CAPITULO IIMARCO TERICOANTECEDENTESa. ANTECEDENTES INTERNACIONALES:PRONSTICO PERINATAL DE LOS FETOS CON CIRCULAR DE CORDN EN RELACIN CON LA VA DEL PARTO. REVISIN DE LA LITERATURA: Un supuesto incremento en el riesgo de resultados perinatales negativos en fetos expuestos a circular de cordn a cuello lleva con frecuencia a la realizacin de la operacin cesrea, sin embargo, no es claro que la circular de cordn est realmente asociada con la frecuencia de malos resultados fetales o neonatales. El objetivo del artculo es hacer una revisin de las publicaciones sobre el resultado perinatal asociado con la circular de cordn a cuello y la va del parto que reviste mayor seguridad.Materiales y mtodos: se realiz una bsqueda bibliogrfica en las bases de datos electrnicas PubMed, Ovid, SciELO y LILACS, as como de revistas indexadas y sociedades mdicas reconocidas: The American College of Obstetricians and Gynecologists, The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists, The American Journal of Obstetrics and Gynecology y the Medical Journal Armed Forces India. Resultados: se revisaron 520 ttulos, de los cuales cumplan con nuestros criterios de seleccin 40 revisiones, correspondientes a diseos de tipo transversal, de cohorte, casos y controles, y revisiones sistemticas. Los estudios muestran que no se presentan diferencias significativas entre pacientes con y sin circular nica de cordn respecto al retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), disminucin en el valor de Apgar al nacer o mortalidad perinatal como parmetros de evidencia de resultados adversos perinatales. Adems, las tasas de cesreas en pacientes con circular de cordn nica estn alrededor de un 9% frente a un 13% en pacientes sin circular. Conclusin: la evidencia disponible en la actualidad no soporta de manera consistente la asociacin entre la presencia de circular de cordn fetal y resultados perinatales adversos mayores, al compararlos con fetos sin circular de cordn. Existe algn riesgo en situaciones especiales como las mltiples vueltas de cordn y la circular ajustada al cuello. No hay evidencia que soporte la realizacin de cesrea ante la presencia de circular nica en nuca fetal.ENREDO DE CORDON UMBILICAL: REPERCUSIONES DIAGNSTICAS Y CLNICASEl cordn umbilical se puede desarrollar un nmero considerable de alteraciones, accidentes y condiciones patolgicas que pueden tener repercusiones muy distintas obsttricas y fetales. El evento ms comn es el circular de cordn, pero el enredo del cordn puede tener lugar dentro del propio cable o alrededor de cualquier parte del feto. Este evento es visto en 16 a 30% de todos los partos.

Una frecuencia de enredo de cordn de hasta 38% ha sido informada. Hasta el 2% de los recin nacidos tienen un circular de cordn nucal doble y en el 0,5% de los recin nacidos el cordn se enrolla alrededor de una de las extremidades del cordn de enredos se pueden clasificar de acuerdo con la siguiente: Su naturaleza (apretada o floja) El nmero de circulares (simples, dobles, triples o mltiples) Ubicacin (cuello, cuerpo, extremidades o mixta). Una circular de cordn flojo es uno que se puede reducir durante entrega deslizando el aro sobre la cabeza o el cuerpo del beb. En contraste, una circular de cordn apretado debe ser sujeta y se corta para permitir la entrega del beb. Resultados de enredo del cordn de la movilidad fetal activa y se facilita por abundante lquido amnitico (especialmente si hay es polihidramnios), un cordn umbilical largo o monoamniotico, embarazo multifetal. Como consecuencia hay un acortamiento del segmento libre del cordn, en la medida de lo que puede ser estimado mediante el clculo de que el segmento alrededor del cuello en un caso de circular de cordn mide aproximadamente 32 cm, si se trata de alrededor de la pierna mide unos 15 y 10 cm, si es alrededor de un brazo Estos eventos pueden ser claramente observados con Ecografa tridimensional (3D) An existe controversia acerca de la importancia clnica de enredo del cordn, pero dada la frecuencia con la que se ve, se deben considerar como un evento fisiolgico. Enredo del cordn no suele ser un problema durante el embarazo o durante el parto. Sin embargo, en mltiples casos raros, circulares apretados pueden interferir con el flujo de sangre que resulta en sufrimiento fetal o incluso la muerte del feto. Accidentes del cordn umbilical, la sangre problemas de flujo por deterioro, amputaciones, muerte por estrangulamiento, la separacin prematura de la placenta, etc. han sido descrito en relacin con el entrelazamiento espinal. Enredo del cordn tambin se ha asociado con un aumento en el nmero de trazados de monitor patolgicos, acidosis fetal, lquido amnitico teido de meconio, cesrea de emergencia secciones, ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y, posiblemente, con mayores tasas de mortalidad perinatal. La presencia de la variable graves desaceleraciones preparto o durante el parto en el trazado monitor debe conducir obstetras a considerar la posibilidad de enredo del cordn, pero esto sera un signo diagnstico tardo.

VALIDACIN DEL ULTRASONIDO COMO PRUEBA DIAGNOSTICA PARA CIRCULAR DE CORDN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. ESTUDIO PRELIMINAROBJETIVO: Comparar la capacidad diagnstica del ultrasonido abdominal en la deteccin de circular de cordn. DISEO: Estudio clnico analtico. MATERIAL Y MTODOS: Se estudi 57 pacientes con gestacin a trmino y en trabajo de parto. Previo, a su hospitalizacin, a cada paciente se le efectu ultrasonografa abdominal obsttrica (USO), para identificar la presencia o ausencia de circular de cordn, lo que fue comparado con los hallazgos al momento del parto o la cesrea (estndar de oro). RESULTADOS: La prevalencia de circular de cordn en embarazos a trmino diagnosticados por USO fue 21,1%. La sensibilidad de la prueba fue 80% (IC 95%, 72,7 a 87,3), la especificidad 96% (IC 95%, 92,9 a 99,1) y los valores predictivos, positivos y negativos fueron 87% y 94%, respectivamente. La exactitud de la prueba fue de 92%. La Xi cuadrada de McNemar para el anlisis de las discordancias entre las dos pruebas no fue significativo (p=0,7236). Las razones de verosimilitud para resultados positivos y negativos fueron 20 y 0,20, respectivamente. CONCLUSIONES: El estudio ultrasonogrfico durante el trabajo de parto para el diagnstico de circular de cordn es altamente especfico (96%), la cual le permite ser utilizado como prueba de tamizaje para identificar los embarazos de riesgo alto con circular de cordn.ECOGRAFA BIDIMENSIONAL EN LA EVALUACIN DE CORDN NUCALOBJETIVO: El objetivo de este estudio fue evaluar la precisin de dos dimensiones (2D) la ecografa en el diagnstico de la circular de cordn para permitir a determinar si puede ser recomendada para su diagnstico prenatal.MATERIALES Y METODOS: Entre 1 de enero y 30 de abril de 2012, 93 embarazos en presentacin ceflica con ecografa 2D escanean realizaron a plazo, pero dentro de las 24 h antes del inicio del trabajo para la exploracin de la presencia o ausencia de circular de cordn fueron revisados. El procedimiento se llev a cabo utilizando el mismo equipo (Voluson 730 Expert) y por el mismo radilogo que tena una buena formacin en el diagnstico ecogrfico de circular de cordn.RESULTADOS: Entre los 38 casos de cordn nucal presente en el parto, el diagnstico mediante ecografa 2D se realiz en 32 casos (sensibilidad: 84,2%). El diagnstico tambin acert entre 47 de las 55 cuerdas nucal ausentes en el parto (especificidad: 85.4%). En ocho casos, circular de cordn diagnosticado por ecografa 2D no se observ en el parto (valor predictivo positivo: 80%). Adems, seis casos de circular de cordn se diagnostican por ecografa 2D (valor predictivo negativo: 88,7%).CONCLUSIN: Ecografa bidimensional para el diagnstico prenatal de circular de cordn por un radilogo experto puede llegar a la sensibilidad y especificidad de ms del 84%. Por lo tanto, en los entornos donde slo ecografa 2D est disponible, los esfuerzos deben ser hechos por los operadores para el diagnstico prenatal de circular de cordn.IntroduccinAccidentes del cordn aumentan la morbilidad y mortalidad perinatal. El accidente ms frecuente es el cable de circular de cordn. El diagnstico prenatal mediante ecografa, aunque no siempre es fcil, requiere un buen seguimiento del embarazo durante las ltimas semanas de y durante el parto. El diagnstico prenatal de circular de cordn depende no slo del tipo de aparato utilizado, sino tambin de la habilidad del operador. La sensibilidad de la ecografa bidimensional es 69%, mientras que la de la ecografa Doppler color vara entre el 83 y el 97%. La exactitud de diagnstico de circular de cordn podra ser mayor con la ecografa tridimensional (3D) que con dos dimensiones (2D) ultrasonografa. Algunos autores encontraron que, no hubo diferencias estadsticamente significativas en la sensibilidad entre las tres tcnicas. Aparato de ultrasonido 3D en color y son ms caros. Por lo tanto, son menos disponibles para su uso en la mayora de los pases en desarrollo como Camern. Adems, aun cuando podran estar disponibles, el costo de una ecografa en algn momento es inasequible para la mayora de las mujeres. Por eso, en nuestro entorno, ecografas 2D son los que habitualmente se realizan. En nuestro pas, ningn estudio ha evaluado la precisin de la ecografa 2D en el diagnstico de circular de cordn. El objetivo de este estudio, por lo tanto, fue evaluar la precisin de la ecografa 2D en el diagnstico prenatal de la circular de cordn.Materiales y Mtodos:Este estudio de cohorte prospectivo se llev a cabo en la sala de maternidad del Hospital Clnico Universitario (CHU) de Yaund, Camern desde el 1 de enero hasta el 30 de abril 2012 (4 meses). Singletons embarazos en presentacin ceflica con ecografa 2D escanean hechas a trmino, pero dentro de las 24 h antes del inicio de la exploracin de mano de obra para la presencia o la ausencia de circular de cordn fueron reclutados. El examen se llev