Capítulo 124 Lesiones del mecanismo extensor · medir la altura de la rótula de Caton-Deschamps....

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I. Luxación lateral de la rótula

A. Aspectos generales/epidemiología

1. Terminología y definiciones.

a. Luxación: episodio traumático durante el cual la rótula se desplaza de su posición en la tró-clea femoral.

b. Subluxación: episodio activo durante el cual la rótula se desplaza parcialmente fuera de los confines de la tróclea femoral.

c. Desplazamiento (lateral/medial): posición pa-siva de la rótula en relación con la tróclea. El término se utiliza para describir la posición de la rótula en las radiografías o su situación pa-siva en la exploración.

d. Basculación: posición de la rótula en el plano horizontal o axial. El término se utiliza para describir la posición de la rótula en las radio-grafías o en la exploración.

e. Alineación del miembro: reflejo de la geome-tría tridimensional de la extremidad inferior. Las fuerzas ejercidas sobre la articulación fe-mororrotuliana dependen de la alineación de la extremidad, que incluye la desviación de la

rodilla en varo/valgo, la flexión/extensión y la versión o rotación de la tibia y el fémur.

2. Epidemiología.

a. Los estudios epidemiológicos son escasos; la luxación femororrotuliana lateral parece darse con más frecuencia en la segunda y la tercera décadas de la vida.

b. Las luxaciones femororrotulianas laterales primarias (primer episodio) se dan con igual frecuencia en varones que en mujeres.

c. Las luxaciones femororrotulianas recidivan-tes son más frecuentes en mujeres; las razones aducidas son meras conjeturas.

3. Factores de riesgo.

a. Rótula alta.

b. Displasia troclear.

c. Excesiva basculación lateral de la rótula (me-dida en extensión máxima).

d. Excesiva distancia entre la tuberosidad de la tibia y el centro del surco troclear femoral (medida en extensión máxima) que se conoce como distancia tibio-troclear.

B. Fisiopatología

1. El mecanismo de lesión más típico es un movi-miento brusco de pivote sin contacto, con la rodilla en extensión y el pie y la pantorrilla en rotación externa. El paciente puede sentir que la rótula se desplaza de su sitio, lo que le lleva a con-traer el cuádriceps instintivamente, maniobra que a menudo reduce la rótula de nuevo a su posición en la tróclea.

2. En ausencia de intervenciones previas sobre la rótula o rasgos displásicos importantes del me-canismo extensor, la dirección de la luxación es lateral.

3. Es frecuente que se desarrolle un gran derrame hemático articular (hemartrosis) con desgarro de los estabilizadores del retináculo medial.

4. El ligamento femororrotuliano medial es el prin-cipal estabilizador pasivo del desplazamiento la-teral de la rótula; en las luxaciones femororrotu-lianas laterales se desgarra.

Capítulo 124

Lesiones del mecanismo extensorChristian Lattermann, MD; Elizabeth A. Arendt, MD; Jack Andrish, MD; Morgan H. Jones, MD, MPH

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El Dr. Lattermann o alguno de sus familiares inmediatos pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentacio-nes científicas remuneradas para Sanofi/Genzyme; han re-cibido regalías por consultoría o son empleados de Sanofi/Genzyme; han recibido ayudas para investigación o insti-tucionales de Smith & Nephew; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la International Cartilage Repair Society. La Dra. Arendt o alguno de sus fa-miliares inmediatos han recibido regalías por consultoría o son empleados de Tornier; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Academy of Orthopaedic Surgeons y del International Society of Ar-troscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine Knee Committee. El Dr. Andrish o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, pro-pietarios o asesores de la International Society of Artrosco-py, Knee Surgery, and Orthopaedic Sports Medicine. El Dr. Jones o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías por consultoría o son empleados de Allergan.

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Sección 10: Lesiones deportivas de la rodilla y traumatología deportiva10

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y otra desde el centro de la rótula a la tube-rosidad anterior de la tibia.

• La variabilidad intraobservador e interob-servadores en la medición del ángulo Q es considerable; además, hay discrepancias sobre cuál es su valor normal. Por tanto, utilizar este ángulo como criterio para el diagnóstico es difícil.

• En promedio el ángulo Q es mayor en las mu-jeres (15° ± 5°) que en los varones (10° ± 5°).

g. El ángulo tibio-troclear representa la relación entre el centro del surco troclear y la tuberosi-dad de la tibia.

• A 90° de flexión, este ángulo debe ser de 0°; es decir, la tuberosidad de la tibia cae directamente sobre el centro del fémur. Éste es un método más fiable de valorar la ex-cesiva lateralización de la tuberosidad de la tibia en la exploración física que a 0 ° de flexión.

• Se han publicado varios métodos de cuan-tificación, pese a los cuales no se ha exten-dido el uso del ángulo tibio-troclear para cuantificar la posición excesivamente late-ral de la tuberosidad de la tibia.

h. La versión de la extremidad se debe valorar en todas las lesiones no agudas de la articulación femororrotuliana.

• La versión femoral se explora mejor con el paciente en decúbito prono; el exceso de rotación interna respecto de la externa su-giere anteversión femoral.

• La versión tibial se mide por el ángulo en-tre los ejes bicondíleos femoral y tibial.

i. Signo de la J invertida: desplazamiento lateral excesivo de la rótula en la máxima extensión.

• En la flexión activa, la rótula “salta” den-tro de la tróclea.

• Este fenómeno con frecuencia se asocia con rótula alta.

