capitulo 12 Manual SECOM

7/23/2019 capitulo 12 Manual SECOM

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Fracturas mandibularesToms Portaceli Roig

Manuel Picn Molina

lvaro Garca-Rozado Gonzlez


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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

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CONTENIDO1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 183

1.1. Definicin del problema ........................................................................ 183

1.2. Repercusin social................................................................................ 1831.3. Gestin sanitaria del problema............................................................... 1841.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica ................................................. 184

2. PREVENCIN ............................................................................................ 1842.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 1842.2. Medidas preventivas............................................................................. 184

3. CLNICA.................................................................................................... 184

4. DIAGNSTICO.......................................................................................... 185

5. CLASIFICACIN ........................................................................................ 186

6. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 1866.1. Factores que afectan a la decisin teraputica.......................................... 1866.2. Consideraciones previas al tratamiento .................................................... 1876.3. Objetivos teraputicos........................................................................... 1876.4. Posibilidades teraputicas...................................................................... 1886.5. Manejo perioperatorio .......................................................................... 189

7. COMPLICACIONES.................................................................................... 190

8. INDICADORES DE RESULTADO FAVORABLE .................................................. 191

9. INFORMACIN PARA PACIENTES ................................................................ 191

10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................... 192


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Captulo 12Fracturas mandibulares

1. INTRODUCCIN1.1. Definicin del problema

Definimos la fractura de mandibula como la alteracin estructural del hueso mandibulartras un traumatismo facial de diversa etiologa.

Prcticamente todas estas fracturas son el resultado de algn tipo de traumatismo que, entrminos quirrgicos, puede definirse como una fuerza fsica causante de lesin.

Estas fracturas son clnicamente importantes por varios motivos: Los tejidos blandos y los huesos de la cara confieren la proteccin anterior al crneo. El aspecto facial es un factor importante del aspecto personal Su conjunto anatmico se asocia a varias funciones importantes para la vida diaria, tales

como la alimentacin y el habla. El menoscabo significativo de las mismas conllevar unas

consecuencias potencialmente graves sobre el estilo y la vida del paciente.

1.2. Repercusin social

Las circunstancias y el patrn de las fracturas de mandbula varan segn la poblacinestudiada y el ambiente en que vive. La base de datos de Canniesburn, que lleva vigente cercade tres dcadas, utiliza las siguientes categoras de causalidad:

Agresin Accidentes de trfico.

Lesiones deportivas. Accidentes laborales. Cadas casuales.

Esta base de datos vara, como hemos dicho al principio, segn los medios en los quese produzcan.

As pues Haug completa una revisin a 5 aos de traumatismos faciales en un entornoprincipalmente urbano y hall que las agresiones eran la causa ms frecuente de fracturas ais-ladas de mandbula.

Ellis y cols. hicieron un estudio a 10 aos de 2.137 traumatismos faciales y observaronque el 45% de ellos presentaron una fractura de mandbula, y en esta serie los accidentes detrfico significaron solamente el 15% de los casos.

La revisin de Olson y cols. de casos en la parte ms rural de Iowa present un 48% defracturas provocadas por accidentes de trfico, mientras que esta cifra aumenta al 76% en larevisin de Adekey de los traumatismos faciales en Nigeria.

No podemos dejar de lado los accidentes laborales. Aunque no hay datos recogidos,traumatismos faciales y fracturas de mandbula son patologas frecuentes dentro de la asisten-

cia laboral sanitaria.La fractura de mandbula es una patologa que invalida laboral y socialmente al pacien-

te que la padece con una media temporal de 90 das.


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1.3. Gestin sanitaria del problema

La atencin y tratamiento de las fracturas de mandbula requieren en muchas ocasionesde la estrecha colaboracin del Odontlogo porque se asocian lesiones dentales. La actuacin

quirrgica del Cirujano Oral y Maxilofacial y la actuacin simultnea o diferida delOdontlogo van a conseguir una restitutio ad integrum de las lesiones producidas y la rein-corporacin sociolaboral del paciente afecto en el menor tiempo posible.

