Capítulo 12 Obesidad y anorexia nerviosa - petra-udl.com · producen en los niños negros (C....

Capítulo 12

Obesidad y anorexia nerviosaGloriu R. Leon y David Dinklqe

Introducción

Históricamente la obesidad moderada en los ni-fios ha sido considerada como un símbolo de salud yCOIIIO la verificación de que la madre les trata conmnor y ejerce una buena crianza. En países menosdcsarrollxlos, por t!jemplo en Ia India. la otxsidadSC crmsidcra una drrnostrnción dc que IU faxiliü pwscc suíicicntcs ñquczas pma procurarse alimentar.Existen pruchas widcntcs de que distintas culturasdificrcn cntre sí tx cxmto a las normas relativas alpeso corporal considerado ideal del atractivo fis&,tanto en hombres como en mujeres (Goldblatt, Moo-rey Stunhard, 1965).

Estas concepciones positivas de la obesidad quc-dan equilibradas por otros datos indicadores de laexistencia de prejuicios contra las personas obesas.William Sheldon (1954) asoció el cuerpo obeso. rn-domorfo, a características temperamentales taks cornop-reza, autocomplacencia, gusto por la comodidad yescasa fuerza de voluntad. Se ha observado la exis-lrncia de una marcada tendencia a responder dc ma-nera negativa ante los menores obesos; concretamen-te el rendimiento de adolescentes obesos ha sidoconsiderado menos favorable que el rendimiento desus compañeros de peso normal e igualmente cuali-

GLORIA R. LEON l Deptiament �f Psychdngy, I,ni�rr-

sity of Minnesota. Minncnpotis, Minnesou 55455. DA-VID DINKLAGE l Children’s Hospital, Department ofBehavioral Science, Boston. Massachusetts 02115.

ficados (Canning y Maycr, 1966). Por otro lado, niìiosy adolescentes eatadounidwwx y mexicanos rcsp<,n-dieron ncgativamcntc antc las figuras dc otros niñoscon físico endomorfo (Lcrncr y Pool, 1912; Ixrner ySchrocdcr, 197 1); los niRos ohcsos fueron conside-~rados menos atractivos que otros niños con minusvi~-lías físicus evidentes (Maddon, Rnck y Liederm;u~.1968). Así pues. la obesidad pu& ser considerad;icomo una desviación dr Ix normas culturales co,,-cernientes a In estructuri~ corporal adecuada. al igunlque lns personas con cualquier otro tipo de imprdi-mato físico se apana” de normas especificadas. Losefectos de esta desviación respecto de Ins normxquedan demostrados por el hecho de que los nifiosobesos tienen expectativas cvidcntes de ser rechaza-dos por los otros y maniticstan características psico-kgicas similares a las quï los prejuicios racialesproducen en los niños negros (C. Allpon. citado enMnyer, 1975).

La obesidad simple (en niños o en adultos) no hasido considerada un trastorno psiqui&trico en la ter-cera edición revisada del Manual diagnóstico y es-tudí~tico de trasromos rnrntalrs de la Ameritan Psy-chiatric Association (DSM-III-R; APA, 1987). Laobesidad sólo queda clasificada como problema psi-

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copatológico en la categoría de <Factores picológi-c”s que afectan a un trastorno físico». La razón decl10 es que no ha podido demostrarse en la obesidadta existencia de ningún fenómeno psicopatológicodistintivo. (Sin embargo, los autores opinan que losproblema concernientes a la obesidad pudieran cla-sificarse más precisamente como «Trastorno físicoque afecta a factores psicológicos» puesto que lasxtitudes y los comportamientos de los otros haciacl pequeño »bao parecen ser muy significativosen el desamIlo dc los problemas psicológicos aso-ciados ala “bcsidad.) Así pues, los estados de ánimonegativos y los problemas conductuales manifestn-dos por algunos niños y adolescentes obesos puedenser cl resultado de su obesidad m&s que la causa dc13 misma.

Seltzer y Mayer (196.5) publicaron normas dcobesidad para americanos hlanc«s, wmncs y henr-hras, de edades comprendidas entre 5 y 50 aiíos.Tales normas se hnsaron en IU medida del grosordel pliegue del tríceps. El grosor de cstc pliegue seutiliza como medida indirecta del volumen de rcji-do graso o adiposo existente ha.jo la piel. DC estex~lodo definió la “besi dad para una edad y sexo CL>“-ìrctos como el porcenmjr de grasa corpo~ml, ~ituan-do una desviación típica o más por encima dc IUImedia de las normas de la población. Se consideraque el área del tríceps representn con bastante apro-ximación la composición adiposa de otras áreas cor-porales. aunque algunos investigadores utilizan unporcentaje de grasa corporal basado cn la media delas medidas practicadas en las áreas del tríceps, su-hescapular y glútea. La utilización de una medidadc tejido adiposo evita las imprecisiones inherentes3 la utilización de tablas de altura o peso y tambiénpreviene los problemas normativos específicos de losniños y adolescentes en desarrollo. Las tablas de<recimiento infatil tan profusamente utilizadas pre-sentan normas para cada edad en función de la altu-ra o del pu«. Sin embargo. esas tablas no tienen encuenta la interacción de peso y altura en una edadconcreta. Por ejemplo, un nino. a una edad detenni-nada, debe ser considerado de peso excesivo segúnla distribución de pesos, per” sólo porque SII altu-ra también es superior n la norma en esa edad con-creta.

Sería interesante contar con normas para “traspoblaciones raciales a fin de incrementar la repre-sentatividad de las tablas concernientes al grosor delpliegue. En cualquier caso. tanto para propósitos in-vestigadores como clínicos, la medida del grosor delpliegue es más precisa que cualquier “tro método delos disponibles actualmente.

Prevalcncia e incidencia

La obesidad parece ser frecuente en los paísesrelativamente desarrollados en todas las edades yenambos sexos. En Estados Unidos la prevalencia deobesidad se incrementó desde 196@1962 a 1971.1974(National Center for Healtb Statistics, 1977). En otrospaíses desarrollados se han obtenido datos similaesbasados en estudios epidemiológicos. La incidenciade obesidad durante un período de cinco años en ungrupo de adolescentes de 9-13 años â 14-l 8 años fuedel 7,s o del 1.6 % por año (Huse. Branes, Colligan,Nelson y Palmnbo, 1982). En este estudio las tasasde prevalencia experimentaron un incremento sus-tancial cuando los escolares entraban en la adoles-cencia; la prevalencia gcncral fue del 9, I % en losgrados 4, 5 y 6, y del 14,X % cn los grados 9. 10 y I 1.

En Estados Unidos y Gran Bretaña se ha halladoque cn las áreas urbanas la obesidad se relaciona in-versamentc a los factores sociocc«nómic«s. Hucnc-mano (1969) halli, que esta relación irwcrsa está hicnestablecida durante el período adolesccnrc; cl ll ,h %de las niña de clasc baja cran obesas cn compw-ción con el S,4% de las niñas de clase alta. En elcaso de los chicos esos porcentajes fueron del 6,7 76,en la clase baja y del 2;3 $6 cn la alta. Sin emhwgo,Garn y Clark (1975) evaluamn un mayor rango deniveles de ingresos y dc grup”s raciales que los in-vestigadores prcccdcntes, hallando que I”s niños másgruesos proccdian de familias con ingresos medios.Los niños más delgados procedían de Ia clase wcio-económica mis baja. aunque durante la adolescen-cia y alo largo dc la vida adulta las mujeres de nive-les socioeconómicos más bajos eran más gruesasque las de “tras niveles de ingresos.

Evolución

Investigaciones longitudinales sobre la estabili-dad del peso corporal desde la infancia a Ia etapaadulta sugieren que una proporción significativa demenores obesns no «supera,> su obesidad (Cbarney.Goodman y McBride, 197.5; Stark. .4tkins, Wolff yDouglas. 1981). Chamey y cols. hallaron que el 14 %de niños con sobrepeso y el 6 % de los niiios normo-peso eran obesos al llegar a la vida adulta; Stark y~“1s. hallaron que el 41 % de los obesos y el 11 %, delos no obesos de 7 a5os de edad se situaban dentrode la obesidad en la etapa adulta. Por fin. Lloyd,Wolff y Whelen (1961) siguieron un grupo de 98 n-ííos con obesidad simple durante 9 atios. hallandoque sólo una cuarta parte de los mismos había alcnn-

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zado un peso normal o cercano a la normalidad. Porotro lado, estudios longitudinales de niìlos que ex-perimentaron un rápido incrrmento de peso duranteel primer nño de su vida han dado lugz a hallazgosconflictivos, sugiriendo que un incremento rbpido depeso durante dicho período no es necesariamente unprecursor de obesidad posterior (LeBow, 1984).

Aunque ciertas personas con obesidad de iniciojuvenil pueden perder peso tan fficilmente como losindividuos de obesidad de inicio adulto. de hecho Inobesidad de inicio juvenil ha demostrado ser un po-hrc indicador pronóstico del mantenimiento a largopla/o de la @dida de peso (Sjöstrom, 197X). (El temade la pem~anencia de la obesidad se analiza poste-riormente en el apartad” titulado «Factores constitu-cionales».)

Formulaciones teóricas y resultudosde investigaciones

La obesidad infantil no es un fenómeno unitario:parece ser el resultad” de una compleja interacciónde distintos factores psicológicos y biológicos. Paracomprender la ctiologia de la obesidad en un niñoconcreto, es importante conocer las variables especí-ficas o la combinación de variables que pxecen sersignificativas en ese caso parlicular. Sin embargo,las formulaciones te6ricas accrca de la obesidad hansolido proceder de la suposiciiln de que todos los in-dividuos “besos cuentan con una etiología común.

Factores genéticos

Los estudios dc gemelos idénticos indican una imtluencia significativa de factores genéticos en eles-taus ponderal. Una revisión de distintos estudiosrealizados con gemelos monozigotos (MZ) educa-dos juntos y por separado indicó la existencia de co-rrelaciones en el peso que iban desde 0.79 a 0,92para los gemelos MZ criados juntos y, excepto en unestudio de escaso y atípico número de sujetos, tam-bién se hallaron conrlacioncs igualmente altas, de 0,87â 039. para los gemelos MZ criados aparte (Foch yMcCleam, 1980). Las correlaciones en cuanto al pesoen gemelos dizigotos (DZ) eran menores, oscilandoentre 0,44 y 0,63. Un estudio reciente de adultosadoptados en su infancia halló una relación signifi-cativa entre el peso del adoptado y el índice de masacorporal obtenido en sus padres biol6gicos (Stunkard,Sorensen, Hanis, Teasdale. Chakralxxty, Schull ySchulsinger, 1986). Además, Mayer (1965b) obser-

vó que el 40 % de los hijos de dos padres ohesos eranobesos, y que también lo eran el 10 % de los hijos depadres con peso nomml.

