CAPÍTULO 16 Factores Comunes

7/17/2019 CAPÍTULO 16 Factores Comunes

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Introducción a los tratamientos psicodinámicos, experienciales, constructivistas, sistémicos e integradores

@JosepRos2014

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CAPÍTULO 16 UD VI – Tratamientos integradores

FACTORES COMUNES

La aportación antropológico-cultural de Jerome Frank

Frank definió la psicoterapia como una relación planificada, cargada emocionalmente yconfidencial que se establece entre alguien que sufre y alguien entrenado y socialmentecualificado para ayudarle.

Todo paciente que acude a una terapia, además de estar aquejado por unos síntomas y unaproblemática concreta, lo está igualmente por un estado mental, que denominó desmoralización.

Al considerar conjuntamente las formas de tratamiento psicológico habituales en las sociedadesno industrializadas y las distintas ofertas terapéuticas vigentes en el occidente industrializado,Frank distinguió cuatro factores comunes de naturaleza estructural que incidirían conjuntamente

en el estado de desmoralización del paciente:

1. La relación interpersonal que se establece entre paciente y terapeuta. Es una relaciónasimétrica. La competencia del terapeuta queda justificada por su formación comoprofesional. Su interés por ayudar se manifiesta en la actitud de aceptación y respeto haciael paciente.

2. El escenario donde tiene lugar el tratamiento. El hecho de que la cultura reserve unespacio, sea un templo, un hospital o un despacho para el desarrollo de los tratamientospsicológicos constituye un factor importante en la generación de expectativas de curacióndel paciente.

3. El mito o explicación de las dificultades que aquejan al paciente. Dicha explicación, paraque pueda ser aceptada por éste, ha de ser congruente con su visión del mundo. Por lotanto paciente y terapeuta han de compartir una visión del mundo que actúe como puntode referencia común. Lo significativo de tal explicación no es su veracidad, sino suverosimilitud. Las teorías explicativas de la enfermedad y la curación, al tiempo quetranquilizan a los pacientes, constituyen un importante nexo de coherencia grupal entre losterapeutas.

4. El ritual o conjunto de acciones prescritas por la teoría como vía ineludible para conseguir

la curación, corresponde a la ejecución de las mismas. Tales procedimientos sonpresentados por el terapeuta como la serie adecuada de pasos a seguir para que elpaciente se libere de sus síntomas, mediante acciones de naturaleza manipulativa, verbaly/o emocional.

Lo que la propuesta de Frank afirmó es que buena parte de los éxitos logrados por distintosmétodos de tratamiento psicológico descansa en el hecho de que restauran la moral del pacientepreviamente desmoralizado ante sus dificultades, lo que facilitaría la capacidad del paciente paraafrontarlas. La restauración de la moral del paciente vendría dada por los efectos de las

explicaciones teóricas o mito y la ejecución de las conductas prescritas o ritual. Los efectosterapéuticos de los factores comunes sobre la desmoralización, serían de acuerdo con estapropuesta antropológico-cultural:




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A. Combatir la sensación de alienación del paciente, mediante el fortalecimiento de la relaciónterapéutica.

B. Inspirar y mantener las expectativas de ayuda del paciente.

C. Proporcionar nuevas experiencias de aprendizaje.

D. Activar las emociones.

E. Fortalecer la sensación de autoeficacia del paciente.

Frank distinguió entre:

Terapias directivas. Suelen hacer uso de técnicas de persuasión explícitas, como laexhortación, la argumentación, a veces acompañadas por técnicas específicascomo la hipnosis o ejercicios de relajación

Terapias evocativas (no directivas). Los mecanismos persuasivos de estas terapiasson:

I. Modelado o identificación: La desigualdad que caracteriza la relaciónterapéutica genera en el paciente la aparición de conductas de imitación eidentificación respecto a las nuevas conductas propuestas por el terapeuta.