1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica

Ayudar al profesional a la hora de tomar decisiones. Contribuir a mejorar los resultados para los pacientes. Servir de documento informativo que gue a los pacientes a obtener mayor informacin

sobre su patologa. Homogeneizar la actitud de los profesionales ante este tipo de situaciones.

2. PREVENCIN2.1. Factores etiolgicos

Como ya ha sido comentado al principio, los factores etiolgicos son: Agresiones Accidentes de trfico

Lesiones deportivas Accidentes laborales Cadas casuales Fracturas de origen patolgico Otras.

2.2. Medidas preventivas

Uso de protectores bucales.

Uso de cinturn de seguridad y casco integral Medidas de prevencin en el mbito laboral Control del abuso de drogas y alcohol. Educacin sociosanitaria de la poblacin.

3. CLNICALos signos y sntomas que pueden presentar las fracturas de mandbula son:

Alteraciones de la oclusin.

Parestesias, anestesias o disestesias. Dolor localizado. Alteracin del movimiento mandibular o desviacin de la mandbula.


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Cambios en el contorno facial, la simetra y la forma de la arcada dentaria.

Laceraciones, hematomas, equimosis.

Movilidad de los dientes.

Crepitacin o movilidad de los segmentos seos. Escalones seos palpables.

Hemorragia intra o extraoral.

4. DIAGNSTICO Historia clnica y exploracin minuciosas. Debe prestarse especial atencin a los pro-

blemas asociados con el compromiso de la va respiratoria, de tal modo que en loscasos de fracturas multifragmentarias mandibulares pueden provocar asfixia por deglu-

cin de la lengua, lo que llevara a la ACTUACIN INMEDIATA del Cirujano Oral yMaxilofacial que puede resolver fcilmente dicha incidencia dando un punto de suturaque sujete la lengua al grupo dental anterior.

La informacin acerca del mecanismo de la lesin puede sugerir un patrn especficode fractura y puede aportar al cirujano datos acerca de las posibles lesiones concomi-tantes. Se debe revisar escrupulosamente la historia mdico-quirrgica previa al trau-matismo, el uso de medicamentos, posibles alergias conocidas.

La alteracin de la oclusin es uno de los sntomas ms frecuentes en el diagnstico de

las fracturas de mandbula pero hay que descartar que no sea debida a malformacio-nes esquelticas o dentales (clase II o clase III), alteraciones de la ATM o lesiones den-toalveolares concomitantes o previas a la lesin.

Radiologa simple. La ORT O PANTOMOGRAFA es la exploracin fundamental. Nosda datos sobre la continuidad de las corticales, trazos de fractura, desplazamientode fragmentos, lesiones dentales concomitantes, presencia de cordales u otros dien-tes incluidos y patologa previa (quistes) que puedan condicionar el tratamiento.

Las proyecciones AP y perfil mandibulares no nos aportan imgenes fiables de las lesio-nes mandibulares y han dejado de tener valor diagnostico. Las tomografas de rama

ascendente y condilos nos aportan una informacin valiosa en las fracturas condleasmandibulares.

Tambin disponemos de la Tomografa Axial Computarizada (TAC) y el TAC 3D quenos proporcionan una situacin exacta del tipo de lesin, acabalgamiento de frag-mentos, luxaciones condilares y todo lujo de detalles que nos ayudarn a planificar unabuena actuacin quirrgica.


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5. CLASIFICACINHay descritas diversas clasificaciones de las fracturas de mandbula segn diversos crite-

rios:

Relacin entre los fragmentos de la fractura:

Cerrada (simple): Sin contaminacin externa.

Abierta (compuesta): Comunicacin con el medio exterior. Todas las fracturas mandibu-lares en relacin con piezas dentales se consideran fracturas abiertas.

Conminuta: Mltiples segmentos seos que se han astillado o aplastado.

En tallo verde: Una de las corticales est comprometida, pero la otra est intacta.

Mltiple: Dos o ms lneas de fractura en el mismo hueso, pero no intercomunicadas. Impactada: Existe acabalgamiento de fragmentos.

