CANCER PULMONAR

CA PULMONAREn Mxico es la 1ra causa de muerte por neoplasia, el factor de riesgo principal es el tabaquismo con el 90% de los casos; adicionalmente.

Ao 2000 afect mortalmente a 1,994 mujeres y 4,230 hombres, es la causa nmero 13 de mortalidad general y como la principal neoplasia mortal en este pas.

El trmino cncer de pulmn es utilizado para tumores que se desarrollan a partir del epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos y alvolos).

CA PULMONARTiene una relacin directa con la edad, de los 45 aos y su pico mximo de mayores de 70 aos.

Tiene gran variedad de presentaciones clnicas que dependen de la ubicacin del tumor y de su estirpe histolgica

De acuerdo al tipo de celularidad encontrada y su clasificacin es el pronstico que el paciente tendr as como el tipo de tratamiento que ser empleado.

Los tipos histolgicos mayores del CAP son:

Carcinoma de clulas escamosas Adenocarcinoma Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma de clulas grandes Carcinoma adenoescamoso Tumor carcinoide Carcinoma del tipo de glndulas salivares Carcinoma no especificado

ETIOPATOGENIAExisten mltiples causas documentadas como etiologa del CAP. Entre ellas hidrocarburos aromticos, nitrosamidas, polonio, arsnico, asbesto, clorometilter, y otros.

4,000 agentes qumicos en el humo del cigarro, de los cuales alrededor de 60 son carcinognicos.

Los aldehdos y otros componentes orgnicos voltiles como el benceno y butadieno, que tienen concentraciones de 10-1000 g por cigarrillo.

Sin embargo, los principales causantes del cncer son los hidrocarburos aromticos policclicos (HAP) como el benzopireno (BP), las N-nitrosaminas en especial las especficas.

Mieloperoxidasa (MPO)

Neutrfilos dentro del tejido pulmonar dado por la exposicin a agentes dainos.

Los neutrfilos liberan MPO lo que provoca una quemadura del epitelio respiratorio que incrementa el consumo de oxgeno y la produccin del radical superxido y otras especies reactivas de oxgeno dependientes de NADPH.

Cataliza la produccin de cido hipocloroso (oxidante que puede atacar molculas endgenas incluyendo el ADN).

Activa metablicamente a mutgenos del tabaco y contaminantes del ambiente a metabolitos dainos para el ADN, como aminas aromticas, los promutgenos derivados del HAPs y aminas heterocclicas.

Genes de reparacin de ADNLa va de reparacin por escisin de bases (REB) Es importante para la remocin de mltiples lesiones estructurales del ADN.

Involucra 30 protenas que reconocen dao en las secuencias, remodelacin de la cromatina, corte de la hebra daada, escisin de los oligonucletidos con dao, sntesis de ADN y el cierre de las mallas en los sitios de reparacin.

3 enfermedades raras autosmicas recesivas,con una actividad inadecuada del REB: Sndrome de CockayneXeroderma pigmentosoTricotiodistrofia.

Forma una reduccin en la expresin del gen de REB y una baja capacidad de reparacin de ADN.

se asocia a un incremento de 5.7 veces en el riesgo para padecer cncer de pulmn.

La acumulacin de 8 hidroxiguanina (OH8G) en el genoma produce la lesin ms comn por radicales libres.

Las defensas primarias contra OH8G en el genoma incluyen antioxidantes y enzimas como la glutatin peroxidasa.

La GPX1 es la forma citoslica ms frecuente en la sangre y en las membranas fosfolipdicas.

Es objeto frecuente de prdida temprana de heterocigosida durante el desarrollo del cncer de pulmn.

Polimorfismos de genes supresores de tumores

Muchas anormalidades genticas suceden en el proceso de induccin al CAP, entre ellas se refieren: Prdida de la heterocigosidadAlteraciones microsatelitalesMutaciones en el oncogen RASLa amplificacin del oncogen de MYCExpresin de BCL2Mutaciones en genes supresores de tumores como el p53, RB, p16 y FHIT y la expresin de la actividad telomrica.

El gen p53 es afectado el 56% de los CAPs.

p53 tiene efectos antiproliferativos mediados por la estimulacin de una protena (p21) que inhibe la actividad de la cinasa ciclina dependiente y por lo tanto la divisin celular.

Se ha vinculado epidemiolgicamente a cnceres de mama y relacionados al tabaco.

Signos y sntomasNo existen signos o sntomas especficos para el diagnstico.

Se relacionan estrechamente con la localizacin, el tamao del tumor primario, estirpe histolgica y la presencia o no de metstasis.

Los ms comunes son la tos, hemoptisis y disnea.

Puede descubrirse accidentalmente por medio de una radiografa tomada en un paciente asintomtico.

El tumor en algn bronquio generalmente provoca tos, disnea y ocasionalmente estridor.

La hemoptisis es moderada con esputo rayado en sangre.

En obstruccin de la va area dar por resultado una neumona.

Si la pleura se ve afectada, se genera dolor pleural y derrame.

Asociados con la extensin local del tumor, como es el sndrome de la vena cava superior que ocasiona edema en la cara, cuello y hombros, debido a la comprensin de la vena cava superior por el crecimiento tumoral.

Sndrome de Pancoast (dolor de hombros o brazos), ocasionado por la comprensin del plexo braquial por una extensin apical del tumor

Sndrome de Horner. La tumoracin y los ganglios mediastnicos ejercen presin sobre los nervios larngeos, provocando cambios en la voz.

Los sntomas de metstasis se relacionan con la localizacin, los ms comunes son:

Cerebral: dolores de cabeza, disminucin de la capacidad mental, convulsiones y signos de encefalopata.

Huesos: son muy dolorosas.

Heptica: dolor abdominal y eventualmente ictericia.

Otros sntomas inespecficos son la fatiga y la prdida de peso.

Sndromes paraneoplsicosTrastornos malignos asociados a una funcin orgnica especfica que reflejan comunicaciones patolgicas entre las cl. tumorales y las del individuo desde un tumor primario y sus metstasis. Dando produccin de hormonas biolgicamente activas, factores de crecimiento y algunas sustancias no identificadas o secundarias a interacciones antgeno-anticuerpo inducidas por el tumor.

Sndromes paraendocrinos

Los tres sndromes paraendocrinos observados en el CAP son:

Sndrome de Cushing ectpico

Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD)

Hipercalcemia maligna.

Otras sustancias a partir de cncer broncognico son:El pptido auricular natriurticoEl factor de crecimiento transformante Interleucina-1 Factor estimulante de colonias de los granulocitos.Factor de necrosis tumoral.Gonadotropina corinica humana.

Sndrome de Cushing ectpico

Del 20 al 30% de los casos tienen causa ectpica de la hormona adrenocorticotropa (ACTH).

El CAP es una de las causas de esta produccin ectpica en casi el 50% de las veces.

La mayora est causada por el carcinoma de clulas pequeas, aunque los tumores carcinoides y otros de clulas no pequeas tambin son responsables.

El pulmn produce pequeas cantidades de propiomelanocortina (POMC).

La propiomelanocortina es convertida a proACTH, ACTH, lipotrofina, pptido N-terminal de POMC y endorfina .

El CAP es muy agresiva que conduce rpidamente a la muerte, las manifestaciones clnicas son poco notorias. Los signos y sntomas son: edema periorbitariomiopata proximalfacies de luna llenaprdida de peso en lugar de ganancia.hipopotasemia, alcalosis e hiperglucemia.

Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD)El hallazgo ms frecuente con CAP es la hiponatremia.

Signo comn del carcinoma de clulas pequeas, el cual es una causa de secrecin ectpica de hormona antidiurtica (HAD).

Del 7 al 10% de las personas con carcinoma pulmonar de clulas pequeas desarrollan SIHAD.

Los hallazgos clnicos incluyen: alteraciones mentales, confusin, letargia y convulsiones.

Ms del 50% de los carcinomas de clulas pequeas presentan niveles elevados de HAD, pero menos del 10% muestran la enfermedad aparente.

Hipercalcemia maligna (HCM)Ms del 40% de los pacientes que padecen carcinoma de clulas escamosas cursan con hipercalcemia en algn momento de la evolucin clnica.

est causada por la produccin ectpica tumoral de una protena similar a la hormona paratiroidea.

Las manifestaciones clnicas de este padecimiento incluyen: fatiga, letargia, cambios del estado mental, debilidad, dolor abdominal, constipacin, nuseas, vmitos, anorexia y poliuria.

Los cambios electrocardiogrficos incluyen prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento de QRS y acortamiento del intervalo QT, seguido de bradicardia y finalmente el bloqueo cardiaco.

OTROS:Sndromes paraneoplsicos neurolgicosSndrome anti-HuRetinopata asociada a cncer (RAC)Sndrome Lambert-Eaton (SiLE)Manifestaciones cutneas

Diagnsticohistoria clnica y exploracin fsica completas las cuales pueden sugerir fuertemente la presencia de esta malignidad.

Tos por el uso crnico del cigarro, cualquier cambio en la consistencia del esputo.

Presencia de respiraciones superficiales, debilidad, dolor de pecho, sangre en esputo o infecciones respiratorias frecuentes, orientan a este diagnstico.

Si existe dolor de huesos, fatiga y prdida de peso importante aumentan el ndice de sospecha.

1er. estudio es la radiografa de trax, pueden mostrar aumento de tamao de ganglios mediastinales, una masa tumoral, derrame pleural o colapso pulmonar.

La tomografa y la resonancia magntica si se utilizan en sitios sintomticos se pueden identificar metstasis seas, hepticas y en otras localizaciones.

Examen citolgico del esputo de una coleccin de 3 das, aunque cuando el tumor es pequeo o que no se encuentre cerca de la va area, puede que no se identifiquen clulas tumorales.

Alrededor del 80% de los tumores de posicin central pueden ser diagnosticados de forma directa mediante citologa del esputo.

La broncoscopia 90% es visible para la toma de muestras.

En alrededor del 95% de los casos la biopsia con aguja fina, de pulmn, ganglios linfticos o lugares con metstasis, pueden resultar positivas.

Histoqumica e inmunohistoqumica.

PatologaEl estndar internacional para la clasificacin histolgica de los tumores de pulmn es el propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Asociacin Internacional para el Estudio del Cncer de Pulmn (AIECP)

Lesiones preinvasiva

La deteccin temprana del CAP se ha incrementado de las lesiones preinvasivas en pacientes de alto riesgo, mediante broncoscopia y tomografa computadorizada helicoidal.

Displasia y carcinoma in situ

La carcinognesis bronquial es un proceso crnico que provoca transformacin de la mucosa bronquial.Entre los que se incluyen la hiperplasia de clulas basales, metaplasia escamosa, la displasia y el carcinoma in situ.

Hiperplasia adenomatosa atpica

Es una proliferacin broncoalveolar que est muy cerca del desarrollo del carcinoma broncoalveolar del tipo no mucinoso.Histolgicamente es una proliferacin de clulas epiteliales cuboideas a columnares bajas a lo largo de los bronquios y alvolos.

Hiperplasia celular neuroendocrina pulmonar difusa idiopticaEs rara Las vas areas perifricas se afectan difusamente por clulas hiperplsicas neuroendocrinas.Se presenta como una enfermedad intersticial del pulmn con obstruccin de vas areas Asociacin con fibrosis bronquiolar. Es secundaria a lesiones inflamatorias de las vas areas o a fibrosis.

LESIONES MALIGNAS

Carcinoma de clulas escamosas

Incidencia del 38.4% de todos los tumores pulmonares.

2/3 partes se presentan como tumores centrales del pulmn y 1/3 parte lo hace de forma perifrica.

Morfolgicamente hay diferenciacin del tipo escamosa en puentes intercelulares, formacin escamosa aperlada y queratinizacin celular individual.

Estos tumores generalmente tienen un crecimiento bronquial de tipo exoftico.

AdenocarcinomaIncidencia 40.4% de todos los carcinomas pulmonares.

Frecuentemente heterogneos y consisten en una mezcla de subtipos histolgicos.

La mayora de los adenocarcinomas son del subtipo mixto.

Los subtipos acinares (glandular) y papilar son reconocibles por el patrn de crecimiento celular e invasin.

Los tumores CBA productores de mucina, tienden a ser multicntricos y caractersticamente tienen produccin evidente de mucina en el examen macroscpico y microscpico.

Estas malignidades crecen a lo largo de los delgados septos alveolares.

Los no mucinosos son solitarios e histolgicamente componen de clulas cuboideas que proliferan a lo largo de los septos alveolares y una apariencia dentada.

Carcinoma de clulas pequeas

Representa 16.6% de todos los CAPs.

2/3 se presentan como una masa hiliar que se sita peribronquial con infiltracin a la submucosa y a tejidos peribronquiales.

La obstruccin bronquial por compresin circunferencial y puede llegar a obstruirse.

Dx se establece por medio de una biopsia transbronquial o citologa.

Las metstasis a ganglios linfticos son comunes.

El tumor es de color marrn, suave, friable y frecuentemente muestra necrosis extensa.

Cncer pulmonar combinadoFrecuencia de 10% de los casos.Una combinacin entre el CACP y CACG , adenocarcinoma o carcinoma de clulas escamosas.La quimioterapia junto con radioterapia, aumentan la sobrevida de 10 a 16 meses para los pacientes con un estadio de enfermedad limitada. Los pacientes con una enfermedad ms avanzada la tienen de alrededor de 6 a 11 meses.

Carcinoma de clulas grandesIncidencia de 9% de todos los CAPs.Se encuentra mayormente en la periferia pulmonar.Histolgicamente se caracterizan por ser laminares y en forma de nido.

Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes

Es un carcinoma neuroendocrino de clulas no pequeas

Los criterios histolgicos incluyen:1. Morfologa neuroendocrina2. Rasgos citolgicos de clulas no pequeas3. Alto ndice de mitosis con una media de 60 mitosis por 60 mm24. Necrosis frecuente5. Por lo menos un marcador inmunohistoqumico o grnulos neuroendocrinos.Los pacientes tienen una edad media de 62 aos, tpicamente son muy fumadores y stos tienen mal pronstico.

Carcinoma adenoescamosoIncidencia del 0.6 al 2.3% de los CAPs.Se define como un carcinoma de pulmn que tenga por lo menos 10% de clulas escamosas y adenocarcinoma.Carcinoma con elementos pleomrficos, sarcomatoides o sarcomatososTienden a ser grandes y los que invaden la pared torcica tienen pobre pronstico.Es necesaria una muestra de una seccin por centmetro del dimetro del tumor.

Carcinosarcoma y blastoma pulmonarTumor compuesto por una mezcla de sarcoma y carcinoma que muestran elementos heterlogos como cartlago maligno, hueso o msculo esqueltico,

Los blastomas pulmonares se componen de elementos glandulares que parecieran a un adenocarcinoma fetal bien diferenciado.

Carcinoides tpicos y atpicosSon del 1 al 2 % de todos los tumores invasivos de pulmn.Pacientes asintomticos hasta la presentacin.Sntomas: hemoptisis, neumonitis posobstructiva y disnea.La edad media es de 55 aos con un rango por arriba de los 82 aos.

EstadificacinSistema uniforme de acuerdo con la extensin anatmica del tumor. Es conocido como TNMT = tumor primarioN = regin de ganglios linfticosM = metstasis a distancia.Es para identificar grupos de pacientes con similar pronstico y opciones de tratamiento

GRACIAS