CÁNCER ORAL
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CÁNCER ORAL ¿QUÉ ES EL CÁNCER ORAL? Cáncer oral es un crecimiento anormal y descontrolado de células que provienen de la mucosa que tapiza la cavidad oral (el tejido de los labios o la lengua y del piso de la boca o en las glándulas salivales, el revestimiento de las mejillas, las encías y el paladar). Las células malignas pueden invadir tejidos y órganos próximos o distantes y, finalmente, si no son tratados, ocasionar la muerte. Los cánceres de la cabeza y del cuello son los sextos cánceres humanos más frecuentes. El cáncer oral constituye un 48% de estos cánceres y representa el 3% de todos los cánceres que afectan a todo el organismo. COMO IMPACTA LE CÁNCER ORAL EN LA POBLACIÓN? El Cáncer Oral es la sexta causa principal de cáncer mundial. Actualmente constituye un problema de salud mundial. En Estados Unidos su incidencia es 30,000 casos por años. El Carcinoma Epidermoide representa el 5% de los tumores malignos del organismo. Su mortalidad es influenciada por la incidencia de la enfermedad y la supervivencia después del diagnóstico. El pronóstico depende de varios factores: fracaso al tratamiento, el desconocimiento del problema por parte de la población en general y la incidencia de casos en sujetos mayores de edad, desdentados, quienes suponen que no es necesario el examen oral periódico. Este Cáncer Oral produce un alto grado de morbilidad y deformidad, pudiendo convertir al enfermo en un ser marginado para la sociedad. Además conlleva a un alto grado de mortalidad. El Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, es un Centro de Referencia Nacional en la Asistencia Bucal y Maxilofacial, siendo el Cáncer Epidermoide una de las patologías mas frecuente. De acuerdo al departamento de estadísticas durante el 2003 se
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CAacuteNCER ORAL
iquestQUEacute ES EL CAacuteNCER ORAL
Caacutencer oral es un crecimiento anormal y descontrolado de ceacutelulas que provienen de la mucosa que tapiza la cavidad oral (el tejido de los labios o la lengua y del piso de la boca o en las glaacutendulas salivales el revestimiento de las mejillas las enciacuteas y el paladar) Las ceacutelulas malignas pueden invadir tejidos y oacuterganos proacuteximos o distantes y finalmente si no son tratados ocasionar la muerte
Los caacutenceres de la cabeza y del cuello son los sextos caacutenceres humanos maacutes frecuentes El caacutencer oral constituye un 48 de estos caacutenceres y representa el 3 de todos los caacutenceres que afectan a todo el organismo
COMO IMPACTA LE CAacuteNCER ORAL EN LA POBLACIOacuteN
El Caacutencer Oral es la sexta causa principal de caacutencer mundial Actualmente constituye un problema de salud mundial En Estados Unidos su incidencia es 30000 casos por antildeos El Carcinoma Epidermoide representa el 5 de los tumores malignos del organismo Su mortalidad es influenciada por la incidencia de la enfermedad y la supervivencia despueacutes del diagnoacutestico El pronoacutestico depende de varios factores fracaso al tratamiento el desconocimiento del problema por parte de la poblacioacuten en general y la incidencia de casos en sujetos mayores de edad desdentados quienes suponen que no es necesario el examen oral perioacutedico Este Caacutencer Oral produce un alto grado de morbilidad y deformidad pudiendo convertir al enfermo en un ser marginado para la sociedad Ademaacutes conlleva a un alto grado de mortalidad El Hospital Dr Roberto Calderoacuten Gutieacuterrez es un Centro de Referencia Nacional en la Asistencia Bucal y Maxilofacial siendo el Caacutencer Epidermoide una de las patologiacuteas mas frecuente De acuerdo al departamento de estadiacutesticas durante el 2003 se diagnosticaron en nuestro centro 11 casos de estos (8 eran mujeres y 3 hombres) en el 2004 se diagnosticaron 9 casos (8 en hombres y 1 en mujer) en el 2005 se diagnosticaron 10 casos (8 en hombres y 2 en mujeres) en el 2006 se diagnosticaron 9 casos (6 en hombres y 3 en mujeres) y en el 2007 se ha incremento a 15 casos (8 en hombres y 7 en mujeres)
CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS
a) Evolucioacuten o comportamiento bioloacutegico
b) Tipo de las ceacutelulas o el tejido del pareacutenquima tumoral (morfologiacutea)
c) Nuacutemero y variedad de tipos de pareacutenquima
a Evolucioacuten o comportamiento bioloacutegico
Las neoplasias seguacuten se evolucioacuten se clasifican en benignas y malignas
Las neoplasias benignas producen soacutelo alteracioacuten local
Las neoplasias malignas producen destruccioacuten local destruccioacuten en sitios alejados y trastornos metaboacutelicos generales Las neoplasias malignas reciben en conjunto el nombre de caacutencer
b) Tipo de las ceacutelulas o el tejido del pareacutenquima tumoral que indica el tipo de ceacutelulas o tejido en que se originoacute la neoplasia (clasificacioacuten histoloacutegica o morfoloacutegica)
La descripcioacuten primaria de cualquier tumor benigno o maligno se efectuacutea sobre la base de la ceacutelula o tejido de origen o hacia el cual se diferencia el tumor
Tipos de ceacutelulas
CELULAS EPITELIALES Forman los epitelios o tejidos epiteliales y dan lugar a los tumores epiteliales
Pueden ser epitelio plano estratificado (escamoso) epitelio ciliacutendrico y glandular epitelio de transicioacuten y de ceacutelulas endocrinas
Tipos de tumores seguacuten el epitelio o ceacutelulas epiteliales que lo forman
De epitelio plano estratificado
Entre los benignos se cuentan el papiloma espinocelular y el papiloma basocelular
Los malignos son el carcinoma espinocelular y el carcinoma basocelular
Del epitelio glandular
Entre los benignos se cuentan el adenoma tubular el adenoma papilar el adenoma folicular y el adenoma trabecular
Los malignos son los adenocarcinoma
De epitelio transicional
La forma benigna se denomina papiloma de ceacutelulas transicionales y la maligna carcinoma de ceacutelulas transicionales
Estos tumores son propios de las mucosas revestidas por urotelio
De ceacutelulas endocrinas (segregan hormonas)
Los de bajo grado de malignidad se denominan carcinoides y los de mayor grado de malignidad carcinomas neuroendocrinos
CELULAS MESENQUIMALES Tumores de tejidos de sosteacuten muacutesculo y vasos
De las ceacutelulas mesenquimales
Se encuentran en tejidos derivados en general del meseacutenquima ampliamente distribuidos en el organismo
Se pueden sistematizar como sigue
1 Tejidos de sosteacuten muacutesculo y vasos de los aparatos y sistemas
2 Esqueleto
