CAPITULO I

5/9/2018 CAPITULO I - slidepdf.com

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I. CAPITULO 1 :

DATOS GENERALES

1.1. TITULO : “RELACION ENTRE EL GRADO DE RECUPERACIONFUNCIONAL Y FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES MAYORES DE 75

AÑOS CON FRACTURA INTERTROCANTERICA DE CADERA (TRONZO IV Y V). TRATADOS CON HEMIARTROPLASTIA DE CADERA EN ELHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA , EN EL PERIODO 2011-2012”

1.2. AREA DE INVESTIGACION : QUIRURGICO.

1.3. RESPONSABLE DEL PROYECTO : MR2 Efraín MalpartidaContreras

1.4. Asesor: Dr. Carlos Ramírez Lenci

1.5. Institución : Hospital Nacional Arzobispo Loayza

1.6. Entidades o personas con las que se coordina el Proyecto :

1.6.1. Director del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

1.6.2. Jefe del Área de Cirugía

1.6.3. Jefe del Departamento de Ortopedia y Traumatología

1.7. Duración : 1 año.

1.8. Clave del Proyecto :

II. CAPITULO 2 :

PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

2.1Planteamiento del problema

2.1.1 Descripción del problema

La fractura de cadera, en los pacientes ancianos, es la causamás frecuente de ingreso en el hospital en los servicios de

traumatología y ortopedia. Es una lesión de crecienteimportancia en el conjunto de la sociedad, tanto en términoseconómicos como sociales, que afecta directamente a los quela padecen e indirectamente a su estructura de apoyo. Lasfracturas de cadera son una patología frecuente en el anciano.El envejecimiento de la población es un fenómeno que, al igualque ocurre en nuestro país, se produce en los países de nuestroentorno. La fractura de cadera es una de las más devastadorasque el organismo puede sufrir a cualquier edad por su alta



morbimortalidad y la más frecuente de origen traumático apartir de los 75 años. La importante mortalidad, 20% superior alo esperado en la población general para esta edad, y elcreciente costo socioeconómico, y la tendencia a aumentarprogresivamente siguiendo una curva exponencial, hacen deesta patología uno de los mayores retos de nuestro sistema

sanitario. Ante tales perspectivas se ha llegado a denominar alas fracturas de cadera como la epidemia del futuro.Hay 2 grandes factores que contribuyen en la alta incidencia defracturas de cadera en las personas mayores: la osteoporosis ylas caídas a pie plano. La caída es el factor causal másimportante de la fractura de cadera. El riesgo de caída va enaumento con la edad, influido por una gran multitud defactores, entre los cuales podemos destacar los cambiosneuromusculares asociados con la edad, el deterioro general, latoma de ansiolíticos o psicótropos que pueden disminuir elestado de alerta de la persona, las enfermedades neurológicasque afectan al aparato locomotor (enfermedad de Parkinson,

enfermedades cerebro vasculares), la pérdida de agudezavisual (cataratas, presbicia, degeneración macular asociada ala edad) o los estados confusionales (demencia senil), entreotros. Hay que destacar también que, además del incrementoen el riesgo de caída, también se produce una disminución delos mecanismos de defensa frente a las caídas, como lasmaniobras para disminuir la energía del impacto (mediante laextensión del brazo para apoyarse y evitar el golpe directo),que se vuelven más lentas o incluso inadecuadas11,13,16.La incidencia de las fracturas intertrocanterica se haincrementado. Éstas ocurren en personas de edad avanzada enlas que existe osteoporosis. La mortalidad es más alta enpersonas que sufren fractura intertrocanterica, que en aquellosque sufren fractura a nivel del cuello femoral o intracapsular.7Esto puede deberse a que en el tratamiento quirúrgico elabordaje es más grande, a mayor pérdida de sangre, y elimportante mecanismo trauma requerido para producir lafractura.La hemiartroplastía con prótesis de Thompson se presenta, yadesde el siglo pasado, como una de las opciones detratamiento para las personas ancianasCon fractura de cadera, logrando así, devolver al paciente unacadera funcional y aliviar el dolor.La hemiartroplastíacementada, empleando un sistema de vástago femoral fijo, esuna alternativa Razonable en la reducción y fijación enpacientes ancianos. 3,4Se han reportado buenos resultados con las prótesiscementadas de tipo Thompson o Lazcano, en el que el 80 a90% funcionan bien de 5 a 10 años.5,6

2.1.2 Antecedentes del problema



En 1998, un estudio multicéntrico europeo calculó que una decada 3 mujeres y una de cada 9 varones mayores de 80 añossufrirán una fractura de cadera como consecuencia de laosteoporosis.12En el año 2003 en el mundo más de 1,8 millones de personasmayores de 65 años fueron tratados de urgencia por lesiones

relacionadas con caídas y más de 420 000 fueronhospitalizadas.1-3-Parker y cols. Realizan una meta-análisis publicada en laBiblioteca Cochrane (11) en donde comparan el tratamientoconservador con el quirúrgico en las fracturas de fémurproximal, revisando los trabajos publicados hasta 2001. De lospocos estudios aleatorizados que consideran válidos sólo sepuede afirmar que el tratamiento quirúrgico tiene másprobabilidades de éxito en la consolidación adecuada de lafractura y una estancia hospitalaria más corta.La mortalidad de estos pacientes se triplica (26) respecto de laesperada en la población de edad similar que no ha sufrido una