II. Neutralidad aparente: El terapeuta se presenta a sí mismo como unapersona neutral, como alguien que no adopta estrategias de persuasión,sino que por el contrario manifiesta sus opiniones y representa sussugerencias amparándose en la objetividad de la ciencia. Confiere alterapeuta mayor credibilidad y poder social.

III. Explicación del pasado. En lo cognitivo permite la justificación de lassituaciones actuales y favorece el cambio de autoimagen, ya que esta

depende de la interpretación de las experiencias pasadas. En lo emocional,la revisión del pasado favorece la liberación de sentimientos de culpa y lamayor integración del paciente en el grupo social.

IV. Las interpretaciones. Su papel fundamental consiste en modificar lascogniciones del paciente al ofrecer alternativas plausibles de considerar susproblemas.

Tres factores importantes en los modelos transteóricos y tenidos en cuenta por los terapeutas detodas las tendencias:

— La investigación de resultados y en particular las basadas en metaanálisis entre diversas

líneas de intervención. — La investigación de proceso basadas mayoritariamente en metodologías cualitativas. — Giro lingüístico.

La investigación sobre los factores de cambio.

Lambert (1992) propuso la siguiente contribución por factores a la varianza del cambioterapéutico:

a) Cambio extraterapéutico (40%) generado por factores relacionados con el paciente(personalidad, etc.) o el entorno (acontecimientos vitales, soporte social, etc.)

b) Factores comunes (30%): variables presentes en todas las psicoterapias conindependencia de sus bases teóricas (empatía, aceptación, animar al paciente, etc.)




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c) Expectativas (efecto placebo) (15%), definidas como el hecho de que el paciente sabe querecibirá ayuda.

d) Técnicas (15%), o procedimientos específicos de una línea terapéutica concreta.

La División 29 de la APA (Ackerman y col 2001) asumió las siguientes pautas:

1. Independientemente del tipo específico de tratamiento, la relación terapéutica contribuyede forma sustancial al resultado de la psicoterapia.

2. La efectividad del tratamiento está determinada por la interacción de la relaciónterapéutica, las intervenciones del terapeuta, las características del paciente y lascualidades profesionales del terapeuta.

3. La efectividad del tratamiento mejora cuando la relación terapéutica se adapta o acorta a lamedida de las necesidades y características del paciente, además de a las del diagnóstico.

4. Los manuales y guías prácticas de tratamiento deben dirigir explícitamente las conductasdel terapeuta y las cualidades que promueven una relación terapéutica facilitadora.

El modelo transteórico de Prochaska y colaboradores

En 1979 James Prochaska publicó una revisión comparativa de dieciocho teoríaspsicoterapéuticas sobre el cambio comportamental.

Proceso de cambio recogido en el modelo transteórico de Prochaska (1992, 1994 ) y susorígenes teóricos

Proceso de cambio Orígenes teóricos Incremento de autoconciencia: respecto a la

naturaleza y riesgo de ciertas conductaspuede producir insights relacionados con elcuestionamiento de esas conductas.

Activación emocional: significativarelacionada con la conducta problemapuede inducir a un cambio que antes se veíaproblemático.

Autoliberación Liberación social: desestigmatización

progresiva de los trastornos mentales. Autoreevaluación: mirada introspectiva hacia

uno mismo y el problema para evaluar lospros y los contras de ésta última.

Reevaluación del entorno: en los aspectosen que éste es significativo para la conducta

problema. Contracondicionamiento: Sustituir las

conductas indeseadas por otras mássaludables.

Control de estímulos: la reestructuración delentorno permite controlar los estímulosdesencadenantes de la conducta problema.

Recompensas: Pueden ser interna oexterna.

Relaciones de ayuda: normalmente de lafamilia y los amigos y ofrecen feedbackpositivo y ánimo para continuar.

Terapias psicodinámicas; Terapiasfeministas.

Gestalt

Terapia existencia.

Terapia Feminista; Existencial yConstructivismo.

Terapia Cognitiva; Constructivismo yPsicoterapia Adleriana

Terapia cognitiva y Constructivismo

Terapia de Conducta.