3 Partes blandas Las partes blandas comprenden el conjunto de tejidos extraesqueleacuteticos que cubren los huesos de la cabeza tronco y extremidades y los tejidos blandos internos En consecuencia las partes blandas estaacuten formadas por los muacutesculos voluntarios por el tejido adiposo tejido conectivo y vasos que rellenan los espacios entre muacutesculos y entre aparatos y sistemas
Los tumores mesenquimales son
Tumores fibroblaacutesticos fibroma fibrosarcoma fibromatosis Tumores de ceacutelulas adiposas lipoma liposarcoma Tumores de histiocitos histiocitoma benigno histiocitoma maligno Tumores de vasos sanguiacuteneos hemangioma angiosarcoma Tumores de vasos linfaacuteticos linfangioma linfangiosarcoma Tumores de muacutesculo liso leiomioma leiomiosarcoma Tumores de muacutesculo esqueleacutetico rabdomioma rabdomiosarcoma Tumores de cartiacutelago condroma condrosarcoma Tumores de hueso osteoma osteosarcoma
LINFOCITOS Y CELULAS DE LA SANGRE Tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyeacuteticos
TEJIDOS DEL SNC Tumores de tejido nervioso (cerebro)
MELANOCITOS de la piel Tumores de melanocitos
CELULAS GERMINALES Tumores de ceacutelulas germinales
c) Nuacutemero y variedad de tipos de pareacutenquima
Los tumores simples son aquellos que tienen un solo tipo de pareacutenquima
Los tumores mixtos son aquellos en los cuales en el pareacutenquima se reconocen dos o maacutes tipos de tejido que pueden corresponder a la misma clase de tejidos o a distintas clases de tejidos
TUMOR BENIGNO
No se refiere a caacutencer Tienen buen pronoacutestico
Generalmente pueden extirparse y en la mayoriacutea de los casos no reaparecen Lo que es maacutes importante es que las ceacutelulas de tumores benignos no se extienden a otras partes del cuerpo
Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida
La clasificacioacuten de los tumores benignos da origen a los nombres de sus variantes malignas
Los tumores benignos se identifican con el sufijo ldquoomardquo precedido de la alusioacuten a la ceacutelula o tejido de origen
CONDROMA
CONDRO 1048790Alusioacuten al cartiacutelago (Se parece al cartiacutelago) OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
ADENOMA
ADEN Alusioacuten a glaacutendula OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
Los tumores de origen epitelial reciben diversos nombres de acuerdo a lo que se considera es su caracteriacutestica sobresaliente
PAPILOMA
PAPIL Alusioacuten a epitelio estratificado ramificado y exofiacutetico
OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
POacuteLIPO ADENOMATOSO
POacuteLIPO Alusioacuten al aspecto macroscoacutepico
ADEN Alusioacuten a glaacutendula
OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
TOSO Sufijo indicativo de aspecto
Ejemplos de tumores benignos
Papiloma - Masa protuberante en la piel (por ejemplo una verruga) Adenoma - Tumor que crece en las glaacutendulas y en torno a las mismas
Lipoma - Tumor en un tejido adiposo Osteoma - Tumor de origen en el hueso Mioma - Tumor del tejido muscular Nevus - Pequentildeo tumor cutaacuteneo de una variedad de tejidos (por
ejemplo un lunar)
TUMOR MALIGNO
Los tumores malignos se denominan tambieacuten caacutencer
Las ceacutelulas cancerosas pueden invadir y dantildear tejidos y oacuterganos cercanos al tumor o separarse del tumor maligno y entrar en el sistema linfaacutetico o el flujo sanguiacuteneo que es la manera en que el caacutencer alcanza otras partes del cuerpo
El aspecto caracteriacutestico del caacutencer es la capacidad de la ceacutelula de crecer raacutepidamente de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzoacute
Los tumores malignos se pueden clasificar en
Carcinomas
Estos caacutenceres se originan en el epitelio
El epitelio es el recubrimiento de las ceacutelulas de un oacutergano Los carcinomas constituyen el tipo maacutes comuacuten de caacutencer Lugares comunes de carcinomas son la piel la vejiga la proacutestata el pulmoacuten mamas el estoacutemago el colon y el uacutetero
Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos Son los tumores malignos maacutes frecuentes y constituyen alrededor del 80 de todos los caacutenceres
Sarcomas
Los sarcomas son caacutenceres del tejido mesenquimal (tejidos blandos) de todos los tipos
Como el tejido mesenquimal se encuentra en todo el cuerpo estos tumores pueden aparecer en cualquier parte aunque son poco frecuentes Como ejemplos se pueden citar los sarcomas de hueso (osteosarcomas) y los leiomiosarcomas (procedentes del muacutesculo)
Otras variedades de tumores son los linfomas que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Las leucemias se producen en la meacutedula oacutesea
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel (aunque tambieacuten en otras localizaciones
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas son poco frecuentes
Los tumores malignos adoptan el apelativo carcinoma para las neoplasias epiteliales y sarcoma para las neoplasias mesenquimaacuteticas
CONDROSARCOMA
CONDRO Alusioacuten al cartiacutelago (Se parece al cartiacutelago)
SARCOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
ADENOCARCINOMA
ADENO Alusioacuten a glaacutendula
CARCINOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
Otras variedades de tumores son
Los linfomas (linfomas malignos)
Que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Los linfoma son un grupo de tumores que se originan en ganglios linfaacuteticos a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo pulmoacuten piel bazo meacutedula hematopoyeacutetica dondequiera que se encuentre tejido linfoide
Tipos
Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin Linfoma no-Hodgkin
La leucemia es una proliferacioacuten maligna de ceacutelulas de la meacutedula oacutesea o hematopoyeacutetica en que predominan los gloacutebulos blancos y sus precursores
Las leucemias se caracterizan por infiltracioacuten difusa de la meacutedula hematopoyeacutetica por ceacutelulas tumorales presencia de ceacutelulas tumorales en la sangre (10000 a maacutes de 500000 leucocitos por mm cuacutebico en sangre circulante) e infiltracioacuten tumoral de distintos oacuterganos por ceacutelulas tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma difusa
Seguacuten su evolucioacuten cliacutenica se dividen en
Agudas lt 6 meses Croacutenicas gt 6 meses
Mieloma
El mieloma es una proliferacioacuten tumoral de plasmocitos infiltran difusamente la meacutedula oacutesea ademaacutes producen masas tumorales que determinan destruccioacuten local de hueso
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas
Tumores de ceacutelulas germinales
Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor frecuencia en el testiacuteculo donde recibe el nombre de seminoma
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario y teratocarcinoma
Calificativos secundarios de los tumores
