7/17/2019 CAPÍTULO 12 Tratamientos Sistémicos II Innovaciones Epistemológicas y Conceptuales

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CAPÍTULO 12 UD IV Terapias no convencionales y tratamientos sistémicos.

Tratamientos Sistémicos II. Innovaciones epistemológicas y conceptuales.

Introducción

  Visión pragmática de la comunicación: Los comienzos de la terapia familiar sistémica

estuvieron caracterizados por una visión pragmática de la comunicación. Se centraba enlas acciones que componen la comunicación y sus efectos en las personas que formanparte de ella. Watslawick, Beavin y Jackson (1967) describen la comunicación humanacomo “la manera en que las personas se influyen unas a otras por lo que su conducta tiene

de mensaje; las modalidades en las que se confirman o desautorizan, en las que seestimulan o se vuelven locas unas a otras”. Se conoce como vertiente polític a o estratégicade la comunicación.

  Vertiente semántica de la comunicación: Surge en los años ’80 gracias al impulso

constructivista, relacionado con el significado de la comunicación.

Giro constructivista

 A partir de los años ’80 se produce un giro constructivista dentro de la noción de comunicación yse cuestionó el énfasis pragmático de la sistémica.

  La vuelta de Bateson

Bateson (1979) propone una alternativa a la epistemología lineal existente, que BradfordKeeney (1983) propone como epistemología cibernética.

Según ésta, la realidad vivencial es construida por nosotros y no hay correspondencia

directa entre un suceso que ocurre fuera de nosotros y nuestra experiencia interior de él. Elobservador no es ajeno a lo observado, sino que participa en este proceso de observación.Keeney y Ross (1985) lo denominan constructivismo.

Bateson reconoció explícitamente la actividad constructivista humana: “creamos nuestro

propio mundo al mirarlo de acuerdo con nuestras propias presuposiciones, nuestraspropias premisas, nuestras propias expectativas”. 

Ecología de ideas: Bateson en los ’70 presenta esta noción. Plantea que la mente no se

circunscribe al perímetro craneal, ni tan sólo a las fronteras del cuerpo individual, sino quese encuentra entre las personas, formando un ecosistema, nuestras ideas estáninterconectadas con nuestro tejido socio-afectivo y relacionadas con el ecosistema socio-cultural.

El medio de comunicación de estas ideas no son los vasos comunicantes ni electrodos,sino la propia interacción social, tan estudiada por los sistémicos. Al interactuar los unoscon los otros, nos transmitimos ideas, nuestra construcción de las cosas, de los otros denosotros mismos.

  La cibernética de segundo orden

Representa un nivel (meta) cualitativamente distinto de la cibernética de primer orden.Feixas y Villegas (2000) plantean:

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“¿Cómo operan los sistemas observadores para observar cómo operan ellos mismos en su

observar, … , ¿cómo puede un hombre conocer su propia actividad cognoscitiva, si su

dinámica cognoscitiva (aquello que desea conocer es a la vez su propio instrumento delconocer?

La cibernética de primer orden: estudió la realidad externa, sin referirse a la actividad

cognoscitiva que hace posible dicho estudio.

La cibernética de segundo orden: se centra en el rol del observador que construye larealidad observada  postura constructivista.

Feed-forward, o alimentación por anticipación: mecanismo que intenta dar cuenta de laactividad proactiva y planificadora del ser humano y sus efectos en el curso posterior de laacción (Von Foerster (1981): la cibernética de la cibernética).

  El énfasis en los significados

Lynn Hoffman (1985, 1988) afirma que el mayor cambio producido ha sido el dejar elénfasis previo en las secuencias conductuales y centrarse los significados compartidos porla familia, el atreverse a entrar en la “caja negra” y considerar como tarea central la

exploración de premisas, mitos y creencias.

Bateson se interesó por el estudio de la premisas implícitas que guían la adquisición delconocimiento y nuestra conducta.

Cecchin (1987) afirma que los mayores cambios en la terapia familiar vinieron cuandoconsigues operar al nivel de las premisas profundas.