Atrfica: Disminucin de la masa sea del hueso fracturado.

Indirecta: La fractura se produce en un sitio distante del punto de impacto.

Compleja: Lesin asociada de tejidos blandos.

Anatmica: Snfisis

Cuerpo ngulo Rama Coronoides Cndilo

Situacin dental en el rea de fractura: Dentado Parcialmente edntulo

Denticin primaria o mixta Biomecnica:

Favorable: La traccin muscular tender a mantener la fractura reducida.

Desfavorable: La tensin muscular tender a separar los fragmentos.

6. MANEJO TERAPUTICO6.1 Factores que afectan la decisin teraputica

Diseo y localizacin del foco fracturario: La mandbula, a diferencia del tercio mediode la cara, es un elemento anatmico con una funcionalidad llamativa (habla, masti-cacin, deglucin etc.).


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Todas estas funciones vienen a realizarse mediante una compleja musculatura estriadaque se inserta en la mandbula y tiende a desplazar los fragmentos fracturarios.

Todo ello es lo que conocemos como biomecnica de la mandibula. La direccin de

los trazos de fractura junto con las tracciones musculares sobre cada uno de los frag-mentos determinarn que stos tiendan a aproximarse (favorable) o a separarse (des-favorable), y nos orientarn a la colocacin de la fijacin correspondiente en un sen-tido determinado que compense dichas tracciones musculares, con el objetivo de nopadecer recidivas o pseudoartrosis.

Tipo y cantidad de desplazamiento de la fractura. Oclusin pretraumtica. Grado de conminucin de los fragmentos. Sintomatologa asociada (trastornos neurolgicos, dificultad de apertura oral,).

Patologa sistmica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o favorecercomplicaciones del manejo anestsico, durante y despus de la intervencin. Condiciones locales y/o sistmicas que puedan comprometer la hemostasia durante o

despus de la ciruga. Factores anatmicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad. Secuelas de cirugas o lesiones previas. Anormalidades funcionales o de desarrollo de los tejidos blandos faciales. Capacidad de entendimiento del paciente y acompaantes de su problema y su correc-

cin.

6.2. Consideraciones previas al tratamiento

El tratamiento definitivo de las fracturas mandibulares puede diferirse habitualmente hastaque se haya asegurado la va respiratoria, se haya detenido la hemorragia y se hayan tratadop reviamente las lesiones neuro q u i r rgicas, torcicas y abdominales que comprometan la vida delpaciente as como las lesiones neuro v a s c u l a res de las extremidades. Siguen siendo vigentes lasreglas ABCD: va respiratoria, ventilacin, circulacin y valoracin neuro l g i c a .

No obstante, est demostrado que la realizacin precoz del tratamiento de las fracturas

mandibulares mejora los resultados, reduce la potencial morbilidad residual y disminuye el tiem-po de hospitalizacin.

6.3. Objetivos teraputicos Normalizar la oclusin. Lograr una correcta reduccin anatmica y fijacin de los fragmentos fracturarios. Conseguir una esttica facial ptima. Conseguir resultados estables a largo plazo. Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento.

Satisfacer las expectativas del paciente. Reducir el tiempo total de tratamiento. Emplear los recursos disponibles de la forma ms eficiente posible.


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6.4. Posibilidades teraputicas

Segn el tipo de fractura que se presente utilizaremos una tcnica quirrgica u otra, talcomo describiremos a continuacin, siempre teniendo en consideracin que nuestro objetivo es

REDUCIR Y FIJAR LOS FRAGMENTOS, y REHABILITAR LA FUNCIN MANDIBULAR. La llavepara conseguir una adecuada reduccin de los focos fracturarios es la oclusin dentaria.

Clsicamente la reduccin y estabilizacin del foco fracturario se realizaba mediantebloqueo intermaxilar, con alambres o con elsticos, que se mantena 5-6 semanas. Enla actualidad cada vez se utilizan menos las frulas interdentarias y ms los tornillos debloqueo.

En la actualidad se realiza mediante diferentes sistemas de osteosntesis. El debateactualmente se centra sobre la aplicacin de uno u otro sistema de osteosntesis y laaplicacin de materiales reabsorbibles para estas fijaciones. De esta forma, se ha mini-

mizado la necesidad de utilizar el bloqueo intermaxilar, que generalmente se reduce aun bloqueo transitorio intraoperatorio para asegurar la oclusin y la reduccin de losfragmentos seos en el momento de la fijacin rgida. Una vez fijados los fragmentosse elimina el bloqueo intermaxilar, que en casos de fracturas complejas se puede man-tener para estabilizar los fragmentos.

En el caso de no precisar la fijacin intermaxilar, el paciente puede iniciar una alimenta-cin blanda a la semana de la intervencin.

Mtodos de Fijacin Rgida

La utilizacin de placas y tornillos permite la fijacin rgida de las fracturas en los tres pla-nos del espacio. Para evitar rotaciones de los fragmentos se requiere colocar un mnimo de dostornillos a cada lado del foco de fractura.

Segn su tamao hay placas, miniplacas y microplacas, que han ido evolucionando a las pla-cas tridimensionales, cuyo diseo permite una fijacin rgida con placas de menor longitud y gro s o r.

Por los requerimientos biomecnicos de la mandbula, el grupo AO/ASIF recomienda,adems de la fijacin rgida, compresin del foco de fractura, lo que se puede conseguir

mediante las Placas de Compresin, placas con un nmero variable de agujeros ovales paralos tornillos de fijacin. Su diseo especial obliga a los tornillos a desplazar los fragmentosseos al ser apretados sobre la placa. Existen dos tipos de placas de compresin:

DCP (Dinamic Compresin Plate o placa de compresin dinmica). Las fuerzas mus-culares que actan sobre la mandbula producen compresin en el borde inferior y dis-traccin del reborde alveolar. Si se utiliza una sola placa en el borde inferior, ser nece-sario colocar una miniplaca superior para evitar la separacin de los fragmentos en elborde superior.

EDCP (Excentric Dinamic Compresion Plate o placa de compresin dinmica excn-

trica). Esta placa posee dos agujeros oblicuos adicionales que producen compresintambin en el borde superior de la mandbula, por lo que es posible obviar la coloca-cin de otra miniplaca.


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Las placas deben ser moldeadas escrupulosamente a la superficie externa de la mand-bula (una vez restablecida la oclusin y reducidos los fragmentos) para que su funcin de fija-cin sea pasiva. Si la placa no es moldeada exactamente, al apretar los tornillos el hueso seadaptar a la placa y no viceversa, con lo que se producir un desplazamiento de los frag-mentos y una maloclusin.

La utilizacin de miniplacas en lugar de placas de compresin ha sido motivo de contro-versia. Dicha controversia ha quedado zanjada tras los estudios de Ellis y cols. que han demos-trado el xito de las miniplacas en las fracturas mandibulares, y otros estudios menos rigurosospero ms numerosos que confirman los buenos resultados obtenidos con la utilizacin de mini-placas sin compresin.

La presencia de un diente en el foco de fractura es un tema muy controvertido. Cadavez se tiende a conservar ms los dientes localizados en la lnea de fractura, ya que ayudan

a la estabilizacin de la misma, aunque hay indicaciones para su exodoncia: Diente con fractura radicular Diente con movilidad excesiva Diente con patologa periapical Diente que impida la reduccin de la fractura.

Consideraciones teraputicas especiales

NIOS. Se caracterizan por consolidacin y remodelacin rpidas. Hay que evitar, a serposible, la utilizacin de fijaciones rgidas por el peligro de daar los grmenes dentarios.Sin embargo, en muchos casos no es posible, y se realiza la reduccin y fijacin de losfocos fracturarios con miniplacas reabsorbibles, o con miniplacas de titanio que debernser retiradas al cabo de 6-8 meses para permitir el crecimiento mandibular.