Aluden a caracteriacutesticas morfoloacutegicas y funcionales del tumor
Papilar Medular Coloide Comedo carcinoma Mucinoso Significa epitelio productor de mucina o moco Seroso Significa epitelio productor de liacutequido seroso Cisto Prefijo que denota aspecto quiacutestico
NEOPLASIAS DE COMPORTAMIENTO INCIERTO
Cuando un tumor en el momento de ser diagnosticado no puede determinarse si es benigno o maligno por sus caracteriacutesticas histoloacutegicas y por lo tanto hay que esperar a su evolucioacuten para tener un diagnoacutestico concluyente
NEOPLASIAS DE NATURALEZA INESPECIFICADA
Cuando no figura en la Hordf cliacutenica ni el comportamiento ni la morfologiacutea del tumor
CARCINOMA ldquoIN SITUrdquo
Cuando la neoplasia auacuten no es visible y el examen microscoacutepico revela alteracioacuten local de la anatomiacutea del oacutergano o tejido afectado Puede definirse como cambios celulares malignos localizados en el punto de origen y que no invade el tejido circundante
Otros nombres preinvasivo intraepitelial
La GRADACIOacuteN de todas las neoplasias se basa en el grado de diferenciacioacuten
La diferenciacioacuten es el grado de semejanza morfoloacutegica y funcional de las ceacutelulas parenquimatosas de una neoplasia con ceacutelulas normales semejantesSi el aspecto de una neoplasia recuerda mucho en su aspecto a un tejido decimos que estaacute bien diferenciado Si retiene escasos aspectos que permiten relacionarlo con certeza con un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute mal diferenciado y si carece de elementos detectables a traveacutes de la microscopiacutea por meacutetodos convencionales
(HE) que permitan asociarlo con seguridad a un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute indiferenciado
Una ceacutelula neoplaacutesica maacutes diferenciada es aquella maacutes parecida en sus funciones a una ceacutelula normal del tejido del cual proviene y una ceacutelula poco diferenciada es aquella ceacutelula menos diferenciada del tejido original y menos especializada
Muy diferenciada = Muy parecida al tejido original Poco diferenciada = Muy diferente al tejido original
Anaplasia cuando hay falta de diferenciacioacuten y las ceacutelulas tienen formas y tamantildeos diversos y muchos nuacutecleos y nucleolos
El ESTADIAJE de las neoplasias se refiere a su extensioacuten El estadio no depende del diagnoacutestico histoloacutegico Los criterios que se emplean para establecer el estadio variacutean de acuerdo a los distintos oacuterganos Los criterios que comuacutenmente se utilizan comprenden el compromiso local y la afectacioacuten sisteacutemica
El compromiso local puede ser El tamantildeo del tumor El compromiso de estructuras u oacuterganos vecinos La diseminacioacuten de la neoplasia a otras localizaciones diferentes y distantes del sitio de origen de la neoplasia (Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos o metaacutestasis hematoacutegenas)
Determina la extensioacuten de la enfermedad cancerosa basada en el concepto de que el caacutencer se extiende espacialmente en el cuerpo en tres niveles que son el local regional y a distancia Existen dos tipos de estadificacioacuten que son
La estadificacioacuten cliacutenica basada en la exploracioacuten fiacutesica las radiografiacuteas el TAC la RMN la gammagrafiacutea y otras teacutecnicas de imagen
La estadificacioacuten anatomopatoloacutegica o quiruacutergica que consiste en el anaacutelisis histoloacutegico de todos los tejidos extirpados
FACTORES PREDISPONENTES EXTRIacuteNSECOS E INTRIacuteNSECOS
Existe una gran cantidad de factores que pueden ocasionar el caacutencer y es importante el conocimiento de cuaacuteles son para tomar medidas de prevencioacuten yo diagnoacutestico temprano Las causas del caacutencer son muacuteltiples destacareacute las maacutes conocidas Dividiremos estos factores en intriacutensecos (propios del ser humano) y extriacutensecos (lo que le rodea)
1) Factores intriacutensecos Se sabe que por lo menos 10 de los tumores malignos y algunas lesiones precancerosas son causados por nuestros genes y que algunos de eacutestos se heredan fuertemente destacando caacutencer de mama (especial cuidado si el antecedente es en mujer joven) caacutencer de colon retinoblastoma (caacutencer infantil del ojo) y caacutencer de ovarioEs importante que si alguacuten familiar padece o padecioacute alguno de estos tumores se esteacute consciente de que existe mayor riesgo de padecerlo y por lo tanto la persona debe someterse a revisiones maacutes frecuentes
2) Factores extriacutensecos Existen en gran cantidad agentes productores de caacutencer o canceriacutegenos que son causales de un gran porcentaje de los caacutenceres maacutes frecuentes entre ellos mencionaremos los siguientes
Dieta Los alimentos ricos en grasa de origen animal y el comer poca fibra son factores que se relacionan tambieacuten con el caacutencer de colon y mama
Obesidad Se relaciona con lo anterior especialmente si la obesidad se adquiere en la menopausia ya que a partir de esa grasa se producen estroacutegenos relacionados con el caacutencer mamario y de endometrio
Hormonas y exoacutegenas (medicamentos) Habitualmente se administran para disminuir los siacutentomas producidos por la menopausia estos medicamentos deben estar indicados por un meacutedico especialista y administrados con gran cautela valorando adecuadamente los factores de riesgo de cada paciente tanto para la prevencioacuten de enfermedades propiciadas por la menopausia (osteoporosiscardiovasculares) como por los factores de riesgo de caacutencer especialmente de mama y de endometrio es recomendable que antes de la administracioacuten de estas hormonas se practique una mastografiacutea
Sustancias quiacutemicas Existen miles de sustancias quiacutemicas que pueden propiciar caacutencer pero hoy soacutelo mencionareacute el tabaco y sus productos como causa de 80 de caacutencer de pulmoacuten y su fuerte relacioacuten con el caacutencer de vejiga pleura cavidad oral laringe esoacutefago paacutencreas estoacutemago hiacutegado e incluso cuello de la matriz Ademaacutes sin olvidar que no soacutelo el que fuma tiene el riesgo sino tambieacuten los que conviven con eacutel o ella (fumador pasivo)
Virus En Meacutexico los virus del papiloma humano son reconocidos como causantes del caacutencer del cuello de la matriz y su transmisioacuten sexual por lo que las portadoras de este virus deberaacuten tener seguimientos y tratamiento igual indicacioacuten debe seguir su pareja