El somatoripo parece ser otro factor genético quepuede predisponer a un individuo a la obesidad. Al-gunos estudios de niíías (Seltzcr y Maya, 1964) ymujeres (Seltzer y Mayer, IYóY) “besas y de pesonormal demostraron que la obesidad estaba asociadaa una estructura corporal endomorfo-meson~“~~.

Factores constitucionnles

Las influencias constitucionales se determinan porhechos ambientales tempranos que provocan unamodificaci0n permanente en la dotación física de unorganismo concreta Por ejemplo, un parto difícilpuede dar lugar auna lesión cerebral en el recién na-cido, causando deficiencias permanentes en algunasáreas de su funcionamiento intelectual y motor.

En el caso de la obesidad, los factores constitu-cionales se asocian a la formación de células adipo-sas. El número de estas células, establecido durantela int&xia, es primordialmente el resultad” de lasprácticas alimentarias tempranas llevadas â cabo porlos cuidadores del niño y, posteriormente, por lasprácticas alimentarias desarrolladas por el propionino. Sin embargo, cl amhicntc intrractún con lo ge-nético puesto que existen difcrcncias individuales enel número de células adiposas prcscntcs en eI nnci-miento (Sjöstrom, 1980). La sobrcalimcntación du-rante el período de Ixrancia (una inllucncia amhientnl) puede incrementar pamancnlemente el nú-mero de células grasas tanto cn la rata obesa comoen una rata delgada dc la misma carnada (Johnson.Stem, Greenwood, Zuckcr y Hirsch. 1973).

Las invcstigacioncs sobre adiposidad celular handemostrado que, desde la infancia y a lo largo delperíodo adolescente, el número de calorías conswmidas afecta principalmente al número de célulasadiposas que se desarrollan (Sjöstrom, 1978). A lolargo del primer año de vida, cl incremento en la gra-sa corporal se desatmlla primordialmente medianteun incremento en el peso o volumen de las célulasadiposas. El peso de atas c&las alcanza el propiodel adulto a los 12 meses de edad. y a partir de los 12a IX meses el incremento en grasa corporal se. asociaal aumento en el número de células adiposas. Du-rante la infancia y la adolescencia, el número de cé-lulas grasas continúa aumentando, aunque transcu-rrida la adolescencia los incrementos de peso danlugar primariamente a un aumento en el tamaño delas células adiposas. Krotkiewski, Sjöstrom, Bjöm-


torp y cols. (1977) hallaron que el aumento de pesoen los adultos puede ti lugar a un incremento en lacantidad de células adiposas. Sin embargo, la modi-ficación básica consistía en un incremento en el YO-lumen de dichas células.

Así pues. las investigaciones coinciden en de-mostrar que, una vez constituida una célula adiposa,dicha célula se convierte en una parte permanentedel tejido corporal, es decir que se produce una modi-ficación constitucional permanente en el individuo.Al disminuir el peso, se produce un encogimiento oreducción del volumen de las células adiposas pues-to que los lípidos son drenados fuera de la célula; sinembargo, la célula corno tal no desaparece. Cuandose recupera peso, Ia? células adiposas se expandennuevamente gracias a que se rellenan de lípidos.

Es evidente que el ambiente familiar inrcractúau,n 111s hcrores biológicos p,u-a dnr lunar il UI, niñoobeso. Los padres no sólo suministran los genes quepredisponen ala obesidad, sino también inlluycn rn«-dclando actitudes y comportamientos relaiivos a laalimentación. Si el padre o la madre es obeso, nosólo es probable que dicha persona se esté sobreali-mentando, sino tambiÉn que su ingesta sea una res-puesta a estímulos emocionales y ambientales norelacionados con las señales de hambre (Leon yChamberlain, 1973a. b). En consecuencia, el niñoque crece en este tipo de ambiente familiar puedeaprender, mediante observación, a comer en excesoo a utilizar el alimento como un medio para afrontassu activación emocional. Además, el padre que in-giere grandes cantidades de alimento puede esperasde su hijo que coma una cantidad de comida supe-rior a la que espera de su hijo un padre que comamenos que el primero. Así pues, la aprobación so-cial que un niño recibe por la cantidad de alimentoconsumido variará en función de los criterios esta-blccidos por los padres referentes a la cantidad dealimento que el niño debiera ingerir durante las co-midas y entre ellas. El niño que consume toda lacomida que se le suministra puede recibir una grancantidad de reforzamiento social por parte de suspadres y de otras personas. Mientras el no hacerlo asípuede dar lugar a la supresiún de reforzamiento po-sitivo 0 incluso a castigo.

En nuestra cultura occidental existe una notabletendencia a expresar cariño mediante el ofrccimien-

to de comida. Este hecho puede hacer que los niñosaprendan a satisfacer a sus madres y a otros cuida-dores ingiriendo el alimento que se les ofrece, a pe-sar de no estar hambrientos. Con el paso del tiempo,esta interacción social, ya iniciada a través de unanutrición excesiva en la infancia, da lugar B una mo-dificación constitucional permanente: el desarrollode un número relativamente alto de células adipo-sas, yen consecuencia de un niño obeso. (Las distin-tas interacciones sociales implicadas en el consumode alimentos por parte del niño, y especialmente laobtención de atención a través de rehusar alimentar-se, se analizarán de nuevo en relación con cl desa-rrollo de la anorexia nerviosa.)

La teoría psicoanalítica tradicional ha conceptuali-zadn la obesidad como una fijación en la fase oral deldesarrollo, o como una regresii,n a la misma (p. ej.,Jones, 1953). Se ha postulado que IU falta de progresoen el desarrollo psicosexual hasta alcanzar un nivelmás maduro est8 causada por conflictos centrados enunas necesidades dc, dependencia insatisfscbas (Alc-xander y Flagg, 1965). Lacnpresión manifiestade es-tos conflictos orales cs la incorporación de alimento.

El concepto de obesidad como equivalente deprc-sivo o como síntoma de un estado subyacente de de-presión también ha sido usual en las formulacionespsicodinámicas. Basándose en una revisión de 33 his-torias de adultos extremadamente obesos, que habíanpasado por una serie de entrevistas orientadas psico-analíticamente, Rotman y Becker (1970) concluyeronque utilizaban la sobrcingesta como un mec‘anismo dedefensa contra afectos inconscientes de indefensióny desesperanza, nacidos en la pérdida de objeto.

Bach (1958. 1973) en sus formulaciones teóri-cas y procedimientos terapéuticos referidos a perso-nas obesas, pasó de “11 enfoque psicoanalítico clási-co a otro más psicodinámico. Este último tiene encuenta las relaciones interpersonales, especialmentelas interacciones tempranas entre madre e hijo. Alir-mó que los pequeños obesos tienen “11 número sig-nificativamcntc superior de problemas emocionalesque los niños dc peso normal. Utilizó el términoobesidad de desarrollo para referirse a un estadoasociado con alteraciones emocionales y dc pcrsona-liddd graves, que. en su opinión, se parecían al desa-rrollo prcesquizofrénico. La etiología de este tras-torno se consideró debida a una alteraciún funda-mental dc la relación madre-niño producida por losproblemas emocionales severos experimentados porla madre. La madre manifestaría este trastorno res-

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pondiendo a todas las necesidades físicas y emocio-nales del niño ofrcci&dole alimento. Así pues, el niñononca aprendería a distinguir cntrc las scñalcs de lardistintas necesidades corporales y, cn última instan-cia, a desarrollx el sentimiento dc no poseer o con-t~olar su propio currpo. Rruch detinii, Ia obesidadrerrcliw como un tipo de obesidad menos importante,producido por factores amhicntalcs estrcsantcs. Sinembargo. Rmch alcnó acerca del peligro de provo-car una depresii>n gmvc si SC eliminaban los sínto-mas de la ohcsidad sin tratar la causa subyacente.

Hammw, Campbell, Campbell, Moores. Sareen.Gareis y Lucas (lY72) realizaron una investigacióncon adolescentes obesos, demostrando que se carac-teriznban por una baja autoestima, estar deprimidosy tener una pohrc autoimagen. Mendelson y White(1985) hallaron una tendencia cn cl autoconcepto re-lacionada con el papel sexual y la etapa dc dcsarro-Il”. Adolescentes y niños con sobrcpeso y de pesonormal mostraban una autoestima similar; sin em-bago. Ins ni¡% adolescentes con sobrcpcso, per” nolos vasones. manifestaba una autoestima inferior ala de los adolesccntcr de peso normal. En todas lasedades el peso rclativ” fuc el mejor predictor de lavaloración corporal.

Las formulaciones de Bruch y otros autores, asícomo los hallazgos cmpíricos conccrnicntes a las re-laciones entle obesidad y una baja autrwalomcii,n.han hecho que muchos profesionales concluyan quetodos los adolros y niños obesos est6n rnwcio~~almcn-te alterados y pueden estar manifestando esta altera-ción a través de su obesidad. Sin embargo. como seha señalado previamente (Izon y Roth. 1977): 11”debemos olvidar que las personas obesas descritasen la mayoría de estos trabajos c invcsti~acioncs clí-nicas constituyen una mucstm sesgada; cs decir. sctrata de individuos (o dc sus padres) que han idcnti-fiado el estado obeso como un problema que preci-sa tratamiento. Estas personas pueden diferir en undeterminado número de variables psicológicas dcotras personas obesas que no buscan tratamiento. Enconsecuencia, no parece estar justificado co+uirque ciertos concomitantes emocionales de la ohcsi-dad, por e.jemplo la depresión y una pobre autoima-gen, están presentes en todos los individuos obcsos.Además, los factores cmocionalcs, cuando están pre-sentes, más bien parecen ser el resultad” del esladooheso que la causa del mismo.

La imagen corporal puede definirse como la per-cepción y evaluación del propio cuerpo. El prejuicio

social contra los individuos “besos pwxe intluir cn laevaluación negativa que de sus propios cuerpos ha-cen los menores obesos. especialmente los adoles-centes (p. ej., Canning y Mayer, 1966; Wooley, Woo-ley y Dyrenforth. 1980). Stunkard y Rurt (1967) ha-llaron que los trastornos de la imagen corporal (esdecir, la actitud de que el propio cuerpo es ~IZ” y de-tcztable) no se rnanifestnba en preadolescentcs ohc-sos, per” sí podían observarse en pcrïonas cuyu oha-dad había empezûdo durante el período 8dolcscentc.Se ha observado que lo adolcsccntcs obesas. tu,”vwones como hembras, ticncn un concepto de sucuerpo menos positivo y m;is distorsionad” que losadolescentes no “besos con quienes se les compara(Hammilr y cols., 1972). El grupo de adolescentes“besos expresó una mayor insatisf;lcciGn wncer-niente rî sus características físicas, mostrándose in-tensamente a disgusto con sus cuerpos. Schonfeld(1964) también ha observado la existencia de tras-tornos de la imagen corporal en adolescentes ohcsosen tratamiento. Por el contrario, I.eon, Bemis. Mc-land y Nussbnum (1978) hallaron que los nifios obc-sos (8-l 3 afios de edad) se mostrabw tan precisoscomo los ninos de peso normal de su misma edad alestimar el tnmafio de distintas purtcs dc su cucrpr~.