2. Estudios de imagen: la articulación femororro-tuliana puede estudiarse en tres planos: coronal (desde la parte frontal), sagital (desde un lado) y axial (sección transversal).

a. Las proyecciones en el plano coronal son útiles para valorar la alineación de la rodilla y de la extremidad.

• La rodilla en varo/valgo se suele estudiar en las radiografías de rodilla con carga de peso.

• La alineación de la extremidad en el plano coronal se aprecia en las radiografías lar-gas con carga panorámicas que represen-tan a la vez la cadera, la rodilla y el tobillo.

C. Diagnóstico

1. Exploración física.

a. La primera luxación femororrotuliana traumá-tica se presenta con un gran derrame articular y dolor en la parte interna de la rodilla a lo largo de las estructuras del retináculo medial desgarradas. El dolor en la cara externa a menudo es variable.

b. La ausencia de inflamación tras una luxación implica que las estructuras del retináculo me-dial están tan laxas que la rótula puede despla-zarse lateralmente fuera de la tróclea sin des-garrar dichas estructuras. Esto ocurre cuando hay luxaciones femororrotulianas recidivantes o en pacientes con hiperlaxitud tisular (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos).

c. El bloqueo del cuádriceps es muy frecuente en las luxaciones femororrotulianas tanto agudas como recidivantes. El paciente muestra resistencia a es-tirar la pierna o tiene dificultades para hacerlo.

d. Una maniobra exploratoria importante es el excesivo desplazamiento de la rótula en las di-recciones medial y lateral.

• La movilidad de la rótula se mide en cua-drantes de desplazamiento, siendo el cero la línea media sobre la rótula. El desplaza-miento lateral del borde interno de la rótu-la sobre el borde externo del surco supone dos cuadrantes de desplazamiento lateral pasivo.

• La movilidad normal es de menos de dos cuadrantes de desplazamiento medial y la-teral; no obstante debe compararse con el lado contrario, sobre todo si en este lado no ha habido lesión actual ni antigua.

• Durante esta maniobra, el desplazamiento lateral pasivo a veces es doloroso o el pa-ciente se resiste a ello. Este signo se conoce como aprensión rotuliana lateral.

• El desplazamiento lateral excesivo no per-mite confirmar la presencia de luxación, porque puede ser normal. Pero, por el con-trario, no puede darse luxación femoro-rrotuliana en ausencia de desplazamiento lateral excesivo, por lo que este signo ex-ploratorio es de gran valor diagnóstico.

e. Basculación rotuliana lateral: el borde externo de la rótula no puede elevarse en horizontal. Esta prueba es cualitativa y difícil de cuantifi-car en la exploración física. La basculación la-teral de la rótula sugiere tensión del retináculo lateral.

f. Ángulo cuadricipital (ángulo Q).

• El ángulo Q está formado por la intersec-ción de una línea trazada desde la cresta ilíaca anterosuperior al centro de la rótula

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sonancia magnética (RM), en cambio, esta relación puede describirse mediante la dis-tancia tibio-troclear.

• Hay una correlación positiva entre la ró-tula alta y la inestabilidad, la artrosis y el dolor de la articulación femororrotuliana.

• La morfología de la tróclea se determina en una radiografía lateral verdadera con carga, en la que los bordes posteriores de los cóndilos interno y externo se superpo-nen exactamente. Pueden verse por delante tres líneas de contorno, que representan las curvas anteriores de los cóndilos interno y externo y el suelo del surco troclear. Con estas líneas se define la profundidad de la tróclea; el signo del cruce (si la línea tro-clear cruza el contorno femoral en una ra-diografía lateral estricta) ayuda a caracteri-zar la longitud y profundidad de la tróclea y el espolón supratroclear.

b. Las proyecciones en el plano sagital son útiles para medir la altura de la rótula y la geometría de la tróclea.

• La altura de la rótula se mide mejor en la radiografía lateral. Las medidas varían según si hay o no contractura del cuádri-ceps. Casi siempre se usa una radiografía con carga, que presupone que el cuádriceps está relajado.

• Se han descrito más de una docena de méto-dos de medir la altura de la rótula. Los más usados son los de Insall-Salvati (Figura 1) y Caton-Deschamps (Figura 2). Se han criticado estos métodos porque no tienen en cuenta la relación entre la rótula y la tróclea, que define mejor el grado de vin-culación funcional de rótula y tróclea al inicio de la flexión. No hay ningún método de medir esta relación en las radiografías simples tradicionales que haya sido con-sensuado para el uso. En las imágenes de tomografía computarizada (TC) o de re-

Figura 1 Radiografía lateral que representa el método de medir la altura de la rótula de Insall-Salvati. Este método se basa en el cociente A/B, en el que A es la longitud de la cara posterior del tendón rotu-liano desde el polo inferior de la rótula hasta la tuberosidad de la tibia y B es la longitud diagonal mayor de la rótula. El valor normal es de 1,0 ± 0,2. Este método no toma en consideración la línea ar-ticular femorotibial. (Cortesía de Elizabeth Arendt, MD, Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos.)

Figura 2 Radiografía lateral que representa el método de medir la altura de la rótula de Caton-Deschamps. Este método calcula el cociente entre la distancia que va del margen articular inferior de la rótula al borde superior de la meseta tibial (A) y la longitud de la superficie articular de la rótula (B). El valor normal del cociente A/B es de 0,8 a 1,3. Un cocien-te superior a 1,3 indica rótula alta. Este método calcula la altura relativa de la rótula respecto de la tibia y es independiente del punto de fijación del tendón rotuliano en la tibia.