fractura. Este riesgo permanece elevado hasta el tercer añopostoperatorio (27) y hasta diez años según otros autores (28).Entre el 3 y el 10% de estos pacientes fallecen antes de serdados de alta hospitalaria y uno de cada 4 pacientes (entre el22 y el 29%) no sobrevive al primer año tras la fractura. Estascifras de mortalidad no han sufrido importantes variaciones a lolargo de los años, como destaca un reciente estudio de revisión(29), a pesar de los avances técnicos alcanzados en eltratamiento de estos pacientes.Actualmente es muy raro utilizar el tratamiento conservadordebido que ofrece pobres resultados y además requiere unaestadía hospitalaria prolongada; por ello la mayoría de lasfracturas de cadera son tratadas de manera quirúrgica.11El Hospital «Gregorio Marañón», de Madrid, creó en enero de2001 una unidad funcional para ancianos con fracturas decadera y concluyeron que con la atención conjunta detraumatología, geriatría y rehabilitación se aceleró larecuperación, disminuyeron las complicaciones y el índice demortalidad, por lo que recomendaron dedicar todo el tiempouna atención multidisciplinaria a estos pacientes.6.Otro estudio de 2004, también de la Unidad Funcional de Tratamiento de Fractura de Cadera del Hospital «GregorioMarañón», de Madrid, reitera que ésta es una lesiónfundamentalmente del anciano, cuyo pronóstico en la mayoríade los casos no depende de la fractura en sí misma, sino de lascomplicaciones que tiene el paciente por enfermedades previaso asociadas o por el deterioro funcional, y que influyen más lascaracterísticas individuales que la fractura o la técnicaquirúrgica que se emplee. Esta forma de intervenciónrecomienda que los pacientes se traten en conjunto, analizandotodos sus problemas -físicos, mentales y sociales-, planificandotodos los aspectos y realizando un seguimiento conjunto.



Además, se trata la o las enfermedades que padezca elpaciente.8Según Riquelme y Vidán,2 «el primero y más claro beneficiocon respecto al tratamiento convencional es una reducción enel porcentaje de complicaciones posoperatorias».El incremento en la incidencia en las fracturas

intertrocantéricas del fémur es un fenómeno que se ha venidoincrementando en forma sistemática, lo que ha obligado aimplantar métodos de tratamiento más efectivos paraincorporar más rápidamente al paciente a las actividades de lavida diaria y evitar la postración en cama. Estas circunstancias,más la presencia de enfermedades intercurrentes, aumentan lamorbilidad y el riesgo de muerte.1Sabemos que las fracturas más frecuentes en el tercio proximaldel fémur son las intertrocantéricas y que desdehace años se ha propuesto el tratamiento con prótesisfemorales para reemplazar la cabeza y cuello del fémur, conresultados que justifican el uso de este método de tratamiento,

principalmente en pacientes que requieren una rápidadeambulación. En pacientes viejos, con disminución de lacalidad ósea, se ha recomendado cementar el tallo de laprótesis para lograr una estabilidad inmediata. Hay pruebas deque la fijación estable de un vástago en el conducto medulardel fémur permite que el paciente desarrolle actividades concarga total de peso en una forma más rápida.3Una situación que tenemos que considerar es que al pacienteviejo no se le puede pedir que tenga un apoyo parcial parainiciar su rehabilitación,12 ya que por lo general estosenfermos por condiciones generales de salud y por su edad,apoyan completamente su peso. Este fue el principalargumento por lo cual usamos este tipo de endoprótesis para eltratamiento de fracturas intertrocantéricas tipo IV o V de Tronzo. En estos casos preferimos no realizar fijación, ya quedebido a la mala calidad del hueso del paciente viejo seincrementan los índices de falla de los implantes, condesanclaje de los tornillos y por ende reoperaciones.13

2.1.3 Fundamentacion

2.1.3.1 Marco Teórico

I- Anatomía de cadera.La articulación coxofemoral es una enartrosis que une elfémur al hueso iliaco.Permite movimientos en 3 ejes (flexo-extensión, abducción-aducción y rotación), los cuales al combinarse permiten elmovimiento de circunducción. Los elementos queconstituyen estaarticulación son básicamente tres:-cabeza femoral- cavidad cotiloídea o acetábulo- rodete cotiloídeo o labrum



Los principales medios de unión son: cápsula articular,ligamento redondo, ligamento ileofemoral, ligamentoisquiofemoral, ligamento pubofemoral.Los músculos de la cadera son: psoas mayor, psoas menor,ilíaco, pectíneo, gracilis o recto interno del muslo, aductormayor del muslo, aductor largo, aductor menor, glúteo

mayor, glúteo medio, glúteo menor, tensor de la fascia lata,piramidal de la pelvis, obturador interno, obturador externo,gémino superior, gémino inferior, cuadrado femoral, bícepsfemoral, semitendinoso, semimembranoso y sartorio. (14)II- Fractura de CaderaCon el término genérico fractura de cadera se describenlas fracturas que ocurren en la extremidad proximal delfémur.De acuerdo con su localización en dicha extremidad, lafractura puede afectar a la cabeza femoral (fracturacapital, que es muy poco frecuente), al cuello del fémur(fractura del cuello), a los trocánteres (f racturas

intertrocantéreas o pertrocantéreas), al segmento del fémursituado por debajo del trocánter (fracturas subtrocantéreas)y al trocánter mayor o al trocánter menor (f racturasaisladas de los trocánteres).Mientras que las fracturas del cuello son intracapsulares, enel sentido de que la línea de fractura se encuentra en elinterior de una cápsula articular, las fracturas trocantéreasy subtrocantéreas son extracapsulares, ya que la línea defractura se encuentra fuera de la cápsula de la articulaciónde la cadera.

EpidemiologiaLas fracturas de las extremidades en los pacientes ancianos

son frecuentes, y representan un capitulo importante deltrauma en nuestro medio. La incidencia de fracturas en lasextremidades aumenta en forma exponencial después delos 80 años como lo reporto Singer1, y lo ilustramos en laFigura 1. Las fracturas de cadera o extremo proximal del fé-mur son las mas frecuentes, la osteoporosis y ladisminución del ángulo cervico diafisaria del fémur con laedad, alteran la arquitectura ósea y favorecen las fracturasde cadera en los pacientes ancianos. El impacto en el



aspecto socio-económico, asociado a la morbilidad ymortalidad es muy alto en la mayoría de comunidades.