Muchos de los procedimientos empleados por estos terapeutas, como el cuestionamientocircular se plantean como formas de hacer explícitas o cuestionar las premisas familiares.

Esta visión constructivista sugiere que el cambio en la terapia implica la modificación delsignificado, de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema.

Minuchin: Los pacientes acuden a terapia por ser inviable la realidad que ellos mismos hanconstruido. Por lo tanto, todas las variedades de terapia se basan en la modificación deesos constructos.

Desde el enfoque de los paradigmas familiares propuesto por Reiss (1981) se destaca elpapel del sistema de significados en la familia:

“La familia en el curso de su desarrollo, forja presupuestos básicos y

persistentes acerca del mundo en que vive. Estos presupuestos soncompartidos por todos los miembros de la familia, a pesar de losdesacuerdos, conflictos y diferencias que existen en la familia. En efecto, elnúcleo de la pertenencia de un individuo en su familia es su aceptación,creencia y elaboración creativa de estos presupuestos perdurables.

Hablamos de paradigmas familiares como organizadores centrales de losconstructos compartidos, predisposiciones, expectativas y fantasías acerca desu mundo social”. 

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Constantine (1986) pone de manifiesto el papel crucial que juega el paradigma que haconstruido la pareja acerca de la (in)fidelidad para el tratamiento de esos problemasclínicos, puesto que el significado de los celos o de las relaciones extramaritales dependemuy estrechamente de ese modelo o paradigma de relación.

Harry Procter: el enfoque de los constructos familiares:

Sistema de constructos familiares (SCF): cada familia debe construir una realidad común.Es una propuesta de integración entre el enfoque de los constructos y la sistémica en basea la extensión de la teoría de los constructos personales de Kelly al ámbito familiar.

Puede considerarse que la formación de SCF se inicia en la negociación que permite a unapareja vivir juntos.En términos de constructos familiares, la claridad de una frontera depende de la existenciade un conjunto de constructos que discriminen entre sistemas o subsistemas, situandoindividuos en cada uno de los polos:

 —   Discriminantes externos: sirven para distinguir los miembros de la familia delos miembros externos.

 —   Discriminantes internos: situados dentro de las fronteras familiar principal.

Desde esta perspectiva, los conflictos familiares se ven como trastornos de negociación.

  El construccionismo social y su influencia en los terapeutas sistémicos

Kennet J. Gergen (1985) asume que el conocimiento no es algo que la persona posea ensu cabeza después de captar la realidad, sino que se construye conjuntamente con la

gente con la que interactúa.

En el construccionismo la validez de un conocimiento tiene que ver con el grado deconsenso social, por lo que el interés se cierne sobre procesos de negociación, resoluciónde conflictos sociales, y la organización del poder.

  La orientación narrativa de White y Epston

El construccionismo social argumenta que la realidad se construye socialmente yprimordialmente a través del lenguaje. Al compartir con otros nuestras reflexiones vamos

formando historias o narraciones.

Se considera que la realidad se construye en el lenguaje, y forma parte de un relatotextual.

El trabajo terapéutico es un trabajo de colaboración terapeuta-cliente en co-construirhistorias que realcen la capacidad de superación. En la medida en que somos capaces degenerar narraciones, abrimos puertas, posibilidades, nos lanzamos a considerar opcionesalternativas, más allá del marco de la terapia.

Michel White y David Epston han desarrollado un modelo terapéutico basado en lametáfora narrativa, apoyados en la teoría social sobre la opresión y la liberación, ayudan al

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paciente a identificar, dentro del relato saturado por el problema que presenta la familia, loselementos externos que mantienen su sentimiento de opresión y alienación.

El proceso terapéutico consiste en reescribir esa narración saturada del problema,mediante la inclusión de elementos nuevos extraídos de la identificación de momentos enlos que el problema no interfiere en la vida familiar.

Estos autores dan gran importancia a caracterizar el problema como una fuerza o entidadque se encuentra fuera del paciente y de la familia. Lo denominan externalización.