La comparación entre grandes obesos adultos dcinicio juvenil y de inicio adulto sugiere un mayorgrado dl: ülteracZw durante la dirminocii,n de pesoC” aquellos que ill;ciilr”ll so ohrsidad dllrantr Iaadolcsccnci;l (Grinher, lY73). Sin cmhqo, II” puc-de concluirse que Cxista un mayor grado de alteracioncs psicolÍ,gica, en todas las personas obesas decomicn~c juvenil. No obstante, cs posible que. si unadolcsccnte obeso desarrolla uo autoconcepto pohrcy una imagen corporal deficiente, estas i~utoevi~lua-cioocs puedan hacerse relativamente permanentes:por tanto, una ulterior pérdida de pes« pudiera noafectar tales sentimientos. Una persona cuya oheïi-dad se iniciara en la vida adulta puede haber desa-rrollado una imagen corporal ITI& positiva durantecl período formativo adolescente, de modo que noresulte tan alrctada por un aumento de peso durantela etapa adulta de su vida.

Influencias de la actividadfísica

Algunos estudios de menores oksos y de pesonormal han demostrado que aquéllos parlicipan enmenos actividades físicas y gastan menos energía enlas actividades físicas que llevan a cabo. Una pelicu-la de una muestra de niñas adolescentes obesas y depeso norn~al. practicantes de natación, balonvolea y

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tenis. demostró una menor intensidad de movimien-to por parte de las obesas, y por consiguiente un re-lativo menor consumo de calorías (Bullen, Rerd yMaya. 1964). El hecho de que no todas las perso-nas obesas consumen cantidades excesivas de calo-rías se demostró al hallar que las adolescentes obesasde este estudio consumían una cantidad de alimentorelativamente menor que la de sus compañeras depeso nomx~l. En los adultos tambitn se ha demos-trado la inactividad física de las personas obesas asícomo su menor ingesta calórica (Maya, 196%). Eslehallazgo sugiere que, en algunas personas. la inacti-vidad física. más que una ingesta cakírica excesiva,puede ser el determinante más importante de su obe-sidad.

Sin embwgo. debemos hacer notar que los ha-llazgos relativos â obesidad y actividad física en losniños no son tan claros corno estos primeros cstu-dios sugieren. Midiendo su actividad física medianteun pedómetro. niños obesos no diferían signilicativa-mente de otros no obesos (Wilkinson, Parkin, J’earl-son, Strong y Sykes, lY77); además, no sc detscta-ron difcrcncias de grupo cn lo que concicme a taacardíaca durante un largo período ds tiempo al com-parar adolescentes obesas y no obesas (Rradfield,Paulos y Grossman. lY71). Sin embargo. las tasascardiacas equivalentes halladas en el estudio deBradfield y cols. probablemente indican un nivel in-ferior de actividad física cn el grupo obeso, puestoque las personas obesas necesitan raliar una canti-dad de esfucno relativamente mayor y por consi-guiente un también mayor gasto calórico para prac-ticar las mismas actividades que las personas masdelgada\.

Conclusiones

Los hallazgos sobre las relaciones cntïe actividadfísica y obesidad subrayan que puede no estar jusli-ficado suponer que la obesidad sea siempre el resul-tado de psicopatología subyacente. Parecen existirvarios lipos de obcsiilad, difiriendo entre sí en fun-ción de la importancia de ciertas variables. Siguien-do uo modelo de diátesis-estrés. algunos nifios pue-den tener una mayor predisposición biológica haciala obesidad que otros. En algunos casos, los factorcsfamiliares, culturales y socioeconómicos pueden asu-mir un grado de importancia relativamente superior.Entre las adolescentes de grupos socioeconómicosbajos, los pesos promedio suelen ser superiores a loshallados en otros grupos. Dada la uxrelnción exis-tente entre estatus racial y étnico y clase social, lasdiferencias en las normas raciales y étnicas de peso

corporal ideal tambikn pueden desempeñar un papelimportzmte en ese fenómeno.

Asimismo, las historias de aprendizaje so-%4 ex-perimentadas por algunos niños pueden resultar ins-trumentales en el desarrollo de un hábito sobrea-prendido de ingestión alimentaria excesiva. En talescasos, el patrón de consumo alimentario. aprendidomediante procesos de reforzamiento e imitaci«n, pue-de generalizarse a 10 largo del ticmpo. Eventualme!\-te, diversos estímulos ambientales y emocionales norelacionados con las seiínles de hambre se conviertenen señales de comer (1x0” y Chamberlain. 1971~1).La obesidad desarrollada bajo tales circunstanciaspuede conceptualizarsc como una falta de autocon-trol o de autorregulación del cousumo de nlimemos.Estos hábitos concretos no son necesariamente psi-copatológicos. Sin embargo, en un suhgmpc de lapoblación obesa es posible que el consumo excesivodc alimentos esté asociado con trastornos picopato-lúgicor graves.

Trnttrmiento

La psicoterapia individual no parece ser un mé-todo eficaz para tratar la obesidad de nifios o dcadultos (v&se Ia revisii,n de Leon. 1976). Resultadifícil evaluar la eficacia de estos procedimientosporque la literatura pertinente consiste primordial-mente en descripciones de casos. Estas descripcio-nes tienden a subrayar los faclores psicodinámicosconcretos que el clínico creyó importantes en laetiologíadel trastorno. Con frecuencia brillan por suausencia datos específicos sobre pérdida de peso,mantenimiento de la pérdida de peso y moditicacio-nes en el funcionamiento interpersonal. Asimismo,muy rurx veces se han reali¿do evalu;~ci<rnes deseguimiento.

I3 uso exclusivo de una nomutivn di&& comoprocedimiento terapl:utico sólo hn conseguido éxi-tos marginales en cuanto ala ohtención dc pél-didasduraderas de peso. Hammar, Campbell y Woolleyc.197 1) llevaron acabo un seguimiento dc 1 a 8 añosde un grupo de adolescentes obesos tratados me-diantc dieta o algún tipo de aconsejamienl». Halla-ron que el 70% de quienes respondieron al trata-miento sc mantenían todavía obesos. Sin embargo,el gran número de personas que no respondió en cl


seguimiento (70,5 %) impide establecer conclusio-nes sobre la eficacia relativa de los distintos tipos detratamientos utilizados.

En el tratamiento de la ohcsidad adolescente se hapracticado el ayuno prolongado en régimen de hos-pitalización (Nathan y Pisula, 1970). Al igual que enel caso de pacientes adultos, varios adolescentes ex-perimentaron efectos psicolí>gicos negativos duran-te la hospitalización. Además, el procedimiento deayuno resultó bastante ineficaz: los resultados obte-nidos en un seguimiento realizado entre 8 y 24 me-ses después indicaron que todos los adolescentes, cx-cepro dos, recupcrwon peso tras abandonar el hospi-tal. Es más, IU mayoría había recuperado el pesoinicial o incluso lo había superado.

Muy recientemente los programas dietéticos sehan incorporado a owos programas más amplios ba-sados en procedimientos de modificación de con-ducta de carácter multidimensional, y llevados âcabo en la escuela o en casa. Los hallazgos de estegénero de tratamientos se exponen~en el apartado si-guiente.

Las técnicas dc modilicación de conducta parala reducción del peso que inicialmente fueron utili-zudas en poblaciones de adultos han sido adaptadaspara programas aplicables a niños y adoleíccritesobesos (Aragona. Cassady y DI-abman, 1975: Kings-Icy y Shapiro, 1Y77; Weiss, 1977). Losproccdimicn-tos conductuales aplicados a niños incluyen rcliirza-miento por pérdida de peso o por modificación delos hábitos de ingestión alimentaria; coste de res-puesta aplicable a los padres o aI niño por no satisfa-cer alguno de los requisitos del programa, por ejem-plo, desarrollar el diario alimentario; e instruccionesconcernientes a procedimientos de control estimular(esto es, cómo modificar los estímulos ambientalesasociados ala ingestión de alimentos).

Los programas de modificación de conducta,des,arrollados en el ámbito familiar y dirigidos a lapérdida de peso tanto del niño obeso corno de lospadres, han obtenido resultados prometedores. Eps-tein, Wing, Koeske, Andrasik y Ossip (1981) com-pararon la pérdida de peso lograda en distintos gru-pos: en unos los objetivos eran compartidos por pa-dres y niño, en otros exclusivamente por el niño yen unos terceros los objetivos no eran específicos.El tratamiento consistía en el seguimiento de una

dicta junto con información sobre nutrición, ejerci-cio físico y ciertos procedimientos conductuales ta-les como contratos, autorregistros y reforzamientosocial y soporte por modilicaciones en los patronesde ingesta. Aunque cl porcenlaje de cambios de so-brepeso en los niños dc los tres grupos fue equivn-lente, al finalizar cl tratamiento y en el seguimien-to, los padres del grupo destinado ä padres-niñofueron quienes más peso perdieron. A los 5 nulos dcseguimiento, los nirios del grupo dirigido B padres-niño ostentaban unâs reducciones de peso signiti-cativamente superiores a las de los otros (Epstein,Wing, Koeske y Valoski. 1987). Sin embargo, no semantuvieron las pérdidas de peso alcanzadas por lospadres; en todos los grupos los padres habían retor-nado al porcentaje de sobre-peso existenre en el nivelbasal.

Para lograr ptrdidas de peso en los niños tam-bién parece útil enseñara los padres ciertas técnicaso habilidades específicas (Epstein, Wing, Woodall,Penncr, Kress y Koeske, 1985b; Israel, Stolmaker yAndrian, 1985). En ambos estudios, el mûntenimien-n, de la perdida de peso fue mejor en los niños pro-ccdentes de grupos cuyos padres habían sido adics-trados específicamente.

Epstein y cols. tumhi¿n han estudiad» la eficaciade los programas de estilo dc vida y de ejercicio XI«-hico para promover la pérdida dc peso en niños obe-sos (Epstein, Woodall. Gorcczny, Wing y Kobertson,1984: Epstein, Wing, Kocskc y Valoski, lY85a). Eneste último estudio, los nirios participantes tanto enel programa de cstilo dc vida (que integraba el qjer-cicio físico cn las actividades diarias) como en elprograma dc cjcrcicio xróbico manifestaron cnm-bios de peso similares durante el primer año del tra-tamiento Sin embargo. sólo los niños del grupo quemodificó su estilo de vida mediante el ejercicio físi-co mantuvieron su Cambio de peso durante el año si-guiente de observxii>n. Es difícil verificar la eficaciadel componente ejercicio físico dentro del programatotal, puesto que en ambos estudios se incluía, ade-más, dieta, modificación de conducta e implicaciónde los padres.