Singer1, realizó un estudio muy completo sobre incidenciade fracturas de acuerdo al número de habitantes. Encontró16.432 fracturas en adultos, en 595.000 habitantes enEdimburgo durante los años 1992 y 1993. La incidencia delas fracturas por 10.000 habitantes, mas frecuente enambos sexos se encontró en la cadera, seguido porfracturas en el extremo distal del radio y el extremoproximal del húmero, como lo ilustramos en la tabla 1. Unestudio epidemiológico similar realizado por Baron2, en losEstados Unidos durante 1986-1990, reporto un 5% de todala población mayor de 65 años, encontrando predominio defracturas en el extremo proximal del fémur en mujeres deraza blanca3.



Rockwood4 ha utilizado el término de epidemia paracalificar el aumento de la incidencia de las fracturas delextremo proximal del fémur. Para pacientes entre 80-84años Singer1 encontró una incidencia de 71 fracturas decadera por 10.000 habitantes en hombres y de 144 en lasmujeres. Para los ancianos entre 85-89 años se encontró

una incidencia de 133 para los hombres y 276 para lasmujeres; y en los pacientes mayores de 90 años 223 parashombres y 385 para las mujeres. Estudios similares enotros países5,6,7 han reportado resultados parecidos, defi-nitivamente el aumento de edad en la población mundial,incrementa la incidencia de fracturas de cadera.Haentiens8 reportó que los pacientes con antecedente defractura del tercio distal del antebrazo o de la columnavertebral tienen un riesgo mayor de presentar una fracturade cadera que el resto de población, siendo mas frecuentesen mujeres de raza blanca.Factores de Riesgo

La osteoporosis, además de ser un factor de riesgo, es unimportante factor contribuyente, debido a que disminuye laresistencia del esqueleto y por lo tanto facilita que ocurrauna fractura.

Clínica:

-Antecedente de caída.-Dolor en la región inguinal y cara superoexterna del muslo.-Impotencia funcional (no puede elevar el miembro inferior,excepto en las impactadas).-Rotación externa del miembro inferior.-Adducción: los pliegues inguinales aparecen másmarcados en el lado de la fractura.



-Equímosis: debido a los grandes hematomas, hayequímosis en la región trocantérea que se hace másevidente en uno a tres días.-Acortamiento del miembro inferior.-Ascenso del trocánter mayor: es la causa del acortamiento.-Hipotensión y otras manifestaciones de inestabilidad

hemodinámica.-Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Lasprincipales proyecciones a solicitar son: anteroposterior depelvis, y axial y anteroposterior de cadera comprometida.Además se puede solicitar su estudio mediante TAC.Clasificacion :Fracturas intertrocantéreas: (10)Se clasifican según la clasificación de Tronzo: Tipo 1: Fractura trocantérica incompleta. Tipo 2: Fractura trocantérica sin conminución Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento deltrocánter menor. La punta inferior delcuello se encuentra

dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuellofuera de la diáfisis femoral, es decir, hacia medial. Tipo 5: Fractura trocantérica con oblicuidad invertida delrasgo de fractura.Complicaciones :Las causas más frecuentes de muerte en los pacientesancianos con fractura del extremo proximal del fémur son:neumonías, desequilibrio hidroelectrolitico, accidentecerebro vascular, insuficiencia cardiaca, trombo embolismopulmonar, hemorragia gastro intestinal, y cualquier otracomplicación médica general en el post operatorio inme-diato es un factor de mortalidad.

El tiempo quirúrgico para una hemiartroplastia o unaosteosintesis mayor de ochenta minutos aumenta la tazade mortalidad significativamente14. Las complicacionespost operatorias tempranas: infección urinaria, neumonía,infección de la herida quirúrgica de la prótesis u osteosin-tesis, las áreas de presión con infección también aumentanla mortalidad.



TratamientoSabemos que las fracturas más frecuentes en eltercioproximal del fémur son las intertrocantéricas y quedesde hace años se ha propuesto el tratamiento conprótesis femorales para reemplazar la cabeza y cuello del

fémur, con resultados que justifican el uso de este métodode tratamiento, principalmente en pacientes que requierenuna rápidadeambulación. En pacientes viejos, con disminución de lacalidad ósea, se ha recomendado cementar el tallo de laprótesis para lograr una estabilidad inmediata.Hay pruebas de que la fijación estable de un vástago en elconducto medular del fémur permite que el pacientedesarrolle actividades con carga total de peso en una formamás rápida.3 Desde hace algunos años se abrió otraalternativa de tratamiento, mediante el uso de una prótesiscon vástago largo cementado, que cuenta con un elemento

metálicoque funciona como sustituto del calcar femoral, con el finde reemplazar parte de la región intertrocantérica en loscasos en los que hay pérdida de segmentos óseosimportantes en el calcar. Las fracturas intertrocantéricascomplejas del fémur pueden sufrir estas pérdidas óseas.4Con este tipo de implantes la distribución de las cargas sehace más armónica, con lo cual se previene el aflojamiento,el hundimiento y la rotura del implante.5,6El éxito del tratamiento de una fractura de cadera va deacuerdo con su estabilidad y fijación; esto depende de lacalidad ósea, el tipo de fractura, la reducción obtenida, elimplante seleccionado y una buena colocaciónde éste. El cirujano puede influir en los tres últimos, perodebe considerar los dos primeros para planear un adecuadotratamiento quirúrgico.Moore y Thompson en 1954 fueron los primeros enintroducir la endoprótesis metálica parcial de una solapieza.1 Con el tiempo se han desarrollado nuevos diseños ymétodos de fijación, así como la aplicaciónde cemento que evita el aflojamiento y asegura una fijaciónrápida y rígida, principalmente en pacientes conosteoporosis.De 1970 a 1980 se reportaron resultados favorables con eluso del tornillo deslizante, comparado con el sistema deángulo fijo. Teóricamente, el sistema de tornillo deslizante DHS(sistema dinámico de cadera)2 puede mejorar laconsolidación de las fracturas y disminuir elíndice de fallas en la fijación, pero el colapso excesivoobservado en algunos pacientes, lleva a pobres resultadoscomo son el acortamiento del



miembro pélvico por coxavara y rotación externa.La hemiartroplastia cementada, empleando un sistema devástago femoral fijo, es una alternativa razonable en lareducción y fijación en pacientes ancianos.3,4 Se hanreportado buenos resultados con las prótesis cementadasde tipo Thompson o Lazcano,

