Capitulo 64
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CAPITULO 64
FARMACOLOGIA DERMATOLOG ICA
Cynthia A. Guzzo, Gerald S . Lazarus y Victoria P . Werth
La piel tiene muchas funciones esenciales, entre e/las proteccion, termorregulacion, capac i-
dad de respuesta inmunitaria, sintesis bioquimica, deteccion sensitiva, asi como comunica-
cion social y sexual. El tratamiento para corregir disfuncion de cualesquiera de esas activi-
dades puede suministrarse por via sistemica, intralesional, local, y con radiacionultravioleta.
El tratamiento par via topica es un me to da te ra pe utic o c on ve nie nte , pero su eficacia depen-
de de fa comprension de la funcion de barrera de fa piel, de modo primario dentro del
estrato cornea.
Los glucocorticoides y los retinoides son importantes farmacos terapeuticos en la enfer-
medad cutanea, que se administran pOl' via sistemica y local. Los glucocorticoides par via
oral a dosis altas sirven para tratar erupciones cutaneas muy graves. Afortunadamente, con
los aiios, /a modificacion estructural de la molecula de hidrocortisona ha producido com-
puestos col! potencia aumentada, que pueden usarse por via topica para tratar muchas
enfermedades dermatologicas. Los retina ides potentes, entre ellos la isotretinoina para te-
rapeutica contra el acne, y el etretinato para la psoriasis, se administran pOI' via oral; gra-
cias a /a modificacion de esas moleculas se han obtenido farmacos para administracion
local, cuyos efeetos contra la carcinogenesis y el envejeeimiento estan en estudio.
Los antibacterianos. antivirales y antimicoticos se usan mucho por via topica como sistemi-
ca. Los antipaludicos orales, los quimioterdpicos, asi como los inmunosupresores, la dapsona
y los antihistaminicos, se utilizan con frecuencia para tratar enfermedades dermatologicas.
El calcipotrieno, un analogo de la vitamina D, y fa antralina, constituyen medicamentos
importantes que se administran par via topica para el tratamiento de fa psoriasis. La radiacion
ultravioleta es una terapeutica de uso frecuente en dieho padecimiento, y en la actualidad,
puede administrarse de manera independiente 0 en combinacion con [armacos como
sora/enos 0 alquitran de hulla. Sin embargo, dicha radiacion origina pOI' sf misma cdnceres
cutaneos. EJ uso profildctico de pantallas solares puede reducir fesiones cutaneas premalignas
y malignas inducidas por luz ultravioleta, 0prevenirlas, de modo que su uso se recomienda
ampliamente. Muchos compuestos se emplean en el tratamiento dermatologico, entre ellos
minoxidil, que es el unico medicamento aprobado para tratar la alopecia de patron 0andro-
gena.
POI' ultimo, la accesibilidad de fa piel se muestra muy promisoria para corregir en un
futuro cercano enfermedades cutaneas Y sistemicas, utilizando terapeutica genica.
En Estados Unidos, se estima que las ventas de laindus-
tria de los cosmeticos son de unos 20000 millones de d6~
lares al afio, Las ventas de productos farmaceuticosder-
mato16gicos llegaron a alrededor de 4000 millones de
d61ares en 1993. Esas cifras reflejan la importancia que
tienen, en la sociedad moderna, el aspecto y la salud cuta-
neas. La fannacologia dermatologica es inhabitual en va-
rios aspectos. Los usos e indicaciones para algunos farma-
cos y productos cosmeticos se superponen. Los compuestos
terapeuticos cutaneos incluyen pantallas solares, humec-
tantes y productos contra el envejecimiento que se aplicanpor via local. Los farmacos dermatologicos comprenden
sustancias para aplicacion local, antiguas, sin una base teo-
rica para su efecto (p. ej., alquitran de hulla para la psor
sis), y compuestos que se han creado mediante las relac
nes entre estructura y actividad actualizadas, asi como
loracion in vitro de la absorcion, el transporte y me
bolismo (p. ej.,isotretinoina para tratar el acne).
Un aspecto singular de la farmacoiogia dermatologi
es la accesibilidad de la piel para el diagnostico y el tra
miento. Los farmacos terapeuticos pueden llegar a los q
ratinocitos epidermicos, asi como a las celulas inmun
competentes en la pie1 que participan en la patogenia
enfermcdades cutaneas. Los farrnacos que se utilizaneI tratamiento de enfermedades cutaneas se pueden adm
nistrar por via sisternica, aplicar par via topica 0 inyec
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1698 Seccion XV Dermatologia
de manera directa l e n la dermis. Una forma inhabitual de
tratamiento, la f b t o t e r a p i a _ . l c o l , n : r a d i a , l c i 6 n · . u l t r a ~ t i o l , e t a ; 1 pue ...
d le a dm ini str ar se s ola 0 l e n combinacion con medicamen-
tos por via ora]. En 1a figura 64...1 se presenta unejemplo
de terapeutica multimodat para enfermedades cutaneas:
muestra q ue, l e n la p so riasis, S oletilizan todas esas vias te~,rapeuticas ..La. barrera epidermica y lo s p ar ame tr es qu e con .. .
tro lan la ab so rcio n m ed ian te csa b arrera d eb en e nten dersep ara q ue l e i u so d e farm aco s por v ia to pica sea efieaz ,
1..plelcomo barrera ..· La piel aetna como una barrera Id e dos
vias para evitar laabsorcion de agua y electrolitos 0 1~perdida de
I . L fu 0 , d b d d d IOS rmsmos. L a ,I uncion de barrera cepenae en gran parte de la
. . d . d isesoecif I" l ( 1epiderrms .ae manera mas especmca, ta capa mas externa t er es...
trato corneo), S IC gun queda de manifiesto per las velocidades casi
iguales de penetracion de:sustancias quimicas a traves delestrato
corneo aislado 0 la piel entera (Wepi lerre y Marty, 1979). Lias c e ~lu la s d el es tra to c ern eo , los co rn eo citos, n o so n v iables; h an . p er-
d ido . l os nucl eo s y los. organelos ci toplasmicos ' .Las celulas estan
aplanadas, y las proteinas fibrosas, 0queratinas, se hallan alinea ..
da s bacia macrofibras con e nla ce s c ru za do s disul furo, le n rela ..
c io n c on f ila gr in a, que le s el principal 'componente protefnico del'
granule de queratohialina. Cads celula presenta una envoltura
cornificada que se origina por el entrecruzamiento de involucrina
y queratohialina, Esto constituye el exosqueleto insol uble que
actua como un andamiaje rigido para 'los filamentos de queratina- .
internes ..Los espacios intercelulares estan llenos de lipidos lami-
' - ' n a re s fuertemente hidrofobos, el producto de' granules decubier-
ta de membrana. La..combinacion de celulascornificadas hidrofilas
con material intercelular hidrofobo es un a barrera 'contra sustan-J
cias tanto hidrofilas CO~O hidrofobas (Ebling; 199J).. La epider-
mis engrosada 'tambien puede disrninuir la concentracion de corn..·
puestos farmacologicos en la de rm i s.
Parametres que eontrelan la absorclen. La absorcion deme ..
dicamentos bacia la piel esta en funcion de' la naturaleza del far-
maed, 1 . 8 . conducts de'l vehiculo, y elestado de la piel, Tres var ia -
blesprincipales :expHcan lasdiferencias de la velocidad de
absorcion 0 elflujc de diferentes medicamentos POf via topica,
"0 delmismo firma,co en diferentea veblculos: ia concentracion
del compuesto . en Ie ] vehiculo, el coeficiente Id e particion del falr~
maca entre e] estrato corneo y el veh.i,culo, y el coeficiente de
d ifusion del medicamento en eI estrato corneo.
La velocidad de difusion es proporcional a la concentracion
d e l . fa rm ac o len le i vehiculo. La relacion unicamenre es lineal a
concentraciones farmacologicas bajas, y S'(l~Ose aplica al medi ..
carnento soluble en el veh~llculo~··ste u ltimo factor ex plica ]()S
efectos terapeuticos variablesde diferentes formulaciones del
'm'ismo compuesto ...Elcoeficiente de particion es una medida de
la .capaeidad del"medicarnento para escapar de l vehiculo, y se
define como la o solubilidad de equilibria del medicamento en la
superficie del estrato corneorespectc de su solubilidad en el vie..
hiculo ..La Iiposolubi] idad aumentada favorece la penetracion de:
,
'Tr,ltami,ento plor ' Vii'.
top! ic,a, .:~.,G:l luc,oc:o,;rt: i icol~des
Antn;I~Ina:
. C a lcipotrteno
Tri l i talmiento ,por'v'r.int'fJ,li'esi ona~I
G ; : f I U I C : I O[::,0 irt~O li dies
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E n la p so ria sis, UU(l enfermedad hiperproliferativa, se utiliz an lo s cu atro modelos de tratamicnto: ~10r vi a topica,• J J . ' " I _
fototerapia, terapeutica por via intralesional y terapeutica sistemica ..S e muestran Ias principales estructuras cuta-
n ea s n orm ale .. , P UVA , p so ra le no y lu z ultrav ioleta A : U VB ., hJZ ultravioleta B ., - . .
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compuestos par 1apiel a1incrementar la solubilidad en el estrato
cornea relativamente lipofilo. EI coeficiente de difusion indica
la magnitud a la cual la matriz de la barrera restringe la movili-
dad del farrnaco. Los incrementos del tamafio molecular de este
ultimo aurnenraran la resistencia de fricci6n y disminuiran
el coeficiente de difusi6n (Franz, 1983); las moleculas de mas
de I 000 Da casi nunca se absorberan can facilidad hacia la piel
de aduItos normales.
Por ultimo, el estrato corneo intacto es una excelente barrerapero en estados morbosos, la resistencia a 1aabsorcion se pierde
can rapidez, y puede facilitarse la absorcion.
Lineamientos generales para el tratamiento por via
tepica, Dosiflcacion. Es necesario proporcionar al en-fermo una cantidad del medicamento por via topica que
baste para cubrir las superficies corporales afectadas en
aplicaciones repetidas. Una regla general es que se requie-
ren unos 30 g para cubrir el cuerpo entero de un adulto
una vez, El costa y la inconveniencia pueden obstaculizar
el uso repetido del tratamiento local0
regional sabre areasde superficie grandes.
Variacion anatomica regional: La permeabilidad casi
siempre guarda proporcion inversa al grosor del estrato
comeo, Empero, en algunas areas, las diferencias de con-
centracion de lipidos afectan l a abso rcion por via percuta-
nea, dependiendo de las p ro pie da de s lip ofila s 0 hidrofobas
de un medicamento individual. La penetracion de farmacoses mas alta en la cara, en areas intertriginosas y, espeeial-
mente, en el perineo. Por eonsecuencia, en esas regiones,
hay mas probabilidades de que sobrevengan sensibihza-
cion, irritacion y atrofia por glucocorticoides.
Funcion de barrera alterada. En muchas enfermedades
dermatologicas, como Ia psoriasis, el estrato corneo es anor-
mal, y se pierde la funcion de barrera. La absorcion por
via topica esta aumentada al grado en que dosis estandar
pueden dar como resultado toxicidad sistemica, por ejem-
pIo, supresion del eje hipotalamico-hipofisario-suprarrenaI
por absorcion sistemica de glucocorticoides potentes de
usa regional.
Hidratacion. La absorcion de medicamentos aumenta
con la hidratacion, definida como un incremento del con-
tenido de agua del estrato cornea, que se genera mediante
inhibicion de Ia perdida transdermica de agua. Los meto-
dos de hidratacion incluyen oclusion con una pelicula im-
permeable, aplicacion de vehiculos ocIusivos lipofilos
como unguentos, y mojar Ia piel antes de la oclusion.
Vehiculo. El tratamiento par via topica se suministra me-
diante diversos vehiculos, con mayor frecueneia enjuagues,
lociones, soluciones, cremas y unguentos, can progresion
en ese orden desde menos hasta mas hidratantes. La elec-
cion del vehiculo puede tener tanta importancia como el
farrnaco activo. En general, la inflamacion aguda se trata
can preparaciones secantes acuosas, y Ia cronica, con pre-
paraciones hidratantes. Los enjuagues constituyen el me-todo mas facil para seear erupciones humedas agudas. Las
lociones (polvo en suspension acuosa) y las soluciones
Capitulo fi4 Farmacologia dermatologica 1
(medieamentos disueltos en un solvente) son ideales pa
areas con pelo e intertriginosas. Las cremas 0 las ernulsi
nes de aceite en agua son absorbibles, y son las mas ace
tables desde.el punto de vista estetico para el paciente. L
unguen to s, emuls io n es de agua e n a ce ite , son los compue
tos hidratantes mas eficaces, apropiados para erupcione
con descamacion secas, pero son grasosos y, por ende,
menudo indeseables. Multiples cremas y ungiientos, sfarmaco activo, se comercializan como humectantes.
Edad. Los nifios tienen mayor proporcion entre area
superficie y masa que los adultos, y una cantidad dada
farmaco por via topica da como resultado una d os is s is
mica mayor. La permeabilidad de la p ie l de los n if io s e
aumentada en prematuros (Barker y col., 1987).
Frecuencia de aplicacidn. Los medicamentos por via
pica a menudo se aplican dos veces al dia. Con todo, pa
algunos farmacos, la aplicacion una vez al dia de una d
sis mas grande puede ser tan eficaz como la aplicacio
mas frecuente de dosis mas pequefias. EI estrato corneactua como un reservorio y permite Ia penetracion gradu
de un medicamento hacia las capas de piel viables duran
un periodo prolongado. El tratamiento intennitente (aqu
que dura varios dias 0 semanas, altemando con periodo
sin tratamiento) puede evitar Ia aparicion de taquifilaxi
relacionada con glucocorticoides por via local.
GLUCOCORTICOIDES
Se prescriben con frecuencia por sus propiedades inm
nosupresoras y antiinflamatorias. Se administran por v
local (topica e intralesional) y sistemica (intramuscular,
intravenosa y oral).
Los glucocorticoides poseen muchos mecanismos
accion (cap. 59). Estos inc1uyen efectos inhibidores de
cascada del acido araquid6nico, depresion de la produc
cion de muchas citocinas, y efectos sobre celulas infl
matorias.
Glucocorticoides por via topica
Poco despues de la sintesis de la hidrocortisona, en 195
los glucocorticoides por via topica se reconocieron com
medicamentos eficaces para tratar enfermedad cutane
(Sulzberger y Witten, 1952). A mediados del decenio
1950, se sintetizaron nuevos glucocorticoides halogena
dos, con potencia muy aumentada. Can la creacion de v
hiculos apropiados, esos compuestos se convirtieron rap
damente en Ia piedra angular de la terapeutica de much
enfermedades cutaneas inflamatorias.
Los glucocorticoides por via topica se han agrupado
siete clases, en orden de potencia decreciente (cuadr64-1). La potencia se mide usando una valoracion con v
soconstrictores, en la cual se aplica un compuesto sobre
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1700 Seccion XV Dermatologia
Cuadro 64-1. Potencia de gtuceccrttceldes seleccionados por via topica
Clase de farmaco" Nombre comercialombre generico, presentacion
2
3
4
5
6
7
Dipropionato de betarnetasona en crema, ungiiento al 0.05%
(en vehiculo optimado)
Propionate de clobetasol en crerna, unguento al 0.05%
Diacetato de ditlorasona en ungiiento 8 1 0.05%
Propionate de halobetasol en ungtiento al 0.05%
Amcinonida en ungiiento al 0.1%
Dipropionato de betametasona en ungiiento al 0.05%
Desoximetasona en crerna, ungiiento al 0.25%, gel al 0.05%
Diacetato de diflorasonaen ungiiento al 0.05%
Fluocinonida en crema, ungiiento, gel al 0.05%
Halcinonida en crerna, unguento al 0.1%
Dipropionato de betametasona en crema al 0.05%
Valerato de betametasona en ungiiento al 0.1%
Diacetato de ditlorasona en crema al 0.05%
Acetato de triamcinolona en ungilento al 0.1%, crerna al 0.05%
Amcinonida en crema al 0.1%
Desoximetasona en crema al 0.05%
Acetonido de fluocinolona en crema al 0.2%
Acetonido de fluocinolona en ungiiento al 0.025%
Furandrenolida en unguento al 0.05%, cinta al 4,Ug/ml
Valerate de hidrocortisona en ungiiento al 0.2%
Acetonido de triamcinolona en ungiiento al 0.1%
Dipropionato de betarnetasona en locion al 0.05%
Valerato de betametasona en crema, locion al 0.1%
Acetonido de fluocinolona en crema al 0.025%
Flurandrenolida en crema al 0.05%
Butirato de hidrocortisona en crerna al 0.1%
Valerato de hidrocortisona en crema al 0.2%
Acetonido de triamcinolona en crema, locion al 0.1%
Acet6nido de triamcinolona en crema al 0.025%
Dipropionato de aclometasona en crema, ungiiento al 0.05%17-valerato de betametasona en locion al 0.1%
Desonida en crema al 0.05%
Acetonido de fluocinolona en crema, solucion al 0.01%
Furoato de mometasona en crerna, ungiiento al 0.1%
Fosfato sodico de dexametasona en crema al 0.1%
Hidrocortisona en crema, ungiiento, locion al 0.5, I Y 2.5%
Acetato de rnetilprednisolona en ungiiento al 1%
DJPROLENE
TEMOVATE
PSORCON
ULTRAVATE
CVCLOCORT
DJPROSONE
TOPJCORT
FLoRoNE, MAXIFLOR
LIDEX, LIDEX-E
HALOG
DIPROSONE
VALlSONE
FLORONE, MAXIFLOR
ARISTOCORT A
CVCLOCORT
TOPICORT LP
SVNALAR-HP
SVNALAR
CORDRAN
WESTCORT
KENALOG, ARISTOCORT
DIPRASONE
VALISONE
SVNALAR
CORDRAN sr
Locoin
WESTCORT
KENALOG
ARISTOCORT
ACLOVATE
VALISONE
TRIDESILON, DESOWf:N
SVNALAR
ELOCON
DECADRON
HVTONE, NI)TRICORT,
PF.NECORT
MEOROL
• La clase I es la mas potente, y la 7, la menos potente.
FUENTE: Can autorizacion de Arndt, 1989.
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piel ocluida, y se determina el area de palidez, asl como la
biovaloracion de la psoriasis, en la cual se cuantifica el efec-
to del glucocorticoide sobre lesiones psoriasicas (Mckenzie
y Stoughton, 1962; Dumas y Scholtz, 1972). Otras valora-
ciones de la potencia de los glucocorticoides comprenden
supresion de eritema yedema despues de inflamaci6n in-
ducida experimentalmente.
ApUcaciones terapeutleas, Muchas enfermedades cuta-
neas inflamatorias muestran respuesta a Ia administracion
de glucocorticoides por via topica 0 intralesional. La ab-
sorci6n varia entre distintas areas corporales; el glucocor-
ticoide por usar se elige con base en su potencia, sitio de
afeccion y gravedad de la enfermedad cutanea. A menudo,
al principio se utiliza un glucocorticoide mas potente, se-
guido por otro de menor potencia. Muchos de los medicos
se familiarizan con uno 0 dos medicamentos de cada clase
para suministrar el farmaco de la potencia apropiada. Bas-
ta con aplicar dos veces al dla; la aplicacion mas frecuente
no mejora la respuesta (Yohn y Weston, 1990). En general,
Ia hidrocortisona 0un equivalente es el glucocorticoide mas
potente utilizado en la cara 0 en areas ocluidas como las
axilas 0 ingles. Puede sobrevenir taquifilaxia, y a menudo
es util cambiar a otro glucocorticoide, 0 utilizar el medica-
mento con rnenor frecuencia (Singh y Singh, 1986).