Radiaciones Las radiaciones ionizantes son producidas por varias fuentes como ejemplo tenemos la bomba atoacutemica lanzada en Hiroshima y luego otra en Nagasaki o accidentes nucleares como el ocurrido en Chernobil que traen consigo leucemias y caacutencer mamario Por otra parte muy de moda estaacute el asolearse para lucir una piel bronceada y es un hecho que la radiacioacuten ultravioleta en exceso puede ocasionar caacutencer de piel particularmente uno muy agresivo como es el melanoma
ESTRUCTURAS ANATOacuteMICAS QUE SE CONFUNDEN CON PATOLOGIacuteA
LESIONES PRECANCEROSAS
iquestQueacute es una lesioacuten precancerosa
Son lesiones patoloacutegicas que pueden progresar a caacutencer (transformacioacuten maligna) En un caso individual no se puede tener certeza de si la transformacioacuten maligna va a ocurrir pero en grupos grandes de pacientes con la misma lesioacuten se vioacute que la probabilidad de desarrollar el caacutencer es mayor que la que tiene la poblacioacuten que no sufre dichas lesiones
Posiblemente la transformacioacuten maligna se debe a la permanencia de las causas que la originaron por ello aunque su tratamiento es necesario con lo que prevenimos que aparezca el caacutencer tambieacuten lo es evitar que vuelvan a aparecer dichas causas
iquestCuaacuteles son las lesiones digestivas precancerosas
Esofagitis grado IV y esoacutefago de Barrett La primera es la inflamacioacuten del esoacutefago que muy frecuentemente se produce porque el contenido gaacutestrico refluye al estoacutemago por problemas funcionales (por ejemplo durante el suentildeo) el esoacutefago de Barrett es una lesioacuten maacutes evolucionada (la mucosa del esoacutefago ha cambiado)
Gastritis difusa con anemia perniciosa El mecanismo de produccioacuten no se conoce exactamente Produce siacutentomas agrupados con el teacutermino meacutedico de dispepsia (los tiacutepicos siacutentomas de estoacutemago) Las gastritis soacutelo se pueden confirmar y catalogar con biopsia y por lo tanto es necesaria una endoscopia La prevencioacuten no es actualmente posible y tiene componente geneacutetico (herencia) Lo maacutes praacutectico es seguir las recomendaciones del especialista en digestivo sobre tratamiento y seguimiento con endoscopias
La uacutelcera gaacutestrica no estaacute demostrado que sea precancerosa lo importante es descartar que una uacutelcera esteacute en un caacutencer Tambieacuten es importante saber que no se pueden tratar siacutentomas de uacutelcera o similares con faacutermacos antisecretores sin antes haber estudiado el estoacutemago con una endoscopia Asimismo no se ha demostrado que el tratamiento de la bacteria Helicobacter Pylori (ahora tan de moda por su relacioacuten con la gastritis) prevenga la aparicioacuten del caacutencer de estoacutemago
Enfermedad de Menetrier No se conoce coacutemo se produce Se sospecha ante dolor de estoacutemago diarrea naacuteuseas voacutemitos y peacuterdida de peso en un paciente de edad cercana a los 50 antildeos tambieacuten podriacutea tener albuacutemina baja en sangre Es un tipo de gastritis y por tanto soacutelo se confirma con la biopsia (mediante endoscopia) Los tratamientos meacutedicos no han demostrado ser eficaces y a veces es necesaria la cirugiacutea si hay sospecha de caacutencer de estoacutemago
Poliposis familiar coloacutenicaConsiste en el desarrollo a lo largo de la vida de muacuteltiples poacutelipos en el colon Se hereda con mucha facilidad (herencia dominante penetrancia 90) Hay que
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
Las neoplasias seguacuten se evolucioacuten se clasifican en benignas y malignas
Las neoplasias benignas producen soacutelo alteracioacuten local
Las neoplasias malignas producen destruccioacuten local destruccioacuten en sitios alejados y trastornos metaboacutelicos generales Las neoplasias malignas reciben en conjunto el nombre de caacutencer
b) Tipo de las ceacutelulas o el tejido del pareacutenquima tumoral que indica el tipo de ceacutelulas o tejido en que se originoacute la neoplasia (clasificacioacuten histoloacutegica o morfoloacutegica)
La descripcioacuten primaria de cualquier tumor benigno o maligno se efectuacutea sobre la base de la ceacutelula o tejido de origen o hacia el cual se diferencia el tumor
Tipos de ceacutelulas
CELULAS EPITELIALES Forman los epitelios o tejidos epiteliales y dan lugar a los tumores epiteliales
Pueden ser epitelio plano estratificado (escamoso) epitelio ciliacutendrico y glandular epitelio de transicioacuten y de ceacutelulas endocrinas
Tipos de tumores seguacuten el epitelio o ceacutelulas epiteliales que lo forman
De epitelio plano estratificado
Entre los benignos se cuentan el papiloma espinocelular y el papiloma basocelular
Los malignos son el carcinoma espinocelular y el carcinoma basocelular
Del epitelio glandular
Entre los benignos se cuentan el adenoma tubular el adenoma papilar el adenoma folicular y el adenoma trabecular
Los malignos son los adenocarcinoma
De epitelio transicional
La forma benigna se denomina papiloma de ceacutelulas transicionales y la maligna carcinoma de ceacutelulas transicionales
Estos tumores son propios de las mucosas revestidas por urotelio
De ceacutelulas endocrinas (segregan hormonas)
Los de bajo grado de malignidad se denominan carcinoides y los de mayor grado de malignidad carcinomas neuroendocrinos
CELULAS MESENQUIMALES Tumores de tejidos de sosteacuten muacutesculo y vasos
De las ceacutelulas mesenquimales
Se encuentran en tejidos derivados en general del meseacutenquima ampliamente distribuidos en el organismo
Se pueden sistematizar como sigue
1 Tejidos de sosteacuten muacutesculo y vasos de los aparatos y sistemas
2 Esqueleto
3 Partes blandas Las partes blandas comprenden el conjunto de tejidos extraesqueleacuteticos que cubren los huesos de la cabeza tronco y extremidades y los tejidos blandos internos En consecuencia las partes blandas estaacuten formadas por los muacutesculos voluntarios por el tejido adiposo tejido conectivo y vasos que rellenan los espacios entre muacutesculos y entre aparatos y sistemas
Los tumores mesenquimales son
Tumores fibroblaacutesticos fibroma fibrosarcoma fibromatosis Tumores de ceacutelulas adiposas lipoma liposarcoma Tumores de histiocitos histiocitoma benigno histiocitoma maligno Tumores de vasos sanguiacuteneos hemangioma angiosarcoma Tumores de vasos linfaacuteticos linfangioma linfangiosarcoma Tumores de muacutesculo liso leiomioma leiomiosarcoma Tumores de muacutesculo esqueleacutetico rabdomioma rabdomiosarcoma Tumores de cartiacutelago condroma condrosarcoma Tumores de hueso osteoma osteosarcoma
LINFOCITOS Y CELULAS DE LA SANGRE Tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyeacuteticos
TEJIDOS DEL SNC Tumores de tejido nervioso (cerebro)
MELANOCITOS de la piel Tumores de melanocitos
CELULAS GERMINALES Tumores de ceacutelulas germinales