Prótesis de Thompson:

Es la más común y más utilizada para una hemiartroplastía,es cementada y totalmente metálica, está hecha de unaaleación de cromo y cobalto.Es la prótesis de batalla de lafractura de cadera, pueden ser de cuello corto para lasfracturas mediales o de cuello largo para las fracturaslaterales.El cemento utilizado para esta prótesis, estácompuesto por dos polímeros: 1) Líquido 2) Polvo, ambosse mezclan y empiezan a generar temperatura y al teneruna consistencia más viscosa, se coloca adentro del canal,

cuando al tacto no se mantiene pegado al guante.Se debecolocar la prótesis, y cuanto más en anteversión tiene elcuello, menor probabilidad de luxarse tendrá. Una vez queestá sólido el cemento, se hace la reducción, se tracciona lacadera y se la introduce dentro del cotilo, y luego, serealizan algunos movimientos, para ver si la cadera quedóestable. (11)

Ventajas de Thompson:El procedimiento de la artroplastíaparcial o hemiartroplastía con prótesis de Thompson, esrápido y presenta baja morbilidad, elimina lascomplicaciones de la unión con el hueso, como así también,

la necrosis avascular y la pseudoartrosis, además, permitela pronta movilización y deambulación, que es de sumaimportancia para los pacientes de edad avanzada. (12)Porúltimo, no se debe olvidar la reducción del dolorpostoperatorio, ya que la prótesis está fijada másfirmemente en el fémur. (10)

Cemento óseo:

En el momento de la cirugía, se puede insertar el cementoóseo polimetilmetacrilato; éste se endurece y forma unaunión sólida entre la prótesis y el fémur, en el momento de

la cirugía. Sin cemento, la unión sólida entre la prótesis y elfémur depende del crecimiento óseo hacia el interior y dela óseointegración. Las ventajas potenciales del cementoson la reducción del dolor postoperatorio, ya que la prótesisestá fijada más firmemente en el fémur y la tasa derevisión a largo plazo, por aflojamiento de la prótesis, estáreducida. Los efectos secundarios más importantesdel cemento, son las arritmias cardíacas y el colapsocardiorrespiratorio que, frecuentemente, ocurren después



de la inserción. Estas complicaciones pueden sermortales. La causa puede ser el embolismo del contenidode la médula forzado a la circulación (Christie 1994) o unefecto tóxico directo del cemento. (10)

Indicaciones para las prótesis parciales:

1. Alto desplazamiento de fracturas subcapitales2. Fractura de cuello conminuta y desplazada3. Fractura irreducible del cuello femoral4. Fractura patológica intracapsular5. Osteopenia Severa6. Enfermedades Asociadas: Parkinson, Hemiplejía, etc.

(10)Contraindicaciones especificas para las prótesis parciales:

1. Infección activa de la articulación de la cadera.2. Osteoartritis avanzada con cambios acetabulares.

3. Artritis Reumatoidea con cambios acetabulares.4. Edad fisiológica joven.5. Pacientes muy jóvenes.6. Personas con cobertura cutánea deficiente alrededor de la

cadera.7. Parálisis de los músculos del cuadriceps.8. Enfermedad nerviosa que afecta la cadera.9. Pacientes con disfunción mental severa limitante.

10. Enfermedad física grave (enfermedad terminal,como cáncer metastático).

11. Obesidad extrema (más de 300 libras ó 150 kilos).

Contraindicaciones para cirugía.Hay algunos pacientes en los cuales no es aconsejable, porsu estado general, someterlos al riesgo de una intervenciónquirúrgica. Las contraindicaciones absolutas son:insuficiencia cardiaca congestiva, septicemia, anginainestable, infarto del miocardio reciente y problemas de laconducción cardiaca. Las contraindicaciones relativas son:Estenosis aortica, infección urinaria, insuficienciarespiratoria aguda no estabilizada, y una trombosis venosaprofunda de menos de ocho días de evolución.Escala funcional de Harris:

La escala funcional de Harris o escala de cadera de Harris(HHS) fue creada Dr. Harris, Williams, prominenteortopedista de la ciudad de Massachusetts, Estados Unidos.

El Dr. Blumenfeld, Thomas1 explica que la escala funcionalde Harris, es una herramienta para la evaluación delpaciente al cual se le sustituyó su cadera. La misma estábasada en un total de 100 puntos posibles y a cada

1



pregunta se le concede un puntaje de acuerdo a como seresponda. Las preguntas están agrupadas en cuatrocategorías: Dolor, Función, Actividades funcionales y Rangode movimientos.

La utilización de la escala de Harris, nos permite comparar

resultados de una manera objetiva para los pacientes conreemplazo de cadera. En la clínica, la misma, nos permitetener una rápida sensación de cómo está el paciente. (15)

La puntación es reportada en: 90 a 100 excelentesresultados, 80 a 89 buenos resultados, 70 a 79 resultadosmoderados, 60 a 69, resultados pobres y, menores a 60resultados fallidos.