Un ejemplo de externalización en el trabajo con un niño que sufre terrores nocturnos y nole dejan expresar su valentía. El trabajo terapéutico consistiría en ayudar al niño aidentificar sus cualidades que le ayuden a convertirse en domador de monstruos.

Una vez superada la terapia los terapeutas podrían convocar una celebración en la que seotorga al niño un diploma de domador de monstruos, y que éste pueda mostrar a sus

amigos como signo de competencia.

  Los juegos familiares de Selvini-Palazzoli y su (segundo) equipo

La escuela de Milán fue fundad a finales de los ’60 por Mara Selvini-Palazzoli, GiulanaPrata, Luigi Boscolo y Gianfranco Cecchin.

Su forma de trabajar sirvió para muchos modelos de trabajo por su claridad y firmedefinición del encuadre sistémico: Ficha telefónica, convocatoria de miembros de la familia,pausa en la sesión (reunión del equipo) y mensaje de devolución posterior a la familia,importancia de la neutralidad en las entrevistas, etc.

Entre sus técnicas terapéuticas innovadoras están: la prescripción de primera sesión, laconnotación positiva, seguida a menudo de prescripción paradójica, y el cuestionamientocircular, entre otras.

“ 

Los juegos psicóticos en la familia” es obra de Selvini-Palazzoli, y en ella presenta unnuevo concepto sistémico y racional, en el juego familiar.

Se sirvieron de una premisa innovadora en la investigación clínica: el uso deintervenciones (en general prescripciones o tareas para casa) como forma de obtenerinformación y de verificar hipótesis clínicas relacionales.

La prescripción invariable la aplicaron de forma estandarizada para todos los casos de

psicosis (familias de transición rígida) y anorexia.

Connotación positiva: se define como una redefinición de una problemática entérminos positivos en busca de resaltar los recursos del sistema. A fin de preservarla estabilidad familiar, la definición incidirá en que la conducta mantenedora delsíntoma obedece a motivos benévolos. Por ejemplo la ira contra un hijo se puederedefinir como el sufrimiento, nacido del amor que tiene el padre hacia el hijo, y quese manifiesta en una frustración.

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Este protocolo consiste en que en la segunda sesión se convoca para la siguiente sólo alos padres, y en la tercera se les prescribe el secreto de lo hablado en la sesión. En lacuarta se les pide a los padres que hagan una salida breve (un par de horas) los dos solossin contar lo que han hecho en ese rato a los hijos, extendiendo así el secreto de la sesiónal de la salida. En sesiones posteriores se amplía la duración de las salidas. La reaccióndel joven psicótico o la joven anoréxica y las respuestas de los padres a sus peticiones de

desvelamiento del secreto permitieron un análisis pormenorizado de la dinámica relacional,a la vez que fomentaban la desvinculación de los hijos de la maraña relacional de la parejade padres.

 Así surgió la formulación de la noción del juego familiar como concepto explicativo de lasfamilias con hijos psicóticos y con hijas anoréxicas.

  El modelo de la depresión de Linares y Campo

Consideran la personalidad como la dimensión individual de la experiencia relacional

acumulada. Así según la personalidad, entendida como la dinámica entre identidad ynarrativa, las personas son más proclives a un tipo u otro de patología.

El modelo mental se basa en la parentalidad que ha vivido el paciente y la conyugalidad.

 —   Parentalidad: se considera conservada si satisface las necesidades de nutrición yde socialización necesarias para el desarrollo. Nutrición emocional.

 —   La conyungalidad es la relación que mantiene con su pareja y puede ser armónicao disarmónica.

En los padres de los paciente se produce este patrón:

CONYUGALIDAD

 Armónica Disarmónica

PARENTALIDAD

Conservada Distímia

No conservada Depresión Mayor

  Las polaridades semánticas de Valeria Ugazio

Ugazio (1998) estudia la organización del significado de las familias en las que aparecensíntomas fóbico, obsesivoss y de la conducta alimentaria, y cómo se han llegado adesarrollar de forma específica para cada uno de estos trastornos.

Ugazio se define como defensora de los nuevos planteamientos de Bateson en pro de lavertiente semántica de la comunicación, y del viraje del modelo hacia una sustentaciónepistemológica constructivista y teóricamente orientada por el construccionismo social.