La inyecci6n de glucocorticoides por via intralesional
casi siempre se efectua con preparaciones insolubies de
triamcinolona iacetonido de triamcinolona y hexacetonido
de triamcinolona [ARISTOSPAN]), que se solubilizan de modo
gradual y, por ende, Ia duracion de acci6n es mas pro lon-
gada. El hexacet6nido puede amp liar mas el efecto tera-
peutico, Los glucocorticoides por via intralesional son en
particular eficaces si el area inflamatoria se halla en tejido
adiposo, como en Ia alopecia inflamatoria del cuero cabe-
lludo 0 la paniculitis. Tambien pueden usarse para sumi-
nistrar dosis altas de medicamento en dermatosis inflama-
torias mas superficiales, entre ellas psoriasis, lupus discoide
y quistes inflamados.
Toxicidad y vigilancia. EI uso de glucocorticoides por
via topica de potencia mas alta se relaciona con incremen-
to de la toxicidad local y sistemica, In situ, hay atrofia de
la piel, estrias, telangiectasias, purpura, erupciones acnei-
formes, dermatitis peribucal, crecimiento excesivo de hon-
gos y bacterias en la piel, hipopigmentacion de piel pig-
mentada, y rosacea. Las estrias son mas frecuentes en areas
intertriginosas, pero pueden aparecer de manera difusa.
La dermatitis peribucal y la rosacea se presentan en la cara
cuando se intenta suspender los glucocorticoides y, por ello,
debe evitarse el uso de glucocorticoides halogenados en la
cara. La aplicacion a largo plazo cerca de los ojos puede
causar cataratas 0 glaucoma. Hay suficiente absorci6n de
los glucocorticoides por via topica mas potentes a traves
de la piel inflamada, como para causar toxicidad sistemi-
ca, incluso supresion del eje hipotalamico-hipoflsario-su-
Capitulo 64 Farmacologia dermatologica 17
prarrenales y retraso del crecimiento, sobre todo en nifi
de corta edad (Bondi y Kligman, 1980; Wester y Maibach
1993). Los factores que incrementan la absorcion sistem
ca incluyen la cantidad de glucocorticoide aplicado,
extension del area tratada, frecuencia de aplicacion, dur
ci6n del tratamiento, potencia del farmaco y uso de oel
sion.
Los glucocorticoides par via intralesional generan atrfia cutanea e hipopigmentacion. Para minimizar dicha atr
fia, las dosis en la cara, por 1 0 general, se limitan a 1 a
mg/ml de acetonido de triamcinolona. Los efectos adve
sos sisternicos, incluso supresion del eje hipotalamico-hi-
pofisario-suprarrenales, son minimos si las dosis total
se conservan por debajo de 20 mg de acetonido de triam
einolona al mes.
Glucocorticoides por via sistemica
Aplicaciones terapeuticas. El tratamiento con glucoco
ticoides por via sistemica se utiliza en diversas enferm
dades derrnatologicas graves (cuadro 64-2). En genera
es mejor reservar los glucocorticoides para el tratamient
agudo de padecimientos transitorios, 0 para tratar derm
tosis que ponen en peligro la vida. La terapeutica a lar
plazo de la dermatitis atopica con glucocorticoides por v
oral es problematica, dados los efectos adversos relaci
nados con el usa a largo plazo (cap. 59). Estudios recie
tes sugieren que los glucocorticoides no evitan la apa
cion de neuralgia posherpetica (Wood y col., 1994).
Por 10 general, al principia se requiere dosificacion m
tutina diaria con prednisona, aunque en ocasiones se uti
zan dosis diarias divididas para aumentar la eficacia.
observan menos efectos adversos con la dosificaci6n ca
tercer dia, y la prednisona se disminuye de manera pr
gresiva hasta cada tercer dia, tan pronto como es posibl
En ocasiones, se utiliza la via intramuscular para asegur
el apego a la prescripcion, aunque no se recomienda e
via debido a absorcion erratica y supresi6n prolongada
eje hipotalamico-hipofisario-suprarrenal relacionada c
las preparaciones de ace ion mas prolongada que de man
ra caracteristica se inyectan. El tratamiento intermitent
con dosis diarias grandes de succinato sodico de met
prednisolona se administra por via intravenosa en casu
pioderma gangrenoso, penfigo vulgar, penfigoide amp
lloso, lupus eritematoso generalizado que pone en pelig
organos, y dermatorniocitos, resistentes al tratamien
(Werth, 1993). La dosis, por 10 general, es de 0.5 a 1
administrado durante dos a tres horas el suministro m
rapido se ha relacionado con tasas aumentadas de hip
tensi6n, alteraciones de electrolitos, y arritmias.
Toxicidad y vigilancia. Los glucocorticoides por via o
generan muchos efectos sistemicos (cap. 59). Casi tod
las acciones colaterales dependen de la dosis. El uso a c
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1702 Seccion XV Dermatologia
Cuadro 64·2. Enfermedades cutaneas tratadas con glucocorticoides
Requieren tratamiento a largo plazo
Enfennedades arnpollosas
Penfigo vulgar
Penfigoide ampolloso
Herpes gestacional
Vascuiopatias de la colagena
Dermatomiositis
Lupus eriternatoso generalizado
Fascitis eosinofila
Policondritis con recaidas
Vasculitis (inflamatoria)
Sarcoidosis
Enferrnedad de Sweet
Piodenna gangrenoso
Lepra reactiva tipo I
Hemangiomas capilares
Muestran reaccion al tratamiento a corto plazo
Dermatitis por contacto (aguda)
Dermatitis atopica
Liquen plano
Dermatitis exfoliativa
Eriterna nodose
Muestran respuesta a/ tratamiento con dosis bajas al acostarse"
Anormalidades hormonales
Acne
Hirsutismo
E1tratamiento con esteroides es controvertido
Necrolisis epidermica toxica
Eritema polimorfo
Linfoma cutaneo de celulas T
Lupus eritematoso discoide
• Supresi6n de andr6genos.FUENTE: Can autorizacion de Werth, 1983.
to plazo se relaciona con diversas complicaciones, entre
ellas problemas psiquiatricos, cataratas, miopatia, necro-
sis avascular e hipertension. Ademas, los pacientes con
psoriasis que se hallan tomando glucocorticoides pueden
tener un brote pustular a medida que se disminuye de modo
progresivo el medicamento. Los individuos tratados can
muchas inyecciones de glucocorticoides por via intramus-cular presentan los mismos efectos adversos que quienes
reciben tratamiento por via oral.
La administracion intermitente de glucocorticoides por
via intravenosa puede causar hipotension 0 hipertensi6n,
hiperglucemia, hipopotasemia ohiperpotasemia, reaccio-
nes anafilacticas, psicosis aguda, crisis convulsivas y muerte
repentina. Es posible que aparezcan insuficiencia cardiaca
congest iva yedema pulmonar. Despues de que se suspen-
de el tratamiento breve con dosis altas, es posible que so-
brevenga un sindrome de supresion de glucocorticoides,
con artralgias, mialgias y derrames auriculares transitorios,
pero sin crisis addisoniana manifiesta (Kimberly, 1982).
RETINOIDES
Estos incluyen los compuestos naturales y derivados sin-
teticos del retinol, que muestran actividad de vitamina A
(cap. 63). Se encuentra bien documentada la participacion
esencial de la vitamina A en la vision. Aun asi, los reti-
noides generan efectos notorios sobre los epitelios y han
revolucionado el tratamiento dermatologico durante los ul-
timos dos decenios. Dado que la vitamina A influye sobre
la diferenciacion epitelial normal, se investigo como tera-
peutica en trastomos cutaneos, e inicialmente se abando-
n6 debido a efectos colaterales desfavorables. Con la si
tesis de multiples retinoides, se crearon farmacos con e
cacia especifica y toxicidad disminuida. Pequefias mod
ficaciones de la estructura dieron como resultado cambio
importantes en la funci6n (fig. 64-2). Los compuestos
primera generacion incluyen retinol y farmacos que pu
den derivarse metab6licamente del mismo, entre eliatretinoina e isotretinoina. Los retinoides de segunda g
neracion son analogos sinteticos, en los cuales una po
cion de la molecula se ha alterado mediante la adicion
un anillo aromatico. Los principales medicamentos de es
grupo son el etretinato y la acitretina. Los retinoides
tercera generacion se han modificado de manera cxtens
e incluyen retinoides poliaromaticos, denominados ar
tenoides, que en la actualidad se encuentran en invest
gacion.
Los retinoides influyen sobre una amplia variedad
actividades biologicas, entre ellas proliferation y diferen
ciaci6n celulares, funci6n inmunitaria, inflamacion, y pr
ducci6n de sebo (Orfanos y col., 1987). Los efectos de l
retinoides estan mediados por receptores nucleares de ac
do retinoico (RAR), que son miembros de la superfa
milia de receptores de tiroides/esteroides. Esos receptore
se unen a los retinoides y al DNA, y funcionan com
factores de transcripcion, que aumentan el inicio de es
ultima. Hay una segunda familia de receptores de re
noides, denominados RXR, aunque no se ha aclarado
funcion,
La isotretinoina y la tretinoina estan aprobadas para
tratamiento del acne, y el etretinato 1 0 esta para el de ps
riasis. Esos medicamentos tambien se prescriben en m
chos otros trastomos dermatologicos (cuadro 64-3).
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RETINOIDES
Prirnara g""""i6~
RETINOL ' < : : : : : " < : : : : : ~ " < : : : : : CH20H
I
TRETINOINA ~OOH
ISOTRETINOINA
~ OOH
Segunda generac16n
~OOC"H'ETRETINATO ' ,
H3CO
~OOHACITRETINA _
H3CO
Tercera qaneraclon ~_"_
AROTENOIDE D " < : : : :
Fig. 64-2. Tres generaciones de retinoides.
Los principales cam bios estructurales de cada generacion estan indio
cados en azul.
Tretinoina
L a tretinoina (RE TIN A ) se utiliza como una preparacion
por via topica, El tratamiento eficaz del acne con tretinoi-
na par via topica se demostro por vez primera en 1969
(Kligman y col., 1969). Un efecto primario de la tretinoi-
na es la reduccion de la hiperqueratinizacion que conduce
a la formacion de microcomedones, 1a lesion inicial en el
acne. Los corneocitos foliculares se alteran como resulta-do de diseminacion de desmosomas, disminucion de tono-
filamentos, incremento de la autolisis de queratinocitos y
deposito intracelular de glucogeno (Wolff y col., 1975).
En 1986, se informo par vez primera el tratamiento sa-
tisfactorio de la piel que presentaba fotodaiio, con tretinoi-
na en seres humanos (Kligman y col., 1986) y se confirm6
en multiples estudios tanto clinicos como histologicos. Los
efectos epidermicos incluyen incremento del grosor de la
epidermis y de la capa granular media, decremento de la
fuerza de tonofilamentos y desmosomas, actividad mela-
nocitica disminuida, e incremento de la secrecion de unasustancia parecida al glucosaminoglucano hacia el espacio
intercelular. En la dermis, se han documentado vasodilata-
Capitulo fi4 Furmacologia dall1(/fo/()gica t 7
cion y angiogenesis, e incremento de la sintesis de colag
no, en la dermis papilar. En clinica, esto se traduce en d
minucion de las arrugas finas y gruesas, textura mas l
incremento del color rosado, y disminuci6n del color
areas hiperpigmentadas (Green y col., 1993).
Aplicaci6n terapeutica, En la actualidad la tretinoi
solo esta aprobada para el tratamiento del acne. Las p
paraciones por via t6pica contienen 0.01 a 0.1% de tre
no ina. Se recomienda iniciar el tratamiento con prepa
ciones de potencia mas baja, y progresar hacia las
potencia mas alta. EI medicamento se aplica una vez al
antes de acostarse para minimizar la fotodesintegracion
La respuesta clinic a maxima puede requerir cuatro mes
yes necesaria terapeutica de sosten,
Cuadra 64-3. Princlpales enfermedades cutaneas que muestranreacci6n a los retinoldes
Enfermedad Retinoide"
Acne
Acne quistico
Acne papular
Foliculitis por gramnegativos
Hidradenitis supurativa
I,T
I
Trastornos de la queratinizacion
Ictiosis
Enfermedad de Darier
Pitiriasis rubra pilar
Eritroqueratodermia variable
I.E, T
I, E
I, E
I,E
Cancer cutaneo
Cancer de celulas basales
Cancer de celulas escamosas
Queratoacantorna
Linfoma cutaneo de celulas T
I, E
I,E
I. E
I,E
Padecimientos precancerosos
Queratosis actinicas
Nevo displasico
Leucoplasia
T,E
T
I,E
Psoriasis
Psoriasis vulgar
Psoriasis pustular
Psoriasis pustular, palmas y plantas
Psoriasis eritrodermica
Artritis psoriasica
E
E , I
E
E
E
Envejecimicnto cutaneo T
Diversos
Lupus eritematoso discoide, escleromixederna, nevo epider-
mico verrugoso, dermatosis pustular subcorneal, sindrome
de Reiter, verrugas, Iiquen plano, acantosis nigricans, sar-coidosis, enferrnedad de Grover, poroqueratosis
• 1 = isotretinoina; E = etrctinato: T = tretlnofna.:
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1704 SeccionXV Dermatologia
Una formulacion de crema emoliente de tretinoina
(RENOVA) esta en espera de aprobacion para tratamiento
de piel que muestra fotoenvejecimiento. La aplicacionnocturna genera respuesta maxima en el transcurso de
un aiio, y la aplicacion una a tres veces a la semana con-
serva la mejoria (Green y col., 1993). El tratamiento de-
be combinarse con pantallas solares y evitacion de Ia luz
solar.
Toxicidad y vigilancia. Los efectos adversos de la treti-
noina comprenden eritema, exfoliaci6n, ardor y picazon,
Esos efectos a menudo disminuyen solos con el tiempo y
se aminoran con el uso de un emoliente. Hay fotosensibi-
lidad, con mayor potencial resultante de quemaduras por
luz solar. La tretinoina, administrada por via oral, es alta-
mente teratogena. De cualquier modo, las concentracio-
nes sanguineas bajas originadas por terapeutica topica no
se han relacionado con incremento de mal formaciones fe-
tales (Jick y col., 1993). La FDA recomienda la tretinoinapara usar durante el embarazo solo si los beneficios poten-
ciales superan los riesgos.
Isotretinoina
La isotretinoina por via oral se estudio por vez primera en
el acne, en 1971 (Bollag y Geiger, 1984); en 1979, se con-
firma su eficacia (Peck y col., 1979), y en 1982 quedo
disponible en Estados Unidos para tratamiento del acne
vulgar noduloquistico grave. El farmaco produce mejoria
y remisiones prolongadas. Sus efectos inc1uyen normali-
zacion del proceso de queratinizacion del epitelio folicu-
lar, reducci6n del numero de sebocitos con decremento de
la sintesis de sebo, y disminucion de Propionibacterium
acnes, el microorganismo que produce inflamacion en el
acne (Layton y Cunliffe. 1992).
Aplicaciones terapeuticas. La isotretinoina (ACCUTANE)
se toma por via oral. La dosis recomendada es de 0.5 a 2
mg/kg de peso al dia, durante 15 a 20 semanas. Dosis mas
bajas son eficaces, pera se relacionan con remisiones mas
breves. La dosis acumulativa tambien tiene importancia,
de modo que pueden utilizarse dosis mas pequefias duran-
te periodos mas prolongados para alcanzar una dosis total
de 120 mg/kg. Casi 40% de los enfermos presentara una
recaida, por 1 0 general en el transcurso de tres afios de
tratamiento, y quiza requiera repeticion de este ultimo
(Layton y col., 1993).
En tanto el medicamento es aprobado contra el acne no-
dular recalcitrante grave, en la actualidad suele prescribir-
se para el acne moderado que no muestra respuesta a los
antibioticos por via oral, y cuando el padecimiento produ-
ce cicatrizacion, Tambien suele utilizarse en otros padeci-mientos relacionados, como foliculitis por gramnegativos,
acne rosacea e hidradenitis supurativa (Leyden, 1988).
Toxieidad y vigilaneia. Los efectos adversos mas corn
nes afectan piel y mucosas, y dependen de la dosis. Sue
haber queilitis, sequedad de mucosas, epistaxis, sequeda
de ojos, blefaroconjuntivis, erupciones eritematosas y x
rosis. La alteracion de la superficies dermicas puede e
plicar la colonizacion por Staphylococcus aureus y, ra
vez, infeccion subsecuente. Son mas infrecuentes la perdid
de pelo, formacion de tejido granular, fotosensibilidaddisfuncion de la adaptacion a la oscuridad.
Los efectos adversos sistemicos por 1 0 general tiene
menos importancia si el tratamiento es a corto plazo. Ca
nunca aparecen aumentos anormales y transitorios de l
transaminasas plasmaticas, No se ha observado hepatit
idiosincratica aguda con la isotretinolna, como sucede c
el etretinato. La hiperlipemia es frecuente; 25% de los e
fermos presenta incremento de las concentraciones de t
gliceridos y, con menor frecuencia, aumento del colestero
y de las lipoproteinas de baja densidad, asi como disminu
cion de las lipoproteinas de alta densidad (Bershad y co1985). La miaJgia y artralgia son molestias frecuentes. S
brevienen cefaleas y rara vez constituyen un sintoma
seudotumor cerebral. En ocasiones, los pacientes presen
tan episodios depresivos relacionados con farmacos, El tr
tamiento a largo plazo puede producir efectos adverso
sobre el sistema esqueletico, entre ellos, hiperostosis e
quelet icas idiopaticas difusas, osif icacion extraesqueleticen particular en las inserciones tendinosas, y, en nifios, c
rre prematuro de epifisis (DiGiovanna y col., 1986).
La teratogenicidad es el eJecto adverso mas grave; ap
rece si el farmaco se administra en el transcurso de
primeras tres semanas de la gestacion, y no se relacion
con la dosis. Los efectos teratogenos incluyen anormal
dades del sistema nervioso central, cardiacas, del timo
craneofaciales. En 33% de las pacientes ocurre aborto epontaneo (Lammer y col., 1985). EI embarazo es una co
traindicacion absoluta para el uso de isotretinolna. L
mujeres con potencial de procreacion deben iniciar el tr
tamiento al principio de un periodo menstrual normal de
pues de dar consentimiento informado y de la obtencio
de una prueba de embarazo con resultados negativos.
necesario efectuar dos formas de anticoncepcion duran
el tratamiento, y durante un mes antes de iniciarlo y de
pues de terminarlo; las pruebas de cmbarazo deben rep
tirse mensualmente. Otras valoraciones de laboratorio h
de incluir una biometria hematica completa y quimica sa
guinea, con pruebas de funcion hepatica y lipidos en ay
no antes de iniciar el tratamiento. Las pruebas han de
petirse despues de un mes de la terapeutica, y a partir
entonces unicamente segun 1 0 indiquen las anormalidades.
