

su altitud de aproximación era demasiado baja. Se estrelló contra un campo y sobrevi­

vieron 11 de 192 personas a bordo. Así también, el error de la tripulación del Boeing

757, en diciembre de 1995. Al darle al avión el rumbo de aproximación para aterrizar en

Cali, el piloto oprimió las teclas del computador correspondientes al aeropuerto de

Bogotá. El avión, obedeciendo mansamente, giró y se estrelló en forma absurda contra

una colina. Sobrevivieron 4 de 164 pasajeros. Mientras intentaba aterrizar en Nueva

York, en enero de 1990, el piloto del Boeing 707 de Avianca tuvo que dar muchas

vueltas por una tormenta de nieve. Viendo que se quedaba sin gasolina y no le daban

pista, avisó a la torre de control de Kennedy por intermedio del copiloto (el capitán

hablaba muy poco inglés), que no tenía combustible. Sin embargo, como nunca pro­

nunció la frase «this is an emergeney», el conrrolador no le dio prioridad para aterrizar.

Sobrevivieron 85 de 158 pasajeros y la LATA responsabilizó por igual a la torre de

control de Kennedy y a Avianca. Más recientemente, en abril de 1998, el vuelo del

Boeing 727 de TAME, subcontratado por Air France, se salió de la ruta al despegar de

Bogotá. A pesar del aviso del VOR, no corrigió el rumbo, y se estrelló contra los cerros

a 3 minutos de haber despegado. Todos sus ocupantes murieron. Los siniestros restos

del avión podían divisatse en la montaña desde la ciudad.

Errores como éstos, en hombres experimentados, responsables, con hojas de vida

impecables, no se explican sino pot fatiga y probablemente por desajustes crónicos en

los horarios de sueño y vigilia, particularmente en mayores de 40 años. Probablemente

216

C a p í t u l o IV E p i d e m i o l o g í a y A c c i d e n t a l i d a d

Figura 4.10 Foto del primer accidente aéreo en 1908 en el que el piloto era el mismo Wright (quien sobrevivió) y el pasajero, un teniente que murió.

entran en juego factores desencadenantes de fatiga y sueño como el calor de la cabina,

la vibración y el ruido que son estímulos tetriblemente perturbadores de la atención,

así como la dieta de las últimas horas y la carga de trabajo, todo lo cual disminuye la

disponibilidad de recursos atencionales y lógico-operativos. Los anteriores accidentes

no son sino anécdotas ya que supongo que la verdad de todos los accidentes y cuasi

accidentes civiles y particularmente, la verdad de los accidentes militares nunca se

sabrá (como, por ejemplo, la misteriosa explosión del Boeing 747 de T W A frente a

Long Island). Otros accidentes se deben a fallas de los equipos de mantenimiento o de

los operarios de control aéreo, pero debe pensarse que este personal también está

expuesto a turnos de trabajo y horarios extendidos.

En cuanto a catástrofes públicas, para no citar sino unos pocos ejemplos, el 28 de

marzo 1979, siendo alrededor de las 4 a.m. los operadores de la planta nuclear deThree

Mile Island, Pensilvania desconocieron la pérdida de la presión del agua que enfriaba el

reactor, daño que se debía a una avería en una válvula. Posteriormente, fueron muy kntos

para leer correctamente los datos y tomar medidas correctivas lo cual ocasionó que hubiera

filtración de radioactividad en el medio, contaminando las aguas y los campos donde

pastan, entre ottas, las vacas que nos dan los chocolates Hersheys. El 9 de junio de

1985, a la 1:35 a.m. el reactor Davis Besse en Oak Harbor, Ohio, perdió el suminis­

tro de agua; el ingeniero de turno accionó por error dos botones simultáneamente,

inhabilitando así el sistema de seguridad. Afortunadamente se percató de su error a

tiempo y lo que hubiera podido ser una catástrofe mayor, no pasó de ser un incidente

operativo. El 26 de diciembre de 1984, el reactor de Rancho Seco en Sacramento, California,

tuvo una pérdida total del sistema de control integrado. En la investigación posterior, se

encontró que los operadores de la planta fueron demasiado lentos en reconocer y

responder a la emergencia. El Comité Presidencial para la investigación sobre el

217

Los mil abrazos de Morfeo

accidente del Challenger, concluyó que esta tragedia fue ocasionada por una serie de pequeños errores no corregidos, cometidos por numerosos operadores de la NASA. Este cúmulo de errores sólo podían explicarse por la acumulación de fatiga y las latgas horas de trabajo a las que estuvieron sometidos para poder cumplir con la fecha de lanzamiento impuesta por las predicciones meteorológicas. Finalmente, la catástrofe de Chernobyl sucedió en la madrugada y aunque el reactor presentaba múltiples y gravísimos defectos operativos, no deja de llamar la atención la hora en que sucedió la explosión.