Se centra en los procesos conversacionales a través de los cuales se construye yreconstruye la identidad personal, y ésta deviene interdependiente con respecto a laposición de los otros miembros.

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Polaridad semántica familiar : es el concepto principal de Ugazio: “la conversación con la

familia está organizada en polaridades de significado antagonistas del tipo “justo-injusto”,

“bueno-malo”, “cerrado-abierto”, etc. Las polaridades definen lo que es semánticamenterelevante para cada grupo.

Por ejemplo: una familia en la que la polaridad “débil-fuerte” es importante cada miembro

debe definirse: como “débil”, como “fuerte”, o bien tomando una posición intermedia(esforzándose por no ser ni débil ni fuerte).

Ugazio identifica una polaridad semántica como predominante en las familias conpacientes con distintos trastornos:

 —   Polaridad semántica “libertad” familias con trastornos fóbicos. 

 —   Polaridad semántica “bondad” familias con obsesivos (bueno-malo obsesivo-compulsivo).

 —   Polaridad semántica “poder” familias con trastornos de conducta alimentaria. Lapersona se encuentra en un conflicto entre cumplir las expectativas del progenitorcon quien tiene una relación preferencial y su sentimiento de pasividad y de estarsometido.

  Las terapias sistémicas fuera del ámbito familiar: el modelo sistémico se puede aplicar amuchos otros formatos de intervención, además del familiar.

 —   Psicoterapia individual: Desde los años ’80 se planteó que el modelo sistémico

podría aplicarse a un solo individuo aunque no asistiera toda su familia. Fisch,Weaklan y Segal (1982) emplearon la “técnica del cambio”, desarrollo de la terapia

breve del MRI de Palo Alto. Plantea que es preciso trabajar sólo con los verdaderosclientes, los que realmente están interesados en la terapia, aunque a menudo seasólo uno, e incluso éste no sea ni tan sólo el portador del síntoma. A diferencia deotros modelos, el sistémico no se limita a buscar el bienestar subjetivo del clientesino a alterar la interacción familiar, como lo haría si viniera toda la familia.

 —   Organizaciones: Se puede entender las organizaciones como un sistemaorganizado.

 —   Redes sociales: la familia forma parte de sistemas más amplios y complejos, hastallegar al sistema social y cultural.

 —   Institución escolar

 —   Modelos conductuales: Los modelos conductuales también trabajan con familiasesencialmente para regular los esfuerzos que se administran recíprocamente,principalmente los padres en la educación de los hijos con problemas.

 —   Modelos psicoeducativos: Los programas de tratamiento basados en el paradigmade estrés/vulnerabilidad se definen por su carácter psicoeducativo, y su objetivo de

reducir el nivel emocional de la familia y otras fuentes de estrés para el paciente:

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  Proporcionar información acerca de la esquizofrenia como trastorno, sucurso y pronóstico.

  Informar acerca del papel importante y manejo de la medicación.  Modificar las expectativas de los familiares de acuerdo con las posibilidades

reales de recuperación.  Uso de grupos de apoyo multifamiliar.

  Entrenamiento en solución de problemas.  Entrenamiento en el manejo de las crisis sintomáticas del paciente.  Selección de algunos casos para una terapia familiar más completa.

El programa psicoeducativo de Golstein, Rodnick, Evans, May y Steinberg (1978)es breve (seis semanas), concreto y focalizado.

El efecto principal del tratamiento familiar es el retraso (y una cierta disminución) delas recaídas y las re-hospitalizaciones.

La investigación en el modelo sistémico

  El desarrollo de la investigación interaccional:

Durante los años ’50 se llevaron a cabo varios proyectos de investigación pioneros: —   El de Palo Alto (Bateson, Jackson, Haley y Weakland, 1956). —   Universidad de Yale, 1957. —   NIMH (Wynnw y Singer, 1958)

Como comenta Haley “terapeuta e investigador eran sinónimos. 