A través de la escuela pueden dessrrollarse inte-resantes programas para intervenir en la obesidad deniños y adolescentes. Bastantes de estos programas


de intervención son de carácter multidimcnsionalimplicando modificación de conducta, educación ennutrición y organización del ejercicio físico (Botvin.Cantlon. Carter y Williams, 1979; Brownell y Kaye.1982; Foster, Wadden y Brownell. 1985; Lansky yVance. 1983). Los estudios de Brownell y Kaye, Fos-ter y cols., y Lansky y Vance también incluían algúngénero de implicación de los padres. Aunque en es-tos grupos de niños obesos se obtenían pérdidas depeso acorto plazo, los resultados de mantenimien-to alargo plazo han resultado inconsistentes. Puestoque la implicación activa de los padres ha resultadoeficaz en los programas de carácter clínico, se& im-portante cvaluar sistemáticamente: si la inclusión deun componente de este tipo -la pérdida de peso de lospadres- en los programas escolares mejor-a el mante-nimicnto a largo plazo de la pérdida de peso obteni-da. Adem;ls es importante comprobar si los progl-ammas dc car,ictcr escolar dan lugar a la ridiculizaciónde los niiios obesos por parte de sus compañeros, yespecialmente en la Gpoca adolescente.

La inclusión tanto de la familia como de In cs-cuela, aunque en cste cas<> con menor relevancia,parece sumamemc importante para tratar la obesi-dad infantil. Hay que tener en cuenta que nifios yadolescentes ven discurrir una gran parre de su tiem-po en estos dos ámbitos. A través de los alimentosservidos en casa y disponibles en la escuela, puedensobrevenir importantes influencias externas en losgustos alimentarios. Las informaciones sobre nutri-ción y sobre prácticas alimentarias saludables, su-ministradas a través de las clases escolares, padcnconstituir un procedimiento realmente importantede prevenir y modificar prácticas alimentarias pcju-diciales.

La alta probabilidad de que el niño obeso proce-da de una familia con otros miembros también ohe-sos hace que pueda sentirse justificndamcnte comouna espccic de cabeza de turco, al constituirse en elúnico miembro de la familia del que se espera modi-fique su comportamiento ingestivo. Paralclamsntc,todos los escolares pueden benehciarse de unaselecciones alimentarias nutricionalmente más sanas.El procedimiento más eficaz para mantener cambiosdz peso parece basarse en la modificación de los pa-trones de consumo de alimentos compartidos portoda la familia y por el grupo de compaReros. Loscambios de estilo de vida general que implican unincremento en la actividad física tambiEn parecenejercer un efecto potenciador de la eficacia de los

programas destinados a modificar los hábitos alimen-tmios. Estas modificaciones pueden beneficiar la sa-lud de todos y, dentro de la familia, pueden redefinirla cuestión alimentaria como un problema de todo elgrupo más que de un miembro individual

Caso ilustrutivo

leny tenía 14 años de edad, medía I .71 metros y peïa~ha 99 kilos en el momenu en que fue remilido a cva,ua-ción psicoli>gica. Jerry ua hijo único y vivid con sus pa-dres en una comunidad de clase media. La talla dc su IX&-dre era aproximadamente de 1.53 metros, al tiempu quepesaba Y I kilos. Indici) qoc hahia sido obesa desde su in-fancia. El padre de Jcrry tenía un peso normal y nunca ha-bía sido prohlernátic<l en este terrcn”. Los padres de Jerrycnrroborawn que ésvz siempre hahia twidu un rgnm ape-“to», i,xIuso siendo niño. hal%ndo cumido sicmprc gr:,n~des cantidades de alimenros. Su historial pcdi8lricu i,~ii-caha que Jerry siempre habia estado por encima de larnormas dc peso propi:,s dc su edad, desde su primera in~fancia.

Ambos padres de Jerry trabajahan. Puesro que carcciade amigos y no participaba en actividades eura~scolarcs.Jerry se iba a su casa cada día al salir de la escuela. Mirabala televisi(in en solilario y cumía dulces, patatas fritas yalimentos parecidos hasta que uno de sus padres llegaba acasa. En ese momento acostumbraba a estallar algún con-fliclo a causa de sus comidas. Tanto lenly como su padre~xplicaro” algunas ocasiones en que ambos se habian cwrarrado en peleas físicas porque Jcrry había comido alsoy su padre había irwntado situar el alimento fuel-n dc sudGUlCe.

Lus altercados familiares tamhien eran frccuemrs clllas interacciones mutwds dc los padres. Los padres de Jenyse habían separado en varias ocasiwcs a causa dc sus ds-sacuerdos intermitentïs. Sin embargo siempre SC rrcnnci~liaban puesto que les era más fácil vivir juntos por mzoncsec”nómicas.

Jerry hab& sido remitido para evaluación psicokigicapor cl tm”r de la escuela puesto que había golpeödo a unnde sus profesores en una discusióil suscitada por su cun-portamiento perturbadur en clasc. Jerry esu”* de acucrduen su aconscjadn individualmente. y fue incorporado a unprograma de modificación de conducta para la reduccióndel peso. Sus padres fueron visitados Periódicamente cn


relación a 1”s problemas alimentarios y conductualcs delerry. El tratamiento consiguió muy pocos avances, enparte a causa de la intrumisiún del comportamiento ali-mentari« en Ias luchas por el poder existentes entre Jerry ySUE padres, así como la desencadenada cntic su padre y s”madre. Transcurridas cuatr” semírnas desde el principiode, trütt,mirn,u, .lerry inició unas cIrises de karate, con laapmhaci0n entusiasta de su padre y la upiniún contrxia aello del tcrapcuu. Jerry ahandonó el tratamiento tan pron-

to que los anor&icos sufren de crisis de hambre(Garfinkcl, lY74). a menudo de extrema intensidad.(Sólo cuando Ia ingeslión alimentaria es inferior a200 calorías por did, las sensaciones de hambre sue-len cesar.) La cxxtcrística central de la anorexianerviosa es la persecución incansable de la delga-da. esto es, el fen6meno consistente en una restric-ción alimentaria cuntinua hasta el punto de la a”to-

Un ario después, lrrry inició II”ZYOS contxtos con CI~rrapruta. Dijo que deseaba tramr el problema dc su pesoen solitai”, sin la inlromisibn de sus padres. Así se hizo.alunrando suficiente txito en una pérdida praduel depeso durante el año siguiente. Sus interacciones socialestambién cxpcrimentaron una mejora moderada.

Anorexia nerviosa

Alrededor de 18X0 el mÉdico inglbs sir WilliamGull. bajo el término morexio IIP~VOSU englobó Inautoinanición, Ia emaciüci6n corporal y otras carac-teristicas físicas y conductualcs, observadas primor-dialmente en muchachas adolescentes. Sin embargo,este trastorno fue descrito uívidamcntr por Richard~orton, en 1694, como xptisis ncn~~xa», dcsctibien-do un C;ISO de una muchacha dï 18 afir,s dc edad:

Ella roliaestudiar por 13. Noche y proxgoí;, en,re-gada u ,<>s Libra, rrponi6ndnir tanto ds Uía como deNoche a IOS insultos del Aire, que cn c~ü Epuca erafrío,,. No rcwcrdo haber visto uada igual en toda miF’r~ctiw, versada toda ella en la Vida, y cnfrcntadäahora al mayor grado dr Coniumici6n (como un Es-qurletu lan sólo vestido con la piel); sin embargo noIrabia Fiebre, sino, por cl contrario, friuldzild en todo elcuerpo... SJlu su Apetito bahía disminuido, siendo in-cómoda su Digestión. (Citado en Bliss y Branch. 1960,pp. 10-11.)

Las características fundamentales de este gravetrastorno alimentario han permanecido inmodifica-das desde la época en que Monon realiní su descrip-ción. Aunque los patrones sociales y familiares hancambiado mucho desde entonces, los aspectos físicosy conductuales de la anorexia nerviosa continúanmanifestando una evidente similitud.

Literalmente, el término anoraiu rrrruiosa sig-nifica una p&rdida nerviosa del apetito. habiendo%creído que los anoréxicos no experimentan sensa-ciones de hambre. Sin embargo, la clínica y la inves-tigaciún indican que dicho término es err6neo. pues-

Criterios tliqnósticos y caracterírticnsclínicns

Rechazar el alimento es una conducta asociada tidiferentes trastornos psicopatológicos. que incluyenesquizofrenia, depresión, histeria e hipocondría. Loscriterios DSM-111-R (APA, 1987) para la anorexianerviosa son los siguientes:

negativa il mantener el peso corporal por encima delpeso mínimo normal correspondiente a Ia edad y la al-tura... miedo intenso de convertirse en obeso, aun cs-tan*0 rn un peso inferior a IU normal... tras10”710 en elmodo cn que se experimenta el peso, el volu”x” ” lafurmadel propiocuerpo... en las hembras, “uscncia dcpor los rnE”OS tres ciclus rncnstr”illes coIIEw”tiV<ISque, în otras ~ir~~ns,a,~ias. dzhieran tenerse co” nor-malidxl Cp. 67).

Todos los sistemas clasificatorios de este trastor-no ConsidcrUn que su característica central cs la ne-gativa a mantcncr cl peso corporal por rncima dr 1111peso normal mínimo (Garfmkel y Kaplan, 1986).

La iinorcxia nerviosa es un trastorno alimentarioque ocurre primordialmente en muchachas adoles-ECIIICS blancas pertenecientes a niveles sncioeconi,-micos medios o superiores. Existen muy pocos casosde este trastorno en personas de color. Las descrip-ciones clínicas de las características conductuales deestas muchachas antes de iniciar su pérdida de pesograve incluyen fenómenos obsesivo-compulsivos, re-traimiento o timidez en las interacciones sociales concompañeras »adultos, escrupulosidad y alta motiva-ción hacia logros especialmente académicos (Be-mis, 197X). Ciertas preocupaciones sexuales tambiénparecen importantes en la psicopatología de este tia+torno (Leon, Lucas, Colligan y Ferdinsnde. 1985).En los tests psicológicos, las anoréxicas cuyo pzsoha sido reestablecido de nuevo dcntru dc los límitesnormales muestran una elevada sensibilidad a las in-teracciones sociales, junto con timidez y una bajaautoestima (Pillay y Crisp. 1977).