Terapia centrada en el cliente




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Prochasca y colaboradores mostraron que las personas cambian siguiendo ciertas fases quetienen un orden predecible, que ha llegado a convertirse en una guía práctica para lospsicoterapeutas:

Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al cliente

1. Fase precontemplativa

El paciente no considera que tenga un problema y por ello no está interesado en el tratamiento. Su actitudes defensiva si se le presiona para cambiar. Su experiencia previa en el cambio autoinducido suele sermuy pobre, y se bloquea su capacidad para cambiar. No siente culpa y sus mecanismos de defensahabituales son la negación, la minimización, la racionalización, la proyección y el desplazamiento.

No tengo ningún problema Estoy aquí porque me han dicho

que tenía que venir Lo intenté antes pero no funcionó,

así que ¿para qué sirve?

Implicar al cliente en unadiscusión abierta y noamenazante

Animarle a pensar, examinar ymirar la situación desde otrospuntos de vista

El incremento de la ambivalenciapuede ayudar al paciente a dar

el paso siguiente, si seincrementa la sensación de quehay un problema.

Qué tendría que sucederpara que usted loconsiderara como unproblema

Qué señales de alarma lepermitirían identificar queesto es un problema

Ha intentado cambiar con

anterioridad.

2. Fase de contemplación

El paciente es consciente de que su problema ha tenido algunas consecuencias negativas y estáconsiderando cambiar en el futuro, pero siente ambivalencia. Se siente inseguro sobre si realmente quierehacer el esfuerzo de cambiar. Esta fase puede durar desde varias semanas a toda la vida. Me gustaría cambiar pero… No estoy seguro de sí debería

implicarme en esto justo ahora He estado pensando en cambiar

cuando… Me siento como si estuviera

pegado a ese comportamiento

Ser empático, validar lasdificultades del paciente y

animarle a ver que el cambio esposible. Pedirle que piense en un

cambio y en lo que esoimplicaría en su vida

Reforzar su confianza en que escapaz de cambiar.

¿Por qué quieres cambiarahora?

¿cuáles son las razones parano cambiar? ¿Qué impide tu cambio

ahora? ¿cuáles son los

impedimentos que te impidencambiar?

¿Qué personas, cosas oprogramas te han ayudado asuperarlos en el pasado?

¿Qué crees que deberíasaprender sobre el cambio?

3. Fase de preparaciónEl paciente está haciendo planes específicos para pasar a la acción. Se prepara emocionalmente para laacción. Se prepara emocionalmente para el cambio, pero todavía está inseguro al respecto. Encontramosindividuos que hacen pequeños cambios para verificar hasta qué punto están listos. Está fuera de control: Necesito

hacer algo. Está bien. ¿Qué puedo hacer para

empezar? Tal vez si hubiera hecho eso, no

habría sucedido.

Ayudarle a recoger toda lainformación que necesita paramodificar su conducta. Ayudarlea abandonar esta fase.

Animarle a dedicar tiempoevaluando su cambio y a buscarapoyo de otros que han realizadoya ese cambio.

Ayudarle a confeccionar un plande acción viable.

¿Qué estrategias usarás paracambiar?

¿Qué recursos están a tudisposición para realizar elcambio?

¿Qué persona o sistema deapoyo te puede ayudar a lolargo de ese cambio?




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Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al cliente

4. Acción

Parte de un compromiso. Dos aspectos: el reconocimiento de que solo uno mismo puede realizarlo y unadeclaración pública de la decisión tomada. Un compromiso público es más fuerte que uno privado, puesgenera presión social. El paciente está dando pasos concretos y realistas para lograr el objetivo uobjetivos que se hayan propuesto Se está enfrentando ya a las dificultades iniciales.

Estoy preparado para hacerlo. Estoy mentalmente preparado.

Sé que puedo hacerlo. ¿Cuándo empezamos?

Ayudarle a establecer metasrealistas y a desarrollarprocedimientos que le permitanalcanzarlas.

