CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG …

HEALTH

programmeEMERGENCIES

CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, RECOGIDA DE MUESTRAS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

HEALTH

programmeEMERGENCIES|

Objetivos del aprendizaje

Al final de esta conferencia, usted será capaz de:

• Desarrollar un diagnóstico diferencial para pacientes con neumonía grave.

• Reconocer a los pacientes con IRAG, que puedentener virus respiratorios con potencial pandémico.

• Describir cuándo y qué muestras recoger, para el diagnóstico de laboratorio.

• Describir las características de las pruebas de diagnóstico, para infecciones por virus respiratorios.

HEALTH


Diagnóstico diferencialneumonía grave

• Virus respiratorio, incluso aquellos con potencialpandémico

• Causas bacteriales:

– Patógenos adquiridos en la comunidad (PAC): de acuerdo a

los patrones epidemiológicos locales y a los factores en pacientes.

– Patógenos asociados a un hospital (PAH): si la

aparición de IRAG ocurrió después del ingreso hospitalario por otraenfermedad o por trabajar como profesional de la salud. Según la epidemiología local y los factores del paciente.

HEALTH


Virus respiratorios con potencialidad pandémico

• Gripe estacional A o B: – cuando se sabe o se sospecha que los virus de la influenza están circulando en la

comunidad.

• Infección zoonótica de la gripe A (H5N1, H5N6, H7N9):– si el factor de riesgo de exposición está presente.

• Infección de MERS, infección de SARS:– si el factor de riesgo de exposición está presente.

• Virus respiratorios emergentes: COVID-19

– si existen pistas clínicas y epidemiológicas.

HEALTH


Otros virus respiratorios

Patógenos comunes :•Virus sincitial respiratorio (RSV), virus de la parainfluenza, rinovirus, adenovirus, enterovirus (EVD68), metapneumovirus humano, bocavirus.

Menos común, excepto si se encuentra en riesgo :•Varicela zóster, sarampión, coronavirus humano, hantavirus.

Si es immunodeprimido (por ej.: PL-HIV):•Citomegalovirus, virus del herpes simple, ademas de los anteriores.

HEALTH


Patógenos bacterianos: adquiridos en la comunidad

Patógenos más comunes:

•Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Legionella no neumophila, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus

Menos común, excepto si se encuentra en riesgo o en un país con alta prevalencia:

•Mycobacterium tuberculosis, Burkholderia pseudomallei, Infecciones Rickettsial, Coxiella burnetti (fiebre Q), Leptospira spp, Chlamydia psittaci, Bortedella pertussis. Salmonella spp.

HEALTH


Patógenos bacterianos:Asociados al cuidado de la salud

Factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiplesfármacos*:• terapia anti-microbiana intravenosa, dentro de los < 90 días• admisión desde una residencia de ancianos

Entre los patógenos resistentes se encuentran:•resistente a la meticilina S. aureus (MRSA).

•no fermentadores tales como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii.

•los productores de betalactamasa de espectro extendido(BLEE) tales como E. coli, Klebsiella, Enterobacter.

* Aliberti S et al. Dosis Clínica de Infección. 2012;54(4):470-478

HEALTH


Neumonía debido a patógenos fúngicos

En PVVIH o con otras condiciones inmuno-

suprimidas:

•Pneumocystis jirovecii, Penicilliosis, Aspergillosis,

cryptococcosis, Mucormycosis, Fusarium.

Infecciones endémicas:

•Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Blastomicosis,

Paracoccidioidomicosis, Esporotricosis

HEALTH


Si sospecha que hay una infección emergente de

salud pública internacional:

• aislar a los pacientes y aplicar un control y

prevención de la infección (IPC; por sus siglas en

inglés) apropiado

• recoger muestras

• iniciar un control de apoyo

• iniciar tratamientos empíricos basados en un

diagnostic diferencial más amplio, tan pronto como

sea posible.

• dar aviso a los oficiales sanitarios

HEALTH


Recolección de muestras

HEALTH


Recolectar muestras biológicas correctas

• Guiadas por diagnósticos diferenciales y capacidad de laboratorio:

– recolectar muestras, previo a la terapia antimicrobiana, dado que no retrase la suministración de dicha terapia por > 45 minutos

– dar aviso a las autoridades del laboratorio y de la salud pública, encaso de patógenos de alto riesgo o emergentes

– utilizar resultados para una mejor y focalizada gestión clínica

– use los resultados para influir en las intervenciones de la salud pública.

HEALTH


Muestras de las vías respiratorias superiores

• Utilice el equipo de protección adecuado (EPP) adecuado durante el procedimiento de recolección (vestido, máscara, guantes y protección ocular).

• Las muestras nasales o nasofaríngeas tienen el mayor rendimientopara la detección de virus de la gripe estacional A o B.