  Principales problemas en la investigación en terapia familiar sistémica:

 —   Cuestionamiento epistemológico. —   Noción de objetividad: imposibilidad de observación objetiva de la familia,

independiente de los juicios del observador. —   El tiempo total en el que un miembro da la familia interviene puede considerarse

una medida de dominancia en una familia y ser irrelevante en otra, en la que lasformas son no-verbales.

 —   Se criticó la observación de simplista y exponente de una concepción lineal de lacausalidad, opuesta a la noción de causalidad circular.

 —   La noción de doble vínculo ha sido criticada por su carácter lineal. —   La investigación controlada requiere una operacionalización microanalítica, que

contradice el presupuesto sistémico de que todo es más que la suma de las partes.

  Los estudios de eficacia

El número de estudios realizados no es representativo de la enorme repercusión que hatenido el modelo sistémico en la práctica familiar.

En 1978 Gurman y Kniskern hicieron una revisión de más 200 trabajos sobre la eficacia de

la terapia familiar de todas las orientaciones.

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Las terapias sistémicas de pareja y de familia producen resultados beneficiosos enaproximadamente dos tercios de los casos y sus efectos son superiores a la ausencia detratamiento, pero ninguna escuela ha demostrado superioridad sobre las demás.

En 1987, Glick et al. sintetizaron la literatura de investigación en terapia familiar y de parejaa través de las siguientes preguntas retóricas:

¿Qué porcentaje de las familias que reciben terapia familiar mejora?  2/3 partes. Entre 40-60% de casos de pareja y 70% de casos de terapia familiar.

¿Ayuda el nivel de desarrollo del “paciente identificado” a predecir el resultado? Si es niñoo adolescente, el resultado es ligeramente mejor que si es adulto.

¿Qué porcentaje de pacientes o familias empeoran durante la terapia (si no a causa deella)? Entre un 5-10%, aunque se cree que es menor y se describe la terapia como no perjudicial.

¿Qué características del terapeuta están asociadas a un pobre resultado?  El que tengaescasas habilidades de relación, realice ataques directos demasiado pronto, o no proporcione

estructura a la sesión o apoyo a la familia.

¿Qué forma de terapia de pareja es más efectiva? Es mejor tratar conjuntamente a la parejaque en cualquiera de sus otras alternativas. Por separado, o distintos terapeutas.

¿Qué es mejor la terapia individual o la de pareja para problemas de relación de pareja? Tiene una tasa de mejora superior y la mitad de empeoramiento en el caso de terapia de pareja vsindividual.

¿Cuáles son los mejores ingredientes?  Ayudar a incrementar la comunicación es uningrediente necesario pero no suficiente.

¿Qué extensión del tratamiento funciona mejor?  Los breves (20 sesiones) presentan igualesresultados que los largos.

¿Qué participantes de la familia hacen mejorar el resultado de la terapia familiar?  Mejorresultado si el padre está incluido. Igualmente si lo son padre y madre.

¿Alguna otra variable afecta al resultado? No existe evidencia que la utilización de coterapeuta,un equipo o la utilización de grabaciones de vídeo mejoren el resultado.  

  Estudios meta-analíticos

En 1995 la revista JMFT evalúa el estado del conocimiento empírico sobre eficacia de laterapia de pareja y familiar. Hay evidencia sustancial de apoyo a la hipótesis de que laterapia de pareja y familiar es efectiva en general y que puede ser incluso superior atratamientos alternativos para ciertos problemas y trastornos importantes.

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Trastornos o problemas en adultos, adolescentes y niños en los que la terapia de pareja o lafamiliar tienen efectos significativos mayores que tratamientos alternativos.

Edad paciente Terapia familiar Terapia de pareja Adultos Esquizofrenia

 Alcoholismo Abuso de drogas Demencia Factores de riesgo cardiovascular

 Pacientes con depresiónunipolar viviendo en pareja

 Problemas o conflictos depareja

 Adolescentes  Trastornos de conducta Anorexia Abuso de drogas

Niños  Autismo Agresión y desobediencia en elTrastorno por déficit de atencióncon hiperactividad

 Asma

En nuestro país se ha conducido un estudio metaanalítico (Bustamente, 1990) revisando51 estudios. Permite sugerir que los sujetos tratados con alguno de los procedimientosfamiliares analizados aventajan en término medio al 86% de los sujetos tratados. Tambiénse señala una ligera ventaja de los enfoques conductuales pero sólo en la terapia depareja, mientras que en la terapia familiar los enfoques sistémicos son los que presentanventaja.