El estudio “Validez de la escala de cadera de Harris enrehabilitación tras artroplastía de cadera”2 indicó que laescala de cadera de Harris, es el instrumento más utilizado

para evaluar los resultados, sin embargo, ésta, apenascuenta con estudios de validez. En el mencionado artículo,se concluyó que, la HHS es un instrumento válido y sensiblea los cambios correspondientes a pacientes enrehabilitación, tras artroplastía de cadera.

2.2.3.1 Marco Referencial

Jacquot24 publicó un estudio multicentrico en Francia depacientes ancianos con fracturas, durante un periodo de 8meses en el año 2001. Ingresaron 1126 pacientes enmédicas de larga estancia. La mortalidad de los pacientes

con fractura de cadera a los 6 meses fue del 20.4%; en loscasos de fractura de cadera e infección la mortalidad fuedel 45.8%. Las complicaciones se presentaron en 101 casos(8.5%), pulmonares en 40 casos, cardiacas en 48 casos,neurológicas con accidentes cerebro vasculares en 45casos, trombo embolismo en 13 casos e infeccionesurinarias en 37 casos.Kitamura, en el Japón publicó en 1998 un estudio con 1169fracturas de cadera, con un promedio de edad de 77 años yel 44% de los pacientes mayores de 80 años, conpredominio del sexo femenino en el 75% de los casos. Latasa de mortalidad a los 6 meses fue del 6% y a los dos

años del 19%. La estancia hospitalaria en promedio es de67 días (1-434), el paciente es dado de alta cuando haalcanzado su independencia y se ha rehabilitado, el 81% delos pacientes regresaron a la casa. Los pacientes fueronintervenidos en promedio a los nueve días de la fractura,tiempo muy largo con respecto a la mayoría de los estudios.Zuckerman17, en 1995 publicó una serie de 367 pacientescon fracturas de cadera mayores de 65 años y un 79% de

2



sexo femenino, concluye que los pacientes deben seroperados en la primeras 48 horas para disminuir la morbi-mortalidad. En esta serie se presento un 4% de mortalidadhospitalaria, a los 6 meses la mortalidad fue del 9% y al añodel 14%. Buckwalter en Estados Unidos publica que el 60%de las caídas relacionadas con la muerte ocurren en

personas de 75 años o más. En 1998 ingresaron a losdiferentes hospitales en Estados Unidos 231.000 pacientescon fracturas de la cadera, en 1999 fueron 332.000 y secalcula en 500.000 para el año 2040. Koval19 en 1065fracturas de cadera disminuyo la mortalidad del 14.1% al8.8% a los seis meses, con cirugía precoz. Thorngren e n Suecia publicó una incidencia de 18.000fracturas de cadera al año para una población de 9 millonesde habitantes. Las fracturas se presentaron en mujeres en el67% y en mayor riesgo en personas mayores de 80 años. Laincidencia de las fracturas de cadera varía según el área

geográfica; en Suecia la incidencia es mayor que en EstadosUnidos, pero menor que en los países del Sur de Europa. Lamitad de las fracturas de cadera en el mundo ocurren enEuropa, Norte América y Oceanía, donde la población esinferior al 50%, pero la longevidad de las personas es mayorocho centros con un total de 1182 fracturas. Se estudiaron948 pacientes de sexo femenino (84.2%) y 178 casos de sexomasculino (15.8%) con una edad promedio de 87.3 años. El59.6% de los pacientes vivían solos, independientes; el 4% encasa propia con un acompañante; el 26.1% en casas de retiroo ancianatos; y el 10.3% en hospitales o instituciones y

predomina la raza blanca. La mortalidad en Suecia a los dosaños de una fractura de cadera es del 31%.

De acuerdo con Merlé D’aubigné los pacientes tratados conhemiartroplastia después de 18 meses de seguimiento.Los traumatismos leves fueron la causa principal de lasfracturas trocantéricas de la cadera en ancianos en estaserie; la fractura más frecuente fue la inestabilidad tipo IIA,IIB y III según Evans. El tiempo quirúrgico, el sangrado y eldolor posquirúrgico fue menor para la artroplastia de lacadera que la fijación con tornillo y placa DHS.La gran mayoría de los pacientes presentaban un riesgo

quirúrgico grado II de la escala de Goldman, lo que noimpidió la cirugía.Por los resultados obtenidos valoramos que el tratamientode hemiartroplastia (Thompson o Lazcano) cementada encomparación a la fijación con tornillo deslizante fue mejorpor el menor tiempo quirúrgico, menor sangrado y ladeambulación más temprana, lo que podría generar menoscomplicaciones a futuro, de acuerdo a la actividad de lospacientes y su longevidad.



El tratamiento con prótesis le ofrece al anciano laposibilidad de resolución de su problema y unarehabilitación más pronta y de mejor calidad, parareintegrarse a las actividades diarias propias de su edad. Alno esperar la consolidación ósea, puede iniciarse el apoyoprácticamente en forma inmediata.

Esto reduce el tiempo de espera que se requiere para laconsolidación de la fractura, que le pudiera exponer a lascomplicaciones que a su edad implica el reposoprolongado: escaras por decúbito, neumonía hipoestática,infecciones renales e insuficiencia vascular.Por la probabilidad de tener colapso del tejido óseo de lacabeza femoral y dar una consolidación en posición viciosa,sería recomendable obtenerun estudio de densitometría ósea para valorar el grado deosteoporosis y así elegir el implante más adecuado despuésde la reducción.La mejor clasificación para valorar estabilidad e

inestabilidad es la de Evans y Jensen, ya que de acuerdo aesta clasificación y al grado de osteoporosis (determinadapor densitometría ósea)15 sepuede valorar el implantemetálico a usar.Los resultados funcionales después de 6 meses fueronequiparables para la artroplastia y el DHS, con la ventajaque implica lo antes mencionado.