• También recoja hisopos de garganta para mejorar el rendimiento de los presuntos virus zoonóticos o emergentes (porej.: COVID-19).

• Recolecte muestras, lo más pronto posible.

HEALTH


Hisopos naso-faringeales Hisopos de garganta

✓ Use hisopos de dacrón o rayón estériles. No

emplee hisopos de algodón o varillas de madera,

ya que pueden interferir con las pruebas de RT-

PCR

HEALTH


Muestras de la vía respiratoria inferior

• También recolecte muestras del tracto respiratorioinferior en pacientes con evidencias radiográficas o diagnóstico clínico de la enfermedad del tractorespiratorio inferior, en ciertas situaciones , si losresultados afectaran las intervenciones clínicas :

– esputo expectorado

– aspiración traqueal

– lavado bronquio-alveolar.

• Puede generar aerosoles, por lo tanto tome las debidasprecauciones para aerosoles durante el procedimiento.

|

HEALTH


En paciente intubado, puede recoger el aspirado

traqueal

• La recolección puede generaraerosoles, por lo tanto, utiliceprecauciones para aerosoles.

• Utilice un pico de recolecciónesterilizado.

• No envíe la punta del catéterde succión al laboratorio.

HEALTH


Beneficios de las muestras de tracto respiratorio inferior• Mayor sensibilidad que las muestras respiratorias superiores, para el virus

de gripe zoonótica, MERS-CoV y otros virus respiratorios emergentes.

• Incrementa el rendimiento del diagnóstico, para la gripe estacional, si las muestras respiratorias superiores son negativas o pruebas tardias.

• También se puede utilizar para evaluar infecciones bacterianas, fúngicas o parasitarias

– e.g. M. tuberculosis, PjP.

|

HEALTH


El tiempo de recolección y el sitio son importantes• Recoger muestras, tan pronto como sea posible:

– Idealmente menos de 4 días de aparición de la enfermedad, para la gripe estacional A o B, ya que el rendimiento disminuye, a medida que disminuye la diseminacion viral.

– En pacientes con insuficiencia respiratoria, el diagnóstico todavía se puede realizartomando muestras del tracto respiratorio inferior, en cualquier momento.

– En niños, las muestras oro-faríngeas con hisopos pueden alternarse.*

• Recoja muestras del tracto inferior, para la gripe zoonótica y MERS:– Si toma muestras del tracto respiratorio superior al 6o dia de la enfermedad es posible

que se pierda la detección de estos virus, pero puede hacer el diagnóstico tomando

aspirado endo-traqueal.

*Le Wang, Shuo Yang, Xiaotong Yan, Teng Liu, Zhishan Feng & Guixia Li.

Comparación del rendimiento de hisopos orofaríngeos y esputo, para la detección

de 11 patógenos comunes, en niños hospitalizados con infección del tracto

respiratorio inferior.

Publicación sobre Virología2019:16, Artículo número: 88

https://virologyj.biomedcentral.com/

HEALTH


Recoja muestras adicionalespara el diagnóstico de laboratorio

• Conteo de celulas sanguineas completo para leucocitos.

• Esputo para la bacteriología: – incluye la tuberculosis, en países con alta prevalencia u hongos, en condiciones

inmunodeprimidas, etc.

• Especímenes de otros sitios que pueden estar infectados y pueden producir patógenos, segun indicación clinica:– orina, líquido cefalorraquídeo, heces, líquido pleural, líquido peritoneal, etc.

• Dos conjuntos de hemocultivos para bacteriología de dos sitios diferentes (cuando sea posible) para pacientes con sepsis.

HEALTH


Muestras adicionales para los objetivos de investigación y la salud pública

• Debata con los funcionarios locales de salud pública la necesidad de muestras adicionales y el intervalo de repetición de la prueba, si sospecha una infecciónemergente:

– Muestras de sangre, para la detección de virus, puede ayudar en el pronóstico y la implementación de PCI

– Muestras repetidas pueden mejorar la comprensión de los patronesde replicación viral y la respuesta a los tratamientos experimentales, con fines de investigación (utilizar el protocolo estándar)

– la recolección en serie debe formar parte del protocoloestandarizado (por ej.: protocolo ISARIC).

HEALTH


Análisis de laboratorio

HEALTH


Exámenes de diagnóstico para COVID-19 (1/3)

• Este es un área de trabajo en rápida evolución. Actualmente, se recomienda en tiempo real (RT-PCR), para el diagnóstico de pacientes con sospecha de COVID-19.

– Como recientemente se ha puesto a disposición información de secuencias del COVID-19, se pueden diseñar ensayos de PCR para detectar estas secuencias.

• Para información actualizada, remitirse a su laboratoro nacional y las recomendaciones del ministerio de salud y al sitio web de la OMS sobre el COVID-19.

• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance

HEALTH


Pruebas de diagnóstico para el COVID-19

• Los laboratorios pueden desear utilizar un ensayo pan-coronavirus, para amplificación, seguido de la secuenciación de amplicons, de regiones no conservadas, para la caracterización y confirmación.

• La importancia de la necesidad de confirmar los resultados de las pruebas con iniciadores de pan-coronavirus se ven enfatizadas debido a que cuatro coronavirus humanos (HcoVs) son endémicos a nivel mundial: HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-HKU1 y HCoV-OC43. – Los dos últimos son betacoronavirus. Otros dos betacoronavirus que causan infección

zoonótica en humanos son el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por sus siglas en inglés), que se adquiere al tener contacto con camellos dromedarios y el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés) que se adquiere de civetas y de murciélagos de herradura que viven en cuevas

HEALTH


Pruebas de diagnóstico para el COVID-19

• Por otro lado, la amplificación y detección de secuencias específicas de COVID-19 pueden servir de diagnóstico sin la necesidad de continuar con la secuenciación.

• Si las pruebas no se realizan por expertos o laboratorios de referencia, se recomienda enviar la muestra a un laboratorio de referencia regional, nacional o internacional, con capacidad de detección de pan-coronavirus o específicamente de COVID-19, para que sean confirmadas.

– La OMS puede ayudar a los Estados Miembros a identificar los laboratorios que brindan este apoyo

• Si la gestión del caso lo requiere, realice también pruebas para detectar otras causas comunes de enfermedades respiratorias, de acuerdo con los lineamientos locales, ya que pueden surgir coinfecciones.

HEALTH


Detección por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) para detectar la gripe y otros virus respiratorios

• Las pruebas en tiempo real (RT-PCR) son el tipo de pruebas recomendadas para obtener un diagnóstico preciso y temprano del virus de la gripe:– detecta la presencia de un virus ARN en muestras del

tracto respiratorio (u otras muestras clínicas)

– gran sensibilidad (86–100%) y gran especificidad

– puede identificar una infección por virus de la gripe A

– requiere iniciadores y sondas determinadas para identificarespecíficamente virus .

Límites

– Requiere de un laboratorio

especializado.

– Por lo general, se realizan

las pruebas en lotes

– La prueba puede llevar entre

6 y 8 horas. Pero los

resultados pueden

demorarse a causa del

transporte y la preparación

de los lotes en el laboratorio.

HEALTH


Pruebas rápidas para detectar la gripe

• Los inmunoensayos digitales (DIAs, por sus siglas en inglés) y las pruebas de amplificación rápida de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) son pruebas de diagnóstico rápido de la gripe (RIDTs, por sus siglas en inglés) en las que se utilizan dispositivos de análisis.

– Están disponibles en establecimientos de salud y puede brindar resultados en 30 minutos.

– En una evaluación sistemática reciente se informó que las pruebas de detección rápida de antígenos (NAAT, DIA) tienen una sensibilidad para detectar la gripe A y B mayor que la de las pruebas rápidas para la detección de la gripe (RIDTs, por sus siglas en inglés) que no utilizan dispositivos de análisis, en adultos y en niños (91.6% vs 80% vs 54.4%, respectivamente) 16.

• Los ensayos moleculares de detección rápida con sensibilidad más alta que los DIA para detectar los virus de la gripe en muestras del tracto respiratorio, se encuentran disponibles en el mercado para ser utilizados en el punto de atención de establecimientos de salud. Una revisión sistemática reciente informó una sensibilidad agrupada de 90,9%17

HEALTH


RIDT para la detección del virus de la gripe

• Las pruebas de detección rápida de la gripe, basadas en antígenos, resultanprácticas pero su sensibilidad esvariable:– rápidas, en un punto de atención

– los resultados se encuentran disponiblesentre 15 y 30 minutos

– indica la presencia de la gripe en la población durante una posible situación de brote.

|

Si el resultado es negativo, se

deberían recolectar las muestras

respiratorias para realizar una

prueba de detección de gripe a

través de ensayos RT-PCR.

Límites

– Sensibilidad variable (10–70%),

por lo tanto se pasan por alto

muchas infecciones.

– Los falsos negativos son

frecuentes.

– No puede distinguir entre un

virus específico de la gripe y

otro (algunos distinguen entre el

A y el B)

- Son frecuentes los falsos

positivos fuera de la temporada

de gripe. Realiza la prueba en

muestras de varios pacientes.

HEALTH


Otros métodos de laboratorio

Prueba Método Tiempo Comentarios

Inmunofluores

cencia

Indirecta (IFA,

por sus siglas

en inglés)

Detección de

antígenos

2–4 horas • Sensibilidad moderada, alta especificidad.