  ¿Qué escuelas son más eficaces en determinados problemas clínicos?

Entre 1986 y 1995 se seleccionaron solamente los estudios de calidad, aquellos queemplearon grupo de control y llegaron a identificar aquellos modelos de terapia familiar conlos que se podía establecer una efectividad y aquellos en los que la efectividad eraprobable para el tratamiento de ciertos trastornos y problemas psicológicos.

Las conclusiones de efectividad de algunos modelos en el estudio de Sandberg et al. 1997  

ESTRATÉGICA ESTRUCTURAL PSICOEDUCATIVAEsquizofrenia ** Abuso de sustancias * *

Trastorno del estado deánimo

*

Trastorno psicosomáticos *Trastornos de conducta *Trastornos de laalimentación

*

Enfermedades crónicas * **

(*efectividad probable, ** efectividad establecida)

El modelo psicoeducativo tendría demostrada su eficacia en el tratamiento de laesquizofrenia y en el manejo de las enfermedades crónicas.

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Con los criterios establecidos por estos autores, ni la terapia narrativa ni la terapia centradaen soluciones tendrían, hasta el momento un cúmulo de investigaciones necesarias parademostrar su efectividad.

  El estado actual en la investigación en terapia de pareja y terapia familiar

En el Reino Unido, J.Leff y su equipo (2000) realizó un estudio de eficacia. La terapiasistémica de pareja muestra mejores resultados que la medicación en el tratamiento depacientes diagnosticados por depresión que viven en pareja.. Además no había diferenciasen el costo de la terapia sistémica y la medicación.

Actividades:

 Actividad 2 (respuesta en el foro de la tutora Begoña Rojí):

Ej: la familia de un empleado no cualificado en la construcción acude a consulta porque estelleva de baja un par de meses debido a una parálisis en un brazo que los médicos handiagnosticado como psicosomática. Tras escuchar al paciente y a la familia, el equipo terapéuticodescubre 1) que el trabajador tenía miedo a ser despedido por falta de cualificación en unainminente reestructuración de la empresa 2) que toda la familia lo define como un hombre "muytrabajador"

El equipo terapéutico interviene explicando a la familia y al trabajador que, en efecto, ese tipo deparálisis a veces afectan a las personas muy trabajadoras y eficaces en su trabajo (por tanto muybien valoradas en su empresa) y no duran más allá de dos meses y medio o tres.

 Aquí, la connotación positiva es sólo la redefinición del síntoma como algo que sólo les pasa a lostrabajadores muy cumplidores, eficaces y bien valorados por la empresa. La otra parte de laintervención es una sugestión indirecta.

"y no duran más allá de dos meses y medio o tres" Esto sería el contenido de la sugestiónindirecta.

El terapeuta elegiría entre el repertorio de formatos enunciativos de sugestiones indirectas. (Sidispones del libro completo de prácticas "Entrevista terapéutica y sugestiones indirecta:Entrenamiento para jóvenes psicoterapeutas, échale un vistazo a la segunda parte).

Autoevaluación

1. A partir de qué década del siglo pasado se produce el giro constructivista en los tratamientossistémicos: Los 80.

2. ¿Qué autor propone el término de epistemología cibernética?: Bradford Keeny

3. El libro “Paradoja y Contraparadoja” es la obra emblemática de la escuela: De Milán.  

4. La afirmación de que “el conocimiento no es algo que la persona posea en su cabezadespués de captar la realidad sino que se construye conjuntamente con la gente con la queinteractúa” es propia del: Construccionismo social. 

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta desde las investigaciones realizadas enterapia familiar?: Aproximadamente dos terceras partes de las familias que reciben trerapiafamiliar mejoran.