MANDBULA EDNTULA. La mandbula edntula y atrfica ha supuesto siempre un des-afo difcil. La atrofia sea puede ser un factor etiolgico de la propia fractura.Actualmente se considera un caso difcil aquellas fracturas en mandbulas atrficas conaltura de hueso menor a 10 mm. Por encima de esta altura la fijacin con miniplacases satisfactoria. En mandbulas ms atrficas el resultado es ms impredecible. La utili-zacin de las propias prtesis como frulas pueden ayudar a resolver satisfactoriamen-te algunos casos.

6.5. Manejo perioperatorio

Anestesia

General en la mayora de casos, con intubacin nasotraqueal para permitir el control oclu-sal intraoperatorio.

En casos de dificultad de intubacin nasotraqueal, o imposibilidad por fracturas nasalesasociadas, se describen otros mtodos de intubacin:

Intubacin oral por regin retromolar.


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Intubacin submental. Traqueotoma.

Medicacin perioperatoriaLa medicacin prescrita generalmente incluir: Antibioterapia profilctica en los traumatismos. Antiinflamatorios no esteroideos para reducir el dolor y la tumefaccin durante los pri-

meros das. Higiene escrupulosa de la cavidad oral. Analgesia postoperatoria

Hospitalizacin

La estancia hospitalaria oscila entre las 24 horas en casos favorables y 7 das en los mscomplicados, siempre atendiendo exclusivamente a la fractura de mandbula.

Cuidados postoperatorios

Dieta triturada las primeras 48 horas a 1 semana, y progresiva a blanda al menos 15-20 das.

Enjuagues orales con colutorio antisptico al menos 3 veces al da. Controles radiogrficos postoperatorios.

7. COMPLICACIONESLas complicaciones que se derivan de la reparacin de las fracturas de mandbula pue-

den deberse a la gravedad de la lesin original, al tratamiento quirrgico o a la falta de cum-plimiento por parte del paciente de cuidados postoperatorios. Pseudoartrosis, infecciones ylesiones nerviosas ocupan el espectro de las complicaciones de las fracturas mandibulares.

La pseudoartrosis representa un 2.4% en un estudio de Matogh sobre 577 pacientesafectos de fractura de mandbula. La causa ms frecuente de la pseudoartrosis es la movilidad

residual en el foco de fractura, muchas veces debida a insuficiente inmovilizacin quirrgica.El movimiento de los extremos seos romper las estructuras fibrovasculares que comentamoscomo inicio del callo de fractura, disminuir el crecimiento de los osteoblastos y permitir queprolifere tejido fibroso en lugar de hueso. Su aparicin supone une nueva intervencin paraextirpar este tejido fibroso y reubicacin y fijacin de los fragmentos fracturarios.

La infeccin es la complicacin ms frecuente de la intervencin quirrgica con una tasaque vara desde menos del 1% hasta el 32% segn estudios y autores. Si la fractura ha pre-sentado comunicacin con cavidad oral, lo que es muy frecuente, ms posibilidades existende que se infecte. Otros factores que influyen en la presencia de infecciones son la contami-

nacin de la zona, enfermedad dentoalveolar y la presencia de dientes en mal estado en elfoco de fractura, el abuso del tabaco y otras condiciones que reduzcan la vascularizacin sea

y de tejidos blandos en la zona de la fractura. Pseudoartrosis, celulitis, abscesos, fstulas, oste-


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omielitis y en casos infrecuentes fascitis necrosante son las manifestaciones de estas infeccio-nes. Cultivos-antibiogramas y tratamiento adecuado pueden ser suficientes para resolver estacomplicacin. En el caso de existencia de dientes en el foco de fractura, su exodoncia resuel-ve el problema. En ocasiones puede ser necesaria la instalacin de un drenaje.

Las lesiones nerv i o s a s no son muy frecuentes en casos de fracturas de mandibula. Solamenteen casos de grandes traumatismos con conminucin mandibular puede aparecer seccin de ner-vio dentario inferior o arrancamiento de n. mentoniano. Las fracturas de ngulo son las que pue-den provocar con mayor facilidad lesiones del n. dentario inferior. Su alcance depender del tipode lesin sea. Se debe mantener una observacin postoperatoria minuciosa de la evolucin delp roceso, y si no re f i e ren mejora sensitiva en un plazo de 6-8 semanas, acudir a exploracionesespecficas de la funcin nerviosa. Se ha defendido el tratamiento inmediato de la lesin del ner-vio dentario inferior en el momento de la reparacin de la fractura. Esto se limitar exclusiva y ni-

camente a aquellos casos de seccin objetiva del nerv i o .