Aislamiento del

virus

Aislamiento del

virus

días • Sensibilidad moderada, alta especificidad.

• Caracterización genética.

• Caracterización antigénica.

• Susceptibilidad a las drogas.

Serología Detección de

anticuerpos

días • Lleva mucho tiempo. Por lo general no tiene relevancia clínica, a

menos que la RT-PCR no tenga valor diagnóstico o se realice en

una etapa avanzada > 14 días).

• Requiere sueros pareados, separados por 14–21 días.

• Requiere un laboratorio especializado.

IFA - Inmunofluorescencia Indirecta

HEALTH


Tratamiento empírico de pacientes con IRAG (Infección Respiratoria Aguda Grave) (1/2)• Los pacientes con IRAG pueden tener un diagnóstico clínico de gripe

estacional con base en hallazgos clínicos en el contexto de la actividad estacional del virus de la gripe A o B en la población.

– Utilice el algoritmo de diagnóstico que se presenta a continuación.

• Se puede suponer que los pacientes con IRAG están infectados con el virus A de la gripe aviar (p. ej., H5N1, H7N9) si estuvieron en contacto reciente con aves de corral en un área endémica; pero se requiere de un diagnóstico de confirmación.

• Los pacientes con IRAG pueden tener COVID-19 si han viajado de manera reciente a un área afectada (definición del caso) pero se requiere de una prueba de diagnóstico para confirmarlo.

|

HEALTH


Probar y tratar: departamento de emergencia en momentos en que se sospecha o se sabe que la gripe está en circulación.

Posible paciente con, o enriesgo de desarrollar una

enfermedad grave por unainfección con el virus de la

gripe

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en

inglés) por lotes o un ensayomolecular equivalente está

disponible y brinda resultados en < 24 horas.

Recolecte muestras del tractorespiratorio superior (URT, por sus siglas

en inglés) y realice el análisis.

Comience el tratamiento antiviral empírico

Vuelva a evaluar el tratamiento cuandolos resultados estén disponibles

No se dispone de PCR por lotes o de un ensayo equivalente de alta

sensibilidad que brinde resultadosen < 24 horas.

No recolecte muestras del tractorespiratorio superior para analizar.

Comience el tratamiento antiviral empírico

HEALTH


Tratamiento empírico pacientes con IRAG (2/2)

• No demore el tratamiento antiviral empírico para la gripe estacional o la gripe zoonótica A (por ejemplo, el virus de la influenza aviar A) ni los antimicrobianos para una posible neumonía adquirida en la comunidad, mientras los resultados de las pruebas de diagnóstico están pendientes.

|

HEALTH


Resumen

• En los pacientes con IRAG y neumonía/sepsis, el diagnóstico diferencial incluyepatógenos adquiridos en la comunidad o en el hospital (es decir, patógenos bacterianos, fungales y virales) y deberían estar guiados por la epidemiología local y por los factoresdel paciente.

• Considere la posibilidad de que haya virus respiratorios con potencial pandémico, comolos virus A y B de la gripe estacional, si hay actividad de la gripe estacional en la población. Considere la posibilidad de que haya virus de la gripe aviar A, MERS-CoV, 2019-COVID-19 u otro virus que pueda surgir si existe un factor de riesgo porcontacto.

• No demore las medidas de prevención y control de infecciones ni los tratamientosconvencionales (antimicrobianos empíricos) mientras se esperan los resultados de la prueba diagnóstica.

• Recolecte muestras del tracto respiratorio superior para realizar pruebas virales con RT-PCR. Se pueden utilizar muestras del tracto inferior cuando las muestras del tractosuperior no muestran un diagnóstico, cuando hay posibilidad de una enfermedadzoonótica o cuando existe la posibilidad de que se esté desarrollando un virus respiratorio.

HEALTH


ColaboradoresDr. Cheryl Cohen, Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles (National Institute for

Communicable Diseases, NICD), Johannesburgo, Sudáfrica

Dr. Shabir Madhi, Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica

Dr. Niranjan Bhat, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, EE. UU.

Dr. Tim Uyeki, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, EE. UU.

Dr. Fred Hayden, Universidad de Virginia, EE.UU.

Dr. Owen Tsang, Hospital Authority, Princess Margaret Hospital, Hong Kong, R.A.E. de China

Dr. Leo Yee Sin, Tan Tock Seng Hospital, Centro de Enfermedades Transmisibles, Singapur

Dr. Janet Diaz, Consultora de la OMS, San Francisco, CA, EE.UU.

Dr. Vu Quoc Dat, Universidad de Medicina de Hanoi y Hospital Nacional de EnfermedadesTropicales, Hanoi, Vietnam

Dr. Natalia Pshenichnaya, Rostov Universidad Estatal de Medicina, Federación Rusa

Agradecimientos

CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG …

Documents

Transcript of CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG …