Capítulo 3 TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LAS ENFERMEDADES

BACTERIANAS

1 | Jairo Ferniza

Jueves, 18 de abril de 2013 06:06 p.m.

Mecanismo de acción Los antibióticos tienen como objetivo propiciar la eliminación de bacterias causando el daño

mínimo posible al paciente. Algunos fármacos son bactericidas (que destruyen al organismo) y otros son bacterioestáticos (que inhiben el crecimiento bacteriano).

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Inhibidores de síntesis de la pared bacteriana A diferencia de las células de mamíferos, las bacterias tienen una cubierta externa de peptidoglicano (protegiendo de lesiones osmóticas), que es única en las grampositivas o con otra capa externa en las gramnegativas; algunos antibióticos se dirigen a bloquear la síntesis de los componentes de esta cubierta. Entre estos se encuentran:

1. Bacitracina 2. Glicopéptidos (vancomicina y

teicoplanina) 3. Beta-lactámicos (penicilina, cefalosporina,

carbapenems, monobactams)

Inhibidores de la síntesis de proteínas Estos agentes inhiben la síntesis proteica al inactivar a los ribosomas bacterianos, pueden inhibir la subunidad 30S o 50S.

1. Inhibición de subunidad 30S a. Aminoglucósidos (gentamicina,

tobramicina, estreptomicina,

neomicina, amikacina, kanamicina), requieren un medio aerobio.

b. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina, minociclina, tigeciclina)

2. Inhibición de subunidad 50S a. Macrólidos (eritromicina,

claritromicina, azitromicina b. Lincosamidas (clindamicina,

lincomicina) c. Estreptograminas d. Cloranfenicol e. Linezolid

3. Inhibición de tARN sintetasa a. Mupirocina

Inhibición del metabolismo bacteriano Inhiben el metabolismo del ácido fólico, lo que evita el desarrollo bacteriano y puede llevar a la lisis.

1. Sulfonamidas 2. Trimetroprim

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Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos

1. Quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino)

2. Rifampicina 3. Nitrofurantoína 4. Metronidazol (sólo anaerobios)

Alteración de permeabilidad de la membrana

1. Polimixina 2. Gramicidina 3. Daptomicina

Mecanismos de resistencia La resistencia a antibióticos puede ser innata, como los anaerobios a los aminoglucósidos o los gram-negativos a la vancomicina; pero la mayoría de los casos es debido a resistencia adquirida, esta se da por mutaciones genéticas que se intercambian entre bacterias (plásmidos, bacteriófagos) que pueden alterar el sitio de acción del fármaco, producir enzimas contra él, alterar la permeabilidad de la membrana, expulsar por flujo activo el fármaco y otros mecanismos. Betalactámicos El mecanismo de resistencia más importante es la producción de betalactamasas, que inactivan al fármaco; la afinidad de las betalactamasas varía, y pueden inactivar pocos o varios de los betalactámicos. Algunos fármacos como el clavulanato y tazobactam inhiben las betalactamasas, aunque no todas las variables genéticas. Vancomicina La resistencia se da principalmente en enterococos y estafilococo aureo, es debida a alteraciones en la estructura objetivo de la vancomicina.

Aminoglucósidos La producción de enzimas o alteración de la membrana (pseudomonas) son las resistencias típicas. Otros fármacos La producción de enzimas es común causa de resistencia en macrólidos, lincosamidas y cloranfenicol; las alteraciones en la estructura objetivo se dan principalmente en quinolonas y rifampicina. En las tetraciclinas es debido a bombas de flujo externo. Farmacocinética de los antibióticos Absorción Administración oral Ruta fácil y frecuente de administración de antibióticos, los niveles sanguíneos dependen de la biodisponibilidad (porcentaje de fármaco absorbido) y el metabolismo hepático. Puede disminuir la eficacia en casos de malabsorción. Administración intramuscular Usada para la administración de fármacos con liberación lenta o para un acceso parenteral no vascular. Administración intravenosa Usada en casos donde la vía oral no es elegible o que se requiere de concentraciones plasmáticas elevadas inmediatamente por el estado del paciente. Distribución Para poder disminuir la infección se debe alcanzar la CMI de las bacterias en el sitio donde se encuentren, algunos sitios no llegan a compartir las concentraciones del plasma (SNC, ojo, próstata, abscesos, vegetaciones cardiacas)

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por lo que se requieren mayores concentraciones. Las bacterias intracelulares (legionella, clamidia, brucella y salmonella) no suelen ser bien alcanzadas por betalactámicos, vancomicina o aminoglucósidos. Metabolismo y eliminación Las principales rutas de eliminación son la renal y hepática, por lo que la afección de estos órganos requiere un reajuste en la dosis del fármaco. Principios de la terapia antimicrobiana La terapia adecuada depende de diversos factores como la inmunidad del huésped, sitio de infección, identificación del patógeno, susceptibilidad del patógeno y farmacocinética del antibiótico. El tratamiento empírico se empieza una vez que se han obtenido muestras para determinar el agente causal y su susceptibilidad; además este requiere conocimiento de los patógenos probables y susceptibilidades comunes. Susceptibilidad bacteriana in vitro La acción efectiva de los fármacos suele darse cuando se supera la MIC. Algunos fármacos dependen del tiempo de exposición (penicilinas, cefalosporinas, aztreonam, carbapenems), es decir, se requieren niveles mayores de la MIC por tiempos prolongados para tener una buena acción; otros fármacos son dependientes de la dosis de exposición (aminoglucósidos, fluoroquinolonas), es decir, a mayor dosis aplicada mayor efecto bactericida. Estado del huésped En estados de neutropenia, déficit de inmunidad humoral y asplenia se deben

considerar dosis agresivas en el tratamiento. En embarazadas debe cuidarse los efectos tóxicos de fármacos. Otras consideraciones dependen de la idiosincrasia del individuo. Sitio de infección Algunos sitios de infección alcanzan menos concentraciones del fármaco o la inmunidad es menor (SNC, ojo, osteomielitis, abscesos, prostatitis) por lo que se requieren dosis elevadas y bactericidas preferentemente. Farmacoterapia de combinación La farmacoterapia suele preferirse que sea con un antibiótico específico, con los menores efectos adversos y espectro reducido (para no eliminar la flora normal), pero en ocasiones se requiere la administración de terapia combinada:

1. Evitar emergencia de patógenos resistentes (un fármaco elimina las cepas resistentes al otro).

2. Crear efectos de sinergia o sumación para un mejor tratamiento.

3. Farmacoterapia dirigida a múltiples agentes potenciales.

Terapia empírica Esta se da de acuerdo a la probabilidad del patógeno infectante, las situaciones en las que se usa son:

1. Enfermedad grave, mientras están los resultados del cultivo.

2. Enfermedades adquiridas en la comunidad típicas (respiratorias, entéricas, IVUs, celulitis), si falla el tratamiento se realiza cultivo.

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Selección de la terapia antimicrobiana

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Efectos adversos Estos pueden ser impredecibles (se deben a la idiosincrasia del paciente, como la alergia) o relacionado a la dosis (por toxicidad). Entre las toxicidades están:

Profilaxis de infecciones bacterianas La profilaxis se da cuando hay un riesgo alto de infección por un patógeno importante.

Duración de la terapia y falla del tratamiento

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La terapia debe evitar el relapso de la enfermedad, ya que en caso de suceder se requieren tratamientos más agresivos. La efectividad del tratamiento se evalúa con la mejoría paulatina del paciente, su ausencia indica falla del tratamiento y se requiere replantearlo.