c) Nuacutemero y variedad de tipos de pareacutenquima
Los tumores simples son aquellos que tienen un solo tipo de pareacutenquima
Los tumores mixtos son aquellos en los cuales en el pareacutenquima se reconocen dos o maacutes tipos de tejido que pueden corresponder a la misma clase de tejidos o a distintas clases de tejidos
TUMOR BENIGNO
No se refiere a caacutencer Tienen buen pronoacutestico
Generalmente pueden extirparse y en la mayoriacutea de los casos no reaparecen Lo que es maacutes importante es que las ceacutelulas de tumores benignos no se extienden a otras partes del cuerpo
Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida
La clasificacioacuten de los tumores benignos da origen a los nombres de sus variantes malignas
Los tumores benignos se identifican con el sufijo ldquoomardquo precedido de la alusioacuten a la ceacutelula o tejido de origen
CONDROMA
CONDRO 1048790Alusioacuten al cartiacutelago (Se parece al cartiacutelago) OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
ADENOMA
ADEN Alusioacuten a glaacutendula OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
Los tumores de origen epitelial reciben diversos nombres de acuerdo a lo que se considera es su caracteriacutestica sobresaliente
PAPILOMA
PAPIL Alusioacuten a epitelio estratificado ramificado y exofiacutetico
OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
POacuteLIPO ADENOMATOSO
POacuteLIPO Alusioacuten al aspecto macroscoacutepico
ADEN Alusioacuten a glaacutendula
OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
TOSO Sufijo indicativo de aspecto
Ejemplos de tumores benignos
Papiloma - Masa protuberante en la piel (por ejemplo una verruga) Adenoma - Tumor que crece en las glaacutendulas y en torno a las mismas
Lipoma - Tumor en un tejido adiposo Osteoma - Tumor de origen en el hueso Mioma - Tumor del tejido muscular Nevus - Pequentildeo tumor cutaacuteneo de una variedad de tejidos (por
ejemplo un lunar)
TUMOR MALIGNO
Los tumores malignos se denominan tambieacuten caacutencer
Las ceacutelulas cancerosas pueden invadir y dantildear tejidos y oacuterganos cercanos al tumor o separarse del tumor maligno y entrar en el sistema linfaacutetico o el flujo sanguiacuteneo que es la manera en que el caacutencer alcanza otras partes del cuerpo
El aspecto caracteriacutestico del caacutencer es la capacidad de la ceacutelula de crecer raacutepidamente de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzoacute
Los tumores malignos se pueden clasificar en
Carcinomas
Estos caacutenceres se originan en el epitelio
El epitelio es el recubrimiento de las ceacutelulas de un oacutergano Los carcinomas constituyen el tipo maacutes comuacuten de caacutencer Lugares comunes de carcinomas son la piel la vejiga la proacutestata el pulmoacuten mamas el estoacutemago el colon y el uacutetero
Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos Son los tumores malignos maacutes frecuentes y constituyen alrededor del 80 de todos los caacutenceres
Sarcomas
Los sarcomas son caacutenceres del tejido mesenquimal (tejidos blandos) de todos los tipos
Como el tejido mesenquimal se encuentra en todo el cuerpo estos tumores pueden aparecer en cualquier parte aunque son poco frecuentes Como ejemplos se pueden citar los sarcomas de hueso (osteosarcomas) y los leiomiosarcomas (procedentes del muacutesculo)
Otras variedades de tumores son los linfomas que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Las leucemias se producen en la meacutedula oacutesea
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel (aunque tambieacuten en otras localizaciones
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas son poco frecuentes
Los tumores malignos adoptan el apelativo carcinoma para las neoplasias epiteliales y sarcoma para las neoplasias mesenquimaacuteticas
CONDROSARCOMA
CONDRO Alusioacuten al cartiacutelago (Se parece al cartiacutelago)
SARCOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
ADENOCARCINOMA
ADENO Alusioacuten a glaacutendula
CARCINOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
Otras variedades de tumores son
Los linfomas (linfomas malignos)
Que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Los linfoma son un grupo de tumores que se originan en ganglios linfaacuteticos a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo pulmoacuten piel bazo meacutedula hematopoyeacutetica dondequiera que se encuentre tejido linfoide
Tipos
Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin Linfoma no-Hodgkin
La leucemia es una proliferacioacuten maligna de ceacutelulas de la meacutedula oacutesea o hematopoyeacutetica en que predominan los gloacutebulos blancos y sus precursores
Las leucemias se caracterizan por infiltracioacuten difusa de la meacutedula hematopoyeacutetica por ceacutelulas tumorales presencia de ceacutelulas tumorales en la sangre (10000 a maacutes de 500000 leucocitos por mm cuacutebico en sangre circulante) e infiltracioacuten tumoral de distintos oacuterganos por ceacutelulas tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma difusa
Seguacuten su evolucioacuten cliacutenica se dividen en
Agudas lt 6 meses Croacutenicas gt 6 meses
Mieloma
El mieloma es una proliferacioacuten tumoral de plasmocitos infiltran difusamente la meacutedula oacutesea ademaacutes producen masas tumorales que determinan destruccioacuten local de hueso
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas
Tumores de ceacutelulas germinales
Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor frecuencia en el testiacuteculo donde recibe el nombre de seminoma
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario y teratocarcinoma
Calificativos secundarios de los tumores
Aluden a caracteriacutesticas morfoloacutegicas y funcionales del tumor
Papilar Medular Coloide Comedo carcinoma Mucinoso Significa epitelio productor de mucina o moco Seroso Significa epitelio productor de liacutequido seroso Cisto Prefijo que denota aspecto quiacutestico
NEOPLASIAS DE COMPORTAMIENTO INCIERTO
Cuando un tumor en el momento de ser diagnosticado no puede determinarse si es benigno o maligno por sus caracteriacutesticas histoloacutegicas y por lo tanto hay que esperar a su evolucioacuten para tener un diagnoacutestico concluyente
NEOPLASIAS DE NATURALEZA INESPECIFICADA
Cuando no figura en la Hordf cliacutenica ni el comportamiento ni la morfologiacutea del tumor
CARCINOMA ldquoIN SITUrdquo
Cuando la neoplasia auacuten no es visible y el examen microscoacutepico revela alteracioacuten local de la anatomiacutea del oacutergano o tejido afectado Puede definirse como cambios celulares malignos localizados en el punto de origen y que no invade el tejido circundante
Otros nombres preinvasivo intraepitelial
