PROBLEMAS DERMATOLGICOS FRECUENTES

La aparicin de un exantema en un nio es un acontecimiento que suele ocasionar alarma en la familia, ms an si el citado exantema se presenta en compaa de fiebre. En la mayor parte de los casos se trata de procesos banales autolimitados, que slo precisarn la administracin de un antitrmico (si procede) y tranquilizar a los padres. Tambin enfermedades potencialmente severas pueden presentarse de esta forma (sepsis, leucosis, sndrome de Stevens-Johnson, etc.).

La anamnesis detallada junto a una exploracin fsica minuciosa nos proporcionarn las claves diagnsticas, recurrindose a las exploraciones complementarias cuando sospechemos una patologa subyacente severa.

Clasificacin morfolgica 1. Exantema maculopapular: Viral: Frecuente: exantema sbito, eritema infeccioso, enterovirus, VEB. Infrecuente: sarampin, rubola, VHB, VIH. Bacteriana: escarlatina, meningococemia (1 fase), enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea, fiebre reumtica, otros (sfilis secundaria, lysteria, pseudomona, leptospira). Otras: rickettsias, enfermedad de Kawasaki, reaccin alrgica. 2. Eritrodermia difusa: Bacteriana: escarlatina, snd. piel escaldada, snd. shock txico. Hongos: Candida albicans. 3. Urticaria: Reaccin alrgica. Reaccin medicamentosa. Eritema multiforme. Picaduras de insecto. Bacteriana: strept -hemoltico grupo A, Mycoplasma pneumoniae. Viral: VEB, VHB. 4. Vesicular, bulloso, pustular: Viral: VHS 1 y 2, virus varicela-zster, Coxsackie. Bacteriana: imptigo costroso (estreptococo), imptigo bulloso (estafilococo), sndrome de piel escaldada, gonococemia, Pseudomonas aeruginosa. Otros: necrlisis epidrmica txica, eritema multiforme, rickettsias, sndrome de Behet. 5. Petequial, purprico: Bacteriana: sepsis meningoccica, otras sepsis (gonococo, lysteria, estreptococo, estafilococo), endocarditis.

Viral: VEB, parvovirus, sarampin, CMV, enterovirus, VIH, fiebres hemorrgicas virales. Rickettsia: fiebre botonosa. Maltrato. Otros: vasculitis, trombocitopenia, prpura de SchnleinHenoch. 6. Ndulos: Bacteriana: mycobacteria atpica. Eritema nodoso. Molusco contagioso. Hongos. Verrugas. Infecciones cutneas bacterianas: imptigo, ectima, celulitis, erisipela, foliculitis, forunculosis, ntrax El imptigo es una infeccin cutnea superficial causada por S. aureus y/o S. pyogenes. Puede ser una infeccin primaria o sobreinfeccin secundaria de otras lesiones cutneas. Hay dos tipos, el no ampolloso (inicio como vesculas o pstulas pequeas costras melicricas, sobre todo en zonas expuestas) y el ampolloso (ampollas superficiales erosin y costra, sobre todo en piernas; ms frecuente por estafilococos). Si la infeccin pasa a planos profundos hablamos de ectima (lcera profunda dolorosa cubierta de costra). La celulitis es una infeccin del tejido celular subcutneo (dermis). Se presenta como una zona caliente, tumefacta, eritematosa y dolorosa, con bordes no definidos y no elevados. Suele encontrarse una puerta de entrada, secundaria a heridas, picaduras o traumatismos. La erisipela se diferencia en que presenta unos bordes elevados y ms definidos, al ser una forma ms superficial. La foliculitis es la infeccin del folculo piloso. Las lesiones se caracterizan por ser pstulas amarillentas con eritema alrededor y el pelo en el centro. Si las lesiones se hacen ms extensas hacia dermis se llama forunculosis: ndulos eritematosos, dolorosos, que pueden fluctuar. Si se extiende a tejido celular subcutneo se denomina ntrax.

El tratamiento de todas estas afecciones comprende: Infeccin leve + escaso nmero de lesiones: lavados antispticos locales: sulfato de cobre al 1 por 1.000 o clorhexidina. cido fusdico o mupirocina tpica, 2-3 veces/da durante 7-10 das. Lesiones ms generalizadas: aadir antibitico por va sistmica: amoxicilina-clavulnico, 40-50 mg/kg/da va oral durante 1 semana. Segn extensin y afectacin se puede precisar antibioterapia IV. Valorar necesidad de drenaje quirrgico en fornculos y ntrax.

Escarlatina Producida por la toxina eritrognica del estreptococo beta-hemoltico del grupo A. Inicio similar a faringoamigdalitis aguda estreptoccica. Posteriormente aparece el exantema tpico, caracterizado por ppulas eritematosas puntiformes, spero al tacto, con aspecto papel de lija, de inicio en cara, cuello y parte superior del tronco, generalizndose despus. Se acenta en pliegues (lneas de Pastia) y pueden presentar palidez perioral. Suele asociar lengua aframbuesada. Se resuelve en 5-6 das, pudiendo aparecer tras una semana descamacin furfurcea. Puede evolucionar con eritrodermia difusa. Tratamiento con penicilina/amoxicilina durante 10 das (macrlidos en alrgicos). Sndrome piel escaldada estafiloccica (enfermedad de Ritter) Producido por dos toxinas epidermolticas del S. aureus a partir de una infeccin localizada. 1. Clnica. Inicio brusco con fiebre, irritabilidad, y eritema escarlatiniforme doloroso, de inicio en cara, axilas e ingles. Tras 24-48 horas se forman ampollas flccidas (signo de Nikolsky positivo) y erosiones, para finalizar posteriormente con descamacin. Es rara la afectacin de la mucosa oral (diagnstico diferencial con el sndrome de Lyell, con afectacin de mucosas importante). Resolucin en 12-14 das sin cicatriz. 2. Solicitar: HRF, PCR, ionograma.

3. 4.

5. 6. 7.

La puerta de entrada del SA productor de toxina exfoliativa puede ser un imptigo, conjuntivitis, gastroenteritis o faringitis, en ocasiones subclnicas o difciles de detectar. Todos estos lugares han de ser cultivados, al igual que la recogida de hemocultivo, a pesar de que la sepsis es rara. A diferencia del imptigo bulloso, las bullas intactas son estriles. Ingreso en todos los casos. Restauracin de alteraciones hidroelectrolticas por medio de perfusin IV (calidad y cantidad de perfusin en funcin del estado del paciente y del ionograma). Cloxacilina IV 100 mg/kg/da en 4 dosis (mx. 6 g/24 horas). Medidas aspticas locales. Debridacin de las reas necrticas. Cubrir con mupirocina/cido fusdico. Analgesia.

Sndrome del shock txico estafiloccico Producido por toxinas estafiloccicas que actan como superantgenos. 1. Clnica: Se inicia con fiebre elevada, vmitos, diarrea, cefalea, faringitis, mialgias e hipotensin. Posteriormente se desarrolla una afectacin multiorgnica importante. A nivel cutneo presentan una eritrodermia macular difusa, ms acentuada en pliegues; con inicio en tronco y generalizacin a extremidades. Afectacin de palmas y plantas. Lengua aframbuesada. Inyeccin conjuntival. Descamacin generalizada en 2-3 semanas. 2. Diagnstico diferencial con NET y sndrome de Kawasaki. 3. Tratamiento: Ingreso. Monitorizacin continua (valorar necesidad de apoyo inotropo/vasopresor, as como soporte ventilatorio). Antibioterapia: cloxacilina IV 100 mg/kg/da en 4 dosis. Previa recogida de cultivos tanto perifricos como de sangre. Corregir alteraciones hidroelectrolticas. Valorar administracin de inmunoglobulinas IV: 400 mg/kg en 2-3 horas, en dosis nica.

Infecciones por virus herpes simple 1. Primoinfeccin: lesiones vesiculosas, agrupadas, dolorosas, sobre base eritematosa. Pueden acompaarse de fiebre, malestar y adenopata satlite. Localizaciones ms frecuentes: mucosa oral (gingivoestomatitis, ms frecuente en nios), ocular, genital y periungueal. 2. Recidivas: localizacin en misma zona y menor duracin. 3. Tratamiento sintomtico. Contina la controversia sobre el uso de antivirales orales/tpicos en nios sanos. En nios inmunodeprimidos, eficaz tratamiento IV y tpico. Varicela-herpes zoster Infeccin producida por herpes virus varicela zoster. La varicela es la infeccin primaria. Exantema pruriginoso, vesiculoso que evoluciona a costras en pocas horas, de inicio en cuero cabelludo y tronco, con generalizacin posterior. Coexistencia de ppulas, vesculas y costras. Afectacin de mucosas. Complicacin ms frecuente: sobreinfeccin bacteriana. Tratamiento 1. Nios sanos: Sintomtico: lociones de calamina con mentol y/o antihistamnicos orales. Minimizar riesgo de infeccin. No utilizar salicilatos. No se recomienda tratamiento con aciclovir oral en nios sanos con varicela no complicada. 2. En nios sanos con riesgo de varicela grave (>12 aos, alteraciones cutneas o pulmonares crnicas, tratamientos con salicilatos o corticoides inhalados a largo plazo, valorar en casos secundarios en hogar) antes de las 72 horas posteriores al inicio de exantema se puede utilizar aciclovir oral: 80 mg/kg/da (mx. 3.200 mg/da) en 4 dosis durante 5 das. 3. Tratamiento en nios inmunodeprimidos: en las primeras 72 horas desde la infeccin, aciclovir IV:

< 1 ao: 30 mg/kg/da en 3 dosis durante 7-10 das. >1 ao: 15.00 mg/m2/da durante 7-10 das. En inmunodeprimidos, adolescentes embarazadas, RN con madre con varicela 5 das antes o 48 horas despus del parto: Ig varicela zoster en primeras 96 horas (mejor en primeras 48 horas) tras exposicin. Dosis: 125 U por cada 10 kg peso IM (mx. 625 U). El herpes zoster (reactivacin) produce una erupcin cutnea dolorosa, en dermatoma sensitivo sobre todo oftlmico o torcico. Controversia a la hora de tratar con aciclovir. Si se trata, dosis oral 4.000 mg/da en 5 dosis durante 5-7 das en >12 aos. Dosis IV igual a varicela. Valorar necesidad de analgesia. Exantema sbito Producida por herpes virus tipo 6. Ms frecuente 6-12 meses. Exantema maculopapular eritematoso de pequeos elementos, de inicio en tronco, que se extiende a brazos y cuello, que surge tras desaparicin de proceso febril sin foco de 3-4 das de evolucin. Tratamiento sintomtico. Eritema infeccioso o megaloeritema Producida por parvovirus humano B19. Ms frecuente en los 5-12 aos. Exantema maculopapular eritematoso en mejillas (mejillas abofeteadas) con posterior generalizacin, especialmente a los hombros. Afebril. Duracin 1-2 semanas. Tratamiento sintomtico. Enfermedad de Gianotti-Crosti En relacin con antgeno de superficie virus hepatitis B. Exantema papuloeritematoso, simtrico, no pruriginoso en cara y predominio distal. Asocia linfadenopatas, hepatitis anictrica, ligera hepatomegalia y leve aumento de transaminasas. Solamente precisa control clnico, serolgico y analtico. En el sndrome de Gianotti-Crosti se presenta el mismo cuadro cutneo, pero con mayor tendencia a formar costras y asociar prurito. En relacin con otros procesos virales, no asocia afectacin heptica, ni positividad HbsAg.

Otros exantemas virales Diferentes enfermedades vricas se pueden presentar con exantemas de diferentes morfologas: maculopapular, vesiculoso y/o petequial. Es caracterstico el sndrome boca-mano-pie producido por Coxackie A16: cuadro febril de 1-2 das de evolucin, con posterior aparicin de exantema papulovesicular en mucosa oral (con formacin posterior de erosiones), manos y pies. Puede aparecer tambin en cara, brazos y glteos. Tratamiento sintomtico. Dermatofitosis. Tias 1. Cabeza: No inflamatorias: placas alopcicas con pelos rotos alrededor. Prurito discreto. Inflamatorias o querion de Celsio: placa prominente, eritematosa, edematosa, dolorosa, con superficie alopcica, llena de folculos abiertos y secrecin seropurulenta y hemorrgica. Puede acompaarse de fiebre. Tratamiento: ambos casos requieren antifngicos orales: griseofulvina (10-20 mg/kg/da) o terbinafina (10-20 kg de peso: 62,5 mg/da; 20-40 kg:125 mg/da; >40 kg: 250 mg/da) 2-4 semanas. En las formas inflamatorias, asociar prednisona 1-2 mg/kg/da 7 das y antispticos tpicos. 2. Uas: inicio borde distal o lateral. Tratamiento tpico con imidazoles en casos leves, y oral de forma prolongada en casos severos o con poca respuesta al tratamiento. 3. Cuerpo: Herpes circinado: lesin papular rosada con crecimiento anular centrfugo con borde eritematoso, con leve descamacin. Forma placas ovaladas, redondeadas o policclicas. En la evolucin, el centro se vuelve ms claro con borde ntido. De los pliegues: eccema marginado de Hebra, en regin crural con borde sobreelevado. Tratamiento en formas localizadas, antifngicos tpicos, y en formas extensas o inflamatorias, igual que la tia en cabeza. 4. Dermatofitides o lesiones esteriles: mejoran al tratar la lesin fngica.

Tia versicolor Lesiones planas, hipo o hiperpigmentadas, uniformes, ovaladas, escamosas y confluentes en parte superior de trax y espalda con extensin a raz de miembros y cuello. Tratamiento con sulfuro de selenio 2,5% en champ durante 7 noches. Puede requerir tratamiento de mantenimiento. En casos rebeldes ketokonazol oral (3-6 mg/kg/da, mx. 600 mg/da). Pitiriasis rosada de Gibert Lesiones papuloeritematosas descamativas. Es caracterstico la aparicin de una placa anular inicial en tronco, ms grande que el resto, con descamacin en borde (en medalln). Lesiones similares de menor tamao siguiendo lneas metamricas en la piel (en rbol de navidad). Prurito presente. Larga evolucin (hasta 6-8 semanas). Tratamiento sintomtico (a pesar del nombre no se trata de ninguna micosis). Eritema multiforme (EM) Reaccin inmunolgica caracterizada por lesiones cutneas distintivas afectacin de mucosas. Etiologa La etiologa suele ser desconocida. Dentro de las causas conocidas la ms frecuente suele ser procesos infecciosos en das previos, sobre todo por virus herpes simple (o por otros menos frecuentes como mycoplasma, TBC, strept -hem, vacuna anti-DTP, vacuna anti-VHB, BCG, Yersinia, enterovirus, histoplasmosis, coccidiomycosis, toxoplasmosis) y secundario a drogas (sobre todo en EM major) como antibiticos (sulfonamidas, penicilina, INH, tetraciclinas), anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital, carbamacepina) y otras drogas (fenilbutazona, captopril, etopxido, AAS, antiinflamatorios, quimioterpicos (metotrexate). En algunos casos (33%) existen prdromos: desde 1 semana antes de la aparicin del EM, puede haber fiebre, cefalea, malestar, tos y postracin. Estos sntomas son ms intensos en las formas major. Existen dos subgrupos, que se distinguen por la duracin de la enfermedad y el grado de dao de la mucosa:

EM menor Aparicin sbita de mculas o ppulas eritematosas simtricas con vesculas superpuestas, principalmente en superficies de extensin de manos, brazos, pies, piernas, palmas y plantas, las cuales evolucionan durante una semana a lesiones en diana (caractersticas), y regresan en 2-4 semanas, curando con hipo/hiperpigmentacin pero sin cicatriz. El centro de la lesin puede ser vesicular, purprico o necrtico. Suelen formarse placas policclicas anulares. La erupcin suele aparecer 1-2 semanas despus de un catarro de vas altas. Varan considerablemente en extensin y severidad, y pueden afectar a todo el cuerpo, sobre todo en superficies extensoras, excepto el cuero cabelludo. Con frecuencia producen tumefaccin de las partes blandas periarticulares, originado artralgias e impotencia funcional. En un 25% hay lesiones orales (mculas eritematosas coronadas por vesicobullas que rpidamente forman lceras necrticas dolorosas, a menudo con una superficie pseudomembranosa). El prurito es mnimo o ausente. El rash, en ocasiones, se desarrolla ms extensamente en reas expuestas al sol y en reas con trauma previo (fenmeno isomrfico o de Koebner). Diagnstico diferencial: infecciones virales, penfigoide bulloso, pnfigo, dermatosis IgA lineal, urticaria, enfermedad de Reiter, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Behet, vasculitis alrgica, eritema anular centrfugo y PAN.Diagnstico diferencial entre eritema multiforme-urticaria Eritema multiforme Aspecto de la lesiones Lesiones anulares y muestran un margen eritematoso con un centro oscuro que puede evolucionar a ampolla Urticaria Suelen adoptar varias configuraciones. Suelen tener un margen eritematoso con un centro plido. Cuando la urticaria cura deja zonas azul oscuro planas que permanecen varios das Evanescentes, duracin