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• La displasia troclear (Figura 3) se da con más frecuencia en la región de la tróclea proximal, que no se ve bien en las proyec-ciones axiales obtenidas en flexión profun-da.

c. Las proyecciones axiales ayudan a valorar la versión de la extremidad y la posición de la rótula (desplazamiento y basculación).

• La basculación rotuliana se estudia en las radiografías simples axiales. Se aprecia me-jor a grados de flexión de la rodilla bajos (~30°), antes de que la rótula se encaje pro-fundamente en la tróclea.

• Las mediciones de la basculación rotuliana en la TC y la RM se hacen en los cortes axiales en relación con la línea intercondí-lea posterior (Figura 4). Valores mayores de 20° se consideran como basculación ro-tuliana lateral excesiva.

• La versión de la extremidad se suele apreciar comparando los cortes de la TC a diferentes niveles: el fémur al nivel del trocánter mayor, el fémur distal y la tibia proximal y distal. Es normal la anteversión de 15° del femur en adultos; valores de anteversión de más de 10°

Figura 3 Radiografía lateral verdadera con carga de la rodilla en la que se aprecian los cóndilos femorales perfectamente solapados. La línea blanca dibujada delimita la tróclea, que cruza la cortical anterior, por lo que permite concluir que el surco troclear femoral está acortado y es poco profundo (displa-sia troclear). (Cortesía de David DeJour, MD, Lyon, Francia.)

Figura 4 Tomografías computarizadas axiales de la rodilla en las que se presenta la manera de medir la basculación rotuliana. La línea trazada por detrás de los cóndilos femorales delimita el “arco románico” de la escotadura intercondílea. Lue-go se traza otra línea correspondiente al eje longitudinal de la rótula. Si el ángulo entre estas dos líneas es mayor de 20°, significa que hay excesiva basculación lateral. (Cortesía de David DeJour, MD, Lyon, Francia.)



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primarias. Hay algunos datos de que la repa-ración primaria del ligamento femororrotu-liano medial si está arrancado del fémur pue-de acompañarse de tasas mayores de fallo.

2. Luxación rotuliana recidivante.

a. La intervención se recomienda en las luxacio-nes recidivantes cuando la rehabilitación ade-cuada ha fracasado.

b. Hay pocos datos de estudios bien fundamenta-dos que permitan guiar la toma de decisiones sobre las diferentes opciones de tratamiento quirúrgico.

c. La reconstrucción del ligamento femororrotu-liano medial mediante aloinjertos o tendones propios se indica habitualmente para tratar la inestabilidad femororrotuliana recidivante.

• Los injertos más usados son los tendones del recto interno o del semitendinoso, que son más rígidos y resistentes que el propio ligamento femororrotuliano medial nativo.

• Los resultados de los estudios de desenla-ces y a largo plazo con este procedimiento son dispersos.

d. Factores de riesgo y corrección quirúrgica aconsejada:

• Rótula alta: transposición distal de la tube-rosidad de la tibia.

• Lateralización excesiva de la tuberosidad de la tibia: transposición medial de la tube-rosidad de la tibia.

• Displasia troclear grave: trocleoplastia.

• Rotación excesiva del miembro: osteoto-mía femoral/tibial desrotatoria.

• La luxación medial de la rótula y la artritis femororrotuliana medial son complicacio-nes importantes de la sobrecorrección de la luxación rotuliana lateral.

e. La luxación medial de la rótula se debe casi exclusivamente a una intervención quirúrgica previa.

E. Fisioterapia/rehabilitación

1. Cuando la lesión aguda se acompaña de derrame articular, se recomiendan reposo, hielo, vendaje compresivo y elevación de la extremidad para re-cuperar la movilidad articular.

2. La inmovilización sólo está recomendada cuando la función del cuádriceps limita la deambulación.

3. La displasia del músculo vasto interno se asocia con la inestabilidad femororrotuliana.

a. Se explora viendo el abultamiento del vasto interno y su posición en relación con la rótula.

por encima de los normales se consideran susceptibles de corrección quirúrgica si los síntomas lo merecen. No está bien definida la magnitud de la torsión externa de la tibia que justifica la corrección quirúrgica.

• Con la TC suele medirse también la distan-cia tibio-troclear. Más de 20 mm de des-plazamiento lateral se considera excesivo y susceptible de corrección.

D. Tratamiento

1. Luxación rotuliana primaria.

a. La fisioterapia centrada en la estabilidad del tronco y el fortalecimiento de la cadera es la base del tratamiento.

• Sólo debe practicarse punción-aspiración si hay un derrame a tensión. La presencia de glóbulos de grasa en el derrame serosan-guinolento indica la presencia de fractura.

• Las fracturas osteocondrales se producen cuando la rótula luxada se recoloca. En este mecanismo, la carilla articular medial de la rótula contacta con el cóndilo externo fe-moral. En este sitio es donde debe buscarse fragmentación ósea; se reconoce más fácil-mente en las radiografías axiales. Las peque-ñas fracturas osteocondrales y condrales se identifican más fácilmente en la RM.

• Debe practicarse RM en toda luxación ro-tuliana traumática con derrame importan-te.

b. La conveniencia de la inmovilización en las luxaciones rotulianas primarias es discutida y no hay ninguna directriz establecida. La deam-bulación debe modificarse hasta que se recu-pere un patrón de marcha funcional con acti-vación adecuada del cuádriceps. Se ha puesto la atención en conseguir el rango normal de movilidad lo antes posible y proteger la carga al andar mediante muletas o inmovilización en extensión sólo si la función del cuádriceps li-mita la deambulación.

c. Tratamiento quirúrgico.

• Si hay fragmentos sueltos evidentes en los estudios de imagen, la exploración artros-cópica es el siguiente paso apropiado. De-pendiendo del tamaño y la localización del fragmento, se recomienda desbridamiento o reducción con fijación.

• El ligamento femororrotuliano medial es la principal estructura desgarrada en las luxa-ciones femororrotulianas laterales. Aunque la reparación aguda de este ligamento va ga-nando adeptos, no hay ningún estudio clíni-co que apoye la reparación aguda frente al tratamiento no quirúrgico en las luxaciones



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B. Fisiopatología

1. Describir la fisiopatología del dolor anterior de rodilla es dar por sentado que las alteraciones anatómicas causan dolor anterior de rodilla. Esto no es ni completamente cierto ni completamente falso. El dolor anterior de rodilla tiene muchas posibles causas biológicas, mecánicas y emocio-nales.

a. Los factores biológicos asociados con el dolor anterior de rodilla incluyen alteraciones quí-micas, neuroanatómicas y vasculares óseas, además de patologías degenerativas del cartí-lago articular (p. ej., condromalacia).

• Entre los factores químicos estarían sustan-cias que estimulan el dolor, como la histami-na, la serotonina y la bradicinina, así como las que potencian los estímulos nociceptivos, como las prostaglandinas y la sustancia P. Esta última se encuentra en los tejidos pe-riarticulares afectados por cambios dege-nerativos.

• Las anormalidades neuroanatómicas inclu-yen neuromas retinaculares y síndromes de atrapamiento de los nervios periféricos (p. ej., atrapamiento del nervio safeno).

• Las anormalidades vasculares óseas cau-san aumento de la presión en el interior del hueso (hipertensión intraósea).

• Las patologías degenerativas del cartílago articular, entre ellas la condromalacia, se caracterizan por reblandecimiento y des-hilachamiento y, a veces, fragmentación y erosión.

b. Factores mecánicos que pueden asociarse con el dolor anterior de rodilla son los que pro-vocan desalineación de la articulación femoro-rrotuliana, caracterizada por la combinación de excesiva anteversión del fémur (torsión femoral medial), torsión externa de la tibia y pronación excesiva del pie. La desalineación femororrotuliana también puede caracteri-zarse por subluxación lateral o basculación lateral de la rótula, o bien una posición de la rótula más proximal (alta) o distal (baja) de lo normal.

• Esta desalineación provoca excesiva rota-ción medial de la rodilla durante la fase de apoyo, que, a su vez, aumenta las fuerzas laterales sobre la rótula. Con ello aumenta la tensión sobre el retináculo y puede origi-narse subluxación rotuliana lateral.

• Se cree que la basculación rotuliana está causada por el retináculo lateral tirante, pero también se ve en la displasia del vasto interno y en la insuficiencia de los estabili-zadores del retináculo medial.

b. Los datos científicos disponibles no avalan la utilidad de los métodos de fortalecimiento se-lectivo del vasto interno.

4. Los estudios publicados han puesto de manifiesto la utilidad del fortalecimiento de la musculatura de la rodilla y de la extremidad para mejorar la función femororrotuliana; de ahí que se siga reco-mendando como tratamiento de primera línea en la patología de esta articulación.

5. Los ejercicios de fortalecimiento de la extremidad distal a la pelvis constituyen el método de fortale-cimiento más útil para el tratamiento de los proble-mas de la articulación femororrotuliana, incluyendo la inestabilidad. Incluye fortalecer la musculatura troncal (glúteos y abdominales), así como los utili-zados en la extensión y aducción de la cadera.

6. Se recomienda usar una rodillera de estabilización rotuliana para sostener la posición de la rótula y controlar el derrame.

7. También es preciso recuperar la propiocepción y el equilibrio.

8. Las ortesis se aplican en el pie flexible pronado.

II. Dolor anterior de rodilla (dolor femororrotuliano)


1. El dolor en una sensación desagradable y una ex-periencia emocional; se desencadena cuando hay daño tisular actual o inminente.

2. Tipos de dolor.

a. Algunos dolores son transmitidos al instante. El dolor de transmisión rápida se caracteriza como agudo y punzante y está desencadenado por estí-mulos mecánicos, térmicos o ambos. Esta sensa-ción dolorosa se trasmite por las fibras de tipo A.

b. El dolor también se puede trasmitir de modo más lento. Este dolor se caracteriza por sensación de quemazón o picor o bien de “congoja” referida por los pacientes. Lo desencadenan estímulos me-cánicos, térmicos o químicos. Este tipo de dolor lo transportan las fibras de tipo C a menor velocidad que el dolor de transmisión rápida.

c. Las terminaciones nerviosas libres de tipo IVa constituyen el sistema nociceptivo articular. La mayor densidad de este tipo de fibras libres en la rodilla se encuentra en el tendón del cuádriceps, seguido por los retináculos y el tendón rotuliano.

3. Epidemiología.

a. El dolor anterior de rodilla (dolor femororro-tuliano) es la patología de la rodilla más fre-cuente en adolescentes y jóvenes.

b. Aproximadamente la tercera parte de los casos de dolores de rodilla se relacionan con la arti-culación femororrotuliana.



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• Aunque se explora mejor con el paciente en decúbito prono, la extensión de la rota-ción pasiva interna y externa de las caderas observada en decúbito puede revelar ver-sión femoral excesiva; la rotación interna mayor que la externa sugiere anteversión femoral (o torsión medial). La torsión ti-bial se valora midiendo el eje transmaleolar (normal de 15° a 25° de rotación externa).

• El derrame articular sugiere lesiones con-drales u osteocondrales intraarticulares.

3. Estudios de imagen.

a. Las radiografías simples pueden detectar ano-malías de alineación femororrotuliana así como lesiones de los huesos.

• En la proyección lateral verdadera de la rodilla se pueden ver la mayoría de las alte-raciones de la alineación femororrotuliana, incluyendo basculación, subluxación, rótu-la alta y rótula baja. También puede estu-diarse bien la displasia troclear.

• La proyección de Merchant de la rodilla se utiliza para detectar subluxación y bas-culación femororrotuliana. Para obtenerla es necesario colocar al paciente y dirigir el haz de rayos X a 30° de flexión.

b. La TC es mejor para detallar la anatomía ósea y medir la distancia tibio-troclear (que permite valorar la posición lateral anormal de la tu-berosidad tibial). La distancia tibio-troclear normal con la rodilla en extensión es de 10 a 14 mm. Es anormal si pasa de 20 mm. La limi-tación de los estudios de TC es que el contorno de la superficie articular no siempre es paralelo al del hueso subcondral y puede confundir la valoración de la alineación rotuliana.

c. La RM tiene varias ventajas, entre ellas que permite detectar alteraciones del cartílago articular y valora con gran precisión la con-gruencia de la articulación. Las medidas de la basculación y de la distancia tibio-troclear con la RM son similares a las obtenidas con la TC, aunque ambas tienden a infrastimarla en unos 2 a 4 mm.

D. Clasificación: El dolor anterior de rodilla puede ser agudo o crónico.

1. El dolor anterior de rodilla agudo es característi-co de la sobrecarga aguda del mecanismo exten-sor y de las lesiones traumáticas. El diagnóstico debe incluir la causa.

a. El dolorimiento local indica tendinitis rotulia-na o cuadricipital.

b. La detección de derrame articular sugiere le-siones condrales u osteocondrales intraarticu-lares.

c. Contribuciones emocionales al dolor anterior de rodilla: varios estudios han encontrado que la depresión frecuentemente va acompañada de dolor crónico y que los pacientes con dolor anterior de rodilla suelen tener más síntomas relacionados con el estrés y niveles de hostili-dad y agresividad elevados.

C. Diagnóstico

1. Para el diagnóstico del paciente con dolor ante-rior de rodilla se necesitan la exploración física y las radiografías estándar. También pueden ayudar en ocasiones la RM, la TC y la gammagrafía ósea, aunque no siempre son necesarias.

2. Exploración física: la exploración física debe incluir la valoración conductual así como la observación de cómo anda, se sienta y se tumba el paciente.

a. La valoración conductual ayuda a detectar factores emocionales que pueden aumentar el nivel de estrés del paciente y potenciar la per-cepción de dolor.

b. La observación de la marcha sirve para de-tectar movimientos de aducción y rotaciones anormales que sobrecargarían la articulación femororrotuliana. Se incluye aquí observar la pronación del pie.

c. La observación del paciente sentado permite reconocer la rótula alta, la rótula baja y la su-bluxación.

• La extensión y la flexión activas de la rodi-lla pueden provocar crepitación en la zona rotuliana.

• La lateralización anormal de la tuberosidad de la tibia se reconoce observando la posi-ción lateral de la tuberosidad respecto a la plomada que pasa por el centro de la rótula.

d. La exploración del paciente en decúbito supi-no permite detectar la movilidad rotuliana y las zonas de dolorimiento.

• El deslizamiento pasivo medial o lateral de la rótula de menos de un cuadrante indica que hay rigidez anormal; el deslizamiento medial o lateral de tres cuadrantes significa que hay subluxación; el de cuatro cuadran-tes implica luxación.

• El dolorimiento en el retináculo puede in-dicar tensión excesiva del retináculo lateral o neuroma en esa zona.

• El dolorimiento sobre el cuádriceps o la zona femororrotuliana señala la presencia de inflamación o tendinosis.

• El ángulo Q se considera excesivo si es ma-yor de 20° en mujeres y de 15° en varones; no obstante, como se indicó antes, no está clara la importancia de este hallazgo.



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2. Tratamiento quirúrgico.

a. El tratamiento quirúrgico del dolor anterior de rodilla es terreno resbaladizo.

b. La intervención está indicada si hay inestabi-lidad rotuliana y dolor. Los resultados de la intervención son mejores en los pacientes que tienen inestabilidad rotuliana como alteración inicial y el dolor es secundario a la misma.

c. La relación entre la desalineación femororro-tuliana y el dolor es poco consistente. No debe suponerse que la desalineación es la causa del dolor anterior de rodilla. Lo mismo que la condromalacia de la rótula puede ir acompa-ñada de dolor o no, la desalineación femoro-rrotuliana a veces causa dolor y a veces no.

d. Métodos quirúrgicos.

• La liberación del retináculo lateral está in-dicada para el alivio del dolor anterior de rodilla cuando está tirante. La tirantez del retináculo lateral puede valorarse en la ex-ploración física.

• La transposición de la tuberosidad de la ti-bia modifica las cargas, no necesariamente las reduce. Es importante comprender dón-de se localiza la lesión condral rotuliana. Si se sospecha que la condrosis es la causa del dolor, cabe plantearse la osteotomía de la tuberosidad de la tibia. La medialización de la misma desvía las cargas hacia la carilla articular medial. La anteriorización de la tuberosidad de la tibia desvía la carga femo-rorrotuliana proximalmente sobre la rótula, mientras que su anteromedialización la des-vía en sentido proximal y medial.