La GRADACIOacuteN de todas las neoplasias se basa en el grado de diferenciacioacuten
La diferenciacioacuten es el grado de semejanza morfoloacutegica y funcional de las ceacutelulas parenquimatosas de una neoplasia con ceacutelulas normales semejantesSi el aspecto de una neoplasia recuerda mucho en su aspecto a un tejido decimos que estaacute bien diferenciado Si retiene escasos aspectos que permiten relacionarlo con certeza con un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute mal diferenciado y si carece de elementos detectables a traveacutes de la microscopiacutea por meacutetodos convencionales
(HE) que permitan asociarlo con seguridad a un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute indiferenciado
Una ceacutelula neoplaacutesica maacutes diferenciada es aquella maacutes parecida en sus funciones a una ceacutelula normal del tejido del cual proviene y una ceacutelula poco diferenciada es aquella ceacutelula menos diferenciada del tejido original y menos especializada
Muy diferenciada = Muy parecida al tejido original Poco diferenciada = Muy diferente al tejido original
Anaplasia cuando hay falta de diferenciacioacuten y las ceacutelulas tienen formas y tamantildeos diversos y muchos nuacutecleos y nucleolos
El ESTADIAJE de las neoplasias se refiere a su extensioacuten El estadio no depende del diagnoacutestico histoloacutegico Los criterios que se emplean para establecer el estadio variacutean de acuerdo a los distintos oacuterganos Los criterios que comuacutenmente se utilizan comprenden el compromiso local y la afectacioacuten sisteacutemica
El compromiso local puede ser El tamantildeo del tumor El compromiso de estructuras u oacuterganos vecinos La diseminacioacuten de la neoplasia a otras localizaciones diferentes y distantes del sitio de origen de la neoplasia (Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos o metaacutestasis hematoacutegenas)
Determina la extensioacuten de la enfermedad cancerosa basada en el concepto de que el caacutencer se extiende espacialmente en el cuerpo en tres niveles que son el local regional y a distancia Existen dos tipos de estadificacioacuten que son
La estadificacioacuten cliacutenica basada en la exploracioacuten fiacutesica las radiografiacuteas el TAC la RMN la gammagrafiacutea y otras teacutecnicas de imagen
La estadificacioacuten anatomopatoloacutegica o quiruacutergica que consiste en el anaacutelisis histoloacutegico de todos los tejidos extirpados
FACTORES PREDISPONENTES EXTRIacuteNSECOS E INTRIacuteNSECOS
Existe una gran cantidad de factores que pueden ocasionar el caacutencer y es importante el conocimiento de cuaacuteles son para tomar medidas de prevencioacuten yo diagnoacutestico temprano Las causas del caacutencer son muacuteltiples destacareacute las maacutes conocidas Dividiremos estos factores en intriacutensecos (propios del ser humano) y extriacutensecos (lo que le rodea)
1) Factores intriacutensecos Se sabe que por lo menos 10 de los tumores malignos y algunas lesiones precancerosas son causados por nuestros genes y que algunos de eacutestos se heredan fuertemente destacando caacutencer de mama (especial cuidado si el antecedente es en mujer joven) caacutencer de colon retinoblastoma (caacutencer infantil del ojo) y caacutencer de ovarioEs importante que si alguacuten familiar padece o padecioacute alguno de estos tumores se esteacute consciente de que existe mayor riesgo de padecerlo y por lo tanto la persona debe someterse a revisiones maacutes frecuentes
2) Factores extriacutensecos Existen en gran cantidad agentes productores de caacutencer o canceriacutegenos que son causales de un gran porcentaje de los caacutenceres maacutes frecuentes entre ellos mencionaremos los siguientes
Dieta Los alimentos ricos en grasa de origen animal y el comer poca fibra son factores que se relacionan tambieacuten con el caacutencer de colon y mama
Obesidad Se relaciona con lo anterior especialmente si la obesidad se adquiere en la menopausia ya que a partir de esa grasa se producen estroacutegenos relacionados con el caacutencer mamario y de endometrio
Hormonas y exoacutegenas (medicamentos) Habitualmente se administran para disminuir los siacutentomas producidos por la menopausia estos medicamentos deben estar indicados por un meacutedico especialista y administrados con gran cautela valorando adecuadamente los factores de riesgo de cada paciente tanto para la prevencioacuten de enfermedades propiciadas por la menopausia (osteoporosiscardiovasculares) como por los factores de riesgo de caacutencer especialmente de mama y de endometrio es recomendable que antes de la administracioacuten de estas hormonas se practique una mastografiacutea
Sustancias quiacutemicas Existen miles de sustancias quiacutemicas que pueden propiciar caacutencer pero hoy soacutelo mencionareacute el tabaco y sus productos como causa de 80 de caacutencer de pulmoacuten y su fuerte relacioacuten con el caacutencer de vejiga pleura cavidad oral laringe esoacutefago paacutencreas estoacutemago hiacutegado e incluso cuello de la matriz Ademaacutes sin olvidar que no soacutelo el que fuma tiene el riesgo sino tambieacuten los que conviven con eacutel o ella (fumador pasivo)
Virus En Meacutexico los virus del papiloma humano son reconocidos como causantes del caacutencer del cuello de la matriz y su transmisioacuten sexual por lo que las portadoras de este virus deberaacuten tener seguimientos y tratamiento igual indicacioacuten debe seguir su pareja
Radiaciones Las radiaciones ionizantes son producidas por varias fuentes como ejemplo tenemos la bomba atoacutemica lanzada en Hiroshima y luego otra en Nagasaki o accidentes nucleares como el ocurrido en Chernobil que traen consigo leucemias y caacutencer mamario Por otra parte muy de moda estaacute el asolearse para lucir una piel bronceada y es un hecho que la radiacioacuten ultravioleta en exceso puede ocasionar caacutencer de piel particularmente uno muy agresivo como es el melanoma
ESTRUCTURAS ANATOacuteMICAS QUE SE CONFUNDEN CON PATOLOGIacuteA
LESIONES PRECANCEROSAS
iquestQueacute es una lesioacuten precancerosa
Son lesiones patoloacutegicas que pueden progresar a caacutencer (transformacioacuten maligna) En un caso individual no se puede tener certeza de si la transformacioacuten maligna va a ocurrir pero en grupos grandes de pacientes con la misma lesioacuten se vioacute que la probabilidad de desarrollar el caacutencer es mayor que la que tiene la poblacioacuten que no sufre dichas lesiones
Posiblemente la transformacioacuten maligna se debe a la permanencia de las causas que la originaron por ello aunque su tratamiento es necesario con lo que prevenimos que aparezca el caacutencer tambieacuten lo es evitar que vuelvan a aparecer dichas causas