2.1.4 Formulación del Problema :

“¿Cuál es la relación entre el grado de recuperación funcional y

factores asociados en pacientes mayores de 75 años con fracturaintertrocanterica de cadera (Tronzo IV y V), tratados conhemiartroplastía de cadera, en el Hospital Nacional ArzobispoLoayza , en el periodo 2011-2012?”.

2.2Hipótesis :

“Existe relación entre el grado de recuperación funcional y factoresasociados en pacientes mayores de 75 años con fracturaintertrocanterica de cadera tratados con hemiartroplastía de caderaen el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo 2011-2012 ”.

2.3Objetivos de la Investigación

2.3.1 Objetivo General :



-Determinar la relación entre el grado de recuperaciónfuncional y factores asociados en pacientes mayores de75 años con fractura intertrocanterica de cadera (TronzoIV y V), tratados con hemiartroplastía de cadera, en elHospital Nacional Arzobispo Loayza, en el periodo 2011-

2012

2.3.2 Objetivos Específicos :

• Determinar el grado de recuperación funcional de lospacientes, a partir de los tres meses de larehabilitación, evaluados con la Escala Funcional deHarris

• Establecer la relación entre grado de recuperaciónfuncional de los pacientes en estudio y el mecanismode producción de fractura lateral de cadera.

• Determinar la distribución de pacientes, según

factores asociados a la recuperación( como edad,sexo, comorbilidad, tipo de fractura y caderalesionada)

• Determinar la relación entre grado de recuperaciónfuncional de los pacientes en estudio y los factoresasociados a la recuperación.

2.4Evaluación del Problema

La evaluación del problema se realizara aplicando la escala funcional

de Harris y las historias clínicas de los pacientes enestudio( exámenes auxiliares , antecedentes, anamnesis ytratamiento).

2.5Justificación e importancia del problema

2.1.1 Justificación Teórico – Científico

El éxito del tratamiento de una fractura de cadera va de acuerdocon su estabilidad y fijación; esto depende de la calidad ósea, eltipo de fractura, la reducciónobtenida, el implante seleccionado y una buena colocación de

éste. El cirujano puede influir en los tres últimos, pero debeconsiderar los dos primeros paraplanear un adecuado tratamiento quirúrgico.

El incremento en la incidencia en las fracturas intertrocantéricasdel fémur es un fenómeno que se ha venido incrementando enforma sistemática, lo que ha obligado a implantar métodos detratamiento más efectivos para incorporar



más rápidamente al paciente a las actividades de la vida diaria yevitar la postración en cama. Estas circunstancias, más lapresencia de enfermedades intercurrentes, aumentan lamorbilidad y el riesgo de muerte. El incrementode estas lesiones es directamente proporcional a la edad, de talmanera que en individuos mayores de 85 años se incrementa al

200%. Estas fracturas son más frecuentes en mujeres y el riesgode sufrirlas está relacionado directamente conpadecimientos que ocasionan una disminución en el contenido demineral óseo y los que aumenten el riesgo de caídas. Sabemosque las fracturas más frecuentes en el tercio proximal del fémurson las intertrocantéricas y que desde hace años se ha propuestoel tratamiento con prótesis femorales para reemplazar la cabeza ycuello del fémur, con resultados que justifican el uso de estemétodo de tratamiento, principalmente en pacientes querequieren una rápidadeambulación. En pacientes viejos, con disminución de la calidadósea, se ha recomendado cementar el tallo de la prótesis para

lograr una estabilidad inmediata.Hay pruebas de que la fijación estable de un vástago en elconducto medular del fémur permite que el paciente desarrolleactividades con carga total de peso en una forma más rápida.3Desde hace algunos años se abrió otra alternativa de tratamiento,mediante el uso de una prótesis con vástago largo cementado,que cuenta con un elemento metálico que funciona comosustituto del calcar femoral, con el fin de reemplazar parte de laregión intertrocantérica en los casos en los que hay pérdida desegmentos óseos importantes en el calcar. Las fracturasintertrocantéricas complejas del fémur pueden sufrir estaspérdidas óseas.De 1970 a 1980 se reportaron resultados favorables con el usodel tornillo deslizante, comparado con el sistema de ángulo fijo. Teóricamente, el sistema de tornillo deslizante DHS (sistemadinámico de adera) puede mejorar la consolidación de lasfracturas y disminuir el índice de fallas en la fijación, pero elcolapso excesivo observado en algunos pacientes, lleva a pobresresultados como son el acortamiento del miembro pélvico porcoxavara y rotación externa. La hemiartroplastia cementada,empleando un sistema de vástago femoral fijo, es una alternativarazonable en la reducción y fijación en pacientes ancianos. Se hanreportado buenos resultados con las prótesis cementadas de tipo Thompson o Lazcano, en el que el 80 a 90% funcionan bien de 5 a10 años.

2.1.2 Justificación Práctica

Uno de los objetivos planteados en este estudio era elreincorporar al paciente más rápidamente a sus actividades,empleando la endoprótesis femoral con reemplazo de calcarcementada de primera intención que le brinde al paciente y



cirujano la seguridad de que se movilice con apoyo total de peso.Una parte que se debe destacar es prevenir eventos de luxaciónque se logra reconstruyendo la musculatura abductora mediantela reinserción muscular con cerclaje de alambre en 8 o circular.Una situación que tenemos que considerar es que al pacienteviejo no se le puede pedir que tenga un apoyo parcial para iniciar

su rehabilitación, ya que por lo general estos enfermos porcondiciones generales de salud y por su edad, apoyancompletamente su peso. Este fue el principal argumento por locual usamos este tipo de endoprótesis para el tratamiento defracturas intertrocantéricas tipo IV o V de Tronzo. En estos casospreferimos no realizar fijación, ya que debido a la mala calidad delhueso del paciente viejo se incrementan los índices de falla de losimplantes, con desanclaje de los tornillos y por endereoperaciones.Si bien se debe de valorar el costo-beneficio, yaque con este tratamiento mejora la calidad de vida del paciente alreincorporarserápidamente a sus actividades cotidianas, la endoprótesis femoral

con reemplazo de calcar brinda seguridad, estabilidad yreincorporación rápida del paciente con fractura compleja decadera, disminuyendo el índice de morbilidad, aunque en laliteratura aún se encuentran revisiones en pro y en contra de suuso sin llegar a un consenso universal. Debemos reconocer que esnecesario establecer estudios futuros, comparando este tipo deimplantes contra otros que no sustituyan el calcar y sean delongitud estándar para estar en condiciones de evaluar su realcosto-beneficio.