Los estudios que evalúan diferencias individua-


les entre anoréxicos han identificado consistentemen-te dos subtipos con distintos patrones de consumoalimentario. Las anorexias restrictivas y las bulími-cas también experimentan diferencias conductualesen áreas ajenas a la ingesta alimentaria, difiriendotambién en historia familiar de psicopatología (Cas-per, Eckett, Hahn¡, Goldberg y Davis. 1980: Stro-ber, 1981). El patrón dietético de las anoréxicas res-trictivas se caracteriza por una limitación grave ypersistente de la cantidad de alimento ingerido. Porotro lado. el patrón dietético de las anoréxicns bulí-micas se entremezcla con episodios ocasionales deingesta descontrolada seguida de vómitos o de otrosprocedimientos para controlar el peso. Las anoréxi-cas bulimicas suelen obtener un peso premórbid”superior al de las restrictivas, tendiendo más fre-~ucntcmcnte a tcncr antcccdcntcs dc abuso dc ti>xi-cos “otros problemas relacionados con el control deimpulsos. Asimismo, los padres de las anoréxicasbulírnicas tienden. con mayor frecuencia que los pa-dres de las restrictivas, atener historias de Iratomosafectivos o de drogodepcndcncia, así c,,roc dc con-lliclos conyugales (Strohcr. IYXI; Strohcr, Salkin,Bum,ughs y Morrcll, 19X2).

Crisp, Kalucy, Ixcy y Harding (1977) descri-hicron la anorexia nerviosa como una evitaciónf6hica centrada cn el umbral dc peso propio de lapubertad. TambiEn dcscrihicron la anorexia nervio-sa como un trastorno de la silueta, con una ansiedadextrema manifestada por el adolescente en la medi-da en que aumenta su peso por encima de este um-bral ponderal puberal. Prescindiendo del subtipo, lafobia respecto al incremento de peso y a la ingcstaalimentaria parece su una característica constanteen las personas que sufren este trastorno. Así pues,la característica central de esta alteración alimenttiaparece consistir en un intenso deseo de delgadez misque en una disminución o anulación del hambre.

En la anorexia nerviosa también es frecuente ob-servarona gran hiperactividad sumamente rirunliza-da. En individuos csc~pulosos y “bsesivo-compul-sivos, puede observarse un fucrte impulso para laprácticadel ejercicio físico cn forma de rituales dia-rios complejos. Estas actividades físicas diarias se vanhaciendo sumamente estructuradas y rigurosas, dan-do lugar, al” largo dc laï 24 horas. aun significativogasto de calorías. Las anoréxicas pueden desarrollaralgunas de estas actividades durante la noche, sin-tiéndose impulsadas a dedicarse a ellas a pesar desentirse dEbiles y exhaustas a causa de su escasa ali-mentación. Esta intensa actividad física junto conuna ingesta calúrica restringida da lugar a una ma-yor reducción del peso corporal. Estas actividades

tambikn pueden servir como una disuacci6n de lasintensas crisis de hambre que suelen experimentarestas adolescentes o jóvenes.

Un síntoma característico de las muchachas ano-réxicas es la amenorrea primaria o secundaia, sien-do este hecho uno de los criterios diagnósticos deltrastorno en las hembras. Es interesante que el cesede la menstruación puede ocurrir antes de que seproduzca una pérdida significativa de peso (Danows-ki, Livstone, Gonzales. Jung y Khurana, 1972; Hal-mi, Goldberg, Ecketi, Caspa y Davis, 1977; Halmi,1974). Por el contrario, la reaparición del ciclo mens-trual puede aplazarse durante meses o incluso añosdespués de que la paciente haya alcanzado el pesomínimo correspondiente a su altura. peso necesariopara la restauración del ciclo menstrual. F.1 estréspsicológico parece desrmpcñar un papel significa-tlv” en estaamenorrea, aunque una revisión de la ti-teratura (Remis, 1978) sugiere que ni un fcmímcnogcncralizado de estrés, ni la inanición pucdcn pos-tularse como el agente primario en la etiología deltrastorno menstrual observado en la anorexia ner-viosa.

La observaciún de que hastantcs individuos ano-réxicos sufren síoromas dcprcsivos durante su hos-pitalización o en los estudios dc scguimienro ha co11.ducido û especula acerca dc que los trastornos delcomportamiento alimentario quitis sïan una varian-tc de algún trastorno afectivo (Pope y Hudson, 1982).Sin embargo. conviene diferenciar entre un estadode humor disfórico en una hospitalizacii>n y un tms-torno afectivo significativo. El humor disfbric” o ladepresión es una consecuencia íisiol<ígicu de la ina-nición (Schiele y Brozek, 1948). y también puedeser el resultado de los estreses familiar y personalasociados a la drcisi6n de ingresar en un hospital.Paralelamente a las mejoras nutritivas y psicolbgi-cas que se producen durante un tratamiento puede,,ocumir también modificaciones en el estad” de áni-mo (Le”” y cols., 1985).

De acuerdo con este enfoque. Halmi, Eckerr,LaDu y Cohen (1986) señalaron que los antidepresi-vos foeron menos eficaces pan suprimir In depresiónque un f<úmaco destinado a incrementar el peso. Engeneral, hallaron que las anoréxicas que mostrabanun incremento de peso durante los 28 días de trata-miento experimentaban también la disminución ma-yor en sintomatología depresiva. Sin embargo, esimportante proseguir el estudio de las interrelacio-nes entre trastornos del componamiento alimentarioy trastornos afectivos puesto que una minoría sus-tancial de anoréxicas muestra un trastorno afectivoclínicamente diagnosticablc en las evaluaciones de


seguimiento â largo plazo (Leon y Phelan, 1985; To-ner, Garfinkel y Garner, 1986).

Prevalencia e incidencia

Aunque la anorexia nerviosa ocurre primordial-mente en mujeres, las estimaciones de su prevalen&en varones han variado entre el 5 y el 15 % del totalde anoréxicos (Bemis. 1978). La época adolescenteconstituye el período de mayor riesgo para este tras-torno. Existen dos mamemos de riesgo para el iniciode la anorexia â los 14 y los IX años de edad, con unrango que suele oscilar entre los 12 y los 25 aios(Ilalmi, Caspa, Eckert, Goldherg y Davis, 1979).

En nuestra cultura. la incidencia de anorexia ner-viosa parece estar aumentando en una proporciónmuy superiora la que pudiera esperarse de un mejorconocimiento de los síntomas del trastorno. Aunquecicrlas estimaciones de la prevalencia de anorexianerviosa sugerían que se trata de un trastorno suma-mente raro, investigaciones más recientes contradi-cen dicha impresión. Nylander (197 l), basándose ensu investigación realizada en Suecia, concluía que laanorexia nerviosa está presente de forma definida ygrave en 1 de cada 150 muchachas uk~lescentes. Jo-nes. Fox, Babagiany Hutron (1980) hallaron que laincidencia de anorexia nerviosa por 100.000 habi-tantcs pasó de 0;35 durante 1960-1969 a 0,64 duran-tc 1Y70-1976. En Suiza la tasa ascendió desde 038durante lY56-1958 hasta 1,12 casos por lOO.OOO ha-bitantes cn 1973-1975 (Willi y Grossman, 1983).Criip, Palmer y Xalucy (1976) informûron de que eltrastorno era m;ls frecuente en las clases sociales Iy II, esto es, en los estratos socioeconómicos másclcvados.

Curso evolutivo

Los índices de fallecimientos por anorexia nervio-sa van desde aproximadamente el 3 % (Dally, 1967)al 21 % (Halmi, Brodland y Rigas, 1975a). Crisp ycols. (1977) han apuntado que los anoréxicos de cla-scs socioeconómicas inferiores tienen un pronósticopeor y una psicopatología más relevante, con fre-cuencia de carácter sexual, que los anoréxicos declases socioeconómicas superiores. Halmi y cols.(1975a) hallaron que un inicio temprano se asociabaa un buen pronóstico. Gartinkel, Moldofsky y Gar-ner (1977) señalruon que una evolución favorableestaba relacionada con una buena adaptación pre-mórbida escolar y ocupacional. Garfinkel, Moldofs-

ky y Garner (1980) también observaron una evolu-ción peor en anoréxicas con una histoti dc bulimiay vómitos previos ala hospitalización. Estos últimoshallazgos confirman informes anteriores de Crisp,Harding y McGuinness (1974). Selvini-Palazzoli( 197 1) y Theander (1970) acerca del significado pa-tógeno de bulimia y vómitos en relación con la ev«-lución ulterior. Leon. Lucas, Ferdinande, Manpcls-dorf y Colligan (1987) hallaron que los pacientesanoréxicos con mayor intensidad de preocupacionessexuales en el momento de la hospitalizxión eranquienes, cn un seguimiento a corto plazo, mostrabanun peor patrún alimentario y un más anómalo esta-tus psicológico.

Gariinkel y Guncr (1982) revisaron 13 estudiosde larga duración referentes a resultados terapéuticos;en ellos evaluaron distintas variables nutricionalesy psicológicas. El índice de recuperaciYn (juzgadomediante criterios múltiples) alcanzaba un prome-dio aproximado del 40% en los distintos estudios,mientras otro 30 % podía clasificarse corno de mejo-ras. En los 16 estudios revisados por Hsu (1980). elestatus ponderal había mejorado en el 75 %J de lospacientes. En el seguimiento, una de las áreas deadaptación más positivas fuc el luncionamiento ocu-pacional (Schwwtz y Thompson, 19X1).

Al evaluar los resultados tcrap~uticos, es impor-tante sopesar cuidadosamente una scric dc fàctoresintrapersonales e interpersonales, así como la nor-malización del peso. En los estudios de scguimicn-to, bastantes anoréxicas exhiben una alteración sig-nificativa en sus relaciones sociales, depresión y an-sicchd (Garfinkel y G<uner, 1982). Asimismo, Hsu(1980) en un estudio de seguimiento hall6 que laspreocupaciones por el alimento y la comida, la buli-mia, los vómitos y el abuso de Iaxantcs eran cvidcn-tes en unn cantidad sustancial de pacicnrcs.

Después de ser tratados, la evoluciím de los ano-réxicos varones suele ser menos favorable que laobservada en las hembras. En los varones, la anore-xia nerviosa no tiene la misma preponderancia enlas clases sociales media y alta que se observa en lashembras (Crisp y Toms. 1972). Ctisp y cols. ( 1977)formularon la hipótesis de que los excesos de ingcs-tión alimentaria y los vómitos prnbablcmcnte sonuna característica más frecuente en anoréxicoï varo-nes que en hembras, añadiendo que el trastorno sedesarrolla en los varones en un contexto de obesidadmasiva previa, problemas de identidad sexual e his-toria psicopatológica generalmente m&s relevante.Crisp y Burns (1983) hallaron una importante reduc-ción del impulso sexual a lo largo del trastorno, demodo que los varones anoréxicos tienden a reaccio-


nar ante estímulos sexuales con indiferencia. Los in-vestigadores suponían que la disminución de la libi-do era un aspecto importante de la psicopatologíadel trastorno puesto que facilitaba que el ola adoles-cente se alejaran de los conflictos relacionados conla maduración.