C O S T O S

El Informe de la Comisión Nacional para la Investigación de Accidentes Relacio­nados con el Sueño en 1988 señala que entre el 41 .6% del total de los accidentes de automotores y el 3 6 . 1 % de muertes en accidentes en los E.U. son causados por som­nolencia (Léger, 1994). Sin embargo, la estimación de los factores relacionados con accidentes es compleja. De hecho, ni los informes de policía, ni las metodologías son iguales, por lo que existen discrepancias respecto de las anteriores cifras en el sentido de que la accidentalidad sea muy inferior a la citada por Léger (Webb, 1995). Aún así, son de suma consideración. Los costos anuales de dichos eventos, sólo en los Estados Unidos, ascienden a unos 50 billones de dólares. Los costos médicos y laborales esti­mados para apnea de sueño y para narcolepsia ascienden a 273 millones y 5.4. millo­nes respectivamente. Estas cifras no incluyen costos indirectos como el ausentismo laboral, o el frecuente uso, por parte de los insomnes, de alcohol y medicaciones de venta libre. Lo anterior hace enttar a estos individuos en el círculo vicioso de no dormir, medicarse, dormir peor y medicarse más. Otra fuente de costos más impor­tantes aún que los médicos, son los relacionado's con accidentes de trabajo y fatiga que en los EE.UU., sólo pata 1991, se calculan en 64 billones de dólares (National Safety Council, 1991).

218

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

RESUMEN

1. Los problemas de sueño constituyen una de las más frecuentes causas de consulta médica en países industrializados. Las consultas por estos problemas supetan a las de países en desarrollo como Colombia, lo que puede deberse a falta de servicios médicos, falta de información y probablemente, a prioridades más básicas de salud y de calidad de vida en estos últimos.

2. El estudio de la epidemiología del sueño y de sus variables se vale de modelos matemáticos multivariados que detectan factores que determinan el curso normal del sueño o que inciden en los diferentes trastornos de sueño. Sin embargo, el estudio epidemiológico del sueño ofrece dificultades en razón de la multicausalidad de los trastornos de sueño, de la multiplicidad de variables asociadas, pero no causales, de éstos, y de los sesgos lingüísticos y culturales cuando se utilizan cuestionarios en diversas regiones.

3. Entre los factores de riesgo asociados a ios problemas de sueño se cuenta la

edad, el sexo, variables socio-demográficas, la co-morbilidad psiquiátrica, los proble­

mas de salud, el estrés y factores de personalidad.

4. La incidencia de problemas de sueño es mayor en mujeres de todas las edades

pero en particular en las post-menopaúsicas, quienes presentan mayores latencias

para dormirse, mayor dificultad para conciliar el sueño y mayor número de consultas

por problemas de sueño, y en general, una mayor fragilidad del sueño. Las razones de lo

anterior pueden radicar en que las mujeres tienen mas problemas de salud y a que pre­

sentan más problemas asociados a una mayor emocionalidad centrada en sus señales

internas (físicas o psicológicas).

5. El insomnio tiende a mejotar pero no a curarse. Pasado un tiempo, la latencia y

la dificultad para dormir no disminuyen, aunque la percepción subjetiva del proble­

ma mejora.

6. La incidencia de problemas de sueño en niños y jóvenes es muy alta debida en

parte a pautas de crianza laxas, obesidad en aumento, y exageradas presiones sociales,

académicas y familiares. Entre los factores asociados al mal dormir o al sueño insuficien­

te en jóvenes, no se pueden despreciar los horarios tempranos de inicio de clases en los

colegios y el consumo de psicoestimulantes.

7. Durante la vejez son notorios los cambios en la gran mayoría de los paráme­

tros objetivos y subjetivos del sueño. Entre ellos, pueden mencionarse el aumento

de hotas de sueño durante el día, la disminución del t iempo total de sueño y una

mayot frecuencia de trastornos de sueño. Esto se asocia a una pobre eficiencia del

sueño, a depresión y ansiedad, a problemas respiratorios durante el sueño y a pro­

blemas de salud en general. Durante la vejez el insomnio tiende a ser crónico y a

no responder bien a la medicación. Sin embargo, en ancianos sanos los cambios

leves en el patrón de sueño no necesariamente conllevan una petcepción negativa

por parte del afectado si considera el insomnio como parte del proceso normal del

envejecimiento.

219

Los mil abrazos de Morfeo

8. El concepto de edad fisiológica se refiere al envejecimiento relativo relacionado con el

deterioro de las funciones fisiológicas. Se basa en parámetros de función renal,

cardiovascular y pulmonar, concepto éste que es útil en la estimación de correlaciones

entre sueño, salud y edad cronológica.