Reexaminar su compromisocon el proceso y ayudarle adesarrollar un sentido claro delo que quiere conseguir.

¿Cuándo has logrado el cambioque querías, qué has hecho deforma diferente?

¿Cómo podrías evitar unpatinazo?

Si recayeras, ¿Cómo podríascentrarte otra vez?

¿A quién debes evitar justoahora?

5. Mantenimiento

El paciente ya ha logrado incorporar una nueva conducta o repertorio de conductas y habilidadesalternativas a la conducta problema. Ahora su objetivo es preservar en el cambio. Frecuentementeencontramos en esta fase individuos que asimilan recaer con fracasar. No puedo creer lo lejos que he

llegado. ¿Por qué tarde tanto en

hacerlo? Todavía me quedan cosas por

hacer, pero me gusta estardonde estoy.

Recordarle lo mucho que hamejorado.

Animarle a aprender nuevashabilidades para mantener susganancias.

Si recae, reconocer elcontratiempo, ver que esotambién forma parte delproceso.

¿Qué te impediría continuar enesta misma línea?

¿Cómo podrías evitarlo? Si no pudieras evitar recaer¿Cómo volverías a instaurar elcambio?

6. Terminación

Está en esta fase cuando ha superado el problema y mantiene la conducta alternativa durante un largoperíodo de tiempo. Vivencian su proceso de cambio como un punto de corte biográfico. Estos pacientesafrontan los resultados de su cambio, lo que puede implicar desprenderse de las viejas amistades quetodavía mantienen las conductas indeseables. ¿Cómo pude hacer eso? No lo

quiero en mi vida nunca másen mi vida.

No me puedo imaginar a mímismo haciendo aquello nuncamás

No puedo creer que lo hiciera.Esto me parece tan interesante

Felicitar al paciente por suslogros.

Ayudarle a continuar suautodesarrollo y darle laoportunidad de volver a terapiasi vuelve a tener dificultades.

Prochasca identificó cinco niveles de cambio: Síntomas o problemas situacionales

Cogniciones inadecuadas. Conflictos interpersonales actuales Conflictos familiares o sistémicos Conflictos interpersonales.

Las aportaciones transteóricas sobre el cambio de Prochaska (1979) surgieron a partir del trabajocon pacientes afectados por abuso de sustancias, especialmente con alcohol.




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La propuesta de Beitman y colaboradores

Interés en la integración de todas las modalidades de intervención, ya sean psicológicas ofarmacológicas.

Su rasgo más sobresaliente consiste en que los factores comunes constituyen los elementoscardinales de su plan de trabajo.

Beitman propone una aproximación pragmática y ecléctica en lo relativo a la integración deestrategias y técnicas, en la que los criterios de selección son los factores comunes y donde losdatos aportados por la investigación de resultados siempre son tenidos en cuenta.

Afirma que cada escuela de psicoterapia no es sino una variante de dicho arquetipo, de la mismaforma que cada individuo constituye una variante de lo que entendemos por ser humano.

Respecto al cambio psicológico, parte de las siguientes asunciones:

1. Las personas a menudo realizan un profundo cambio psicológico sin necesidad de una

psicoterapia (a base de recursos personales internos, vínculos sociales, etc.).2. Las variables vinculadas al paciente están más directamente vinculadas a los resultados

predecibles, de lo que están teoría o la técnica. Lo que el paciente trae a terapia determinafuertemente los resultados, pues cuando mayor sea la gravedad del problema y menor elsoporte social, menores serán las posibilidades de cambio.

3. De cara a los resultados el terapeuta es más importante que la teoría o la técnica.4. Con independencia de cuál sea su línea terapéutica, la forma en que realmente practican

la psicoterapia los terapeutas experimentados se parecen mucho. Las diferencias máximasse observan entre terapeutas nobeles.