• La restauración del cartílago articular de la articulación femororrotuliana ha ob-tenido hasta la fecha resultados endebles, pero puede indicarse en casos de lesiones condrales centrales o mediales en pacientes con distancia tibio-troclear anormal.

• La resección del tejido sinovial perirrotu-liano inflamado (síndrome de plica, síndro-me de pellizcamiento sinovial, síndrome de la almohadilla grasa) al menos no empeora el problema.

III. Rotura del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano


1. Las roturas del tendón rotuliano o del tendón del cuádriceps generalmente se producen por un me-canismo de carga excéntrica sobre el mecanismo extensor de la rodilla, muchas veces con el pie en el suelo y la rodilla ligeramente doblada.

c. Se cree que la sinovitis perirrotuliana es una causa frecuente de dolor anterior de rodilla agudo y crónico y se clasifica como síndrome de pinzamiento sinovial.

2. Dolor anterior de rodilla crónico (dolor femoro-rrotuliano crónico).

a. Se considera crónico todo dolor anterior de rodilla que lleva más de seis meses de evolu-ción.

b. Aunque todo dolor lleva aparejado cierto componente emocional, el paciente con dolor anterior de rodilla crónico (dolor femororro-tuliano crónico) frecuentemente tiene antece-dentes psicológicos importantes (incluyendo traumas emocionales infantiles).

E. Tratamiento

1. Tratamiento no quirúrgico: la mayoría de los do-lores anteriores de rodilla se tratan con éxito por procedimientos no quirúrgicos.

a. Las bases del tratamiento no quirúrgico son el manejo del estrés emocional y la reducción de la sobrecarga mecánica sobre la articulación femororrotuliana.

b. La sobrecarga mecánica puede reducirse por la combinación de fisioterapia y modificación de la actividad.

c. La fisioterapia debe incluir valoraciones de la rigidez mioaponeurótica y la debilidad mus-cular, así como de la mecánica de la columna vertebral, la cadera, la rodilla y el pie.

• Se ha exagerado la importancia del forta-lecimiento específico del vasto interno. La mejor comprensión de la importancia de los estabilizadores pélvicos en relación con la marcha ha dado origen a programas que recalcan la estabilidad troncal.

• Los ejercicios que provocan dolor refuer-zan la hipersensibilización del sistema no-ciceptivo; por lo tanto, todos los ejercicios deben hacerse de forma que no causen do-lor.

• Las ortesis de rodilla y las bandas de ci-nesiterapia pueden reducir la sobrecarga mejorando la alineación y aumentando la superficie de contacto femororrotuliana.

• Las modificaciones de la actividad deben centrarse en las actividades aeróbicas de bajo impacto y los ejercicios acuáticos.

d. Debe proporcionarse consejo dietético.

e. El estrés se trata de entrada asegurando al pa-ciente que el dolor anterior de rodilla (dolor femororrotuliano crónico) no daña la articu-lación. Los pacientes que lo presentan pueden también necesitar atención psicológica.



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pierna estirada. En las roturas incompletas o en pacientes con rotura completa del tendón del cuádriceps con el retináculo indemne pue-de que se mantenga la capacidad de elevar la pierna recta contra la gravedad.


a. Radiografías.

• Las radiografías de la rodilla tras la rotura del tendón rotuliano demuestran la rótula alta, particularmente al flexionar la rodilla.

• Las radiografías obtenidas tras rotura del tendón del cuádriceps muestran rótula baja y a veces fragmentos óseos en la zona de rotura.

b. La RM puede ser útil cuando el diagnóstico no queda claro, sobre todo para tratar de dis-tinguir entre roturas parciales y completas del tendón a la hora de decidir la intervención qui-rúrgica.

D. Clasificación: Las roturas se clasifican según su im-portancia (parciales o completas) y su localización (tendón rotuliano o cuadricipital).

E. Tratamiento no quirúrgico

1. El tratamiento no quirúrgico está indicado en las roturas parciales de los tendones rotuliano o cuadricipital cuando el mecanismo extensor está preservado. También se indican en los pacientes con alto riesgo de la intervención por patología médica avanzada.

2. El tratamiento no quirúrgico consiste en un pe-ríodo inicial de inmovilización con férula seguido de ejercicios de recuperación progresiva del ran-go de movilidad y de fortalecimiento a comenzar aproximadamente a las seis semanas de la lesión.

F. Tratamiento quirúrgico

1. La intervención quirúrgica está indicada en las ro-turas completas de los tendones rotuliano o cua-dricipital.

2. Se recomienda la intervención precoz (en las pri-meras dos semanas de la lesión).

G. Técnicas quirúrgicas

1. Reparación de la rotura del tendón rotuliano.

a. Se utiliza una incisión en la línea media.

b. Se colocan suturas no reabsorbibles en el ten-dón utilizando doble sutura continua pasando los puntos por orificios longitudinales perfora-dos en la rótula.

c. El retináculo se repara con suturas absorbibles gruesas. También se repara el paratendón si es posible.

d. Idealmente, la rodilla debe llegar a flexionar 90° tras la reparación.

2. Menos frecuentes son las lesiones por golpe direc-to sobre el tendón con el mecanismo extensor en tensión.

3. La rotura del tendón rotuliano es más frecuente en pacientes de menos de 40 años.

4. La rotura del tendón del cuádriceps es más fre-cuente en pacientes de más de 40 años.

5. Los pacientes con roturas del tendón del cuádri-ceps pueden tener enfermedades subyacentes que predisponen a esta lesión, como obesidad, diabe-tes mellitus, hiperparatiroidismo, artritis reuma-toide, lupus eritematoso sistémico, hiperbetalipo-proteinemia, hemangioendotelioma, insuficiencia renal crónica o gota.