9. La excesiva somnolencia diurna genera altos costos sociales directos e indirectos,

entre los que se pueden mencionar el riesgo de accidentalidad y el elevado índice de

consultas por problemas de sueño. Tiene un alto impacto sobre la calidad de vida de la

persona. Si es leve, la somnolencia diurna produce perturbaciones laborales y sociales

menores, pero si es moderada o severa, además de afectar en forma significativa la

calidad de vida, resulta en un incremento en costos médicos, laborales y de accidentalidad

propia y hacia terceros. En caso de ser severa, la somnolencia diurna, además, perturba

gravemente el funcionamiento cotidiano por importantes déficits cognoscitivos y cam­

bios emocionales.

10. Algunas de las causas de excesiva somnolencia diurna coinciden con las del

insomnio, puesto que en general, la consecuencia del insomnio es la excesiva som­

nolencia diurna. Otros cuadros de excesiva somnolencia diurna sin insomnio, se

atribuyen a apnea central o a apnea obstructiva, así como a otros trastornos respira­

torios durante el sueño. Además de metmar la calidad de la vigilia y de vida, la apnea

es uno de los factores más importantes asociados a accidentalidad y a mortalidad.

11. El concepto de personas dormidas y personas alertas se. refiere a un rasgo relacio­

nado con la noción de alertamiento energético, así como a variables de personalidad y a

la tendencia a la matutinidad o a la vespertinidad.

12. En los jóvenes la privación de sueño, las variables psicofisiológicas y la higiene del

sueño parecen ser los factores de mayor peso en la excesiva somnolencia diurna. Por su

parte, en ancianos lo son la edad fisiológica, el peso corporal, la fragmentación del sueño

y los hábitos de vigilia, incluyendo las siestas.

13. Cuando el alertamiento tensional predomina en la noche, se asocia con insomnio.

Este predominio vespertino puede deberse a factores circadianos, de personalidad o de

hábitos como por ejemplo, el realizar en la noche tareas demandantes intelectual y

emocionalmente.

14. Los problemas de sueño (insomnio pero a veces hipersomnio) se han asociado a

problemas depresivos mayores, a otros problemas psiquiátricos, así como a trastornos

de salud, laborales y familiares.

15- El riesgo de accidentalidad por problemas de sueño es exttemadamente alto e

incide, en particular, en los accidentes de carretera, en especial entre conductores profe­

sionales de largos trayectos, en seguridad industrial y en seguridad ciudadana. Esta

accidentalidad genera enormes costos en vidas humanas, invalidez y pérdidas materiales.

16. Los insomnes y las personas que trabajan en tumos de noche tienen más del

doble de "robabili ad de accidentes nii£ los n u e duer r n p n b i p n v a n u e una nnvacion

moderada de sueño en las últimas 24 horas genera déficits cognoscitivos y petceptuales

demostrados en simuladores de carretera o de vuelo. Los conductores con problemas o

con privación de sueño presentan mavores tiempo? de reacción, disminución de la aten-

220

Capítulo IV Epidemiología y Accidentalidad

ción a estímulos novedosos yde la concentración, merma en la capacidad de distribu­

ción de recursos perceptuales y cognoscitivos, así como desinhibición emocional, lo cual

incide sobre los procesos de planeación y toma de decisiones.

17. La experiencia, la edad, el trabajo de turnos, el alcohol, la ingesta de medicamentos

y los problemas de sueño son algunos de los factores de riesgo más relevantes para la

accidentalidad automovilística. El ingerir cafeína, así como siestas de mínimo media hora,

mejoran la ejecución de los conductores y reducen el riesgo de accidentalidad. Últimamen­

te se han realizado ensayos con melatonina y luz brillante.

18. El riesgo de accidentalidad es mayor en horas de la madrugada y entre las 2 y las

4 p.m., horas que coinciden con la mayor densidad de sueño REM en la mayoría de la

gente y con la llamada depresión post-prandial. Estos períodos coinciden también con

las «ventanas» de sueño o somnolencia durante el día y con la «venta» de mayor sueño

durante la noche.

19. Entre pilotos de vuelos intercontinentales, además de los factores de riesgo

ya mencionados, se añade la desincronización interna y externa de los ciclos, los

desajustes en el ciclo de sueño y vigilia por horarios irregulares, la probable deuda de

sueño acumulada durante años, así como factores puntuales en las condiciones

ambientales de la cabina.

20. Se llama la atención sobre la complejidad de los tratamientos para el insomnio o

para el excesiva somnolencia diurna. Las prescripciones juiciosas para estos tratamientos

traspasan las fronteras de la simple medicación o prescripción de aparatos como el

CPAP, y requieren de psicólogos expertos en el manejo de problemas de adhesión al

tratamiento médica o de cambios en el estilo de vida.

221