Etretinato
En 1976, se inform6 por vez primera que el etretina
(TEGISON). un retinoide aromatico, es eficaz en el trat
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miento de la psoriasis (Omafos y Runne, 1976), yen 1986
se aprobo en Estados Unidos para usarlo en la terapeutica
de la psoriasis grave resistente a tratamiento. EI farmaco
es mas eficaz en los tipos inflamatorios de psoriasis, in-
c1uso enfermedad pustular y eritrodermica. Debido a que
es altamente lip6filo, el etretinato se almacena en el tejido
adiposo, Despues de que se suspende el tratamiento, el far-
maca se libera con lentitud a partir de la s grasas; se hadetectado el compuesto en plasma, dos a tres afios despues
de concluir el tratamiento. La acitretina, el principal meta-
bolito acido del etretinato, no se acumula en los tejidos, y
tiene vida media de dos dias, en comparaci6n con 100 dias
en el caso del etretinato. No obstante, la acitretina se
esterifica para producir etretinato in vivo, y el alcohol au-
menta esta reaccion (Larsen y col., 1993). Desafortunada-
mente, esto elimina la ventaja de la vida media breve de la
acitretina.
EI etretinato tal vez favorece la diferenciaci6n terminal
en la psoriasis at normalizar la expresion de queratinaspor las celulas epidermicas, EI etretinato tambien suprime
la quimiotaxia, disminuye la cohesividad del estrato cor-
neo, y, al igual que el acido retinoico, puede interferir en
la funci6n de citocinas. Su efecto terapeutico probable-
mente se debe a una combinacion de esos factores.
Aplicaciones terapeeticas. El etretinato es mas eficaz
en psoriasis pustular y eritrodermica, y a menudo se utili-
za como monoterapia. A la dosis recomendada de Img/kg
de peso a l d ia , los efectos toxicos a menudo son intolera-
bles. En enfermedad pustular son apropiados 0.5 a 0.75
mglkg de peso a1 dia. La respuesta es rapida, con involu-
cion de las pustules en el transcurso de dos semanas, y
mejoria mas lenta de la enfermedad residual durante dos a
tres meses. La dosificaci6n inicial enla psoriasis eritro-
dermic a debe ser baja, de 0.25 a 0.5 mg/kg de peso al dia,
con incremento progresivo segun se tolere. La velocidad
de respuesta es similar a la que se observa en la enferme-
dad pustular. EI etretinato es menos eficaz en el tratamien-
to de psoriasis en placas. Las dosis para la enfermedaden
placas son las mismas que para la pustular. La rapidez de
respuesta es mas lenta, y el efecto maximo puede requerir
16 semanas. Un poco mas de 50% de los enfermos mues-
tra reaccion mayor de 75%, yen ese momento a menudo
se inicia tratamiento combinado. La combinaci6n mas efl-
caz consta de etretinato con radiacion ultravioleta. Pueden
usarse tanto radiacion ultravioletaB (UVB)deonda corta
como fotoquimioterapia con psoralenos y luz ultravioleta
A (PUVA) (vease mas adelante). EI etretinato combinado
con PUVA se denomina RE-PUVA. Al contrario de la iso-
tretinoina contrael acne, eletretinato no produce una re-
mision prolongada de la psoriasis, y a menudo se requiere
terapeutica de sosten (Fritsch, 1992).
El etretinato es eficaz en el tratamiento de artropatia
psoriasica: ocurre una reaccion en el transcurso de un mes,
luego de la administracion. Muchos trastornos parecidos a
Call/til/I) n4 F(/I'mam/ogia <I('ollot(l/')g/<"(I 170:
la ictiosis congenita muestran respuesta favorable al etre-
tinato, aunque es infrecuente la normalizacion completa
de la piel.
Toxicidad y vigilancia. Los efectos toxicos del etretina-
to son similares a los de la isotretinoina, pero hay diferen-
cias importantes. Se observan con menos frecuencia sin
tomas conjuntivales, en tanto que la perdida de pelo,exfoliacion cutanea inicial, piel pegajosa, las equimosis
faciles y anormalidades de la funcion hepatica son mas
frecuentes con el etretinato. Rara vez sobrevienen reac-
ciones hepatotoxic as importantes. Dado que en pacientes
de mayor edad a menudo se requiere tratamiento prolon-
gado, la hiperlipemia y los cambios oseos se toman consi-
deracionesimportantes.
EI etretinatci tambien es teratogeno, y la vida media d
eliminaci6ri prolongada crea problemas en mujeres en edad
de procreacion. En consecuencia, no debe usarse etretina
to en mujeres can potencial de procreacion. Si se utiliza efarmaco, debe proporcionarse un metoda anticonceptivo
durante el tratamiento y por 10 menos tres meses despuede suspenderlo. Antes de considerar un embarazo, han d
medirse las concentraciones del compuesto, aunque e
imposible establecer un tiempo seguro para que la mujer
pueda embarazarse.
Antes de iniciar la terapeutica, se requieren una biome-
tria hematica completa y pruebas bioquimicas de detec-
cion basales,queinc1uyan un espectro de lipidos y hepati-
co completo. Las pruebas de laboratorio deben repetirse
las dos semanas, un mes y, despues, cada dos a tres meses.
Antes de queseinicie el tratamiento, es necesario efectuar
pruebas para excluir existencia de embarazo.
Quimloprevencion con retinoides
La relacion entre deficiencia de vitamina A y metaplasia
escamosa, incremento de la proliferacion de celulas, hi
perqueratosis y carcinoma sugirio que los retinoides pue-
den ser utiles en el tratamiento y la prevencion de trastor-
nos premalignos y malignos cutaneos. Los estudios clinicos
indican que los retinoides poseen actividad importante e
la reversion de los padecimientos premalignos bucales,
cutaneos y cervicouterinos, asi como en la prevencion d
neoplasias primarias de cabeza y cuello, de pulmones
piel. Al igual que.con el tratamiento de otras enfermeda-
des dermatologicas, los retinoides individuales muestran
selectividad en la prevencion de. neoplasias y terapeutica
de las mismas.
La isotretinoina a dosis altas produce regresion parcial
de multiples carcinomas de celulas basales (Peck y col.
1988), pero son mas eficaces para suprimir la formacion
de nuevas neoplasias, segun se demuestra en pacientes con
xeroderma pigmentoso (Kraemer y col., 1988). La isotre-
tinoina tambien previene segundas neoplasiasprimarias
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1706 Se( ,CI(11 l XV Dermatologia
en sujetos que han presentado con anterioridad un carci-
noma de celulas escamosas de la cabeza y el cuello (Hong
y col., 1990). En estudios controlados se ha demostrado la
eficacia de los retinoides en el tratamiento de lesiones
premalignas, incluso isotretinoina en la ·leucoplasia bucal
(Hong y col., 1986), tretinoina t6pica en queratosis actinicas
(Misiewicz y col., 1991) y nevos displasicos (Halpern y
col., 1994), asl como etretinato en queratosis actinicas(Watson, 1986). Las enfermedades malignas no epitelia-
les como el1infoma de celulas T cutaneo tambien han
mejorado mediante tratamiento con etretinato combinado
con interfer6n alfa (Zachariae y Thestrup-Pedersen, 1990).
El beneficia del uso a largo plazo debe equilibrarse por las
toxicidades producidas. Puesto que los retinoides son fo-
tosensibilizantes, su empleo ha de acompafiarse de pro-
teccion contra la luz solar para prevenir quemaduras por
esta ultima, e induccion de lesiones nuevas por luz ultra-
violeta.
p-caroteno. EI p-caroteno (SOLATENE,otros) es un pre-
cursor de la vitamina A que se encuentra en vegetates ver-
des y amarillos. Se ha enfocado mucha atenci6n en este
farmaco, relativamente benigno, como quimiopreventivo
con base en su estructura quimica antioxidante. Se esta
valorando el compuesto en multiples estudios, pero una
investigacion para la prevencion de cancer cutaneo ha ge-
nerado resultados negativos (Lippman y col., 1993).
El farmaco se utiliza en dermatologia para reducir la fo-
tosensibilidad cutanea en personas con protoporfiria eri-
tropoyetica, Hay controversias con respecto aI mecanismede accion, pero quiza comprenda un decremento de la pro-
duccion de radicales libres 0de oxigeno singleto (Harber y
Bickers, 1989).
El principal efecto adverso del p-caroteno es la pigmen-
tacion amarillo-anaranjada de la piel. En ocasiones, las
heces son de poca consistencia y casi nunca se han regis-
trado equimosis y artralgias. Sin embargo, datos recientes
indican que el p-caroteno disminuye de modo importante
la vitamina E en plasma y tejidos, 10 cual suscita preguntas
respecto a su uso a largo plazo (Lippman y col., 1993).
CITOTOXICOS E INMUNOSUPRRSORES
Se utilizan en dermatologia para tratar enfennedades
proliferativas como psoriasis, y en trastomos inmunitarios
como dermatosis ampollosas y vasculitis leucocitoclasti-
ca. Esos medicamentos tambien se comentan en los capi-
tulos 51 y 52.
:\ n tim etaboli tos
En 1951, Gubner encontro que la aminopterina, un antagonista
del acido felice utilizado para tratar leucemia, es eficaz en la
psoriasis. En retrospectiva, esto era de esperarse porque esta eo-
tidad patol6gica esta detenninada geneticamente, la cual se c
racteriza por incremento de la proliferacion de queratinocito
EI metotrexato (FoLEx, MEXATE,otros), menos texico que
aminopterina, se ha aprobado por la FDA para emplearlo en
psoriasis y se utiliza de manera sistematica en padecimiento
cutaneos hiperproliferativos (psoriasis, pitiriasis rubra pilar, e
fermedad de Reiter) despues de la ineticacia de otros farmac
por via t6pica. Este medicamento se ha sugerido para algun
enfermedades inflamatorias, como vasculitis, sarcoidosis y d
matomiositis, Otras entidades patol6gicas, para las cuales el'm
dicamento puede ser util como un compuesto de segunda ele
ci6n, con base en informes de cases 0estudios pequeiios, incluy
pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, papilomatosi
linfomatoide, penfigo vulgar, lupus eritematoso y dermatitis a
tinica, Al tratar la psoriasis conmetotrexato, tiene importanc
seleccionar a los pacientes; no se tratar! con este compuesto
sujetos conhepatopatia 0alcoholismo, EI medicamento es apr
piado en la terapeutica de psoriasis grave que no reacciona
compuestos por via t6pica,en especial cuando el padecimient
se acompafia de psoriasis eritrodermica 0 pustular, 0 artrit
psoriatica grave. El metotrexato se administra cada semana comuna dosis unica, 0en dosis divididas cada 12 h durante 24 a 36
a la semana (Tung y Maibach, 1990). Se suministra una do
prueba inicial de 5 07.5 mg, con vigilancia de laboratorio cuid
dosa mediante biometria hematica completa ypruebas de fu
cion hepatica cinco a seis dias despues del tratamiento. La do
se incrementa segun se requiera 2.5 a 5 mg cada semana; l
dosis finales varian de 7.5 a 30 mg a la semana, EI objetivo
controlar las lesiones cutaneas, pero no erradicarlas por compl
to. Se obtiene una biopsia hepatica basal si el compuesto es e
caz, y los pacientes 10 toleran. Despues de la ingestion de 1 5
mg del compuesto, se repite la biopsia hepatica. Las pruebas
funci6n hepatica y las gammagraflas de higado son inadecuadpara predecir fibrosis hepatica inducida por metotrexato. H
controversias entre los reumatologos respecto de la necesida
de biopsias hepaticas, dado su riesgo potencial, en pacientes t
tados con metotrexatocontra la artritis reumatoide. No esta c
ro si hay menos hepatotoxicidad inducida por este farrnaco
pacientes con artritis reumatoide en comparaci6n con aquell
con psoriasis.
La azatioprina ( IMuRAN) ha estado disponible casi 30 aiio
sus propiedades se comentan en los capitulos 51 y 52. En de
matologia, el medicamento se utiliza con frecuencia como
preservador de esteroides para indicaciones no aprobadas por
FDA, entre elias, penfigo, penfigoide, lupus y derrnatomiositiTambien se ha recomendado en casos seleccionados de enfe
medad de Behcet y psoriasis (Bystryn, 1984; Du Vivier y co
1974). Las enfermedades ampollosas son de naturaleza inmun
taria, con anticuerpos circulantes contra divers as proteinas q
participan en la adherencia de celulas a otras celulas 0 a mem
brana basal. La azatioprina disminuye la produccion de anticue
pos, adernas de sus otras propiedades antiinflamatorias. La d
sis habitual de inicio es de 1 a 2 mg!k.g de peso al dia en u
dosis 0 en dosis divididas, Las dosis de sosten se reducen a 50
de la inicial, 0 a la dosis minima eficaz, y varian ampliamen
te dependiendo de la enfermedad, Puesto que a menudo se r
quieren seis a ocho semanas para observar un efecto, con frcuencia se inicia el tratamiento con azatioprina en etapas ter
pranas de la evolucion de una enfermedad, y se disminuy
la dosis de glucocorticoides necesaria para controlar e I padec
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miento. Es importante la vigilancia de laboratorio (Ho y
Zloty, 1993).
EI fluorouracilo (5-FU;AORucIL)ha recibidoaprobacion por
la FDA para uso en queratosis actinic as multiples, y para trata-
miento de carcinomas de celulas basales superficiales no ido-
neos para otras terapeuticas, Se administra por via topica duran-
te un periodo de dos a cuatro semanas; h a y a bso rc io n s is temi ca
minima (Breza y col., 1976). Las areas tratadas se inflaman du-
rante la terapeutica; la inflamacion desaparece despues de quese suspende el farmaco. EI fluorouracilo puede inducir irritaci6n
cutanea profunda, en especial cuando hay exposici6n a la lu z
solar. Dicho farmaco, administrado mediante inyeccion intrale-
sional, se utiliza en indicaciones no aprobadas por la FDA, como
queratoacantomas, verrugas y queratosis (Odom y Goette, 1978).
Los principales efectos adversos del 5-fluorouracilo por via in-
tralesional incluyen quemadura durante la inyecci6n, y eritema
local, edema, e incluso ulceraci6n subsecuentes.
L a hidroxiurea y la 6-tioquanina se utilizan en el tratamiento
de la psoriasis, en especial cuando es imposible utilizar meto-
trexato debido a enfermedad hepatica. No son tan eficaces como
el metotrexato; 60% de los pacientesmuestra mejoria (Moschellay Greenwald, 1973). Se utilizan en sujetos que no reaccionan a
los tratamientos por via local y tienen contraindicaciones en otros
tratamientos por via sistemica,
Alquilantes
La ciclofosfamida (CVTOXAN,EosAR)se ha usado clinicamente
desde 1958, y es uno de los citot6xicos e inmunosupresores mas
eficaces (caps. 51 y 52); genera muchos efectos adversos t6xi-
cos, entre ellos riesgo de enfermedad maligna y mielosupresion
secundarias; de este modo, s610 se utiliza en enfermedades der-
rnatologicas mas graves y recalcitrantes, Los padecimientosmalignos secundarios han incluido tumores malignos de la veji-
ga urinaria, y se han observado trastomos mieloproliferativos y
linfoproliferativos con la adrninistracion de ciclofosfamida sola
o en combinacion can otros antineoplasicos, La ciclofosfamida
ha sido aprobada por la FDA parael tratamiento de linfoma de
celulas T cutaneo avanzado, Otras aplicaciones incJuyen trata-
miento de penfigo en pacientes que no muestran respuesta a la
azatioprina; granulomatosis de Wegener; vasculitis necrosantes
graves, como poliarteritis nodosa y angitis de Churg-Strauss;
enfermedad de Behcet; escleromixedema, y paniculitis histioci-
tica citofagica (Ho y Zloty, 1993). La dosis habitual por via oral
es de 2 a 3 mg/kg de peso al dia en dosis divididas, y a menudohay un retraso del efecto que es de cuatro a seis semanas. Infor-
mes recientes sugieren que la ciclofosfamida por via intraveno-
sa mensual, 0.5 a 1 g fm2, administrada durante una hora, puede
ser mas segura e igual de eficaz (Pandya y Sontheimer, 1992;
Klippel, 1993).
E I clorhidrato de mecloretamina (MUSTARGEN) Y la carmus-
tina (bisc1oronitrosourea, BCNu,BICNU;cap. 51) se administran
por via t6pica para tratar linfoma cutaneo de celulas T. Ambas
pueden aplicarse como una soluci6n 0 en forma de ungiiento.
Las soluciones han de elaborarse a diario y, par ende, son costo-
sas, si bien quiza son un poco mas eficaces que los ungfientos,
los cuales son estables durante dos meses. Tiene importanciavigilar las pruebas de funcion hepatica, y obtener biometrias
hernaticas completas debido a absorcion sistemica, Los efectos
adversos comprenden dermatitis por contacto, reacciones irri-
Capitulo 64 Farmacologia dcrmatologica 1
tantes, enfermedades malignas cutaneas secundarias y camb
pigmentarios. La carmustina tambien puede originar eritema
telangiectasias despues del tratamiento, asi como mas supresi
de la medula osea que la que depende de mecloretamina (Zac
heim y col., 1990).
Ciclosporina
La ciclosporina (SANDlMMUNE)e ha utilizado en clinica des
1978 (cap. 52), pero su aplicacion en dermatologia empezo
fecha mas reciente. Se emplea en diversas en fe rm ed ad es d erm
tologicas y autoinmunitarias debido a sus efectos inhibidor
sabre la activaci6n de celulas T y la proliferacion de las misma
asl como a sus acciones sobre las celulas de Langerhans, ce
das y endoteliales (Faulds y col., 1993). Es eficaz en el tra
miento de psoriasis, tiquen plano, piodenna gangrenosa, derm
titis eccematosas, epidermolisis ampollosa adquirida, alope
areata, penfigo y penfigoide ampollosa graves (Ho y Zloty, 19
Ellis y col., 1991). La dosis inicial habitual por via oral es de
4 mg/kg de peso al dia, tornados como dosis unica diaria 0
dos dosis divididas, Debido al potencial de nefrotoxicidad p
manente, falta de remision constante de las enfermedades d
pues del tratamiento y seguridad a largo plazo no clara, la
c1osporina debe reservarse para enfermedades dermato16gi
graves que son recalcitrantes al tratamiento convencional m
nos t6xico (Pei y col., 1994).
Farmacos diversos
L a vinblastina por via sistemica (ONCQVIN,VINCASARFS) e
aprobada para usa en sarcoma de Kaposi y Iinfoma de celula
cutaneo avanzado. Este farmaco por via intralesional tambien
utiliza para tratar sarcoma de Kaposi en individuos con inf
cion par VIH (Boudreaux y col., 1992). La iontoforesis (abs
cion facilitada mediante una corriente electrica) es una mane
menos dolorosa de suministrar la vinblastina (Smith y col., 199
L a bleomicina por via intralesional se utiliza en verrugas y
nera efectos tanto citotoxicos como proinflamatorios (Temp
ton y col., 1994). Lableomicina par via intralesional (BLENox
se ha relacionado can enfermedad de Raynaud y necrosis cu
nea local. Se han detectado concentraciones plasrnaticas tran
torias importantes de bleomicina despues de inyecci6n por
intralesional de 1mg del farmaco (James y col., 1993). Una t
nica con multiples punciones, utilizando una aguja bifurcada p
vacuna para introducir este farmaco, es una altemativa men
dolorosa (Shelley y Shelley, 1991). La bleomicina par via in
lesional se ha administrado en el tratamiento paliativa de car
noma de celulas escamosas, aunque la i n tervencion qu i rurg ic
la radioterapia constituyen alternativas preferibles. En el cap
lo 51 se proparciona una exposicion mas completa acerca
esos medicamentas.
DAPSONA Y SULFASALAZINA
La dapsona (4,4' -diaminodifenilsulfona) ha estado en uso cl
co durante casi 50 afios (cap. 48). Se utiliza en dermatologiasus propiedades antiinflamatorias, particularmente en la en
medad pustular esteril (no infecciosa) de la piel. La dapsona e
1a intensificacion metabolica subita por mieloperoxidasa, y
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1708 \,',(1,;11 . v / ' {)(,l"IIwfoiogi{/
prime la emigracion de neutr6filos al bloquear la adherencia
,mediada por integrina (Booth y col., 1992). Ademas, la dapsona
inhibe laadherencia de anticuerpos a neutr6filos, efecto que quiza
tiene irnportancia en enfermedades cutaneas de origen autoin-
munitario (Thuong-Nguyen y col., 1993).
La dapsona esta aprobada para su administraci6n en dermati-
tis herpetiforme y lepra. Tambien es util en el penfigoide ampo-
110so,penfigoide cicatrizal, penfigo vulgar, dermatosis lineal por
inmunoglobulinaA (IgA), lupus eritematoso generalizado ampo-
110so,vasculitis leucocitoclastica, vasculitis urticariana, eritema
eleva tum diutinum, enfermedad de Sweet, policondritis con re-
caidas, dermatosis pustular subcorneal, y pioderma gangrenoso.
Algunos informes indican eficacia en algunos pacientes con acne
conglobata grave y otras formas de lupus eritematoso cutaneo,
granuloma facial, policondritis con recaiday granuloma anular.
Se prescribe una dosis inicial de 50 mg/dia, seguida por inere-
mentos de 25 mg/dia a intervalos semanales, siempre efectuan-
do pruebas de laboratorio apropiadas una semana despues de
incrementar la dosis. En todo enfermo es necesario verificar las
concentraciones de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
antes de iniciar tratamiento con dapsona, porque elmetabolito
toxico de esta ultima formado mediante hidroxilacion, dapsona
hidroxilamina, disminuye el glutati6n dentro de celulas con de-
ficiencia de G6PD. EI derivado nitroso causa reacciones de pe-
roxidacion, 10 cual genera hemolisis nipida (Todd y col., 1994;
Coleman, 1993). Debe administrarse una dosis maxima de 150
a 300 mg/dia, en dosis divididas para minimizar los riesgos de
metahemoglobinemia. La cimetidina, 400 mg tres veces al dia,
altera el grado de metahemoglobinemia al competir con Ia dap-
sona por el citocromo P450 (Coleman, 1993). La toxicidad de la
dapsona y la vigilancia de los efectos de la misma se analizan en
el capitulo 48. "
En el capitulo 44 se exponen las propiedades farmacologicasde la sulfasalazina y la toxicidad por la misma. Ademas de su
uso como antibacteriano, este farrnaco se utiliza por sus propie-
dades antiinflamatorias en el tratamiento de psoriasis y pioder-
rna gangrenoso. Aun cuando las erupciones cutaneas por sulfa-
salazina son frecuentes, la desensibilizacion al farmaco arnenudo
da buen resultado (Koski, 1993).
A vrt PA L U J)J COS
La quinina se utilize durante e1 siglo XIXpara tratar lupus erite-
matoso, pero otros antipaludicos no se usaron para este proposi-
to sino hasta 1951 (Page, 1951). Los que se administran confrecuencia en dermatologia incluyen cloroquina (ARALEN),hi-
droxicloroquina (PLAQUENIL)cap. 40) y quinacrina (ATABR!NE)
(cap. 41). Los tres farmacos se emplean en dermatologla como
antiinflamatorios, en especial para enfermedades vasculares de
la colagena y par fotosensibilidad, Aun cuando la hidroxicloro-
quina es el unico medicamento de este tipo aprobado para uso
en lupus, hay pruebas de que las combinaciones de hidroxiclo-
roquina y quinacrina pueden resultar beneficiosas en sujetos que
no muestran respuesta a la hidroxicloroquina sola, y la cIoroqui-
na puede set muy eficaz para las mismas indicaciones.
Hay controversias respecto al mecanismo de accion de los
antipaludicos, pero estos generan efeetos tanto inmunitarios comoantiinflamatorios. Los mecanismos de accion probables com-
prenden inhibicion de la fosfolipasa A2; una gama de efectos
Iisosomicos (incremento del pH, estabilizacion de membrana,
inhibicion de la liberacion de enzimas lisosomicas y la activi-
dad de las mismas); bloqueo de la fagocitosis; inhibici6n de la
produccion de superexido, aumento del pH intracelular en va
cuolas citoplasrnicas, que conduce a decremento de la estimula-
cion decelulas T CD4+ autoinmunitarias; reduccion de la Jibe
racion de citocina a partir de monocitos estimulados; inhibicion
de la produccion de anticuerpos, y actividad antioxidante (Cutler
1993; Fox; 1993). La cloroquina y la hidroxicloroquina se unen
a porfirinas y facilitan su depuracion en la orina. La capacidad
para unirse a la melanina y otros pigmentos puede contribuir a la
toxicidad retiniana que se observa en ocasiones cuando se utili-
zan antipaludicos.
Aplkaciones terapeutlcas. Los usos dermatologicos de la hi
droxicloroquina aprobados por la FDA incluyen tratamiento de
lupus eritematoso discoide y generalizado. Las aplicaciones no
aprobadas, pero de primera eleccion, comprenden terapeutica
de dermatomiositis cutanea, porfiria cutanea tarda y erupcion
luminica polimorfa. Esos medicamentos se utilizan como com
puestos de segunda eleccion en sarcoidosis, fascitis eosinofila,
infiltrado linfocltico de Jessner, urticaria solar, granuloma anu
lar y algunas formas de paniculitis.
Las dosis habituales de antipaludicos son: hidroxicloroquina,
200 mg dos veces al dia; quinacrina, 100 mg/dia, y cloroquina,
250 mg/dia. Por 10general se inicia con hidroxicloroquina, y s
no hay mejeria en cuatro a seis semanas, se agrega quinacrina,
De manera alternativa, la cloroquina se emplea como farmaco
unico, La dosificaci6n debe ajustarse para individuos con peso
bajo, de modo que la dosificaci6n de c1oroquina es S3 mg/kg
de peso al dia, y la de hidroxicloroquina :s; 6.5 mglkg de peso a
dia. Los antipaludicos constituyen el tratamiento mas adecuado
para lupus cutaneo diseminado, junto con glucocorticoides po
via topioa y pantallas solares (Rothe y Kerdel, 1992). Se informan retrasos de varios meses para obtener efecto clinico com
pleto (Tett, 1993).
Los pacientes con porfiria cutanea tarda, que por 10genera
se tratan con flebotomia, requieren dosificacion diferente con
cloroquina 0 hidroxicloroquina, porque cuando se administran
dosis habituales sobrevienen cefalalgia, nausea, fiebre, concen-
traciones altas de.transarninasa, y excrecion de grandes volume-
nes de uroporfirinas en la orina (Cripps y Curtis, 1962). Hay
varios regirnenes de dosificacion; por ejemplo, 125 mg de cIo
roquina, dos veces a la semana, durante un periodo prolongado
(Kordac y col., 1977); tres flebotomias, seguidas por 250 mg
dia de cloroquina durante siete dias (Swanbeck y Wennersten1977), 0 una flebotomia unica seguida por 250 mg/dia de cloro
quina, durante tres dias (Petersen y Thomsen, 1992).
Toxicidad y vigilancia. Los efectos toxicos de los antipaludi-
cos se describen en el capitulo 40. La incidencia de retinopatia
por cloroquina e hidroxicloroquina es baja, siempre y cuando
las dosis esten dentro de las pautas mencionadas, y la medica-
cion se utilice durantemenos de 10 afios en un sujeto con fun
cion renal normal (Easterbrook, 1993; Spalton y col., 1993). L
quinacrina no causa retinopatia. Las recomendaciones actuales
para supervision oftalmol6gica pueden ser demasiado cautas,
quiza basta con exan.caes oculares cada seis meses 0 inclusocada ana despues de un examen basal, siempre y cuando se si
gan los lineamientos de dosificacion proporcionados. Los anti
paludicos tal vez no plantean riesgos durante el ernbarazo, aunqu
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no se han lIevado a cabo estudios grandes; algunas publicaciones
sugieren suspender la hidroxicloroquina seis meses antes de in-
tentar un embarazo (Parke, 1993).
Se ha inforrnado agranulocitosis con quinacrina, casi siempre
con dosis mayores de 100 mg/dia, Al principio del tratamiento,
deben obtenerse pruebas de funcion hepatica y biometrias he-
maticas completas cada mes, y al menos cada tres meses duran-
te toda la terapeutica.
FARMACOS ANTIMICROBIANOS
Antihacterlanos
Par 1 0 general, estos farmacos se utilizan para tratar enfer-
medades cutaneas, Se emplean en la terapeutica de infec-
ciones y enfennedades no infecciosas cutaneas. Los far-
macos por via topica son muy eficaces contra infecciones
bacterianas superficiales y acne. Los antibioticos por via
sistemica tambien se prescriben con frecuencia en acne e
infecciones bacterianas mas profundas. Las propiedades
farmacologicas de los antibacterianos se analizan en los
capitulos 44 a 48. Aqui solamente se comentan las princi-
pales aplicaciones de los antibacterianos por via topica.y
sistemica.
Acne. Los antibioticos se utilizan con mayor frecuencia
en dermatologia para tratar acne vulgar. EI anaerobio
Propionibacterium acnes prolifera en la luz obstruida, con
alto contenido de lipidos, de la unidad pilosebacea, donde
la presion de oxigeno es baja. P . acnes produce acidos gra-
sos libres, que pueden generar formacion de microcome-
dones, e inducir la inflamacion propia del acne. La supre-
sion de P . acnes con antibioticoterapia se correlaciona con
mejoria clinica (Eichenfield y Leyden, 1991).
EI tratamiento por via topica se emplea en acne leve y
como tratamiento de sosten, El peroxide de benzoilo tiene
efecto antibacteriano sustancial contra P . acnes como re-
sultado de efectos oxidantes potentes. Suele haber irrita-
cion local, y es posible que sobrevenga alergia por contac-
to. El peroxide de benzoilo esta disponible en preparaciones
que unicamente se expenden con prescripcion, y que se
venden sin receta, como cremas, geles, lociones, lavados
y barras. Un gel con eritromicina y peroxide de benzoilo
combinados (BENZAMYCIN)s superior a uno u otro farma-
co solo. Tanto la clindamicina (CLEOCINT) como la eritro-
micina (STATICIN,T-STAT,ERYGEL.AKNE-MYCIN,otros) estan
aprobadas para la terapeutica del acne por via topica, y se
hallan disponib1es en diversas preparaciones cutaneas.
E1 acne rosacea es una erupcion cronica de la parte cen-
tral de la cara, y se caracteriza por eritema persistente, y
telangiectasias con papulas y pustulas inflamatorias. Elme-
tronidazol (METROGEL)esta aprobado para tratar acne ro-sacea por .via topica. Reduce papulas, pustulas y eritema,
pero no las telangiectasias.
Cllpllll/O 64 /-"l"IIliIl·,i/ogll' d['mllIlIJ/ogiel' 1
El tratamiento por via sistemica se prescribe en ac
grave y acne resistente a la terapeutica por via local. L
medicamentos eficaces comprenden tetraciclina, minoc
elina, eritromicina, clindamicina (cap. 47) y trimetoprim
sulfametoxazol (cap. 44). Los antibioticos, por 1 0 genera
se administran dos veces al dia, y las dosis se disminuye
de manera progresiva despues de que se logra control.
tetraciclina es el antibiotico que se emplea con mayor fcuencia porque es econ6mica, segura y eficaz. La dosi
cacion diaria inicial, casi siempre, es de 1 g en dosis di
didas. La minociclina, 100 a 200 mg/dia, se ha utilizad
con buenos resultados en pacientes que no reaccionan a
tetracic1ina. La eritromicina se administra a dosis de 0.5
1 g/dia. La clindamicina rara vez se proporciona por
oral en dennatologia debido a su relacion con colitis se
domembranosa. El trimetoprim-sulfametoxazol es efica
pero los dermatologos 10 emplean con menor frecuenc
debido a reacciones cutaneas relacionadas. En individuo
saludables que toman antibioticos por via oral contra
acne, no se requiere vigilancia de laboratorio (Driscoll
col., 1993). Los usos frecuentes de los antibioticos oral
en padecimientos no infecciosos incluyen tratamiento
acne rosacea y dermatitis atopica.
lofecciones cutaneas, Las infecciones de la piel y
tejidos blandos, por 1 0 regular, producen pioderrnas y
originan por microorganismos grampositivos, entre en
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Las
fecciones cutaneas por bacilos gramnegativos son inf
cuentes, aunque aparecen en sujetos con inmunosupresion
o diabeticos; en el tratarniento de estas se requiere antibi
ticoterapia apropiada por via parenteral.
El tratamiento por via topica suele resultar adecuado
impetigo, la infeccion bacteriana mas superficial de la pi
causada por S. aureus y S. pyogenes. La mupirocina, p
ducida por Pseudomonas jluorescens, es eficaz en esas
fecciones superficiales y localizadas. Inhibe la sintesis
proteina al unirse a la isoleucil-tRNA sintetasa bacterian
La mupirocina es altamente activa contra estafilococos
todos los estreptococos, salvo los del grupo D. Tiene m
nos efecto contra gramnegativos, pero posee actividad
vitro contra Haemophilus injluenzae, Neisseria gonorhoeae. Pasteurella multocida, Moraxella catarrhalis
Bordetella pertussis. La mupirocina es inactiva contra
flora cutanea normal (Leyden, 1992). El pH acido de
piel aumenta su efecto antibacteriano. La mupirocina
encuentra disponible como ungiiento (BACTROBAN).y
aplica tres veces al dia. Su estructura nueva es como sigu
H
H ICH H QO' CH2, -?'C.....,....0(CH2)aCO
H , 3 , C CH C ....c . C H, H I II -
3 <,C,. . . .<
r.., 'c H ·'OH CH3 0' \ " " " '0 2 -H OH H HO H
MUPIROCINA
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]710 Seccion XV Dermatologia
El tratamiento por via topica a menudo se emplea en la
profilaxia de infecciones superficiales debidas a heridas y
lesiones. La neomicina tiene actividad contra estafiloco-
cos y casi todos los bacilos gramnegativos. Su uso se rela-
ciona con dermatitis alergica por contacto, en especial en
piel con soluci6n de continuidad (Fraki y coL, 1979). La
bacitracina inhibe los estafilococos, estreptococos y baci-
los grampositivos. La polimixina B posee actividad contrabacilos gramnegativos aerobios. La bacitracina y la poli-
mixina B se combinan en diversas preparaciones que se
expenden sin receta.
El tratamiento sistemtco con eritromicina, 0una penici-
lina semisintetica, resistente a penicilinasa, por via oral
(cap. 45) es apropiado en impetigo difuso cuando hay re-
sistencia sustancial a la eritromicina, La celulitis es una
inflamacion aguda, con diseminaci6n, que afecta los teji-
dos blandos, salvo el m usculo, S . pyogenes es la causa mas
frecuente, pero tambien puede depender de infeccion por
S . aureus. Se prefiere tratamiento por via oral, y con fre-cuencia por via parenteral, con una penicilina semisintetica
resistente a penicilinasa, 0 una cefalosporina.
La fascitis necrosante afecta la aponeurosis superficial
y la grasa subcutanea, y genera mortalidad importante. Los
microorganismoscausales incluyen S. pyogenes 0 una
mezcla de microorganismos del intestino. Es indispensa-
ble el desbridamiento quirurgico, combinado con antibi6-
ticos por via parenteral, como una penicilina contra S.
pyogenes 0 clindamicina y gentamicina en infecciones
mixtas. lncluso con tratamiento, la mortalidad es alta
(Feingold, 1993).La utilidad de los antibioticos para tratar u lceras cu ta-
neas es debatible, y las recomendaciones varian depen-
diendo del tipo de ulcera. S i se demuestra infeccion con
cultivo de tejidos, puede ser apropiada la antibioticotera-
pia sistemica dirigida contra los microorganismos.
Antimic6ticos
Las micosis se hallan entre las causas mas habituates de
enfermedad cutanea en Estados Unidos. Durante los ulti-
mos afios, se han introducido muchisimos antimicoticos
nuevos por via topica y oral. En la actualidad,lagriseofulvi-
na por via oral, los azoles (subdivididos en imidazoles y
triazoIes) por via topica y oral, y las alilaminas son los
medicamentos mas eficaces disponibles. Es posible
que dos triazoles por via oral, itraconazol yfluconazol, asi
como la alilamina por via oral, terbinafina, modifiquen
mucho la terapeutica de las micosis cutaneas. Ninguno de
estes ha sido aprobado para el tratamiento de enfermedad
cutanea, pero todos se encuentran en evaluaci6n. Dichos
medicamentos a1canzan concentraciones altas en epider-
mis y anexos, y las concentraciones persisten despues de
que se suspende la terapeutica, Hasta la fecha, los marge-
nes de seguridad son aceptables. En el capitulo 49, se des-
criben las propiedades farmacol6gicas, aplicaciones y toxi
cidades de los antimicoticos, En esta seccion.unicamente
se expone el tratamiento de mic os is c uta ne as frecuentes
de algunas areas problematicas.
EI tratamiento por via t6pica con los azoles (p. ej., mi
conazol, econazol) y las alilaminas (p. ej., naftifina) es efi
caz contra la tina del cuerpo localizada y tina de los pie
no complicada. La terbinafina en crema permite proporcionar tratamiento mas breve porque las concentraciones
del farmaco en piel exceden las cifras fungicidas una se
mana despues de suspender un tratamiento que duro siet
dias. La terapeutica por via t6pica con los azoles se prefier
en caso de candidosis cutanea localizada y tina versicolor
Se requiere tratamiento por via sistemica para tratar en
fermedades varicosas que ya noestan localizadas. La gri
seofulvina por via oral es el farmaco mas adecuado apro
bado contra tina de la cabeza, tina del cuerpo diseminada
y onicomicosis. El ketoconazol par via oral esta indicado
en candidosis cutanea y mucocutanea grave y diseminadaasi como en tina versicolor difusa. Con la valoraci6n adi
cional, es posible que itraconazol.fluconazol y terbinafina
por via oral reemplacen a los farmacos anteriores (Gupt
y col., 1994a, 1994b). En el cuadro 64-4 se resumen la
reeomendaciones para el tratamiento contra las micosi
cutaneas,
TUia de los pies. Abarca tres sindromes: infecci6n d
los espacios interdigitales, que empieza como descama
ci6n interdigital seea deb ida a invasi6n por dermatofitos
y progresa hacia maceraci6n complicada por invasi6n bacteriana; enfermedad en mocasin hiperquerat6tica con des
camacion, en la cual la afecci6n del estrato c6meo grues
de la planta dificulta lograr concentraciones id6neas de
farmaco, y erupciones vesiculoampollosas inflamatorias
(Leyden y Aly, 1993).
El tratamiento por via topica con los azoles y las aliia
minas es eficaz en la enfermedad seca de los espacios in
terdigitales de los pies. La enfermedad con maceraci6n d
dichos espacios requiere la adici6n de tratamiento antibac
terlano. EI nitrato de econazol (SPECTAZOLE),ue tiene es
pectro antibacteriano limitado, es el azol mas adecuado
Es posible que se requieran farmacos con efecto secante
actividad antibacteriana de amplio espectro, como clorur
de aluminio 0violeta de genciana al 20 a 30%.
El tratamiento por via sistemica con griseofulvina e
mas eficaz en la enfermedad en mocasin y vesiculoampo-
11osa,y va seguido por terapeutica local a largo plazo co
azoles y alilaminas. Es posible que en el futuro el trata
miento con griseofulvina quede reemplazado por itracona
zol, fluconazol Y : terbinafina por via oral combinada co
un azol 0 terbinafina por via t6pica.
Onicomicosis. La micosis de las ufias depende mas a me
nudo de dermatofitos, pero tambien puede originarse d
mohos y Candida. Suele haber infecciones mixtas. Se re
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GIfl/'IIi/1! 64 Farmucologi« dcmwru/IJgli'u 17
Padecimiento
Cuadro 64-4. Tratamiento antimicotico cut'neo recomendado
T ra tami en to p or v ia o ra lr at am ien to por v ia t op ica
Tina del cuerpo, localizada
Tina del cuerpo, difundida
Moles, alilaminas
Tina de los pies
Griseofulvina, terbinafina, * itraconazol, *fluconazol*
Griseofulvina, terbinafina, * itraeonazol, *fluconazoI*
Griseofulvina, terbinafina,* itraconazol, *fluconazol*
Onicomicosis
Azoles, alilaminas
Candidosis, localizada
Candidosis, diseminaday mucocutanea
Tina versicolor, localizada
Tina versicolor, diseminada
Azoles
Ketoconazol, itraconazol," fluconazol*
Azoles, alilaminas
Ketoconazol, itraconazol," fluconazol"
• En la actualidad, estan en fase experimental para el padeclmiento indicado.
quiere cultivo de uhas antes del tratamiento, puesto que
30% de los problemas ungueales que tienen aspecto clini-
co de onicomicosis en realidad se deben a psoriasis u otro
padecimiento ungueal distr6fico (Achten y Wanet-Rouard,
1978). La onicomicosis sirve como un reservorio para
dermatofitos y contribuye al fracasodel tratamiento y re-
currencia de la tina de los pies.
Se requiere terapeutica por via oral en la onicomicosis,
aunque los medicamentos disponibles en la actualidad, gri-
seofulvina y ketoconazol, muestran eficacia limitada. EI
tratamiento contra onicomicosis de los pies con griseoful-
vina durante 12 a 18 meses produce una tasa de curaci6n
de 50%, y una de recaida de 50% despues de un afio (Davis
y col., 1967). Los resultados con el ketoeonazol son igual
de desalentadores, y existe ademas la preocupaci6n en cuan-
to a hepatotoxicidad. La terbinafina, el itraconazol y el flu-
conazol ofrecen importantes ventajas potenciales; produ-
cen con rapidez concentraciones altas del medicamento en
las ufias, que persisten despues de que se suspende la tera-
peutica, Otras ventajas comprenden un espectro de cober-
tura mas amplia con el itraconazol y el fluconazol, y poeas
interacciones farmacol6gicas con la terbinafina. Se han
logrado tasas de curaci6n de 75% 0mas con los tres farma-
cos, con duraci6n mas breve del tratarniento que el estan-
dar (Gupta y col., 1994a, 1994b). Se encuentran en evalua-
cion regimenes intermitentes con itraconazol (una semana
al mes) y fluconazol (un dla a la semana).
Antivirales
Lamentablemente, aim se dispone de pocos reeursos contra in-
feeciones virales. EI principal antiviral, aciclovir, se utiliza con
frecuencia para tratar herpes simple cutaneo, herpes zoster y
varicela, La aprobaci6n del famciclovir, un profarmaco del
penciclovir, y la aprobacion potencial del valaciclovir, un pro-farmaco del aciclovir, puede disminuir la duracion de la neural-
gia posherpetica, En caso de eondilomas aeuminados, se inyee-
ta interferon alfa-2b por via intralesional. Se ha informado m
joria de la psoriasis en pacientes con SIDA mediante zidovud
na por via oral. Esos farmacos se eomentan en el capitulo 50
A:'II'f1H]STAl\H~ICOS
La histamina se encuentra en celulas cebadas, bas6filos
plaquetas. Despues de su liberacion, la histamina se une
receptores tanto H I como H2 en los vasos cutaneos, au
que la inyecd6n cutanea de agonistas de los receptores H
causa escozor, no asi la de agonistas de los reeeptores H
El bloqueo total de los receptores HI no alivia por completo el escozor, y algunos estudios sugieren que las combina
ciones de bloqueadores de los receptores HI y H2 puede
ser superiores a los bloqueadores HI solos (Bleehen y co
1987). Los antagonistas m a s antiguos de los receptores H
tienen alguna actividad anticolinergica y son sedantes, L
antihistaminicos tipo HI mas nuevos (terfenadina, astem
zol y loratadina) careeen de efectos adversos anticoliner
gicos y no son sedantes,en gran parte porque no cruzan
barrera hematoencefalica. La cetirizina, acrivastina
temelastina se encuentran en revision por la FDA, 0
estudios clinicos. Los bloqueadores de los receptores Hincluyen cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina
Ademas de su uso en combinaci6n con bloqueadores
los receptores HI contra prurito, los bloqueadores de l
receptores H2 muestran efectos inmunorreguladores, y
han usado en nifios para tratar verrugas (Orlow y Palle
1993). Los antidepresores triciclicos actuan sobre los r
ceptores tanto HI como H2, y se han utilizado para trat
prurito y urticaria.
Los antihistaminicos se administran con frecuencia
dermatologia en la terapeutica del prurito debido a urtica
ria, dermatitis at6pica, dermatitis por contacto, psoriasisotros muchos padecimientos. Los bloqueadores de los r
ceptores HI mas nuevos, no sedantes, son igual de efic
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1712 Sere/,)" X V Derniatologiu
ces que los bloqueadores HI mas antiguos como la hidro-
xizina, y no generan taquifilaxia (Monroe, 1993). Los an-
tihistaminicos no sedantes no deben administrarse junto
con medicamentos que inhiben la actividad del citocromo
P450, como ketaconazol 0 eritromicina porque las inte-
racciones farmacologicas en ocasiones se han relacionado
con arritmias cardiacas.
En el capitulo 25 se describen en detalle las propieda-des farmacologicas de los antagonistas de la histamina.
FARMACOS CONTRA PSORIASIS
POR VlA TOPICA
La psoriasis es una erupcion cutanea cronica y con desca-
macion, caracterizada por hiperproliferacion de querati-
nocitos. Afecta a 1% de-lapoblacion de Estados Unidos y
tiene una base genetica, En tanto no haya cur ac ion , s e dis-
pone de multiples tratamientos con diversos modos parasuministrarlos (fig. 64-1). Los glucocorticoides (ya comen-
tados), el calcipotrieno y la antralina son terapeuticos por
via topica y se reservan para enfennedad localizada.
Calcipotrieno
El calcipotrieno (DOVONEX), un analogo de la vitamina D,
se aprobo para tratamiento local de la psoriasis en 1994.
La observacion al azar de mejoria de la psoriasis en un
paciente con osteoporosis que recibio un derivado de la1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25-[OHhD) par via oral,
la forma devitamina D activa desde el punta de vista hor-
monal (cap. 61), estirnulo el interes poria actividad clini-cadel farmaco como un antipsoriasico (Morimoto y Ku-
mahara, 1985). La 1,25-(OHhD tiene importancia en la
conservaci6n de la homeostasis del ealcio, pero ahora se
sabe que participa en otras funciones fisiologicas, La vita-
mina se une a un receptor intracelular, un miembro de la
superfamilia de genes que incluyen genes que codifican
para receptores de estero ides, tiro ides y retinoides. EI com-
plejo de receptor-vitamina D se une a un gen especificoen
el DNA que regula la transcripcion y la controla. El recep-
tor se encuentra en queratinocitos epidermicos, fibroblas-
tos dermicos, celulas de los isiotes de Langerhans, macro-
fagos y linfocitos Thumanos. A concentraciones fisiolo-
gicas, la 1,25-(OH)2D eausa decremento de la prolifera-
cion, as] como incremento de la diferenciacion morfologi-
ca y bioquimica de queratinocitos en cultivo (Smith y col.,
1986). En estudios clinicos, la 1,25-(OH)2D, por vias tan-
to oral como topica, es un antipsoriasico eficaz, pero su
uso queda limitado por induccion de hipercalciuria (Smith
y col., 1988; Langner y col., 1992).
EI calcipotrieno es un analogo sintetico de la 1,25-
dihidroxivitamina D3 con un doble enlace y una estructura
en anillo en Ia cadena lateral, como sigue:
H
CALCIPOTRIENO
Esas modificaciones dan como resultado transformacion
rapida hacia metabolitos inactivos. Este farmaco es 20
veces menos potente que Ia 1,25-(OH)2D para causa
hipercalciuria e hipercalcemia; su afinidad por el recepto
de vitamina Des igual a la de 1a I25-(OH)2D. La eficacen psoriasis se ha demostrado en estudios doble ciego
controlados con placebo (Kragballe, 1989).
EI calcipotrieno se aplica como ungiiento dos veces
dia en psoriasis en placas en el cuerpo. La mejoria e
detectable en el transcurso de una ados semanas, y la res
puesta maxima ocurre en seis a ocho semanas. En la rn
yoria de los enfennos se observa alguna mejoria; en 15
hay cura completa. El farmaco es un poco mas eficaz qu
el corticosteroide 17-valerato de betametasona 0 que
tratamiento con antralina de contacto breve. Por 1 0 gene
ral se requiere terapeutica de sosten, y no sobrevienetaquifilaxia (KragbaUe, 1992).
Los infonnes en cuanto a hipercalcemia al administrar
ealcipotrieno son infrecuentes y casi siempre se han rela
cionado con uso excesivo del medicamento (Hardman
col., 1993). EI farmaco no puede administrarse en la cara
y debe utilizarse con precaucion en areas intertriginosas
debido a la absorcion facilitada, 10 cual da como resultado
irritacion. No se requiere vigilancia sistematica de labora
torio cuando se siguen los lineamientos de uso.
Antralina
Lacrisarobina, el ingrediente activo del polvo de Goa, s
utilize por vez primera, en 1877, para tratarpsoriasis. Que
do reemplazada, en 1916, por el compuesto sintetico an
tralina (1,8-dihidroxi-9-antrona), que posee la estructura
siguiente:
ANTRALINA
5/11/2018 Capitulo 64 - slidepdf.com
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La molecula de antralina es inestable, t iene un centro
~ensii:ile·d~oxidacienen el Ci, que.conduce a Ia forn~:-
,clo.n d e productos de desintegracion . ,qu,eg l~ne r~ , la colo-
rac ion violeta-parda caracterisnca de L a.piely ...'s ropas.Se' desconoce el mecanismo ,d~lf~{,;~tyl 'de la ,~n'4~ina:Clo n.tra la psor iasi s, pe ro .inhibe la respiracion celular medianteinactivacion d ie mitocondr ias . .R eichert y .col,, 1~9:95), .
.. L a ant~ali~aP'RJmROCaE~~ PI}lT~ ,~ .oiS ;CAL~)i , f~~aplica po rv ia t , 6 p i ,c , i . ) , en ccncentraciones d e $ I O I ~1 ,aI% , ,~ :.~lcompues totamb ie n p uede p re pa ra rs e p ara tener. 'mas efieacia eng, pe'"
trolato 0pasta d e zinc yla ,~~ic.i6.~: e a,p '~o salicl lico comoan tiox idante. E l t ra tamien to : ) e , s ; ' ~ 1 } . c ; l a roasts Id e a p l i c a c i o n
de un a con cen tracien m as b.Jil~(,O~"~%)urante; variasho-. . : ~ . I I . • I '.- - • _ _ • ) i < / I '
ra s, con in cremento ,g:~,a,d~a;lposte rio r d e la . conce~ t rac . lQn , .
~s p ' o l s i b ~ e " : u n a . ~ m q ~ i ~ l a , a C i ~ l n . de .esta terapeutica, . .~:e:no~i-nado t ra tamiento .c~on.contacto breve; po[' qu,~.hl.~~cr,alinJa
i . . 1 r • I _ _ ~
p e n e t r a . ; e n la piel d · a i l a d · a con ..mayor rapidez y'~.en.~,ax~o.re xte ns io n q u e en . la . p ie l n ormal ( S ch ae fe r y. col., 1 9,89)"POt ende; ttl ,~pllcaci6n·du:"a.~teuna bora ·0 lJ)e~o,s,( l lp;upla t e l
.efecto ter~p,euti.,99'~ent a n ~ t o " q \ 1 ; e : ~:ni~imi_;~.Ja,·~f~rita~~,Q,q:.J ,tr atamiento con . contacta breve ',se:inicia ..can ,c i , ;~asm a s al-ta s (O ..25 ,0 :O,~s.%)aplic adas ..durante " , Z I Q a · . ,~ 9 ' · ·m i n , :y la c!~~-centracien se'~,umenta ' C O ' D . ..fll,~yQ~r.apide~;...·~s . necesario,e ~iminar p ' l o r , "c o m (I'P·' leto l e i m e d i e a m e n t o , c , c n l ' J : la b , o , n . , .~ . ' " ~ " " " ' ~",.=, 10' - I " - I l -. - ,- .II¥ I ~ . " ~ • f~ I~ . I
Losefectos a ! d v · e r$ , Q , s· - ,p rimacie s c ie l~ a 1 \ 1 t r a l i D a . S ' O , n c > Q l ~ ~. . . • j '. -. '. '. . -. ". . . • '.
racion e:irritacion · ' d . e ' la ~pi~~l~\~.~f~cfpda.l ' ~ ~ : i , d t ? , .. Ia var ia -c ion ind iv idua l.d e la sen sib ilid ad .d e 1 . , : piel, ~S''1~tequiete~n
- ~ • • . o :•./ . I ,.4. .' . - I
v ig ila nc ia e stre ch a d e la jrr'ita,c~'~Dy. P ~ ' 9 · , g r ~ l s . j p ' D ~uidadosa,del tratanii,ento ', . N o es re comendab le apl ie ar . I e s t e tipo d ie
terapeutica I~ .lcsiones e n areas intertrigiaosas y : · { a c i a l , e s . ,
L , a , c o l l i , o r , a c i ; 6 n permanente de .vestimentasy ~G~s.qr~o'sdeb,sno es,molesta. L a ,a?ilt~~tina0.;0~e Iel~.~iQ ~~~q~ ~ ~ ' 9 ? C i I C i r
dad ..sistem ica conocida. . '..~
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F'OT'O'QUIMlOTERAPIA
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La .radiacion electromagnetica l e s : una f o r m a die . e : . J l , e ~ r g : i ~ "
definida .p'or .~ · u ;~~n,gi_ud - d e . .onda; se ha : ' G l ~ a s , i fi 'c , a d o l ~n 're-
giones diferentes (fig. ~4-3)~ Lo s d ermato lo gos s e e intere . . .san mas, P1 ()f1 .9 r,egi ,ol11es"'~'~. , ' r~di .a,c: io,~ltravioleta I (UVIC"
2 10 ; 1 0 a 2 ' 9 0 nm; pya, 2 . 9 " 9 . :a 3 2 Q , . n m , O :Y · · U V A , ,32P: a 4 0 - 0
nm), Y p , o ' r ~~ar ad ia ci on v is ib le ( 40~O~ ;.8 00 .nm),r ~~
capade oz,on ,o absorbe 'la.Uye, y ,est" ul~ima no,~,I~,atlz:ala;~u~perfilci~'te;rre'stl'e~ Lp . ,uve " el t i p ; Q ; .~le~,'r~·dia~i9n.as , e r i , t r - o ; ,
g ~ n o . y ; m ' ~ ~ ' ~ ; D 6 g , e n ' D , 8 ' l l S , a :~qu~m,adu~.a:~p o r ' . l u z , .s,olar,
b r o n c e , a d o " , I c a n ( c ! e r .cutanel~ y ..o't~e~y\~jeci~nient~.Las , . lon'~'
, gitu de s d e' o nda m , ~ , ~g r a i t d l e : s , d l e J ~ , U'V~ · .s lon 1 : O : O O , v , e ~ l e s
m l e n o s ,eritr .og~nias ,4qUI~Ja ' UVB , . Sin,lem'~~rgo, · p , e n le ~ ~ ~ . , i t ,
m;,ayor p'f 'ofun.~idad· y Icon. t -P.b,~ye~& 1 : ' . ~~toe;J . l ,ve j~n;Uento
y ~a enfermedade:s , por f o , ~ t o , . : s , ~ n s , i b ~ , I . i ~ , a . d , ..Ti~bie:n: '~ ' lJ ,men. .
ta n el erite:ma , inducido P O t U V J ~ I , . : .~ t ;· jn c , r l e r r t e n t a n . 1 f 1 - 1 · r i e . s , g od e " carcin,?ge'nesis i n e J u c i d a pote fJ t~ ,;* ltilgA ."En" OC3!l:WI '
nes".'a.radiaci6g v~s.ible.,origina erup~jpne.~ por fotos 'ensibi -
H d la d . , , . , , ' . . . . . . ' - '. . .r . . ': .
.
Capitulo 64 Farmacologia dermatologica 1 7 13
oLUI: v'is ib le ' ~ ,
I
F#, . 1 6 , 4 , - 3 . Brp'B'ctro elec', :o ' ,ml lcglJerico.
L a radiaeion solar s e d~ tln ,e e n euanto a longitud de'ond~. La , r a d ia . .
c ion ul tr aviolet a y visible (agrandada) es u tiliz ad a en el tratamiento
dermatologlce, U V B en f ot ot er ap i a; UVA' e n ' fotoquimi oterapia- . '
{P'UVA~psoralenos 4 - UVA ) , y Iu z v isib le en ,e i t ra tamie n to f ot odb li -
mice . UVB~ r adiac ion uhraviole ta B; U 'V_A~r ed i a c i o n ultr1ilvi,olel:a~A;
Uv, radiacion ultravioleta, .- t; ~ ..
A .p'cS8t, de 1S;Q~~,ef~~~~.~~.a,dy,er~os,.la , .· f a d ~ : , q ' ~ : i ' ~ l nelectro . .m,agri:~~ica1 ) , 0 1 ionizante t iene aplicacicnes terapeuticas, ·4 ,fototeiapia y f o , t . o l ' l ~ J m i o t e l ( ~ a ; p i a son t q ~ t ~ \ 4 I o s . Ide tratamien-
to en . l o s > . ' c u ~ e s seutiliza radiacib'o' de .longitud .d e .onda, a p t r o p i a d a .:pBral~d~ jr" u n a respuestaterapeutica l e n , .ausen-cia . ' ' ' 1 p re se nc ia , re sp eo tiv amee te d e u n firma,co fotosensi-
b iliz an te. L a rad ia cion 'd eb e ser a bs orb id a p or u na m oleeu -
la p r le c o n d i o lo n a d a ~ · { u n ' ,c r ,a l n 6 · f o r o ) , q ue 'e:s un a moleeula
en.'d6g~ena, e n ~ l a · · f t l i U } t · e r a t Y . i 8 ; t y un med icamen to exog en o 'en
' l a o fo to quim io te rapia , Lo s pae iente s no 'deben . ~ e s t a r · t .o - m a . n ' -
do' eualesqnier ' f a , r r n R c o s f o - t o ' s e i l : s ' i b i l i z a t i t e s , 'antes del ini..cio de l t ra tamien to . Los compuestos f~ 't9s:e I1 : s i~~l i~~nte~sue
'suelen u s a rs e jn lc ~ 1 J ,y e n ,~ '~ p : ~ f Q .o .~ ~ .limitan a, fenotiazinas,tiazidas, sulfonamidas j a n t U n t l a m a t . o l r l , o s no esteroides, sul-• _, . .. ._~ . ,~-I .. .. ~ •. . • _ _
fonilureas, tetraciclinas.y benzodia zepin as . En e sta seccion,se exponen ~lassnstaneias-qufmicas que se uti li zan len com,..
binacion c o n : l a r ad iac ion .pa ra t ra ta r t ra s to rnoscu taneos .", i-.: '.·.-.... r~~ I-·~"I·~~.,~t·.'.
. .:; ; _. . . ~._ ~
Psoraleno .y.luz ultraviuleta (PUVA)
H ls to,ria" L a :f b t t ) l q 'U i m i o , t e ' ra p " i a, con extractos de ·p'la.nta~sque
C0ntlenen psoraleno s,~;~mpl,e.{ l ' .en . Egirpb), e 'I nd ia (I :500; ' a . , e . )
para' ' t t a l : a r ' l f h i 1 ~ , , g o . ,· · E ' n 1' '941,~,B l ~ · . ' M . o f t y ,: len f\t' U niv ersidad delCairo; utilizo''Por'\rczJjrime!-a' un ps,ortleno purificado para tra..
t a r vit, i ligo·. En " r 9 ' 1 ' 4 ~ :P~iTi:sh':y colabora,d,o-rcs infhnnaron ~'a\ta,-
mic'Dto ' s ! ' t m s : f a , c ' t o : r i o ' de psO,rias,is g r a v l e ' l e ,o ,n , : 8 ~ m . e t o x " i p : s o r , a n , e t J ; o
(P) y UVA,,..y acu fi, aron e l ,~cli6nim'o PU'VA., Est~f ' u l ti m , a , s,e h a ,
ap'fobadlo " 'en h! i :t e r a p " e u t i i c : a . ' ,de vitiligo Y ps,oriasis,. Su u ' : s o di.fun-
' d i d o i,cori'vi,gHancia e x t t r i , s a ~ 'ba p r: o, po rc ionado d ,a 't os c , o r D p l ' e t . o s
le n ctlan to ,a toxicidad y , ' ~ ~ 9 , c a l c i : ; ~ , ~ "
Pro,p"iedade 's quimic,a.:s. , L o , s pso'f.aien,os p'erte'necen a Is c l a s , e
de I c ~ o m , p u e ' S . t o s fu.rocl, ltnarin:a" qu.e s e de!riv8 :n de la fusilln de u nfma:n'·Cion c i lm a r .> i n a . .· : S ,e ' , c ' o . c u e n ' t r a n d e m ; o d o ; · n ,a tU r :a lli e n m U l e ' h a s
pblD'tas, entte: e i l , a , s limas, l . imolnes,~hig,os. y ,chivirias (pastinac.as).
:Cuatro p's,oraieno',s ,se..uliliu,n I c n l e~tr,ataeiento' co'n . .'U·VA: . P ' s o · _
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1714 S('cciol1 XV Dermatologia
raleno, 5-metoxipsoraleno (bergapltmo), 8-meroxipsoraleno (me-
toxsaleno), y 4,5,8-trimetilpSOrjl¢no itriaxsaleno), Unicamente
los dos ultimos estan disponibles en Estados Unidos; se utiliza
principalmente el rnetoxsaleno. Las.estructuras.de esos compues-
tos son como sigue:
METOXSALENO TRIOXSALENO
El bergapteno, disponible en Europa, puede limitar los efec-
tos adversos relacionados con el PUVA, y se encuentra en estu-
dio en Estados Unidos.
Propiedades farmacol6gicas. Los psoralenos se absorben con
rapidez tras administracion por via oral. La fotosensibilidad, enpromedio, es maxima una ados horas despues de ingerir el
metoxsaleno. Las formulaciones liquidas son superiores a la pre-
paracion cristalina que se usaba con anterioridad y producen una
concentraci6n plasmatica maxima mas rapida, alta y reproduci-
ble. Hay eliminacion de primer paso en higado, importante, peto
sensible de saturaci6n, que puede explicar las variaciones de las
cifras plasmaticas entre individuos despues de una dosis estan-
dar. EI metoxsaleno tiene vida media plasmatica de alrededor de
una hora, pero la piel permanece sensible ala luz ocho a 12 h. A
pesar de la distribuci6n difundida del medicamento en todo el
organismo, unicamente se activa en la piel donde penetra laUVA.
El tratamiento t6pico con loci6n de metoxsaleno al 1% produce
eoncentraciones sistemicas del medicamento (Gupta yAnderson,
1987).
El trioxsaleno se absorbe poco, se metaboliza con rapidez en
el higado y easi nunea produce concentraeiones plasrnaticas sen-
sibles de medici6n. La fototoxicidad cutanea es limitada luego
de la dosificaei6n terapeutica por via oral.
Se deseonoce el mecanismo dela produccion de fotosensibi-
lidad mediante PUVA. La gama. de efectos del PUVA por via
oral es de 320 a 335 nm. Oeurren dos fotorreacciones: las reac-
clones tipo I comprenden la formacion, independiente de oxige-
no, de aductos monofuncionales y bifuncionales en el DNA; las
reacciones tipo II son dependientes de oxigeno y eomprenden
transferencia sensibilizada de energia bacia oxigeno molecular,
Los efectos terapeuticos del PUVA en la psoriasis pueden de-
pender de una reduccion de la proliferacion (dependiente de
DNA) despues de formacion del aducto. Empero, tambien pue-
de participar la alteracion del sistema inmunitarlo causada por
el PUVA (Gupta y Anderson, 1987).
EI PUVA favorece la melanogenesis en la piel normal. La
pigmentacion depende de transferencia de melanosomas desde
melanocitos hacia celulas epidermicas, No hay cambio de tamaiio
de los melanosomas 0 del patr6n de distribucion de los mismos.
Aplicaciones terapeatlcas, E1 metoxsaleno se surte en
capsulas (OXSORALEN-ULTRA).a dosis es de 0.5 mg/kg de
peso tornados 1.5 a 2 h antes de exposicion a UVA. Tam-
bien se dispone de una locion que contiene metoxsaleno
(OXSORALEN)ara aplicacion por via t6pica. Puede diluirse
para suministro en bafio, metodo que produce concentra-
ciones sistemicas bajas de psoraleno. La fototoxicidad au
menta con el uso de psoraleno por via local, y es necesario
regular con sumo cuidadola dosis de UVA. El trioxsalen
(TRISORALEN)n ocasiones se utiliza por via oral en el tra
tamiento de vitiligo. La dosis recomendada es de 0.2 a 0
mg/kg de peso. Debido a la absorci6n limitada de este compuesto, se ha administrado en combinacion con luz sola
natural.
En estudios cooperativos multicentricos, tanto en 1apart
no latina de America como en Europa, acerca de PUVA e
la terapeutica de la psoriasis, se a1canzaron tasas iniciale
de resultados satisfactorios cercanas a 90% (Melski y col
1977; Henseler y col., 1981). En Estados Unidos, el trata
miento seadministra tres veces por semana; en Europa
cuatro veces por semana. Luego de conc1uir la terapeuti
ca, en la mayoria de los pacientes sobrevienen recaidas e
el transcurso de seis meses. Se han recomendado diversoregimenes de sosten, con resultados variables.
El PUVA puede inducir estimulacion de melanocitos e
vitiligo, 1 0 cual da como resultado repigmentacion esteti
ca. Las tasas de resultados satisfactorios son mas altas e
personasj6venes con enfermedad de inicio reciente, yque
afecta areas no acrales. En el vitiligo localizado, este
trata por via topic a con loci6n de metoxsaleno al 0.1 %. L
enfermedad difusa se trata despues de administracion d
trioxsaleno 0metoxsaleno por via sistemica. EI metoxsa
leno es mas eficaz.
EI PUVA tambien se emplea en la terapeutica de linforna cutaneo de celulas T, dermatitis at6pica, alopecia are
ta, liquen plano, urticaria pigmentosa y fotosensibilidad c
tanea,
Toxicidad y vigilancia. Los principales efectos adver
sos agudos del PUVA incluyen nausea, fonnaci6n de ves
culas y eritema doloroso. La inflamacion inducida po
PUVA es mas tardia que la originada por UV8, yalcanza
un maximo hacia las 48 a las 72 h despues de la exposi
cion.
Los efectos cronicos ocurren dentro de la piel, Las con
secuencias del tratamiento a largo plazo con PUVA so
queratosis actinicas, lentigines por PUVA, fotoenvejeci-
miento, y cancer cutaneo no melan6mico. Los carcinomas
de celulas escamosas aparecen con una frecuencia 10 v
ces mayor que la esperada (Stem y col., 1988); los genita
les masculinos constituyen un area muy sensible (Stem
col., 1990). Se han observado cataratas en ratones y otro
roedores, Con eluso de protectores para los ojos, no
han presentado estos problemas en seres humanos.
Antes de iniciar e1 tratamiento es necesario probar
funcion hepatica, y cuantificar la creatinina plasmatica
los anticuerpos antinucleares Ro (SSb) y La (SSa), asi com
realizar un examen oftalrnologico. Es indispensable la v
gilancia cuidadosa por si aparecieran carcinomas cutaneos
5/11/2018 Capitulo 64 - slidepdf.com
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Fotoferesis
La fotoferesis extracorporea es una nueva forma de trata-
miento con feresis, informada por vez primera por Edelson
y colaboradores (1987), que ha resultado eficaz en el trata-
miento de linfoma cutaneo de celulas T. Se administra
psoraleno por via oral; se separan los leucocitos en un apa-
rato de feresis extracorp6reo, y los leucocitos extraidos seexponen a radiacion UVA. Esas celulas se regresan des-
pues al enfermo. La eficacia de este procedimiento proba-
blemente depende de multiples mecanismos. Los leucoci-
tos dafiados por UVA y psoraleno se eliminan con rapidez
del organismo, Ademas, parece haber un proceso de inmu-
nizaci6n activo que da como resultado destruccion de gran-
des numeros de celulas T anormales. Tambien es posible
que contribuya la liberacion de mediadores inflamatorios a
partir de celulas mononucleares (Rook y col., 1993).
At pnncipio, los pacientes reciben terapeutica cada mes en
dos dias consecutivos. Los intervalos de tratamiento se aumen-
tan a medida que el enfermo mejora. Las personas con sindrome
de Sezary 0 aquellas con la etapa de placa de linfoma de celulas
T cutaneo, que muestran celulas atipicas en sangre periferica,
son quienes presentan mas respuesta al tratamiento. En indivi-
duos con parametres de enfermedad que sugieren probabiJidad
baja de respuesta a la fotoferesis sola, se emplea terapeutica coad-
yuvante, que incluye interfer6n alfa, y radiaci6n con haz de elec-
trones superficial. Pueden aparecer remisiones clinicas prolon-
gadas en pacientes con sindrome de Sezary, Tambien se han
obtenido resultados favorabJes en penfigo pulgar y esclerosis
sistemica, y se realizan estudios clinicos en otros trastomos. El
tratamiento se esta valorando como un coadyuvante inmunosu-
presor en receptores de trasplante (Rook y col., 1993).
Los enfermos requieren vigilancia cuidadosa durante el pro-
cedimiento. Aun cuando, como se menciono, los psoralenos ge-
neran fiebre transitoria y efectos agudos, los efectos adversos
graves son infrecuentes,
Tratamiento fotodinamlco
Comprende el uso combinado de fotosensibilizantes y luz
para tratar enfermedad maligna 0 benigna. La reaccionquimica fotosensibilizada requiere oxigeno. Cuando la pie 1
queda expuesta a la luz, esta ultima activa moleculas de
porfirina. Estas moleculas transfieren su energia para for-
mar oxigeno singleto citotoxico, 10 cual da como resulta-
do alteracion letal de las membranas celulares, y destruc-
cion subsecuente de tejido,
Los derivados de la porfirina, entre ellos el derivado de la
hematoporfirina (fotofrin I), y un medicamento mas purificado,
el porflmero s6dico (fotofrin II), se emplean a menudo como
sustancias quimicas fotosensibilizantes. Los fotosensibilizantes
de segunda generacion inc1uyen el derivado de la benzoporfirina
con anillo monoacido A (BPD-MA), y el mono-l-aspartil cIorin
e6 (NPe6), que tienden menos a causar fotosensibilidad cutanea
Capitulo (,4 Farmacologia dCntw(o/rigica 171
prolongada, Los de tercera generacion son fotosensibilizante
conjugados con anticuerpos (Lui yAnderson, 1993). El laser pa
ticular empleado como la fuente de luz depende del fotosensib
lizante y de la profundidad de la penetracion necesaria en el t
jido. Los usos potenciaies en dermatologia inc1uyenel tratamien
de lesiones cutaneas malignas y padecimientos no oncol6gico
entre eltos psoriasis, alopecia, infecciones virales y malform
ciones vasculares. La terapeutica fotodinamica tarnbien se
empleado en carcinoma de vejiga urinaria, endobronquial y esfagico, EI tratamiento aun es experimentaL La fotosensibilida
clinica, que persiste de seis a ocho semanas, constituye la pri
cipal toxicidad. Pueden sobrevenir dolor y necrosistisular e
tensa, sobre todo en lesiones grandes.
Alqultran de hulla
Tiene efecto limitado cuando se emplea como unico trata
miento contra psoriasis, yen la actualidad se combina prin
cipalmente con UVB para esta indicacion, Se fabrica com
subproducto del procesamiento del coque y el gas que pr
viene de la hulla bituminosa, y es en extremo complejo
can alto contenido de hidrocarburos policiclicos, y tien
composicion variable. Se sabe poco acerca de su modo d
accion, que puede relacionarse can efectos antimitoticos
(Lowe y col., 1983). El alquitran de hulla es fototoxico
dentro de los limites de la UVA y visible; el espectro d
accion yace entre 340 y 430 nm. La exposicion de la pi
dentro de este limite produce eritema y escozor, "escozo
res par alquitran", que evitan explotar el potencial fotod
namico de este farmaco en el tratamiento de psoriasis.
EI ungiiento contiene alquitran de hulla crudo, por
general 2 a 5%, disperso en petrolato. EI uso de alquitra
de hulla con radiacion UVB cotidiana (conocido como r
gimen de Goeckerman) constituye una terapeutica mu
eficaz en la psoriasis. Mejora la eficacia de la UVB sub
ritemogena, quiza mediante efectos aditivos, mas que p
medio de fotoactivacion del alquitran, Los extractos m
refinados de alquitranes se hallan formulados como sol
ciones, geles, champues y soluciones para bafio, regular
mente con eficacia limitada como compuestos primarios.
EI efecto adverso primario del alquitran de hulla es
foliculitis. La irritacion y las reacciones alergicas son i
frecuentes, y, aunque se ha demostrado que el alquitran d
hulla es carcinogeno en experimentos en animales, los ca
cinomas causados por aplicacion clinica son infrecuentes
(Dodd, 1993).
PANTALLAS SOLARES
Los efectos agudos de la exposicion a la luz solar incluyen
quemaduras y reacciones fotot6xicas inducidas por farma
cos. Los efectos cronicos comprenden fotoenvejecimiento
y cancer cutaneo. Las pantallas solares son compuestos
topicos que reducen la cantidad de radiacion ultravioleta
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que alcanza la piel, a la bloquean del todo. Las pantallas
solares t6picas se dividen en compuestos flsicos y quimicos.
Las pantallas solares fisicas contienen ingredientes par-
ticulados grandes que reflejan la UVA, la UVB y la luz
visible, y las dispersan. Esos ingredientes incluyen dioxi-
do de titanio, talco, oxido de magnesio, oxide de zinc,
caolin, cloruro ferrico e ictamnol. Tales pantallas solares
son opacas y, por ende, a menudo son inaceptables desdeel punto de vista estetico, y se han utilizado en areas Ioca-
lizadas como la nariz. Las formulaciones recientes de dioxi-
do de titanio micronizado resultan mas aceptables.
Las pantallas solares quimicas son transparentes y ab-
sorben porciones de radiaci6n ultravioleta. Los esteres del
acido p-aminobenzoico, cinamatos y salicilatos son com-
puestos bloqueadores de la UVB eficaces. Las benzofeno-
nas, los antranilatos y, en particular, la avobenzona son
pantallas eficaces contra la UVA. En los productos comer-
ciales, casi siempre se combinan multiples pantallas sola-
res quimicas para proporcionar tratamiento de arnplio es-pectro. La proteccion contra UVB es mas eficaz que la
proteccion contra UVA.
La eficacia de las pantatlas solares se define por su fac-
tor de proteccion contra Ia luz solar (SPF), quees la pro-
porcion entre la dosis de radiacion UVB necesaria para
producir eritema minimo en piel protegida par una panta-
lla solar, y ladosis necesaria para generarlo en la piel no
protegida. En teoria, una pantalla solar con SPF-15 debe
permitir que un individuo reciba luz solar durante 15 min
mas, que can la piel no protegida. Esto casi nunca es ver-
dadero porque los factores como la sudacion, el reflejo yel viento limitan la efieacia. No hay una prueba estandar
para protecci6n contra UVA.
La sustantividad de una pantalla solar es su resistencia
a la eliminacion mediante agua. Una pantalla solar "resis-
tente al agua" debe continuar funcionandodespues de 40
min en agua; una pantalla solar "a prueba de agua" sopor-
ta 80 min de esta sustancia. El vehiculo tiene importancia
para determinar esas propiedades. Las pantallas solares a
prueba de agua, con SPF-15 0mas, deben aplicarse antes
de la exposicion a exteriores. Se recomienda repetir la apli-
cacion luego de exposicion prolongada.Thompson y colaboradores (1993) demostraron a ulti-
mas fechas que el uso regular de pantallas solares evita la
aparicion de queratosis solares, precursores de carcinoma
de celulas escamosas en la piel. Aun asi, se ha sugerido
que en tanto las pantallas solares protegen contra eritema
inducido por UVB durante exposici6n prolongada a la luz
solar, aun permiten la exposicion importante a UVA. Se ha
emitido la hipotesis de que esto origina en parte la inci-
dencia cada vez mayor demelanoma (Garland y col., 1993),
de ahi que las pantallas solares han de combinarse con otros
medios para reducir 0 evitar la exposicion a la luz solar.
Toxicidad. En la mayoria de los individuos rara vez apa-
recen dermatitis por contacto y dermatitis par fotocontacto,
pero son frecuentes en individuos at6picos. EI contendid
de alcohol 0 fragancia de algunos productos con pantall
solares puede generar irritacion, 1 0 cual favorece la fal
de apego de algunos individuos a la prescripcion,
FARMACOS DlVERSOS
Minoxidil
EI minoxidil por via topica (ROGAINE) es el primer medicamen
aprobado por la FDA para estimular el crecimiento del pelo.
interes surgio cuando se note que el minoxidil por via oral cau
hipertricosis. En un estudio multicentrico, controlado por plac
bo, a nivel nacional en Estados Unidos, en varones can calvic
can patron masculino, una solucion de minoxidil al 2% produ
reaparicion densa del crecimiento del pelo en 0.7% de los p
cientes, resurgimiento moderado de dicho crecimiento en 8%
reaparicion minima del crecimiento del pelo en 25%. La re
puesta parecio ser mas favorable en varones de menos deaiios de edad, quienes habian tenido calvicie menos de 10 afi
yen aquellos con un area de calvicie menor de 10 ern de diam
tro (Price, 1987). Las mujeres pueden tenermejor respuest
Despues de 32 semanas de tratarniento con solucion de minox
dil aI2%, 63% de las mujeres tratadas mostro crecimiento min
mo a moderado de pelo. No se ha elueidado por completo
mecanismo. EI farmaco no parece ejercer un efecto antiandr
geno. Induce proliferaci6n de celulas epiteliales cerca de la ba
del foliculo piloso, y puede favorecer la vasodilatacion de vas
sanguineos del cuero cabelludo (Savin y Atton, 1993).
EI minoxidil esta aprobado para el tratamiento de alopec
androgenetica en ambos sexos. Puede aplicarse dos veces al dSi se suspende el farmaco, el pelo que ha vuelto a crecer 0 se
retenido vuelve a perderse. No hayefecto documentado del ap
rata cardiovascular (Spindler, 1988). Sobrevienen dermatitis al
gica por contacto y reacciones irritantes, Hay informes infr
cuentes de crecimiento de pelo en sitios distantes al lugar
aplicacion por via topica.
Queratoliticos
Comprenden acido lactico, acido glicolico y acido salicilico,
se emplean para tratar multiples erupciones cutaneas hiperqu
rat6ticas y con descamacion. LQs acidos lactico y glicolico sacidos a-hidroxi derivados dealimentos naturales. Se especu
que dichos acidos disminuyen la cohesion de los corneocitos
interferir en la formacion de enlaces ionicos (Van Scott y Y
1984). El acido salicilico puede ejercer un efecto solubilizan
directo sobre el estrato corneo, con disolucion del cemento
tercelular (Davies y Marks, 1976).
Los acidos lactico y salicilico se aplican por via topica pa
tratar padecimientos cutaneos y verrugas hiperqueratoticos,
dispone de muchas preseritaciones. EI uso prolongado de prep
raciones de acido salicilico en areas grandes, especialmente
nifios y sujetos con alteraciones renales 0 hepaticas, puede d
como resultado salicilismo. La irritacion es un efecto adverfrecuente si se utilizan coneentraciones mas altas. La locion L
HYDR1NeSn emoliente que contiene acido lactico al 12% ne
tralizado con hidr6xido de amonio para ptoporcionar una loci
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con un pH de 4.5 a 5.5. Es un humectante eflcaz, y esta.indicado
para tratar xerosis e ictiosis vulgar.
EI acido glicolico se comercializa en multiples preparaciones
cosmeticas (4 a 10%), y se utiliza en la terapeutica de xerosis,
ictiosis y fotoenvejecimiento. EI gran numero de productos, in-
c1uso farmacos de los que se expenden sin receta y que se utili-
zan de multiples maneras, evita emitir recomendaciones tera-
peuticas claras. Para efectuar exfoliaciones quimicas superficiales
al tratar piel fotoenvejecida, se han empleado concentracionesal 50 a 70%. EI tratamiento no esta aprobado, y se carece de
estudios bien controJados.
Farmacos dcstructivos
L a podofilina (resina de Podophyllum) es una mezcla de sus-
tancias quimicasde la plantaPodophylium peltatum (mandragora
o podofiJo). EI principal constituyente de Ia resina es la podo-
filotoxina (podofilox). Se une a microtubulos y causa para
mitotico en metafase. La resina de Podophyllum, al l 0 a 40%,
debe ser apJicada durante dos a seis horas a la semana porunmedico para tratar verrugas anogenitales. Los principales efec-
tos adversos son irritacion y reacciones locales ulcerosas.
Han ocurrido neuropatia grave y muerte por el uso de grandes
cantidades en multiples lesiones. No debe utilizarse en la boca 0
durante el embarazo. EI podofilox (CoNDYLax)esta disponible
como una solucion al 0.5% para aplicacion dos veces al dia
durante tres dias consecutivos. Los ciclos semanales pueden re-
petirse.
EI acido tricloroacetico es un caustico hemostatico eficaz. A
concentraciones del 50 a 75%, se utiliza como un compuesto
destructor en lesiones cutaneas benignas y displasicas. Se em-
plean concentraciones mas bajas en exfoliaciones quimicas paratratar piel fotoenvejecida.
Hidrnq uinona
L a hidroquinona produce despigmentacion reversible de la piel
al inhibir la oxidacion enzirnatica de tirosina hacia 3,4-dihidroxi-
fenilalanina, e inhibicion sustancial de otros procesos metaboli-
cos de los melanocitos. Esta indicada en el blanqueamiento gra-
dual de piel hiperpigmentada en padecimientos como melasma,
pecas y lentigines seniles. La exposicion a radiacion ultravioleta
causara repigmentacion, de modo que la hidroquinona suele com-
binarse con una pantalla solar de amplioespectro. Se dispone de
muchas preparaciones (SOLAQUINEORTE otras).
Capsaicina
La capsaicina es una sustancia que se encuentra de modo natu-
ral, derivada de la familia de plantas Solanaceae. Causa agota-
miento local de sustancia P, un neuropeptido endogene que par-
ticipa en la transmision de impulses dolorosos. Esta disponible
como crema al 0.025% (ZOSTRIX) otra al 0.075% (ZOSTRIXP) ,
para aplicar tres a cuatro veces at dia. Se ha prescrito para el
alivio de neuralgia posherpetica, artritis reumatoide, osteoartri-
tis y neuropatia diabetica dolorosa, aunque su eficacia para re-
ducir el dolor es discutible.
Capitulo 0'; Farll!{!c%giu dCilll(rfn/(jgica 1717
!\1asoprocol
EI masoproeol, un compuesto dicatecol con un espacio alifatico
se deriva de la planta Larrea d ivarica ta; es un potente inhibido
de la 5·lipooxigenasa, con actividad antitumoral. Es eficaz en l
terapeutica local de las queratosis actinicas (Olsen y col., 1991)
El masoproco/ esta disponible como una crema (ACTINEX) s
aplica dos veces al dia durante alrededorde un mesoLos efecto
adversos frecuentes incJuyen rubor, descamacion y prurito. Nuevpor ciento de los pacientes presenta sensibilizacion por contac
to. No se han efectuado estudios doble ciego comparativos co
5-fluorouracilo por via topica, Se requiere ese tipo de estudios
Colquicina
La colquicina (tambien denominada erroneamente "colchicina")
se utiliza en diversas indicaciones no aprobadas en dermatolo
gia, en gran parte cuando los polimorfonuc1eares forman part
de la patogenia de la enfermedad. Estas inc1uyen vasculitis leu
cocitoclastica cutanea, enfermedad de Behcet, y enfermedad d
Sweet (Asherson y col., 1991). Se han emitido pocos informeen cuanto a su empleo en epidermolisis arnpollosa adquirida
estomatitis aftosa recurrente.
Oro
Los complejos de oro (p. ej., tiomalato sodico de oro) se utiliza
como farmacos de segunda eleccion no aprobados en penfigo
vulgar y lupus eritematoso cutaneo, La eficacia en penfigo
menudo es transitoria y, en el lupus, la preocupacicn yace e
que S I aparece proteinuria, puede ser dificil de diferenciar entr
toxicidad por oro y por lupus.
Los efectos adversos mas frecuentes de tratamiento con orconstan de erupciones cutaneas y estomatitis (Thomas, 1987
Svensson y Theander, 1992) e inc1uyen crisodenna, prurito
erupciones parecidas a liquen plano, reacciones liquenoides
bucales y dermatitis exfoliativa.Las erupciones cutaneas conse
cutivas a la administracion de oro pueden persistir muchos me
ses, Casi nuncasobreviene hepatonecrosis aguda por tratamien
to con oro (Rye y Krussinski, 1993). En el capitulo 27, ellector
encontrara una exposicion mas extensade las propiedades far
macologicas del oro, as! como las aplicaciones y la toxicidaddel mismo. .
PERSPECTIVAS
El uso de retinoides gener6 avances importantes en el tra
tamiento de problemas dermato16gicos durante el decenio
de 1980, y es posible que esos compuestos se muestren
aun mas promisorios si la elucidacion de los mecanismos
moleculares mediados por receptores nucleares permite
obtener beneficios terapeuticos sin la teratogenicidad
otras toxicidades de los medicamentos que se utilizan e
la actualidad, La fabricaci6n de retinoides sinteticos par
tratar canceres topicos y sistemicos, y prevenirlos, puedser una importante oportunidad terapeutica. La ciclospori
na se observa como el precursor posible de inmunosupre
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sores menos t6xicos en el tratamiento de la psoriasis y otros
padecimientos inmunitarios.
Es posible que los tratamientos nuevas por via t6pica para
problemas frecuentes mejore la calidad de vida de muchas
personas. Se ha establecido la contribuci6n de la radiacion
OVA a la aparicion de caneer es cutaneos y envejecimiento.
La produccion de pantaUas solares de amplio espectro y el
uso de las mismas proporcionaran mayor proteccion a la
piel y, se espera, reduciran el incremento alarmante de
la incidencia de cancer es cutaneos. La infecci6n por der-
matofitos, y. en especial, la tina de los pies que es en extremo
frecuente, pueden ser curables a permanencia mediante
eliminaci6n de la infeccion-reservorio en las ufias, onicomi-
cosis. Los bamices de ufias como la amorolfina pueden ser
eficaces, aplicandolos una ados veees por semana (Gupta
y cot, 1994a, 1994b). Sin duda, continuara la busqueda del
farmaco "esquivo" que originara de manera confiable
crecimiento del pelo. Con la investigacion de inhibidores
la 5a-reductasa por via oral y topica, como la finas
rida, quiz! pueda obtenerse un medicamento mas efi
para tratar calvicie con patron masculino. Esos compuest
tambien constituyen terapeutica potenciales contra el ac
Por ultimo, se han descubierto las bases geneticas
diversas enfermedades cutaneas, entre elias epiderm6lis
ampollosa, ictiosis ligada a X y sindrome de Ehlers-DanloSe ha realizado una cromatografia de un gen para la sen
bilidad a la psoriasis familiar en el extremo distal
crornosoma 17q (Tomfohrde y col., 1994), y hay una b
queda intensiva de otros genes que participan en esta
fermedad. En tanto el tratamiento con genes no sea in
nente, la localizacion de defectos de los genes, Ia elu
dacion de los productos de estes, y la fabricaci6n de
macos dirigidos a los deficit se muestran promisorias
muchos avances interesantes en el futuro.
Vease una descripci6n mas amplia de los trastomos de la piel en los capitulos 50 a 55 en Harrison: Principios
Medicina Interna, 1 3" ed., McGraw-Hill Interamericana de Espana, 1994.
BIBLIOGRAFIA
Achten, G., and Wanet-Rouard, J . Onychomycosis in the laboratory.
Mykosen Suppl., 1978,23:125-127.
Asherson, R.A., D'Cruz, D., Stephens. C,J., McKee. P.H., and Hughes.
G.R. Urticarial vasculitis in a connective tissue disease clinic: pat-
terns, presentations, and treatment. Semin. Arthritis Rheum .. 1991,
20:285-296.
Barker, N., Hadgraft, J. , and Rutter, N. Skin permeabil ity in the newborn.
J. Invest. Dermatol., 1987.88:409-41'1.
Bershad, S.. Rubinstein, A.. Paterniti, J.R.. Le, N.A .•Pollak, S.c.. Heller,
B., Ginsberg, H.N., Fleischmajer, R., and Brown, W.V . Changes in
plasma lipids and' lipoproteins during isotretinoin therapy for acne.
N. Engl. J. Med., 1985,3/3:981-985.
Bleehen, S.S., Thomas, S . E .. Greaves, M .W .. Newton, 1., Kennedy, C'T;
Hindley, F., Marks, R.. Hazell, M., Rowell, N.R .. Fairiss, G.M.,
Cartwright. P.H., Glenny. H.P., and Howland, K. Cimetidine and chlor-
pheniramine in the treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-
center randomized double-blind study. Br. J. Dermatol., 1987,
/ /7:81-88.
Booth, S.A., Moody, C.E .. Dahl. MS., Herron, MJ .. and Nelson. R.D.
Dapsone suppresses integrin-mediated neutrophif adherence Function.J. Invest. Dermatol., 1992, 98:135-140.:
Boudreaux. A.A.• Smith, L.L., Cosby, C.D., Bason. M.M .. Tappero, J . w . .and Berger, T.G. Intralesional vinblastine for cutaneous Kaposi's sar-
coma associated with acquired immunodeficiency syndrome. A clini-
cal trial to evaluate efficacy and discomfort associated with injection.
J. Am. Acad. Dermatol .. 1992,28:61-65.
Breza. T.• Taylor, R.• and Eaglestein, W.K. Noninflammatory destruction
of actinic keratoses by fluorouraci l. Arch. Dermatol., 1976,
//2:1256-1258.
Bystryn, re. Adjuvant therapy for pemphigus. Art 'h. Dermatol .. 1984,
/20:941-951.
Cripps, 0.1 .• and Curtis. A.C. Toxic effect of chloroquine on porphyria
hepatica. Arch. Dermatol., 1962, 86:575-581.
Davies. M.G.. and Marks, R . Studies on the etfect of salicylic acid on
normal skin. Br. J. Dermatol .. 1976, 95: 187-192.
Davies, R.R., Everall, J.D., and Hamilton, E. Mycological and clinical
evaluation of griseofulvin for chronic onychomycosis. Br. Med. J
1967, J:464-46g:
DiGiovanna, U., Helfgott, R.K., Gerber, L.H.. and Peck, G.L. Extraspinal
tendon and ligament calcification associated with long-term therapy
with etretinate. N. Engl. J. Med., 1986.315: 1177-1182.
Driscoll, M.S .• Rothe, MJ" Abrahamian. L., and Grant-Kels, I.M. Long-
term oral antibiotics for acne: is laboratory monitoring necessary?
J. Am. Acad. Dermatol .. 1993, 28:595-602.
Dumas. KJ., and Scholtz. J.R. The psoriasis bioassay for topical corti
costeroid activity. Acta Derm. Venereol .. 1972,52:43-48.
Du Viver, A.. Munro, D.O., and Verbov, J. Treatment of psoriasis with
azathioprine. Br. Med. J .. 1974, 1:49-51.
Edelson, R.• Berger. C, Gasparro F. , Jegasothy, B., Heald, P., Wintroub,
B., Vonderheid. E.. Knobler, R., Wolff, K.. Plewig, G., McKiernan,G.,
Christiansen. I.. Oster, M., Honigsmann. H., Wilford, H., Kokoschka,
E .• Rehle, T., Perez, M.• Stingl, G., and Laroche, L. Treatment of cu
taneous T cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. Pre
liminary results. N. Engl. J. Med., 1987,3/6:297-303.
Ellis, C.N., Fradin, M.S., Messana, 1M .•Brown, M.D., Siegel, M.T., Hart
ley, A.H., Rocher, L.L., Wl1eeler. S., HamHtoJl, T.A., Parish, T.G., EJlisMadu, M., Duell, E., Annesley, T.M .•Cooper, K.D., and Voorhees, J.J
Results of a rnuhidose, double-blind trial. Cyclosporine for plaque-type
psoriasis. N. Engl. 1.Med.. 1991,324:277-284.
Fraki, J.E., Peltonen, L., and Hopsu-Havu, V.K. Allergy to various com-
ponents of topical preparations in stasis dermatitis and leg ulcer. Con-
tact Dermatitis. 1979,5:97-100.
Garland. C.E, Garlalld. EC., alld Gorham. E.D. Ri.~ing trends i
melanoma. An hypothesis concerning sunscreen effectiveness. Ann
Epidemiol. 1993,3:103-110.
Gubner, R. Effect of aminopterin on epithelial tissues. Arch. Dermatol.
Syphjlo/. 1951,64:688-699.
Halpern. A.C.,. Schuchter, L.M., Elder, D.E. . Guerry. D., IV, Elenitsas,
R., Track. B., and Matozzo, I. Effects of topical tretinoin on dysplas-
tic nevi. J. Clin. Oneal., 1994, /2:1028-1035.
Hardman. K.A., Heath, D.A .. and Nelson, H.M. Hypercalcaemia associ-
ated with calcipotriol (Dovonex) treatment. Br.Med. J., 1993,306:896.
5/11/2018 Capitulo 64 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/capitulo-64-55a0cce9007b6 23/25
Henseler, T., Wolff, K., Honigsmann, H., and Christophers, E. Oral 8-
methoxypsoralen photochemotherapy of psoriasis. The European
PUVA study: a cooperative study among 18 European centers. Lancet,
1981, 1:853-857.
Hong, W.K., Endicott, 1.• Itri, L.M., Doos, W., Batsakis, J.G . • Bell, R,
Fofonoff, S., Byers. R., Atkinson, E.N., Vaughan, C., Toth, B.B.,
Kramer, A, Dimery, I.W.• Skipper, P., and Strong, S. 13-cis-retinoic
acid in the treatment of oral leukoplakia. N. Engl. J. Mea.. 1986,
315:1501-1505.
Hong, WK, Lippman, S.M., lUi. L.M., Karp, D.O., Lee. 1.S., Byers,RM., Schantz, S.P., Kramer, AM., Lotan, R., Peters, L.J., Dirnery,
I.W., Brown, B.W., and Goepfert, H. Prevention of second primary tu-
mors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and
neck. N. Engl. J. Med., 1990,323:795-801.
James, M.P., Collier, P.M., Aherne, W., Hardcastle, A, and Lovegrove.
S. Histologic, pharmacologic, and immunocytochemical effects of in-
jection of bleomycin into viral warts, J, Am. Acad. Dermatol., 1993,
28:933-937.
lick, S.S., Terris, B.Z., arid lick, H. First trimester topical tretinoin and
congenital disorders. Lancer, 1993, 341: I 18 [- [182.
Kligman, AM., Fulton, J.E., Jr., and Plewig, G. Topical vitamin A acid
in acne vulgaris. Arch. Dermatol. , 1%9, 99:469-476.
Kligman, A.M., Grove, G.L., Hirose, R., and Leyden, J.J. Topical tretinoin
for photoaged skin, J. Am. Acad. Dermatol. , 1986, /5:836-859.
Klippel, J.H. Is aggressive therapy effective for lupus? Rheum Dis. Clin.
North Am., 1993,19:249-261.
Kordac, V., Papezova, R, and Semradova R Chloroquine in the treat-
ment of porphyria cutanea tarda. N. Engl. J. Med., 14177,296:949.
Koski, J .M. Desensitization to sulphasalazme in patients with arthritis.
cu« Exp. Rheumatol. , 1993, 11 : [69-170.
Kraemer, K.H., DiGiovanna, J.1., Moshell, A.N., Tarone, RE., and Peck,
G.L. Prevention of skin cancer in xeroderma pigmentosum with the
use of oral isotretinoin. N. Engl. J. Med., 1988,318: 1633-1637.
Kragballe, K. Treatment of psoriasis by the topical application of the
novel cholecalciferol analog calcipotriol (MC 903). Arch. Dermatol. ,
1989,125:[647-1652.
Lammer, E.J., Chen, D.T., Hoar, RM .• Agnish, N.D., Benke, P.J., Braun,
J.T., Curry, C.J., Fernhoff, P.M., Grix, A.W., lr., Lott, I.T., Richard,
},M., and Sun, S.C. Retinoic acid embryopathy. N. Engl. J. Med., 1985,
3]3:837-841.
Langner, A., Verjans, H., Stapor, V., et al. Treatment of chronic plaque
psoriasis by l-alpha, 25-dihydroxyvitamin 03 ointment. In, Pro-
ceedings of Ihe Eighth Workshop on Vitamin D. (Norman, A.W.,
Bouillon, R, Thomasset, M., eds.) Walter de Gruyter, Berlin. 1992,
pp.430-431.
Larsen, EG., Jakobsen, P., Knudsen, J., Wiesmann, K.. Kragballe, K., and
Nielsen-Kudsk, F. Conversion of acitretin to etretinate in psoriatic
patients is influenced by ethanol. J. Invest. Dermatol., 1993,
100:623-627.
Lowe, N.J., Wortzman, M.S .. Breeding, J., Koudsi, H., and Taylor, L.Coal tar phototherapy for psoriasis reevaluated: erythemogenic versus
suberythemogenic ultraviolet with a tar extract in oi I and crude coal
tar. J. Am. Acad. Dermatol. 1983,8:78[-789.
McKenzie, A.W., and Stoughton, R.B. Method for comparing percuta-
neous absorption of steroids. Arch. Dermatoi. 1%2,86:608-610.
Melski, r.w,Tanenbaum, L., Parrish, J.A., Fitzpatrick, T.R, Bleich, H.L.,
arid 28 Participating Investigators. Oral methoxsalen photochemother-
apy for the treatment of psoriasis: a cooperative clinical trial, J. Invest.
Dermatol .. 1977, 68:328-335.
Misiewicz. 1., Sendagorta, E.• Golebiowska, A., Lorenc. B., Czarnetzki.
B.M.•and Jablonska, S. Topical treatment of multiple actinic keratoses
nf the face with arotinoid, methyl sulfone (Ro 14-9706) cream versus
tretinoin cream: a double blind, comparative study. J. Am. Acad. Der-
matol., 1991,24:448-451.
Morimoto. S., and Kumahara, Y. A patient with psoriasis cured by l-al-
pha-hydroxyvitarnin 03. Med. J. Osaka Univ .. 1985,35:51-54.
Cupitu!.. () 4 Farmocolov,« demU//o/6gicu 171
Moschella, S.L., and Greenwald, M.A. Psoriasis with hydroxyurea-an
l8·month study of 60 patients. Arch. Dermatol .. 1973,107:363-368.
Odom, R.B., and Goette, D.K. Treatment of keratoacanthomas with in-
tralesional fluorouracil. Arch. Dermatol., 1978, 114: 1779-1783.
Olsen, AE .•Abernethy, M.L , Ku lp -S hor te n, c ., Callen, J.P., Glazer, S.D .•
Huntley, A., McCray, M., Monroe, A.B., Tschen, E., and Wolf, lE., Jr.
A double-blind, vehicle-controlled study evaluating masoprocol cream
in the treatment of actinic keratoses on the head and neck. J. Am. Acad.
Dermatol., 1991,24:738-743.
Orfanos, C.E., and R unne, U . Systemic use of a new retinoid with andwithout local dithranol treatment in generalized psoriasis, B r. J. Der-
matol., 1976, 95: 101-103.
Orlow, SJ., and Paller, A. Cimetidine therapy for multiple viral warts in
children. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, 28:794-796.
Page, E Treatment of lupus erythematosus with mepacrine. Lance', 1951,
2:755-758.
Pandya, A.G., and Sontheimer, R.D. Treatment of pemphigus vulgaris
with pulse intravenous cyclophosphamide. Arch. Dermatol., 1992,
128: 1626-1630.
Parrish, J.A. Fitzpatrick, T.B., Tanenbaum, L., and Pathak, M.A. Pho-
tochernotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and longwave ul-
traviolet light. N. Eng/..1. Med. , 1974,291:1207-1211.
Peck, G.L., DrGiovanna, 1.1., Sarnoff, D.S., Gross, E.G., Butkus, D., Olsen,T.G., and Yoder, F.W. Treatment and prevention of basal cell carcinoma
with oral isotretinoin. J . Am. Acad. Dermatol., 1988,19:176-185.
Peck, G.L.. Olsen, T.G., Yoder. EW., Strauss, 1 .S . , Downing, D.T.,
Pandya, M., Butkus, D., and Arnaud-Battandier, 1. Prolonged remis-
sions of cystic and conglobate acne with 13·cis-retinoic acid. N. Engl.
s . Med. 1979, 300:329-33.
Pei, Y, Scholey. 1.W., Katz, A, Schachter. R., Murphy, G.F., and Cattran,
D. Chronic nephrotoxicity in psoriatic patients treated with low-dose
cyclosporine. Am. J. Kidney ius; 1994, 23:528-536.
Petersen, C.S., and Thomsen, K. High-dose hydroxychloroquine treat-
ment of porphyria cutanea tarda, J. Am. Acad. Dermatol. 1992,
26:614-619.
Price, V.H.. (ed.) Summary. Rogaine (topical minoxidil 2%) in the man-
agement of male pattern baldness and alopecia areata, Proceedings of
a symposium. J. Am. Acad. Dermatol. , 1987, 16:749-750.
Reichert , U., Jacques ,Y., Grangeret, M., and Schmidt, R. Antirespiratory
and antiproliferative activity of anthralin in cultured human ker-
atinocytes, J. Invest. Dermatol., 1985, 84: 130-134.
Rye, B., and Krusinski, P.A. Hepatonecrosis resulting from parenteral
gold therapy ill pemphigus vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol.. 1993,
28:99-101.
Schaefer, H., Farber, E.M., Goldberg, L.. and Schalla, W. Limited appli-
cation period for dithranol in psoriasis. Preliminary report on penetra-
tion and clinical efficacy. B r. J. Dermatol. , 1980, 102:571-573.
Shelley, W.B., and Shelley, E.D. Intralesional bleomycin sulfate therapy
for warts. A novel bifurcated needle puncture technique. Arch. Der-
matol., 1991,127:234-236.Singh, G., and Singh, P.K. Tachyphylaxis to topical steroid measured by
histamine-induced wheal suppression. Int. J. Dermatol. , 1'86,
25:324-326.
Smith, E.L, Walworth, N.D, and Holick, M.F. Effect of IQ',25-dihydroxy-
vitamin D3 on the morphologic and biochemical differentiation of cul-
tured human epidermal keratinocytes grown in serum-free condit ions.
J. Invest. Dermatol . . 1986, 86:709-714.
Smith, EL, Pincus, S.H . • Donovan, L., and Holick, M.E A novel ap-
proach for the evaluation and treatment of psoriasis. Oral or topical
use of 1,25-dihydroxyvitamin 03 can D e a safe and effective therapy
for psoriasis. J. Am. Acad: Dermatol., 1988, J 9:516-528.
Smith, K.J., Konzelrnan, r.t., Lombardo, F.A., Skelton. H.G., m, Hoi-land, T.T., Yeager, 1., Wagner, K.E, Oster, C.N., and Chung, R Ion-
tophoresis of vinblastine into normal skin and for treatment of Kaposi's
sarcoma in human immunodeficiency virus-positive patients. Arch.
Dermatol., 1992, 128:1365-1370.
5/11/2018 Capitulo 64 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/capitulo-64-55a0cce9007b6 24/25
1720 Seccion XV Dermotologia
Spalton, D.]., Verdon Roe, G.M., and Hughes, G.R. Hydroxychloroquine,
dosage parameters and retinopathy. Lupus, 1993, 2:355-358.
Spindler, J.R The safety of topical minoxidil solution in the treatment of
pattern baldness: the results of a 27-center trial. Clin. Dermatol., 1988,
6:200-212.
Stem, R.S., Lange, R., and Members of the Photochemotherapy Follow-
Up Study, Nonmelanoma skin cancer occurring in patients treated with
PUVA five to ten years after first treatment, J. Invest. Dermatol., 1988,
91:120-124.Stem, RS., and Members of the Photochemotherapy Follow-Up Study.
Genital tumors among men with psoriasis exposed to psoralens and
ultraviolet A radiation (PUVA) and ultraviolet B radiation. N. Engl.
J. Med., 1996,322:1093-1097.
Sulzberger, M.B., and Witten, V.H. The effect of topically applied com-
pound F in selected dermatoses. J. Invest. Dermatol., 1952, 19: 1 0 I-I 02 .
Svensson, A, and Theander, J. Skin rashes and stomatitis due to par-
enteral treatment of rheumatoid arthritis with sodium aurothiomalate.
Ann. Rheum. Dis., 1992,51:326-329.
Swanbeck, G., and Wennersten. G. Treatment of porphyria cutanea
tarda with chloroquine and phlebotomy. Br. J. Dermatol., 1977,
97:77-81.
Templeton, S.F., Solomon, AR., and Swerlick, RA. Intradermal
bleomycin injections into normal human skin-s-a histologic and im-
munopathologic study. Arch. Dermatol., 1994, 130:577-583.
Thompson, S.C., Jolley, D., and Marks, R Reduction of solar keratoses
by regular sunscreen use. N. Engl. J. Med . , 1993,329:1147-1151.
Thuong-Nguyen, V., Kadunce, D.P., Hendrix, J.D., Gammon, W.R., an d
Zone, J.J. Inhibition of neutrophil adherence to antibody by dapsone:
a possible therapeutic mechanism of dapsone in the treatment of JgA
dermatoses. J . Invest. Dermatol., 1993, /00:349-355'.
Todd, P., Samaratunga, I.R, and Pembroke, A. Screening fo r glucose-6-
phosphate-dehydrogenase deficiency prior to dapsone therapy. Clin.
Exp. Dermatol. 1994, /9:217-218.
Tomfohrde, J " Silverman, A., Barnes, R, Fernandez-Vina, M.A, Young.
M., Lory, D ., Morris, L., W uepper , K.D., Stastny, P., Menter, A., and
Bowcock, A. Gene for familial psoriasis susceptibility mapped to the
distal end of human chromosome 17q. Science, 1994,264: 1141-1145.
Van SCOlt, E.1., and Yu, R.I. Hyperkeratinization, corneocyte cohesion
and alpha hydroxy acids. J. Am. Acad. Dermatol., 1984, 11:867-879.
Watson, AB. Preventative effect of etreti nate therapy on multiple actinic
keratoses. Cancer Detect. Prev. 1986,9:161-165.
Wester, R . < ; : . , and Maibach, H.I. Percutaneous absorption of topical cor-
ticosteroids. Curr: Prob/. Dermatol., 1993,21:45-60.
Wolff, H.H., Plewig, G., and Brann-Falco, O. Ultrastructure of human se-
baceous follicles and comedones following treatment with vitamin A
acid. Acta Dermatol. Venueol., 1975, 55:S99-S 110
Wood, M.J., Johnson, R.W., McKendrick, M.W..Taylor, J., Mandal, B.K..
and Crooks, J. A randomized trial of acyclovirfor 7 days or 21 days
with and without prednisolone for treatment of acute herpes zoster.N. Eng/. J. Med., 1994, 330:896-900,
Zachariae, H., and Thestrup-Pedersen, K. Interferon alpha and etretinate
combination treatment of cutaneous T-cell lymphoma. J . Invest. Der-
matol., 1990, 95:206S-208S
Zackheim, H.S., Epstein. E.H., Jr., and Crain, W.R. Topical carmustine
(BCNU) for cutaneous T cell lymphoma: a IS-year experience in 143
patients. J. Am. Acad. Dermatol., 1990,22:802-810.
MONOGRAFIAS Y REVISIONES
Arndt, K.A. Manual of Dermatologic Therapeutics, 4th ed. Litt le, Brown,
and Company, Boston, Toronto, 1989, p. 234.
Bollag, W., and Geiger, J.M. The development of retinoids in dermatol-
ogy. In, Retinoid Therapy, a Review of Clinical and Laboratory Re-
search. (Cunliffe, W,J., and Miller, AJ., eds.) MTP Press Limited. Lan-
caster, England, 1984, pp. 1-7.
Bondi, E.E., and Kligman, AM. Adverse effects of topical corticosteroids.
Prog. Dermatol., 1980, 14:1-4.
Coleman, M.D. Dapsone: modes of action, toxicity and possible strate-
gies for increasing patient tolerance. Br. J . Dermatol., 1993,
/29:507-513.
Cutler, D.l. Possible mechanisms of action of antimalarials in rheumatic
disease. Agents Actions Suppl., 1993, 44: 139-143.
Dodd, W.A. Tars. Their tole in the treatment of psoriasis. Dermatol. Clin.,
1993, 1l:131-13S.Easterbrook, M. The Ocular safety of hydroxychloroquine. Semill. Arthri-
tis Rheum: 1993,23 Suppl. 1:62-67.
Ebling, F.I.G. Functions of the skin. In, Rook, Wilkinson. Ebling. Text-
book of Dermatology, 5th ed. (Champion, R.H., Burton, J.L., Ebling,
FJ.G., eds.) Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1993, pp. 125-
155.
Eichenfield, L.F., and Leyden, I.J. Acne: current concepts of pathogene-
sis and approach to rational treatment. Pediatrician, 1991, /8:218-223.
Faulds, D., Goa, K.L., and Benfield, P. Cyclosporin. A review of its phar-
macodynamic and pharmacokinetic properties. and therapeutic use in
immunoregulatory disorders. Drugs. 1993, 45:953-1040.
Feingold, D.S. Staphylococcal and streptococcal pyodermas, Semin. Der-
mato/., 1993, /2:331-335.
Fox, R.1. Mechanism of action of hydroxychloroquine as an antirheumatic
drug. Semin. Arthritis Rheum. , 1993,23 Suppl. 1:82-91.
Franz, T.1. Kinetics of cutaneous drug penetration. Int. J. Dermatol., 1983,
22:499-505.
Fritsch, P.O. Retmoids in psoriasis and disorders of keratinization. 1. Am.
Acad. Dermatol., 1992,27:58-S14.
Green, LJ., McCormick, A., and Weinstein, G.D. Photoaging and the
skin. The effects of tretinoin. Dermatol. Clin.. 1993,/1:97-105.
Gupta, AK., and Anderson. T.F. Psoralen photochemotherapy. J. Am.
Acad. Dermatol., 1987, 17:703-734.
Gupta, A.K., Sauder, D.N., and Shear, N.H. Antifungal agents: An
overview. Part 1 . J. Am. Acad. Dermatol. , 1994a, 30:677-698.
Gupta, A.K., Sauder, D.N., and Shear, N.H. Antifungal agents: An
overview. Part II . J. Am. Acad. Dermatol. , 1994b,30:911-933.
Harber, L.C, and Bickers, D.R. Photosensi tivity Diseases. Principles of
Diagnosis and Treatment, 2nd e d. B .C . Decker Inc., Philadelphia, 1989.
Ho, V.C., and Zloty, D.M. Immunosuppressive agents in dermatology.
D erma to l. CU n ., 1993,11:73-85.
Kimberly,R.t>. Treatment: corticosteroids and anti-inflammatory drugs.
Rheum. Dis. c u n . North Am., 1982, 14:203-221.
Kragballe, K. Treatment of psoriasis with calcipotriol and other vitamin
D analogues. J. Am. Acad. Dermatol. , 1992,27:1001-1008.
Layton, A.M ..and Cunliffe, W.J. Guidelines for optimal use ofisotretinoin
in acne. 1. Am. Acad. Dermatol .• 1992, 27:S2-S7.
Layton, AM., Knaggs, H., Taylor, J. , and Cunliffe, WJ.lsotretinoin for
acne vulgaris-IO years later: a safe and successful treatment. Br. 1.
Dermatol., 1993, 129:292-296.Leyden. J.J. Retinoids and acne. J . Am. A cad. Dermatol. 1988,
/9:164-168
Leyden, 1.1. Review of mupirocin ointment in the treatment of impetigo.
cu« Ped., 1992,31:549-553.
Leyden, JJ.. and Aly, R. Tinea pedis. Semin. Dermatol., 1993,
12:280-284.
Lippman, S.M .. Benner, S.E., and Hong. W.K. Chemoprevention, Strate-
gies for the control of cancer. Cancer, 1993, 72:984-990.
Lui, H., and Anderson, R.R. Photodynamic therapy in dermatology: re-
cent developments. Dermatol. Clin .. 1993, 11:1-13.
Monroe, E.W. Nonsedating HI antihistamines in chronic urticaria. Ann.
Al/diy, 1993,71:585-591.
Orfanos, C.E., Ehlert. R., and' Gollnick, H. The retinoids, A review of
their clinical pharmacology and therapeutic use. Drugs, 1987,
34:459-503.
Parke. A.L. Antimalarial drugs. pregnancy and lactation. Lupus. 1993,
2:S21-S23.
5/11/2018 Capitulo 64 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/capitulo-64-55a0cce9007b6 25/25
R o ok , A . H., Cohen, J .H, Lessin, S.R., and Vowels, B.R. Therapeutic ap-
plications of photopheresis. Dermatol: Clin., 1993,11:339-347.
Rothe. MJ .. and Kerdel, F.A. Treatment of cutaneous lupus erythemato-
sus. Lupus. 1992,1:351-356.
Savin. R.C .. and Atton, A.V. Minoxidil: update on its clinical role. Der-
matol. cu« , 1993, 11:55-64.
Ten, S.E. Clinical pharmacokinetics of slow-acting antirheumatic drugs.
Clin. Pharmacokinet., 1993, 25:392-407.
Thomas, I.Gold therapy and its indications in dermatology. J. Am. Acad.
Dermatol., 1987, 16:845-854.
Agradecimiento
Capitulo 04 Farmacologiu derlll(/(()/rigica 17
Tung. J.P., and Maibach, H.I. The practical use of methotrexate in psori-
asis. Drugs; 1990,40:697-712.
Wepierre. J .• and Marty, I.-P. Percutaneous absorption of drugs. 'l'rends
Pharmacol. Sci .. 1979,1:23-26.
Werth, V.P. Management and treatment with systemic glucocorticoids,
Adv. Dermatol., 1993,8:81-103.
Yohn, J.1. , and Weston, W.L, Topical glucocorticoids. Curro Probl. Der-
matol. , 1990, 11(2):37-63.
Los autores desean agradecer a los Dres. Mary-Margaret Chren y David R. Bickers, autores de este capitulo en la octava edicion
Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, parte de cuyo texto se ha conservado en esta edicion,