Formulaciones teóricas

Teoríaspsiroanrrlíli~~cus

Los teóricos del psicoanálisis han considerado larestricción alimentaria severa propia de este trastor-no como un hecho simbólico de conflictos sexualessignificativos. Estas suposiciones se basan en que Inrestricción alimentaria y la autoinanición propias dela anorexia nerviosa suclcn iniciarse durante el perio-do puhcral. Walkr, Kaufman y Deutsch (I940/1964)conccptwmn la anorexia nerviosa c<>nll> un tmsror-no causado por cl hcchu dc que Ia ingestión nlimen-taria se asociaba simb6licamente a fantasías de em-barazo, añadiendo que el rechazo de los alimentospudiera ser una negación simbólica de la fantaskl iwfantil concerniente a una fecundación oral realizadapor el padre. Con frecuencia las muchachas anoldxi-cas comentan su preocupación por la distensión desus estómagos. Este hecho fue considerado comouna manifestxi(>n del temor al embarazo psicodiná-micamente relacionado con conflictos psicosexualesrelativos al padre. Sin cmhargo, la amenorrea aso-ciada al trastorno fue considerada como un símbolode estar embarazada (Kaufman y Heiman. 1964) ytambién como una negación de la sexualidad feme-nina (Lorand; 1943/1964). Por otro lado, Selvini-Palazzoli (1971) conceptualizó el conflicto psicodi-námico básico de la anorexia nerviosa como algopropio de la pubertad, época en la que se desarrollanlos pechos y otras características sexuales secunda-rias, lo que da lugar a que el cuerpo se experimenrccomo el objeto materno. que debe ser incorporadoen el yo. En consecuencia, la restricción alimentariafuncionaría como una agresión activa contra el obje-to malo incorporado (esto es. la madre), y como unmedio de controlarlo.

Hilde Bruch ha escrito extensamente sobre laanorexia nerviosa. basando so obra primordialmenteen su experiencia clínica con tratamientos intensi-vos de personas con trastornos graves del comporti-miento alimentario. En sus formulaciones teóricas y

en su mktodo terapéutico dc la anorexia newiosa. pasódesde una perspectiva psicoanalítica clásica hasta unenfoque psicodinámico más amplio. Bmch ( I97Oa. h)postuló que la anorexia primaria es el resultado dcun trastorno muy temprano y profundo en las inte-racciones madre-niño. A consecuencia de este gravetra..tomo, el desarrollo del yo del pequeño es defi-ciente. y esta deficiencia se manifiesta a través de untrastorno de la identidad corporal que incluye la au-sencia del sentimiento de pertenencia del propiocucrpo. Al igual que cn la obesidad, se consideraque el niño crece siendo incapaz de discriminar en-tre las señales dc distintos apremios o necesidadescorporales porque la madre suministra alimento alnióo cualesquiera que sean las necesidadrs y apre-mios específicos del mismo. ti1 resultado dc todoello es una image~l corporal distorsionada. así comoel sentimiento dz que no se controla el propio cucr-po. Bruch (1973) defendió que la anorexia nerviosatiene lugar cuando el individuo se siente desbordadopor las exigencias de la realidad que sacaban el li-(l-gil sentido de si n~isn~o.

Bmch (197X) también hizo referencia B la histo-ria de ser un nifio ohedienle y modélico, cüractcrísti-cas típicas de las anoréxicas que tuvo cn !T:I~XII~CI~-ta. Muchas de estas adolescentes indicaban que surenuncia a comer les otorgaha una sensacion dc swperioridad y distinción junto con el sentimiento dcser más valiosas. así como la sensación de ser wnc-jores personas» gracias a la autodisciplina exigidüen la pérdida de peso. Según Bruch. la anoréxicavive en un continuo temor de no ser querida ni tcni-da en cuenta dentro de la estructura familiar. En TC-lación con el tema de la sexualidad, Bruch dcfcndióque la preocupación por los cambios corporales du-rante la pubertad se relaciona con la ansiedad provo-cada por las expectativas de actuar más independien-temente. En consecuencia, los acontecimientos vita-les que pueden obligar al adolescente a actuar conmayor independencia, o aquellos que le hacen sentirque cjcrcc escaso control sobre su vida. pueden pre-cipitar cl síndrome dc autoinanición. Asi pues. elsignificado de la puhcrtzdd rcsidc cn sus implicacio-nes paracl comportamiento independiente y los sen-timientos del control sohrc la propia vida, y no sobresu relación con temores inconscicntcs de fecunda-ción o fantasías de incorporación.

Bluch (1986) afirmó que la búsqueda de identi-dad por parte de las pacientes anoréxicas actuales sehace confusa por la persecución del adelgazamien-to. Sin embargo, en nuestra cultura actual puede dc-sarrollarse un tipo «yo también» de anoréxica a cau-sa de que el adclgazamicnto extremo ya no cs un lo-


gro único. Bruch creía que este tipo de anoréxica porimitación era menos psicopatológico y más tratableque la anoréxica verdadera, quien continúa conside-rando sn delgadez co”10 un objetivo único. Bruchseñaló que en el tratamiento del paciente anor&icoun paso importante consiste en ayudarle a dcsarro-llar la sensación de competencia en ciertas áreas delfuncionamiento general en las que se siente inope-EL”k.

Minuchin y sus colegas (p. ej.. Minuchin. Ros-nlan y Baku, 1978) han influido sustancialmente alsubrayar el papel de las interacciones familiares enla promoción y mantenimiento de síntomas psicoso-máticos, incluyendo la anorexia nerviosa, en los ni-ños de cierta? familias. Han delimitado cuatro carac-terísticas específicas de la estructura de las «familiaspsicosomáticas»: sobreimplicaci6n (falta de autonn-mía en los miembros individuales de la familia); s»-breprotección; rigidez (particularmente en adaptarsea la adolescencia); y ausencia de resolución de con-flictos (particularmente entre los padres). Se suponeque las interacciones entre los miembros de la fami-lia constituyen un modo de evitar conflictos, con elresultado de qued‘u sin resolver distintos problemasfamiliares. De acuerdo con este anilisis, el faclorb5sico que mantiene el síntonaa del niño es su impli-caciiln en el conflicto entre los padres. El hijo cst8atrqxado cntrc ambos padre o se sitúa cn coalicióncon uno dc cllos contra cl otr<>. Además, los padrespueden ncgx su propio conllicto dcfinicndn al niñornfxmo colno el problema familiar. Minuchin y cols.han descrito la nolable implicaciún I”IJ&U dc las fa-milias anor&xicas, de modo que los miembros dc lafamilia se conducen interpersonalmente de modo in-trusivo. Paralelamente, puede producirse un czunbioen los papeles nico-padres durante el desarrollo dela enfermedad de aquél; por ejemplo, el niño puedecomunicarse co” el padre a través de la madre. Eneste sistema de dinámica familiar, la evilación delconflicto parece ser un importante factor en la diná-mica interpersonal de las familias anoréxicas.

Invesliguciones sobre familias. Crisp y cols.(1974) y Kalucy, Crisp y Harding (1977) han de-mostrado claramente la existencia de psicopatologíaen las familias de pacientes anoréxicos. Crisp y cols.evaluaron extensivamente a los padres de las pacien-tcs durante el período de restablecimiento de su peso,hallando que iba” haciéndose signiticativamefite másansiosos y deprimidos a medida que mejoraba la mu-

chacha anoréxica. Particulamente observaron la gra-ve ansiedad de las madres y la significativa depre-si6n de los padres que aparecían en tales circunswn-cias. Además, estos cambios en el estatus psicológi-co de los padres, paralelos n In mejoría del hijo ohija, se asociaban a unas relaciones conyugales pro-longadas y significativamenre alteradas. Kalucy ycols., en su evaluación de 56 familias de anoréxicos,scñ~laron que el 40 ‘% de los padres indicaba” signi-ficativos grados de infelicidad cn lo que concicrnc asus relaciones sexua es.1 E s t o s scntimicntos negati-vos se ~xprcsaban de tal modo que sugerían insalis-facción en relación co” el funcionarnienlo de la fa-milia considerada como un todo. Dentro de la fnmi-lia. el o la adolescente eran vistos como intentandoafrontlu la psicopalología familiar mcdiantc la modi-ficación de su silueta Los investigadores opinabanque el paciente en recuperación, en cuanto a adoles-cente. desafía la estabilidad familiar de un mododistinto de cuando el anoréxico es infantil en su apa-riencia física y en sn comportamiento.

Humphrey (1986) halló que anoréxicas y bulí-micas de peso normal creían que sus p&drcs man máscríticos. rcchazanteï y ncgligcntcs hacia ellas quelos controles nomules. Sin cmhago, al estudiar losprocesos familiares que sobrcvicnen durante la ano-rcxia nerviosa, ES importante rccordx los consejosde Yager (1982) exigiendo câ”tela en relación conlos estereotipos sobre las familias de unoréxicns. Lafamilias que sufren un tratnmirnto intensivo puedendiferenciarse en distintos factores de las familias noimplicadas en un procedimiento terapéutico. Ade-““ís, parece evidente que existen diferencias signiii-cativns entre distintas familias.

La literatura conductual se ha centrado en el de-sarrollo de tratamientos de modificación de conduc-ta eficaces, habiendo prescindido de formulacionesconcernientes a las experiencias de aprendizaje socialque pueden cimentar la etiología de la anorexia ner-viosa. El rechazo de los alimentos ha sido considera-do como una manifestación de comportamiento de evi-tación, habiéndose subrayado la importancia de ana-lizar los patrones de reforzamiento ambiental para asícomprender el desarrollo de los trastornos alimenta-rios en un individuo concreto (Blinda, Freema” yStunkml, IY70; Leitcnberg, Agra y Thomson, 1968).

Leon (1979) propuso que. en la anorexia nervio-sa, se.desarrolla una potente asociación aprendidaentre pensamientos e im8genes extremadamente ne-gativos relativos al aumento de peso y al acto de

Dbcsidad y anorexia nerviosa 301

consumir alimentos. Con el paso del tiempo este pro-ceso de aprendizaje se fortalece y generaliza hastaasociar pensamientos o imágenes de alimentos. co”sentimientos de repugnancia y disgusto. Entonces,cstc afecto aversivo también se produce en asociaciónco” cl consumo real de alimento En consecuencia.se establece una aversión condicionada a la inges-tión de alimentos, al tiempo que se desarrolla un jui-cio cognitivo referente a que el alimento conduce alaumento de peso. Según la teoría del doble procesodel aprendizaje por evitación (Mowrer, 1947). el re-forzador que mantiene esta secuencia conductual esla reducción de ansiedad asociada a la afirmacióndel autocontrol y del control sobre la propia vidamediante la restkción de alimentos.

La imagen corporal distorsionada que se observaen las personas que padecen anorexia nerviosa pue-de co”ceptualizarsc dentro de los fenómenos de au-Locontrol. La adolesccntsdesnutridn que se contem-pla al espejo y dice &stoy gorda» puede no estarmanifestando una distorsión perceptiva grave, sinomás bkn una evaluación relacionada co” que Ic gus-taría estar todavía m6s delgadu. En tal cusu la dclga-del scrviria una vez “16s con10 una afirmación delcontrol sohrc sí misma y sobre <iu vida c” genernl.Lzon, Bemis y I.ucas (1940) hallaron una confirmû-ciíl” inicial de esta hipótesis en un trabajo realizndoco” 18 a”orÉxicas recientemente hospitalizadas. To-das ellas indicaron que el seguir una dieta rcsuictivay perder peso les producía sensación de auwontroly de tener fuerza de voluntad: asimismo expaimen-taban la sensaci<i” de controlar más sus vidas. En re-lación co” la hipótesis del condicionamiento aversi-VO apuntada en el párrafo anterior, esas anoréxicasindicaron que los alimentos que había” consideradoagradables en el pasado ya no lo era” en el momentopresente.

Autocontrol y consumo de alimento. Cuando seevalúan las cogniciones y conductas de anoréxicasanta y después de haberse establecido el patrón dela autoinanición, queda perfecmmente aclarado eltema del autocontrol en relación con la ingestión dealimentos. Muchas personas que llegan a ser anoré-xicas había” tenido problemas en la regulación desu i”gesti6n alimentaria antes de desarrollar estetrastorno por autoinanición. Crisp y cok. (1977) ha-llaron una elevada proporci6” de obesidad premór-bida, incluyendo obesidad masiva, en las anoréxicaspor ellos tratadas. Por otro lado, Halmi (1974) infor-mó acerca de que el 31% de los 94 casos de anore-xia nerviosa por ella revisados tenían una historia desohrcpcso antes de los 12 años dc cdad. Los estudios

de evolución también ponen de manifiesto la presen-cia de problemas en la regulación alimentaria. Hsu(1980) observó que en las evaluaciones de segui-miento del 14 al 50 % de las pacientes de los estudiosrevisados padecían bulimia, y que del 10 al 28 % vo-mitaban después de las comidas. Sin embargo, la nor-malización de los patrones alimentarios no discurrenecesaiamente de modo paralelo a la normalizacióndel peso. En los seguimientos, muchos pacientes con-tinúan manifestando una inquietante preocupaciónpor los alimentos y el hecho de comer.

El tema del autocontrol. particularmente en rela-ción co” la ingestión alimentaria. continúa siendouna importante preocupación de muchas anoréxicas,incluyendo aquellas cuyo peso se ha situado dentrode lo nom~al o muy cerca de dicho nivel. El controlsobre La ingestión alimentaria puede consistir en unarestricción de comida que alterna co” episodios de;,rr;~ones y vómitos. Por otro lado. el ingerir a diariounas cantidades de alimento relativanxntc normalessólo puede conseguirse a expensa de una constantepreocupación por los alimentos y el comer. las cog-niciones sobre la ingestión alimentaia también pue-deo consislir en una persistente prwcupación cen-trada en que, si uno come demasiado o más de lo fi-jado rurinariamcnte, puede producirse un urracónincontrolxlo que no seri posible evitar. Como haconw~rado Rusell (1979), el atracó” cs el peor te-mor de la anoréxica. Para muchas persona que ha”experimentado manifestaciones clínicarnentc signi-ficativas de trastornos del comportamiento alimenta-rio, el alcanzar un control flexible sobre la ingestiónde alimentos parece ser un objetivo extremadamentedifícil de alcanzar.

Hullazgos fisiológicos y endocrinos

Además de la grave emaciacii,” corporal, las per-sonas que sufre” anorexia nerviosa presenta” anemia,scqucdad de la piel, edemas, lanupo (crecimiento delvello corporal), baja temperatura corporal. descensodel mcaholismo basal, bradicardia y sensación dedolor y frío en sus extremidades (Dally. 1969). Loshallazgos endocrinos en nn?jercs anoréxicas co”amenorrea secundaria generalmente indican la pre-sencia de anormalidades en el funcionamiento tiroi-deo (Mitchell, 1986) y en las gonadotropinas. Lasanomalías gonadotropínicas dc las hormonas de la hi-pófisis anterior consisten en una reducción de lasecreción de hormona lutcinizante (LH) y de lashormonas folículo-estimulantes (FSH). así como enuna elevación significativa de los niveles basales ma-


tutinos de la hormona del crecimiento (CH) (Brown,Gartinkel. Jeuniewic. Moldofsky y Stancer, 1977).En los anor&icos, se observa un significativo des-censo de tcstostcrona plasmática al alcanzar su má-xima pérdida de peso, incrementándose tales nivelesdurante el restablecimiento del mismo (Crisp, Hsu,Che” y Whceler, 1982). Brown y cols. hallaron quelos nivclcs basa esI de CH se relacionaban con unabaja ingcstión calúrica, pero no con el grado de pér-dida de peso ni con la duracián del tiempo transcurri-do desde el inicio de la amenorrea. Por consiguiente,estos hallazgos sugieren que los niveles clcvados deGH son secundarios a la inanición, y que la cleva-ción de dicha hormona puede invcnirse o narmali-zarse mediante la realimentación. En las anoréxicas.los patrones de LH y de FSH se parecen mucho mása los observados en muchachas prepuberales que enpospuberales. Weiner (1983) propuso que la recupe-ración de un patrtin de LH circadiano y maduro sedebe al incremento de peso, la remisión de los sínto-mas y la reducción del estrés.

La sscrcción dc las hormonas hipofisarias antesmencionadas está controlada, a su vez, por hormonashipotal&nicas. Se ha dicho que estas últimas mm-bién funcionan anormalmcntc, habiéndose especu-lado sobre una posible disfunción hipotslámica pri-maria en la anorexia nerviosa (Mwklenhurg, Loriaux,Thompson, Andersen y Lipsett, 1974). De acuerdocon esta tcoria dc la disfimción hipotnlíimica, se hahallado que cn Ia anorexia existen niveles elevadosdc cortisol en liquido cefalorraquídeo (Cerner y Wil-kins, 1983) y una posible alteración en la regula-ciiln dopaminérgica (Halmi, Owen. Lasley y Stokes,lYX3).

Sin cmhargo, Bruch (1978) y otros autores hanseñalado que los distintos trastornos del funciona-miento endocrino y del ccrcbro superior pueden pro-ducirse en casos de desnutrici»n causada por razo-nes distinta de la autoinanicií>n. Estudiando personasen estado de semiinaniciím se ha observado la pre-sencia de pérdida de interÉs sexual, depresión, ten-sión, irritabilidad y cambios endocrinos (Schiele yBrozek. lY4X). Además. la desaparición de la mens-truación también cs un hecho concomitante con ladesnutrición (Frisch, 1977).

Sin embargo, existen ciertas diferencias entre losefectos generales de la inanición y los efectos de laanorexia nerviosa. En las anoréxicas, la amenorreasuele ocurrir antes de una pérdida de peso significa-tiva; el 37 % de las pacientes de Halmi, Goldberg,Eckert, Caspa y Davis (1977) experimentaron suamenorrea antes de haber perdido una cantidad depeso significativa. Además, la recuperación del ci-

clo mens’mual puede no producirse durante varios aiíosdespu& de la restauración del peso corporal normal(Falk y Halmi, 1982). En las anoréxicas se observar!fenómenos tales como una hiperactividad extrema,una intensa agudeza mental y trastornos del sueño(esto es, duermen unas 3 o 4 horas por noche). Estoshechos tampoco son una característica habitual en elsíndrome de la autoinanición debido a hambre o auna restricción alimcntnria inducida experimental-mente.

Eficacia ferapéuticn

Se ha producido un creciente interés por los mi-todos de modificación de conducta y. más reciente-mente, cognitivwconductuales en el tratamiento dela anorexia nerviosa. Los investigadores que utilizantécnicas conductuales han suministrado algunos delos primeros estudios rigurosos sobre evolución pos-terapéutica de cantidades importantes de pacientesanor&icos. Lenn (1979) y Van Buskirk (1977) hanrevisado los estudios que utilizaban métodos tera-péuticos conductualcs > y Bcmis (1978) llevó a cabouna revisión de la eficacia de distintos métodos tera-péuticos utilizados en la anorexia. Los estudios deevolución tras tratamientos conductuales en un prin-cipio p~rccieron ser sumamente prometedores. UIohjctivo central de estos programas residía en Iamodificación de los patrones alimentarios del pii-ciente y en el reforzamiento de ingerir csntidadcs dcalimento cada vez mayores (p. ej., Uhanji y Thomp-son, 1974; Halmi. Powers y Cunningham, lY75h).Sin embargo, la eficacia relativa de estos proccdi-micntos concretos resulta confusa porque al programaconductual se sumaron otras intervenciones, concre-lamemc medicación psicoactiva, en el primer extwdio, y terapéutica familiar durante el período de man-tenimicnto, en el segundo.

A pesar de las criticas de Bruch (1978) y de otrosautores referidas a los peligros de utilizar programasestrictos de modificación de conducta en la anorexia,Garfinkel y cols. (1977) demostraron que los pacien-tes tratados con tales procedimientos no presentabanefectos negativos en los controles de seguimiento alcompararlos con pacientes tratados mediante técni-cas somáticas o de otro tipo. Sin embargo, la eficaciarelativamente superior de los programas de modi-ficación de conducta orientados primordialmentea cambiar los patrones ingestivos queda puesta encuestión por una serie de hallazgos recientes. Sonnumerosos los textos de psicología anormal en losque aparecen imágenes del primer paciente tratado


con éxito mediante procedimientos de condiciona-miento operante (Bachrach, Envin y Motu, 1965). Lapaciente pesaba 21 kilos al ser ingresada en el hospi-tal y 39 kilos dos años despu& Sin embargo, el se-guimiento realizado por Erwin (1977) 16 años des-pués puso de manifiesto una evolución a largo plazobastante menos favorable. El peso de la señora A. enel seguimiento había descendido hasta 25 kilos, esdecir sólo 8 más que en el pretratamiento 16 añosantes. No obstante se observó que habían mejoradosus actividades sociales, considerándose que el avan-ce más significativo consistía en su aptitud para cui-dar de sí misma y de su madre.

Un estudio multicéntrico ha desautorizado la te-sis de la mayor eficacia de los tratamientos basadosen modificación de conducta. Se trata de un estudioen el que 40 pacicntcs anor&icas completaron unregimen de 35 días en los que SC practicaba modifi-cación dc conducta, siendo comparados con 40 pa-cienta que recibían terapia ambicnlal (miliu) (F,L-kert, Goldherg, Hahn¡, Caspa y Davis, 1979). Alfinal del tratamiento no había diferencias signitica-rivas entre ambos grupos en cuanto aI aumento depeso. Al no aportar daos de seguimiento, no es po-sible saialar si se produjo algún efecto terapéuticodiferencial a largo plazo.

Otra línea en el tratamiento de la anorexia ner-viosa consiste en la utilizaci6n dc terapia de familia(Rosman. Minuchin, Baku y Licbman, 1977) y te-rapia en grupc junto con procedimientos cïpecíticosde modificación de conducta. En la psicoterapia in-dividual existen una serie de ticas que parece im-portante explorar, concretamente el control sobre elpropio cuerpo y la propia vida, así como las preo-cupaciones referentes al crecimiento y las relacio-nes heterosexuales. En un tratamiento resulta muysignificativa la intensa capacidad de atmer atenciónde la autoinanición en una familia extremadamentecontroladora y orientada hacia la obtención de lo-gros (Bruch, 1978). Los procedimientos de terapiacognitiva de Beck (1976) para el tratamiento de ladepresión han sido modificados a fin de ser aplica-dos al tratamiento de los trastornos del comporta-miento alimentario. Gamer (1986) describió un mo-delo de tratamiento cognitivo-conductual dirigido amodificar los patrones erróneos de pensamiento con-cernientes al peso corporal. el alimento, la ingesta ysus efectos. La terapia cognitiva se des,urolla en elcontexto de una relación terapéutica honesta que in-cluye entre sus objetivos la rehabilitación nutricio-nal y la educación en trastornos del comportamientoalimentario. Según sea el peso del paciente anoréxi-co, también puede requerirse su hospitalización.

Con la excepción de los programas de condicio-namiento operante y algunos estudios farmacológi-cos, son muy pocos los datos concernientes a resul-tados de modo que puedan evaluase y comparar laeficacia relativa de distintos procedimientos terapéu-ticos. Existe una gran necesidad de estudios contro-lados de resultados que evalúen sistemáticamente dis-tintos programas terapéuticos individuales o combi-naciones de programas terapéuticos. Además, esimportante estudiar cuidadosamente los efectos te-rapéuticos tanto u corto como â largo plazo median-te la utilización de distintos criterios de resultados.El mantenimiento a largo plazo del cambio ponderales crucial en el &ito definitivo de cualquier progra-ma terapéutico. Sin embargo. también es importantela «calidad de vida>>, de modo que si el aumento depeso se mantiene junto con aislamiento social, in-tensas preocupaciones por el alimento o el desarro-llo dc un patrím de bulimia y ví,mitos, parece justifi-cado cuestionar si cse teórico programa terapéuticoha renido realmente éxito.

Wendy tenía 16 años de edad cuando Sll\ ,mhs imis-tieron en que debía ser visitada por el pediatra dr la fam-lia â causa de una importante pérdida de peso. Wrndy me-dia 1.60 metros y pesaba 35 kilos. Había estado practicaIdodicta restrictiva durante los 2 últimus aRus porque habíadecidido, cuando pesaba 49 kilos, que estaba demasiadogruesa. Wendy había empezado a mcnstmar a los 13 añosde edad, pero sus reglas habían desaparecido durante elúltimo año y medio. Afirmaba que no le preocupaba nadaese hecho, pero en cambio si lo estaba por considerarseexcesivamcntc gorda. Cuando fuc visitada, Wendy coi,su-mia un promedio de unas XX) calorías por dia.

Durante los úitimos 2 años en que se esforzaba porrestringir la alimentacibn, Wendy SC había conrcnido enuna persona progresivamente más estricta sobre cuánlodebía comer, y cada comida acababa en una batalla consus padres a CBUL~ de la ingesla alirnrnl~tia. Si podi;,. in-tentaba evitar las comidas co” sus padres y sus dos herma-nos mayore,. diciendo que no tenía aprlilu en csw mu-meotos y que ya comería más tarde estando sola. Si suspadres insistían cn qoe comiera con cllor,jugaba con susalimmos, los co+ en pequcfiãs porciones y amon!ona-ba la comida en “IIR pane de su plato de modo que pare-cicra que había comido más de lo que rcnlmcntc había he-cho. Llsualmrn~r, un consumo diario de alimentu c«nsi&en un huevo. una pgilueiía porción de pan, “nâ zanahoria yalgo dc agua o soda.

Wendy siempre había sido una buena estudiante en laescuela. Sin embargo, sus dos hermanos sicmprc habíanaparecido en el cuadro de honor y habían destacado por


sus excelentes trabajos académicos y sus actividades ex-traescolares. Wendy se esforzaba mucho para conseguirbwnas notas, pero su rendimiento escolar era consideradosulicicnre por sus padres, que lo situaban e,n el comexto delos l«gros superiores obtenidos por sus humanos mqo-res. Wendy fue descrito por sus padres corno una niñ;, ube-diente que sicmprc satisfacía los deseos pxcrnos. Seiiala-ron que hnbiiln sido muy <<eïmxturados> cn lil educaciónde Wendy, establccirndo límites a sws actiGdades fuerade casa, il la hora en que clla drhí;l acostarse rada noche. ya los niRos con los que jugaba. Wcndy fue descrita comoadaptada a esta *estruaura». Sin embargo, ~1,s padres scsentian sorprendidos e impotentes al alrontar su intratabletozudez cn relaci6n co,, la comida, especialmrnte al te,,cren cuenta su obediente comporumicnto, desde la infan-cia, en las restantes áreas de su vida.

lujo dc comer en exceso hasta llegara la obesidad. ode conseqiir atención mediante el rechazo de la co-mida. En países como la India y Sri Lanka, donde elalimento cs escaso y la obesidad ha sido corrsidera-da tradicionalmente como una señal de riqueza. lastasas de anorexia nerviosa son sumamente bajas. Tan-to la obesidad como la anorexia nerviosa son másfrecuentes en los países más ricos del hemisferio oc-cidental.

Obesidad y anorexia nerviosa pueden conceptua-limrse en un continuurn relacionado con el autocon-[rol de la ingestifin alimentaria. Puede considerarseal anoréxico corno una persona que manifiesta unexceso patológico de autocontrol, mientras el menorohcso puede ser considerado como carente de auto-control. El patrón bulimia-vómitos puede situarseen cualquier punto central de este con~inuurn. Eneste caso la ingestión de alimentos representa unaruptura de los mecanismos de autocontrol, resfau-rándose de nuevo el mismo a través de una resfric-ción alimentaria que prosigue hasta que sobrevieneel siguiente episodio.

A medida que Wendy fuc adrlgarando. se preocupabacada VCL mis de planear ~oánrn iba ü comer cada dia. ycómo evitar aquellas situaciones cn las que pudiera serpresionada para comer mis de lo previsto. Al tiempo queiniciaba su dieta restrictiva, Wendy cmpwó un programade ejercicio físico, y sus @ticas diarias llevadas acabosegún una rutina estricfamcnte ordenada fueron haciéndo-SC más prolongadas y más extenuantes uda día. Wendysiempre nadaba un cierto número de piscinas cuatro vecesal dia. Durante el verano nadaba esux piscin3s al aire li-bre aun cuando rcli,mpagueîra o tronara. Con el paso deltiempo, aun sinti&dosc exhausta, afindió por Iâ ooche unascsiiln extrã de nataciún sin que lo sopicran sus padres,siillandil por la ven,:,nâ de su hsbiwión. situxla en un se-gundo ~‘iso. pare ir a nadar. Wendy sc srnlía cxtrrmadn-mente h:imhricmn. cünsxla e irritable durante casi todo eltwrqm También e\uha preocupad:! por ,xn~ümi~nl«s co,,-cerl,iellles il los alimcIIIos y a su aï,‘S”O pcrwnal. su pecocontinuó drscendicndo. resintiéndose 51, rendimiento cs-colar. Dejó de relacionarse con las pocas nifias con quie-!nês hablaba rn la escuela y se aisló complr~amente de losdemás.

A pcsx de los csfuenos de sus püdru y su pediatra,Wendy rehusó dctcnrr su dieta. Afirmaba que se sentíaextremadamcntr satisfecha de sí misma. sabiendo que po-día controlar las exigencias de su cuerpo hasta el punto deno comer estandu hambrienta, y que podía hacer ejerciciohasta la entenuaci6n aun cuando se sintiera exhausta. Enun momento dado, Wendy fue hospiwliîada para ser [TB-lada, a pesar de sus entrgicas protestas de que nada malole estaba sucediendo. En el momento de la hospitalizaciónsu peso era de 30 kilos y medio.

Resumen

Distintos trastornos del comportamiento alimen-tuio, especialmente la restricción de alimentos, pa-recen ser característicos de las sociedades opulen-tas. En los países donde escasean los alimentos, sonmuchas las personas que no pueden permitirse el

LOS trastornos del comportamiento alimentariusuelen ser sunmmente difíciles dc tratar. al tiempoque revisten consecuencias devnstxloras täuto intra-personales como interpersonales. Todo ello pone derelieve la necesidad de ejercer prcvcnción en Ia in-fancia y de iniciar precozmente la intervencii,n te-rapéutica. La incidencia dc obesidad infantil puedereducirse mediante una correcta infornw3~n nutri-cional. cambios en el estilo dc vidn íamiliar que in-corpoxn la actividad física como wx~ cxpcrienri;~familiar gratificante, y el dcswrollo de altwtativasque permitan expresar afecto y «demucïtrenn queuno es un hucn padre mediante métodos distintos asobrealimentar â los hijos pequeños. El apoyo de loscompañeros también pu& ser eficaz cn algunos ca-sos. Cuando se trata la obesidad de un niño, Iü modi-ficación dc los patrones ingestivos familiares puedeser una estrategia más eficaz que cambiar los patro-nes alimentarios del niño en concreto al tiempo quese ignora IU conducta ingcstiva de los otros miem-bros de la familia. La prevención infantil de la obe-sidad tiene una gran importancia puesto que muchosde los problemas psicológicos asociados a ella pare-cen ser la consecuencia del estado oheso más que lacausa del mismo. Por otro lado. en aquellas situacio-nes donde la obesidad se asocia con problemas emo-cionales significativos, también puede resultar bcne-ficioso explorar posibles alternativas para afrontar laactivaci6n emocional, de modo que no se recurra ala alimentación.

Bruch (1973) citó la preocupación americana por


la delgadez, considerándola como un factor etiológi-co relevante en el incremento de la incidencia de ano-

rexia nerviosa. Además, la notable incidencia de estetrastorno en la población femenina yuedc ser consi-derada según las definiciones sociales de atractivofísico femenino, dehniciones que se centran en ser

tan delgada como sca posible. La gran proporciónde muchachas adolescentes que desarrollaa una ano-

rexia nerviosa, en comparación con los varones, rata-bién puede deberse B la mayor tendencia de las ch-cas a definir su valia personal C” función de su as-

pecto físico.El difundido fenómeno dc practicar una dieta

restrictiva, especialmente entre IBS mujeres adoles-centes y adultas, suministra un terreno abonado parael desarrollo de tra?Sornos del comportawirnto nli-

mentario. Resulta de suma importancia para Ia edu-cación cn salud pública que se subrayen los peligrosds la delgadez extrema y dc la restriccií>n alimcnta-

ria indiscriminada del mismo modo que se han wb-myado los problemas de salud asociados con la obe-

sidad severa.

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