8. INDICADORES DE RESULTADO FAVORABLE Ausencia de complicaciones intra o postoperatorias inesperadas. Obtencin de los objetivos teraputicos prefijados: Funcin maxilo-mandibular correcta. Adecuada oclusin dentaria. Ausencia de la sintomatologa atribuible a las lesiones traumticas.

Prevencin de potencial desarrollo posterior de patologa. ptima esttica dentofacial. Estabilidad de resultados. Mnima morbilidad. Finalizacin del tratamiento en el tiempo planeado. Satisfaccin de las expectativas del paciente.

9. INFORMACIN PARA PACIENTES

El hueso mandibular desempea un papel primordial en la esttica facial y en funcionescomo la deglucin y la fonacin. Su localizacin expuesta a traumatismos directos determinaque las fracturas constituyan una de las patologas traumticas ms comunes para el cirujanooral y maxilofacial de hoy. Este tipo de fracturas requiere un tratamiento multidisciplinario quedebe ser dirigido por un cirujano maxilofacial.

La base del tratamiento consiste en el abordaje de los focos de fractura, la correcta reduc-cin anatmica de los fragmentos y la fijacin osteosntesis- que permitan una estabilidad,buen contacto seo y una adecuada formacin del callo de fractura. El objetivo es reconstruirla continuidad del arco mandibular para obtener una mejora funcional (rehabilitacin de una

adecuada oclusin dentaria, tratamiento de signos y/o sntomas como hipoestesias del nerviodentario, limitacin de los movimientos mandibulares, etc.) y una mejora esttica (tratamientode la asimetra facial, proyeccin del tercio inferior facial, etc.).


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La ciruga se realiza bajo anestesia general y dependiendo del grado de desplazamien-to de los fragmentos de la fractura, la reduccin podr hacerse en la mayora de los casos porva intraoral, a travs de incisiones que no dejarn cicatrices visibles residuales. El periodo deingreso hospitalario suele oscilar entre 24-48 horas, aunque puede verse ampliado depen-diendo del grado de inflamacin y del grado de desplazamiento de las fracturas que obliguea realizar mayores abordajes para su reduccin. La inflamacin suele mantenerse alrededor deuna semana, y el periodo de reposo laboral habitualmente no supera las tres semanas.

10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICASAdi M, Ogden GR, Chisholm DM. An analysis of mandibular fractures in Dundee, Scotland (1977 to1985). Br J Oral Maxillofac Surg 1990; 28 (3): 194-9.Brookes CN. Facial nerve paralysis complicating bilateral fractures of the mandible: a case report andreview of the literature. Br J Oral Maxillofac Surg 1988; 26 (2): 149-54.Cobum DG, Kennedy DW, Hodder SC. Complications with intermaxillary fixation screws in the manage-ment of fractured mandibles. Br J Oral Maxillofac Surg 2002 ; 40 (3) : 241-3.Eberhard Krger/Wilfried Scilli. Oral and Maxillofacial Traumatology. Volume 1 Quintessence Books,1982.Eberhard Krger/Wilfried Scilli. Oral and Maxillofacial Traumatology. Volume 2 Quintessence Books,1982.Ezsias A, Sugar AW. Pathological fractures of the mandible: a diagnostic and treatment dilemma. Br J OralMaxillofac Surg 1994; 32 (5): 303-6.Fordyce AM, Lalani Z, Songra AK, Hildreth AJ, Carton AT, Hawkesford JE. Intermaxillary fixation is notusually necessary to reduce mandibular fractures. Br J Oral Maxillofac Surg 1999 ; 37(1) : 52-7.Killeys. Fractures of the mandible, 1983.

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