a cabo con el mismo equipo (Voluson 730 Expert) y por el mismo radilogo que tena un buen entrenamiento para el diagnstico ecogrfico de circular de cordn.Los datos registrados despus del parto incluyen la edad materna y la paridad, edad gestacional al momento del parto y la presencia o no de la circular de cordn. Este estudio fue aprobado por el comit de tica institucional y un formulario de consentimiento informado se obtuvo de cada paciente. Los datos fueron analizados con el programa SPSS 18.0.ResultadosSe realizaron un total de 93 ecografas. La edad materna vari entre 15 y 40 aos con una media de 28,3 4,6. La media de la paridad fue de 2,4 1,7 con un rango entre 1 y 10. Las edades gestacionales variaron entre 37 y 43 semanas con una media de 39,7 1,8.Entre los 38 casos de cordn nucal presente en el parto, el diagnstico con ecografa 2D se realiz en 32 casos. El diagnstico tambin acert entre 47 de las 55 cuerdas nucal ausentes al momento del parto. En ocho casos, los cables de la nuca diagnosticados mediante ecografa 2D no se observaron en el parto. Adems, seis casos de circular de cordn se diagnostican por ecografa 2D dando una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 84,2, 85,4, 80,0 y 88,7%, respectivamente.El ratio de probabilidad para un resultado positivo de la prueba fue de 6,47, mientras que el ratio de probabilidad para un resultado negativo de la prueba fue de 0,18.DiscusinLa sensibilidad de la ecografa 2D en el diagnstico de circular de cordn en nuestra serie (84,2%) fue mayor que el de 69% observado en otros lugares. Esto podra ser debido a que en nuestra serie; el examen hecho por el mismo operador que ha recibido entrenamiento en el diagnstico de circular de cordn, por lo que tiene ms habilidades. Sensibilidad con la ecografa Doppler color en el diagnstico de circular de cordn vara entre 83 y 97% en la literatura. La sensibilidad de la ecografa 2D en el diagnstico de circular de cordn en nuestra serie se encuentra dentro de este rango. Por lo tanto, la sensibilidad de la ecografa 2D en el diagnstico de circular de cordn cuando el procedimiento se realiza por un operador experto podra ser comparable a la de ecografa Doppler color.Algunos autores han notado que la sensibilidad fue del 69% para la ecografa 2D contra 71% para la ecografa 3D. Llegaron a la conclusin de que imgenes 3D no proporcionan informacin de diagnstico ms til en comparacin con 2D y Doppler color de ultrasonido para la deteccin de circular de cordn en el tero. La nica ventaja de la ecografa 3D desde el punto de vista de estos autores era la capacidad de ver el cordn nucal.

La especificidad de la ecografa 2D en el diagnstico de circular de cordn observado en nuestra serie (85,4%) fue similar a la de 87% observado por algunos autores con ecografa Doppler color. Ecografa 2D tambin podra ser lo suficientemente eficiente para el diagnstico prenatal de circular de cordn.El valor predictivo positivo en nuestro estudio (80%) fue ligeramente menor que el de 89% observado por Ertan y Anyaegbunam, pero cerca de 81% observado por Romero Gutierrez et al.El valor predictivo negativo en este estudio (88,7%) fue ligeramente inferior al 96 y 95% segn lo encontrado por Ertan y Anyaegbunam y Romero Gutirrez et al., Respectivamente por medio de la ecografa Doppler color.Doppler color y aparato de ultrasonido 3D son ms caros que los aparatos de ecografa 2D. Por lo tanto, los dos primeros son menos utilizados en los pases de recursos bajos ingresos como Camern. Los operadores que utilizan aparatos 2D deben recibir una formacin adecuada para aumentar su capacidad de diagnstico de circular de cordn, ya que el diagnstico prenatal de circular de cordn requiere una estrecha intraparto seguimiento para el diagnstico precoz de sufrimiento fetal, por lo tanto, disminuir la morbilidad y mortalidad fetal y neonatal.ConclusinLa sensibilidad y especificidad de la ecografa 2D para el diagnstico prenatal de circular de cordn pueden ser ms del 84% con el operador experto. Por lo tanto, en los entornos donde slo ecografa 2D est disponible, los esfuerzos deben ser hechos por los operadores para el diagnstico prenatal de circular del cordn.CIRCULAR DE CORDN DETECTADO POR ECOGRAFA A TRMINO SE ASOCIA CON EL TIPO DE PARTO Y EL RESULTADO PERINATAL.OBJETIVOS: Evaluar la relevancia clnica de circular de cordn en normal, vrtice, embarazos nicos a trmino, y su efecto sobre el tipo de parto y el resultado perinatal. Diseo del estudio: Estudio prospectivo con 352 embarazos nicos normales, con fetos en la presentacin de vrtice, examin con ultrasonido en tiempo real en 37 a 39 semanas. Trabajadores de la salud en el trabajo y la entrega cegados a la deteccin previa de circular de cordn. RESULTADOS: Los fetos de las mujeres nulparas con un hombre lobo circular de cordn ms probabilidades de ser entregados con operativa parto vaginal o por cesrea (n = 153, p