III. CAPITULO 3 :

METODOLOGIA

3.1Tipo de estudio : Analitico Obsevacional

3.2Diseño de Investigación: Se trata de un estudio descriptivo- Longitudinal-

prospectivo para identificar el grado de recuperación funcional y los factores asociados

de los pacientes con fractura lateral de cadera, a los cuales, se les efectuó

hemiartroplastia con prótesis de Thompson,

3.3Muestra de Estudio :

Pacientes con fractura lateral de cadera, a los cuales se les realizo hemiartroplastíacon prótesis de Thompson y rehabilitación durante el año 2011-2012, en el HNAL.

Criterios de inclusión:

• Pacientes con fractura lateral con prótesis de Thompson.

• Pacientes que hayan sido intervenido quirúrgicamente en el HNAL.



• Pacientes que hayan sido rehabilitado durante un período no menor a tres meses.

• Pacientes que hayan aceptado participar en el presente estudio.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con fractura lateral, a quienes no se les realizó hemiartroplastía deThompson.

• Pacientes que no lograron comenzar con la rehabilitación por diferentes causas.

• Pacientes fallecidos.

• Pacientes que se negaron a participar en el presente estudio por diferentes

razones.

3.4Variable de estudio

3.4.1 Independiente : Grado de recuperación funcional

3.4.2 Dependiente : Factores Asociados

3.4.3 Intervinientes : complicaciones post-operatorias

3.5Operacionalización de Variables :

Variable Definicionconceptual

Definicionoperacional

indicador

Grado derecuperaciónfuncional

Capacidad delpaciente de lograrrangos articularesadecuados, sinmolestia alguna

90-100 ptos

80-89 ptos

70-79 ptos

60-69 ptos

Menos de 60 ptos

Excelentesresultados

Buenos resultados

Moderadosresultados

Resultados pobres

FallidoEdad Edad cronológica

del paciente almomento de lafractura

Mayores o igualesa 75

años



Mecanismo deproduccion

Forma como serealizo la fractura

Traumatica

No traumatica

Caída o golpe

Caminando sintióchasquido

Cadera lesionada ubicacion de lazona de fractura

Cadera afectada Derecha

IzquierdaHipertensiónarterial

Enfermedad quecursa conpresionesarterialeselevadas

P:A mayor a160/90

Si

No

Diabetes mellitus Enferm edad quecursa conglicemiaselevadas

Glucosa mayoresa 150mg/ml

Si

No

Tiempo de espera

para la cirujia

Tiempo que el

paciente esperapara lograroperarse

1 semana

2 semanas a mas

Corto

Prolongado

3.6Procesamiento y análisis de datos :

La información que se recoja mediante los procedimientos descritosanteriormente se ingresaran a una base de datos en el software

SPSS, reportando resultados tabulares en cuadros estadísticos dedoble entrada y graficos

IV. CAPITULO 4 :

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

IV.1 Plan de Acciones

IV.2 Asignación de Recursos

IV.2.1 Recursos Humanos

-Investigadores

-Cirujanos

-Estadístico

-Digitador de Cómputo



4.2.2 Recursos Materiales

-Material de oficina y escritorio

-Material de Impresión

-Material para el procesamiento automático de datos.

Servicios

-Movilidad Local

-Tipeos

-Impresiones

-Encuadernaciones

-Viáticos y asignaciones-Asesoría estadística

IV.3 Presupuesto del proyecto :

CódigoPartida

Naturaleza del Gasto Cantidad CostoUnitario (S/.)

Costototal(S/.)

BIENES Bienes de ConsumoPapel Bond A4 80gLapiceros

LapicesBorrador TajadorEngrapadorGrapas caja X 50Folder A4 Manila TablerosCD ROM regrabableUSBFotografias

01 millar20

unidades10unidades03unidades03unidades01 unidad01 caja03unidades03

unidades01 unidad01 unidad100unidades

17.000.5

1.000.603.0025.003.500.503.508.00100.002.00

17.0010.00

10.001.809.0025.003.501.5010.508.00100.00200.00

SERVICIOS Pasajes y Movilidad localinvestigador

Servicios de Terceros

Varios

Varios

10.00

450.00

200.003000.00

450.00



DigitadorImpresiónFotocopiado, Encuadernación yempastadoBúsqueda en internet

Varios3unidades

100 horas

70.0012.00

2.00

70.0036.00

200.00

TOTAL 4352.30

IV.4 Cronograma de Actividades

Actividad Abril-junio2011

Julio-setiembre2011

Octubre2011-Diciembre2012

Enero-Marzo 2012

Abril- junio2012

RevisionBibliografica

Elaboracióndel ProyectoCaptaciondeinformaciónProcesamiento y análisisImpresiónde trabajodeinvestigación

Presentación yaprobacióndel trabajo

IV.5 Control y evaluación del Proyecto

El presente estudio será estrictamente evaluado y aprobado por elcomité de ética y de investigación del Hospital Nacional ArzobispoLoayza.

V. CAPITULO 5

Referencia Bibliografíca

1. Stern M, Angerman A. Conminuted intertrochanteric fractures treated with aleinbach prosthesis. Clin Orthop Rel Res 1987; 180: 36-46.



2. Casey C, Gurdev S. Cemented hemiarthroplasties for elderly patients withintertrochanteric fracture. Clin Orthop Rel Res 2000; 371: 206-215.

3. Heantsens P, Casteleyn P, Opdecam P. Primary bipolar arthroplasty or total hiparthroplasty for the treatment of unstable intertrochanteric andsubtrochanteric fractures in elderly patients. Acta Orthop Belga 1994; 320:220-228.

4. Green S, Moore T, Proano F. Bipolar prosthetic replacement for themanagement of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly. ClinOrthop Rel Res 1987; 224: 169-177.

5. Kaufer H. Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop 1980; 146: 53-61.

6. Zuckerman J. Hip fracture. N Engl J Med. 1996;334:1519-25.7. García Ramiro S. Valoración del estado nutritivo del paciente anciano con

fractura de la extremidad proximal del fémur: pertrocantérea y subcapital[tesis doctoral]. Barcelona: Universidad de Barcelona; 1994.

8. Torres Fusté X. Fracturas del tercio proximal del fémur. Factores de riesgo,masa ósea, mortalidad [tesis doctoral]. Barcelona: Universidad de Barcelona;1989.

9. Agnus D, Aorin JA, Arei T, Era P. Informe sobre la osteoporosis en la ComunidadEuropea. Revista Española de Enfermedades Metabólicas Óseas. 1998;7:227-30.

10. Parker MJ HH, Bhargara A. Tratamiento conservador versus quirúrgico para lasfracturas de cadera (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus.2008;Número 2(Oxford: Update Software Ltd.).

11. de Luise C BM, Pedersen L, Sorensen HT. Comorbidity and mortality followinghip fracture: a population-based cohort study. Aging Clin Exp Res.2008;20:412-8.

12. Paksima N KK, Aharanoff G, Walsh M, Kubiak EN, Zuckerman JD, Egol KA.Predictors of mortality after hip fracture. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008;66:111-7.

13. Tsuboi M HY, Suzuki S, Wingstrand H, Thorngren KG. Mortality and morbilityafter hip fracture in Japan. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:461-6.

14. Haleem S LL, Mayahi R, Grice JE, Parker MJ. Mortality following hip fracture:trends and geographicals variations over the last 40 years. Injury.2008;39:1157-63.

15. Zuckerman JD. Hip Fracture. NEJM 1996; 334 (23):1519-25.16. Junco Gelpi DA, Murgadas Rodríguez R, Guardia Parra A, Pascual Rodríguez A,

Hernández Blanco JC. Evaluación preoperatoria modificada del anciano confractura de cadera [seriada en línea]. MEDISAN. 2006;10(2).

17. Scott J, Campbell C, Burley L, et al. Directiva Clínica Nacional recomendadapara su empleo en el tratamiento para los pacientes de la 3ra. edad confracturas de cadera en Escocia. [en línea] Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwotk 1997.

18. Monte Secades R, Rabuñal Rey R, Bal Alvarado M, Guerrero Lombardía J. Guíaclínica para la atención de los pacientes con fractura de cadera. [en línea][mayo 21 2008]

19. Alexander NB, Goldberg A. Clinical gait and stepping performance measures inolder adults. Eur Rev Aging Phys Act. 2006;3:20.

20. Riquelme G, Vidán MT. La atención conjunta reduce complicaciones enfracturas. Hospital Gregorio Marañón de Madrid.



21. Schuckmann P, Schuckmann W: Indications for endoprosthetic management of pertrochanteric fractures. Beitr Orthop Traumatol 1989; 36(6): 279-82

22. Berend KR, Hanna J, Smith TM: Acute hip arthroplasty for the treatment of Intertrochanteric fractures in the elderly. J Surg Orthop Adv 2005; 14(4): 185-9.

23. Kim SY, Kim YG, Hwang JK: Cementless calcar-replacement hemiarthroplastycompared with intramedullary fixation of unstable intertrochanteric fractures. A

prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(10): 2186-92.24. Thorngren KG, Norman PO, Hommel A: Influence of age, sex, fracture type and

pre-fracture living on rehabilitation pattern after hip fracture in the elderly.Disabil Rehabil 2005; 27(18-19): 1091-7.

25. Jackman JM: New techniques in hip fractures management. Mol Med 2005;102(3): 231-5.

26. Singer BR, Mclauchlan GL, Robinson CM. Epidemiology of fractures in 15.000adults. The influence of age and gender. J Bone Joint Surgery. 80B: 243-248.1998.

27. Baron JA, Kavagas M, Barett J, et al. Basis epidemiology of fractures of theupper and lower limb among Americans over 65 years of age. Epidemiology. 7:612-618. 1996.

28.Bonnevialle P, Laques D, Fabre G, et al. Fractures diaphysaires femorales au-dela de 70 ans. Interets de l’enclouage centro-medullaire par clou de Grosse etKempf ou Gamma long. Revue Chirurgie Orthopedique. 88: 41-50. 2002.

29. Rockwood PR, Horne JG, Cryer C. Hip fractures: a future epidemic? J.Orthopaedic Trauma. 4: 163-166. 1990.

30. Andersen GH, Raymaker R, Cregc PJ. The incidence of proximal femoralfractures in an English country. J. Bone Joint Surgery. 75B; 441-444. 1993.

31. Hinton RY, Lennox DW, Ebert FR. Relative rates of fracture hip in the UnitedStates. Geographic, sex and age variation. J Bone Joint Surgery. 77A: 1107-1112.1995.

32. Lorich DG., Geller DS., y Nielson JH. Osteoporotic Pertrochanteric Hip Fractures. J. Bone Joint Surgery. 86A: 398-410. 20004.

33. Haentiens P, Autier P, Collins J, et al. Colles fracture, Spine fracture, andsubsequent risk of hip fracture in men and women. A Meta Analysis. J. Bone Joint Surgery. 85A; 1936-1943. 2003.

CAPITULO I

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