6. Los esteroides anabolizantes y las inyecciones loca-les de corticosteroides en el tendón también se aso-cian con ambos tipos de roturas de los tendones.

B. Fisiopatología

1. Tanto el tendón rotuliano como el tendón del cuádriceps se rompen habitualmente en el punto donde se unen a la rótula.

2. Con frecuencia hay ya una degeneración crónica subyacente, caracterizada por tendinosis angiofi-broblástica, degeneración mucoide y formación de seudoquistes en la inserción del tendón en el hueso.

3. Se han descrito de dos a cuatro capas histológicas en el tendón del cuádriceps. Esto es importante para distinguir entre las roturas parciales y com-pletas y para reparar el tendón.

C. Diagnóstico

1. Historia clínica.

a. La mayoría de los pacientes con rotura del tendón rotuliano o del tendón del cuádriceps refieren dolor, que es concordante con la pre-sencia de degeneración subyacente del tendón.

b. Se han visto roturas del tendón rotuliano cuando se extirpa un trozo de su parte central para usarlo como injerto para reconstruir los ligamentos de la rodilla.

c. La rotura suele producirse tras una sobrecarga excéntrica sobre la rodilla flexionada, como al caer tras un salto o al bajar escaleras a saltos. Menos frecuente es que el tendón se rompa al contraer con fuerza el cuádriceps, como al to-mar impulso para saltar.


a. La exploración física en las roturas completas de cualquiera de los dos tendones demuestra el dolorimiento en la zona de la lesión, hemato-ma y un hueco palpable en la zona del tendón.

b. Los pacientes con rotura completa de cual-quiera de los dos tendones no pueden exten-der la rodilla contra resistencia ni levantar la



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exigen contracciones excéntricas forzadas del me-canismo extensor de la rodilla, sobre todo depor-tes de salto.

2. Estas tendinopatías son más frecuentes por la ma-yor dureza de los terrenos deportivos y el mayor número de personas que practican este tipo de ejercicios.

3. La tendinopatía rotuliana, o “rodilla del salta-dor”, es más frecuente en adolescentes y jóvenes, mientras que la tendinopatía del cuádriceps se da más en los adultos de mediana edad y mayores.

B. Fisiopatología

1. La tendinopatía rotuliana tiende a afectar a las fibras profundas de la inserción del tendón en la rótula.

a. Esta zona tiene una vascularización escasa; el tejido afectado muestra necrosis fibrinoide, cambios angiofibroblásticos o degeneración mucoide y desorganización de la estructura del colágeno.

b. Puede haber también metaplasia del fibrocartí-lago adyacente.

c. La parte medial del tendón rotuliano con fre-cuencia presenta engrosamiento en compara-ción con el resto del tendón.

2. La fisiopatología de la tendinopatía del cuádri-ceps es similar a la rotuliana.

C. Diagnóstico

1. Historia clínica.

a. Los pacientes con tendinopatía rotuliana o cuadricipital describen un dolor de comienzo insidioso y tumefacción del tendón afectado.

b. Estos síntomas al principio aparecen sólo du-rante la actividad, pero gradualmente van apa-reciendo tanto durante como después hasta llegar a limitar el rendimiento atlético durante la actividad deportiva.

c. Los pacientes también pueden referir que les falla la rodilla, lo cual es signo de inhibición refleja del cuádriceps por el dolor.


a. La exploración física revela dolorimiento y tu-mefacción de los tejidos blandos, generalmen-te en la zona de inserción del tendón al hueso de la rótula.

b. Es frecuente que los pacientes noten molestia a la extensión de la rodilla contra resistencia.


a. Las radiografías estándar de la rodilla pueden demostrar espolones degenerativos en la zona de inserción del tendón al hueso.

2. Reparación de la rotura del tendón del cuádriceps.

a. La reparación del tendón del cuádriceps se hace también a través de una incisión en la lí-nea media.

b. Se colocan suturas no reabsorbibles en el ten-dón utilizando doble sutura continua pasando los puntos por orificios longitudinales perfora-dos en la rótula.

c. El retináculo se repara con suturas absorbibles gruesas.

d. Si es necesario, se hace un refuerzo con una plastia del cuádriceps, una aguja extraíble o un autoinjerto de fascia lata o isquiotibiales.

e. Idealmente, la rodilla debe llegar a flexionar 90° tras la reparación.

H. Complicaciones

1. Reparación de la rotura del tendón rotuliano: la re-paración de las roturas crónicas del tendón rotulia-no puede complicarse por retracción proximal de la rótula y por falta de tejido suficiente para la repara-ción. La retracción puede solucionarse con disección quirúrgica y movilización del tendón del cuádriceps.

a. El alargamiento del tendón puede hacerse con un autoinjerto de isquiotibial pasado por ori-ficios en la tibia y en la rótula, un autoinjerto central del tendón del cuádriceps a la rótula, un injerto de tendón rotuliano con hueso en los extremos contralateral o un aloinjerto.

b. También puede elongarse con alambre, cinta adhesiva no absorbible o suturas gruesas.

2. Reparación de la rotura del tendón del cuádriceps: las roturas crónicas del tendón del cuádriceps tam-bién pueden complicarse por migración proximal del muñón del tendón, para solucionar la cual se re-quiere desbridamiento y movilización del tendón. A renglón seguido, el tendón puede elongarse con ma-terial de autoinjerto o aloinjerto y fijarse al hueso.

I. Fisioterapia/rehabilitación

1. Reparación de la rotura del tendón rotuliano: tras la intervención, el paciente puede cargar el peso aunque de inicio se protege la zona con yeso cilín-drico o férula.

2. Reparación de la rotura del tendón del cuádriceps (aguda o crónica): tras un período inicial de in-movilización con yeso cilíndrico o férula, se ini-cian ejercicios progresivos de flexibilidad y forta-lecimiento muscular.

IV. Tendinopatía rotuliana o cuadricipital


1. Las tendinopatías rotuliana o cuadricipital se dan en personas activas que practican ejercicios que



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1. Las técnicas quirúrgicas son variables según la preferencia del cirujano.

a. Hay diversos métodos de desbridar el tendón afectado y de estimular una respuesta cicatri-cial vigorosa.

• Puede hacerse con la simple escisión lon-gitudinal de la parte enferma del tendón, seguida de abrasión del hueso para generar una zona sangrante que ayuda a cicatrizar al tendón, acabando con la aplicación de suturas laterolaterales o de anclaje si es ne-cesario.

• Variantes de este procedimiento incluyen perforaciones del hueso para estimular la respuesta proliferativa o practicar multi-perforaciones en el tendón para estimular su cicatrización.

b. Todos estos procedimientos pueden practicar-se por el abordaje tradicional medio anterior para exponer el tendón afectado y su inserción en la rótula.

b. En la RM es frecuente ver engrosamiento de la zona afectada de los tendones y alteracio-nes de la señal en el interior de los mismos; el engrosamiento tiene mucho mayor valor diag-nóstico que las alteraciones de la señal en la RM.

D. Clasificación: Las tres fases de la tendinopatía según Blazina se presentan en la Tabla 1.

E. Tratamiento no quirúrgico: La terapia no quirúrgica es la base del tratamiento.

1. El tratamiento inicial consiste en modificación de la actividad.

2. Luego se inician ejercicios progresivos de flexibili-dad y fortalecimiento excéntrico.

3. Pueden ser de utilidad las bandas de cinesiterapia para ayudar a la propriocepción y el movimiento rotuliano o el uso de una cinta infrarrotuliana.

4. Los antiinflamatorios no esteroideos son útiles.

5. Las infiltraciones con corticosteroides están con-traindicadas, porque aumentan el riesgo de rotura del tendón.

6. No hay datos sólidos para poder dictar ninguna recomendación acerca de la proloterapia (terapia proliferativa, que se basa en inyecciones de sus-tancias irritantes locales que supuestamente des-encadenan una respuesta inflamatoria cicatricial), ni de las inyecciones de plasma rico en plaquetas.

F. Tratamiento quirúrgico: La intervención quirúrgica se reserva para los pacientes con dolor continuo e inflamación del tendón tras el tratamiento no quirúr-gico.

Tabla 1

Clasificación de Blazina de las tendinopatías rotulianas o cuadricipitalesFase Características

1 Dolor después de la actividad

2 Dolor durante y después de la actividad

3 Dolor que causa limitación funcional durante una actividad



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Puntos clave a recordar

Luxación lateral de la rótula1. El ligamento femororrotuliano medial es el princi-

pal estabilizador pasivo del desplazamiento lateral de la rótula; en las luxaciones femororrotulianas laterales se desgarra.

2. El tratamiento no quirúrgico, incluyendo fisiote-rapia, es la base del tratamiento de la luxación rotuliana primaria.

3. La presencia de fragmentos osteocondrales libres y la luxación recidivante tras la fisioterapia son indi-caciones de tratamiento quirúrgico de la luxación lateral de la rótula.

4. La luxación medial de la rótula se debe casi exclusiva-mente a una intervención quirúrgica previa, en parti-cular tras liberación exagerada del retináculo lateral.

Dolor anterior de rodilla (dolor femororrotuliano)1. La detección de derrame articular en un paciente

con dolor anterior de rodilla sugiere lesiones con-drales u osteocondrales intraarticulares.

2. El dolor anterior de rodilla se trata habitualmente por métodos no quirúrgicos. La fisioterapia incluye la valoración de la mecánica de la columna verte-bral, la cadera, la rodilla y el pie.

3. La liberación del retináculo lateral está indicada para el alivio del dolor anterior de rodilla cuando está tenso.

Rotura del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano1. La rotura del tendón rotuliano es más frecuente en

pacientes de menos de 40 años; la rotura del tendón del cuádriceps es más frecuente en los de más de 40 años.

2. Las roturas de los tendones rotuliano o cuadricipital suelen deberse a carga excéntrica sobre el meca-nismo extensor de la rodilla y con frecuencia hay factores predisponentes.

3. El tratamiento no quirúrgico está indicado en las roturas parciales de los tendones rotuliano o cuadri-cipital cuando el mecanismo extensor del cuádriceps está preservado.

4. El tratamiento quirúrgico está indicado en general en las roturas completas de los tendones.

Tendinopatía rotuliana o cuadricipital1. Las tendinopatías rotuliana y cuadricipital se carac-

terizan por desorganización de la estructura del co-lágeno, que se aprecia en la RM por engrosamiento de la zona afectada de los tendones y alteraciones de la señal en el interior de los mismos.

2. La terapia no quirúrgica es la base del tratamiento. No se recomiendan las infiltraciones con corticos-teroides porque aumentan el riesgo de rotura del tendón.

Capítulo 124 Lesiones del mecanismo extensor · medir la altura de la rótula de Caton-Deschamps....

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