5. La alianza terapéutica está vinculada con los resultados en todas las líneas de

psicoterapia.6. La terapia eficaz es aquella que se personaliza a la medida del paciente. Norcross (2005)ha propuesto personalizar cada tratamiento teniendo en cuenta:

a. Preguntarle al paciente “¿Qué haría por ti el terapeuta ideal?”, etc. Ajustar lascaracterísticas del terapeuta a las preferencias del paciente mejora los resultadoshasta el 10%, e incluso hasta un 30% en los casos de pacientes gays, lesbianas ytransexuales. Esta opción no es válida en caso de trastorno sociopático o niñosmuy pequeños.

b. Tener en cuenta el feedback directo del paciente cada tres o cinco sesiones:“¿Cómo te parece que va?”, “¿cómo crees que lo estoy haciendo?”, “¿cómo crees

que lo estás haciendo tú?” Permite disminuir el abandono al tratamiento hasta el20%.c. Interpelar directamente al paciente sobre su estado de ánimo. Así el terapeuta

puede determinar si el paciente se halla en estado precontemplativo, contemplativo,preparación para la acción o mantenimiento y puede adecuar el procesoterapéutico.

d. Tener en cuenta la reactancia del paciente.e. Tener en cuenta el estilo interactivo del paciente en términos de dependencia

emocional versus autonomía.7. Límites diagnósticos. La utilización de DSM dificulta la percepción de lo que muchos

problemas etiquetados como distintos tienen en común.8. El psicoterapeuta ayuda al paciente a crear nuevos futuros.9. Queda mucho por hacer en materia de investigación.




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Beitman considera que todas las líneas terapéuticas vinculas los procesos de cambio a objetivos osubmetas, siendo la secuencia:

a) Implicación o compromiso. El terapeuta primero establece una fuerte alianza terapéutica.Es el objetivo inicial de una psicoterapia.

b) Activación del yo observador. Luego ayuda al paciente a activar su autoconciencia y

capacidad de autoobservación.c) Búsqueda de patrones. Intenta definir los patrones de conducta desadaptativa (patronesdesadaptativos), y cómo podrán ser cambiados.

d) Cambio. El terapeuta ofrece al paciente vías que le ayuden a cambiar. Es el paciente quienasume la responsabilidad del cambio, porque los terapeutas no cambian a los pacientes.

Estrategias generales:

Abandonar las pautas Iniciar pautas Mantener lasdisfuncionales funcionales pautas funcioncionales

.

Definir las pauta

disfuncionales:Mediante la confrontación yClarificación el pacientedefinela pauta. Éstas sugieren loque se debe hacer paraquese produzca el cambio, asíelpaciente comienza aabandonarla auta anterior.

Separar las relacionespasadasde las presentesLas personas a menudoreaccionan antecircunstanciasactuales con pautas derespuestadel pasado

Cuestionar las creencias,comportamientos yemociones disfuncionales Al definir estas pautas a

menudo hay que resaltaruno o varios de estoselementos para que elpaciente los tenga encuenta.

Generar alternativas:

Decidir qué cambiar

Responsabilizarse:Una vez seleccionadauna alternativa, elpaciente llega aaceptar que llevar acabo esa alternativadepende de él y denadie más.

Sugerir cómo cambiar:

Los terapeutas ofrecen unarespuesta alternativa y animan alpaciente a que lo intente.

Convertir los obstáculos en peldaños:Convertir los obstáculos, problemas ydificultades en oportunidades cuandola situación parece difícil.

Cambiar las expectativas de futuro:Si el paciente cambia lasexpectativas que tiene sobre losdemás, existen más probabilidades

de que tenga un futuro mejor.

Practicar en la sesión: antes dearriesgarse a llevarlo a cabo en el“mundo real”.

Afrontar el miedo: temores excesivosque hacen que el paciente evite elestímulo temido.

Reformulación: Tomar una alternativao visión más constructiva de lascircunstancias actuales.

Resolución de conflictos: Definir dospolaridades clarificando lasperspectivas de cada lado y trabajarlas diferencias y similitudes.

Elaboración: Una vez

definida la pautadesadaptativa ygenerada una mejoralternativa, elpaciente debedesprenderse yreaprenderrepetidamente lasnuevas y mejorespautas hasta quequeden fijadas.

Refuerzo positivo: Si

la respuestaconductual se siguede un hechogratificante se tiendea reforzar elcomportamiento yéste ocurrirá con másfrecuencia(alabanzas,gratificaciones, etc.)

Explorar las ventajaso razones del cambio:ayudando al paciente

a que vea cómo elcambio ha sido o serábeneficioso.

Práctica.

Reflejo empático: esencial parael establecimiento de la alianzaterapéutica. Puede aumentar laconciencia del paciente sobresus estados y motivaciones

internas.

Autorrevelación del terapeuta: elterapeuta revela algúnacontecimiento de su historia o susrespuestas actuales para ayudar alpaciente en el proceso de cambio.

Role-Playing: a) Elpaciente interactúa conuna silla vacía o elterapeuta para practicarnuevas conductas, o b) el

paciente interactúa conuna silla vacía hablandocon una parte sí mismo uotra persona importantepara resolver losconflictos intrapsíquicos.




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Desde cada escuela terapéutica los recursos que promocionan el cambio se pueden organizar deacuerdo con categorías básicas: emoción, pensamiento, conducta interpersonal o sistemas(EPCIS):

Interpersonal

Conducta

Emociones Pensamientos

Aunque estas áreas se pueden considerar separadamente, con frecuencia se influencianmutuamente, de forma que el cambio en una de ellas suele precipitar el cambio en las otras.

Beitman propone la relación de estrategias específicas para dirigirse a los EPCIS, teniendo encuenta que:

a) Hay estrategias que implican el uso de algunas técnicas específicas, mientras que haytécnicas que implican la activación de ciertas estrategias.b) Las estrategias basadas en la evidencia deben tenerse en cuenta a la hora de efectuar tal

elección.c) El terapeuta siempre debe ser capaz de elegir la técnica que mejor se adapte a su

intención en un momento dado.d) El criterio para elegir una determinada estrategia de cambio es considerar, primero, cuál

llevaría de forma más directa a conseguir los objetivos del paciente y después, considerarcuál la que la que el paciente aceptaría mejor.

e) Para Beitman toda psicoterapia es una actividad orientada hacia el futuro.

Autoevaluación

1. Una de estas afirmaciones relacionadas con la concepción de Frank sobre los elementosestructurales de los factores comunes es falsa: Todas las psicoterapias refuerzan la sensación deautoeficacia.

2. Una de estas afirmaciones relacionadas con la concepción de Frank sobre los mecanismos decambio subyacentes a todas las psicoterapias es falsa: La anticipación de que va a ser ayudadoayuda al paciente a reconsiderar la magnitud de sus problemas y en consecuencia a incrementar sumoral.

3. Una de estas afirmaciones no ha sido reconocida por la división 29 de la APA como basada en laevidencia empírica: La efectividad del tratamiento está determinada únicamente por la interacciónde la relación terapéutica, las intervenciones del terapeuta y las características del paciente (paraser cierta faltaría añadir: “cualidades profesionales del terapeuta”).

4. En el metamodelo de Prochaska, una de estas afirmaciones es falsa: La reevaluación del entornopermite controlar los estímulos desencadenantes de la conducta problema.

5. En el metamodelo de Prochaska, una de estas afirmaciones es falsa: Durante la fase depreparación, el paciente se preparar emocionalmente para el cambio, pero aún no se planteaestablecer un compromiso.

6. Beitman y colaboradores consideran que una de estas afirmaciones es falsa: La relación entreestrategias y técnicas es siempre unidireccional, pues son las primeras las que determinan laelección de las segundas.

7. De acuerdo con Beitman y colaboradores, una de estas afirmaciones es falsa: Enumerar lasventajas e inconvenientes del cambio es una estrategia recomendable para evocar lospensamientos subyacentes a las emociones que dificultan el cambio.

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