iquestCuaacuteles son las lesiones digestivas precancerosas
Esofagitis grado IV y esoacutefago de Barrett La primera es la inflamacioacuten del esoacutefago que muy frecuentemente se produce porque el contenido gaacutestrico refluye al estoacutemago por problemas funcionales (por ejemplo durante el suentildeo) el esoacutefago de Barrett es una lesioacuten maacutes evolucionada (la mucosa del esoacutefago ha cambiado)
Gastritis difusa con anemia perniciosa El mecanismo de produccioacuten no se conoce exactamente Produce siacutentomas agrupados con el teacutermino meacutedico de dispepsia (los tiacutepicos siacutentomas de estoacutemago) Las gastritis soacutelo se pueden confirmar y catalogar con biopsia y por lo tanto es necesaria una endoscopia La prevencioacuten no es actualmente posible y tiene componente geneacutetico (herencia) Lo maacutes praacutectico es seguir las recomendaciones del especialista en digestivo sobre tratamiento y seguimiento con endoscopias
La uacutelcera gaacutestrica no estaacute demostrado que sea precancerosa lo importante es descartar que una uacutelcera esteacute en un caacutencer Tambieacuten es importante saber que no se pueden tratar siacutentomas de uacutelcera o similares con faacutermacos antisecretores sin antes haber estudiado el estoacutemago con una endoscopia Asimismo no se ha demostrado que el tratamiento de la bacteria Helicobacter Pylori (ahora tan de moda por su relacioacuten con la gastritis) prevenga la aparicioacuten del caacutencer de estoacutemago
Enfermedad de Menetrier No se conoce coacutemo se produce Se sospecha ante dolor de estoacutemago diarrea naacuteuseas voacutemitos y peacuterdida de peso en un paciente de edad cercana a los 50 antildeos tambieacuten podriacutea tener albuacutemina baja en sangre Es un tipo de gastritis y por tanto soacutelo se confirma con la biopsia (mediante endoscopia) Los tratamientos meacutedicos no han demostrado ser eficaces y a veces es necesaria la cirugiacutea si hay sospecha de caacutencer de estoacutemago
Poliposis familiar coloacutenicaConsiste en el desarrollo a lo largo de la vida de muacuteltiples poacutelipos en el colon Se hereda con mucha facilidad (herencia dominante penetrancia 90) Hay que
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
CELULAS MESENQUIMALES Tumores de tejidos de sosteacuten muacutesculo y vasos
De las ceacutelulas mesenquimales
Se encuentran en tejidos derivados en general del meseacutenquima ampliamente distribuidos en el organismo
Se pueden sistematizar como sigue
1 Tejidos de sosteacuten muacutesculo y vasos de los aparatos y sistemas
2 Esqueleto
3 Partes blandas Las partes blandas comprenden el conjunto de tejidos extraesqueleacuteticos que cubren los huesos de la cabeza tronco y extremidades y los tejidos blandos internos En consecuencia las partes blandas estaacuten formadas por los muacutesculos voluntarios por el tejido adiposo tejido conectivo y vasos que rellenan los espacios entre muacutesculos y entre aparatos y sistemas
Los tumores mesenquimales son
Tumores fibroblaacutesticos fibroma fibrosarcoma fibromatosis Tumores de ceacutelulas adiposas lipoma liposarcoma Tumores de histiocitos histiocitoma benigno histiocitoma maligno Tumores de vasos sanguiacuteneos hemangioma angiosarcoma Tumores de vasos linfaacuteticos linfangioma linfangiosarcoma Tumores de muacutesculo liso leiomioma leiomiosarcoma Tumores de muacutesculo esqueleacutetico rabdomioma rabdomiosarcoma Tumores de cartiacutelago condroma condrosarcoma Tumores de hueso osteoma osteosarcoma
LINFOCITOS Y CELULAS DE LA SANGRE Tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyeacuteticos
TEJIDOS DEL SNC Tumores de tejido nervioso (cerebro)
MELANOCITOS de la piel Tumores de melanocitos
CELULAS GERMINALES Tumores de ceacutelulas germinales
c) Nuacutemero y variedad de tipos de pareacutenquima
Los tumores simples son aquellos que tienen un solo tipo de pareacutenquima
Los tumores mixtos son aquellos en los cuales en el pareacutenquima se reconocen dos o maacutes tipos de tejido que pueden corresponder a la misma clase de tejidos o a distintas clases de tejidos
TUMOR BENIGNO
No se refiere a caacutencer Tienen buen pronoacutestico
Generalmente pueden extirparse y en la mayoriacutea de los casos no reaparecen Lo que es maacutes importante es que las ceacutelulas de tumores benignos no se extienden a otras partes del cuerpo
Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida
La clasificacioacuten de los tumores benignos da origen a los nombres de sus variantes malignas
Los tumores benignos se identifican con el sufijo ldquoomardquo precedido de la alusioacuten a la ceacutelula o tejido de origen
CONDROMA
CONDRO 1048790Alusioacuten al cartiacutelago (Se parece al cartiacutelago) OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
ADENOMA
ADEN Alusioacuten a glaacutendula OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
Los tumores de origen epitelial reciben diversos nombres de acuerdo a lo que se considera es su caracteriacutestica sobresaliente
PAPILOMA
PAPIL Alusioacuten a epitelio estratificado ramificado y exofiacutetico
OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
POacuteLIPO ADENOMATOSO
POacuteLIPO Alusioacuten al aspecto macroscoacutepico
ADEN Alusioacuten a glaacutendula
OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
TOSO Sufijo indicativo de aspecto
Ejemplos de tumores benignos
Papiloma - Masa protuberante en la piel (por ejemplo una verruga) Adenoma - Tumor que crece en las glaacutendulas y en torno a las mismas
Lipoma - Tumor en un tejido adiposo Osteoma - Tumor de origen en el hueso Mioma - Tumor del tejido muscular Nevus - Pequentildeo tumor cutaacuteneo de una variedad de tejidos (por
ejemplo un lunar)
TUMOR MALIGNO
Los tumores malignos se denominan tambieacuten caacutencer
Las ceacutelulas cancerosas pueden invadir y dantildear tejidos y oacuterganos cercanos al tumor o separarse del tumor maligno y entrar en el sistema linfaacutetico o el flujo sanguiacuteneo que es la manera en que el caacutencer alcanza otras partes del cuerpo
El aspecto caracteriacutestico del caacutencer es la capacidad de la ceacutelula de crecer raacutepidamente de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzoacute
Los tumores malignos se pueden clasificar en
Carcinomas
Estos caacutenceres se originan en el epitelio
El epitelio es el recubrimiento de las ceacutelulas de un oacutergano Los carcinomas constituyen el tipo maacutes comuacuten de caacutencer Lugares comunes de carcinomas son la piel la vejiga la proacutestata el pulmoacuten mamas el estoacutemago el colon y el uacutetero
Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos Son los tumores malignos maacutes frecuentes y constituyen alrededor del 80 de todos los caacutenceres
Sarcomas
Los sarcomas son caacutenceres del tejido mesenquimal (tejidos blandos) de todos los tipos
Como el tejido mesenquimal se encuentra en todo el cuerpo estos tumores pueden aparecer en cualquier parte aunque son poco frecuentes Como ejemplos se pueden citar los sarcomas de hueso (osteosarcomas) y los leiomiosarcomas (procedentes del muacutesculo)
Otras variedades de tumores son los linfomas que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Las leucemias se producen en la meacutedula oacutesea
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel (aunque tambieacuten en otras localizaciones
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas son poco frecuentes
Los tumores malignos adoptan el apelativo carcinoma para las neoplasias epiteliales y sarcoma para las neoplasias mesenquimaacuteticas
CONDROSARCOMA
CONDRO Alusioacuten al cartiacutelago (Se parece al cartiacutelago)
SARCOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
ADENOCARCINOMA
ADENO Alusioacuten a glaacutendula
CARCINOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
Otras variedades de tumores son
Los linfomas (linfomas malignos)
Que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Los linfoma son un grupo de tumores que se originan en ganglios linfaacuteticos a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo pulmoacuten piel bazo meacutedula hematopoyeacutetica dondequiera que se encuentre tejido linfoide
Tipos
Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin Linfoma no-Hodgkin
La leucemia es una proliferacioacuten maligna de ceacutelulas de la meacutedula oacutesea o hematopoyeacutetica en que predominan los gloacutebulos blancos y sus precursores
Las leucemias se caracterizan por infiltracioacuten difusa de la meacutedula hematopoyeacutetica por ceacutelulas tumorales presencia de ceacutelulas tumorales en la sangre (10000 a maacutes de 500000 leucocitos por mm cuacutebico en sangre circulante) e infiltracioacuten tumoral de distintos oacuterganos por ceacutelulas tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma difusa
Seguacuten su evolucioacuten cliacutenica se dividen en
Agudas lt 6 meses Croacutenicas gt 6 meses
Mieloma
El mieloma es una proliferacioacuten tumoral de plasmocitos infiltran difusamente la meacutedula oacutesea ademaacutes producen masas tumorales que determinan destruccioacuten local de hueso
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas
Tumores de ceacutelulas germinales
Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor frecuencia en el testiacuteculo donde recibe el nombre de seminoma
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario y teratocarcinoma
Calificativos secundarios de los tumores
Aluden a caracteriacutesticas morfoloacutegicas y funcionales del tumor
Papilar Medular Coloide Comedo carcinoma Mucinoso Significa epitelio productor de mucina o moco Seroso Significa epitelio productor de liacutequido seroso Cisto Prefijo que denota aspecto quiacutestico
NEOPLASIAS DE COMPORTAMIENTO INCIERTO
Cuando un tumor en el momento de ser diagnosticado no puede determinarse si es benigno o maligno por sus caracteriacutesticas histoloacutegicas y por lo tanto hay que esperar a su evolucioacuten para tener un diagnoacutestico concluyente
NEOPLASIAS DE NATURALEZA INESPECIFICADA
Cuando no figura en la Hordf cliacutenica ni el comportamiento ni la morfologiacutea del tumor
CARCINOMA ldquoIN SITUrdquo
Cuando la neoplasia auacuten no es visible y el examen microscoacutepico revela alteracioacuten local de la anatomiacutea del oacutergano o tejido afectado Puede definirse como cambios celulares malignos localizados en el punto de origen y que no invade el tejido circundante
Otros nombres preinvasivo intraepitelial
La GRADACIOacuteN de todas las neoplasias se basa en el grado de diferenciacioacuten
La diferenciacioacuten es el grado de semejanza morfoloacutegica y funcional de las ceacutelulas parenquimatosas de una neoplasia con ceacutelulas normales semejantesSi el aspecto de una neoplasia recuerda mucho en su aspecto a un tejido decimos que estaacute bien diferenciado Si retiene escasos aspectos que permiten relacionarlo con certeza con un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute mal diferenciado y si carece de elementos detectables a traveacutes de la microscopiacutea por meacutetodos convencionales
(HE) que permitan asociarlo con seguridad a un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute indiferenciado
Una ceacutelula neoplaacutesica maacutes diferenciada es aquella maacutes parecida en sus funciones a una ceacutelula normal del tejido del cual proviene y una ceacutelula poco diferenciada es aquella ceacutelula menos diferenciada del tejido original y menos especializada
Muy diferenciada = Muy parecida al tejido original Poco diferenciada = Muy diferente al tejido original
Anaplasia cuando hay falta de diferenciacioacuten y las ceacutelulas tienen formas y tamantildeos diversos y muchos nuacutecleos y nucleolos
El ESTADIAJE de las neoplasias se refiere a su extensioacuten El estadio no depende del diagnoacutestico histoloacutegico Los criterios que se emplean para establecer el estadio variacutean de acuerdo a los distintos oacuterganos Los criterios que comuacutenmente se utilizan comprenden el compromiso local y la afectacioacuten sisteacutemica
El compromiso local puede ser El tamantildeo del tumor El compromiso de estructuras u oacuterganos vecinos La diseminacioacuten de la neoplasia a otras localizaciones diferentes y distantes del sitio de origen de la neoplasia (Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos o metaacutestasis hematoacutegenas)
Determina la extensioacuten de la enfermedad cancerosa basada en el concepto de que el caacutencer se extiende espacialmente en el cuerpo en tres niveles que son el local regional y a distancia Existen dos tipos de estadificacioacuten que son
La estadificacioacuten cliacutenica basada en la exploracioacuten fiacutesica las radiografiacuteas el TAC la RMN la gammagrafiacutea y otras teacutecnicas de imagen
La estadificacioacuten anatomopatoloacutegica o quiruacutergica que consiste en el anaacutelisis histoloacutegico de todos los tejidos extirpados
FACTORES PREDISPONENTES EXTRIacuteNSECOS E INTRIacuteNSECOS
Existe una gran cantidad de factores que pueden ocasionar el caacutencer y es importante el conocimiento de cuaacuteles son para tomar medidas de prevencioacuten yo diagnoacutestico temprano Las causas del caacutencer son muacuteltiples destacareacute las maacutes conocidas Dividiremos estos factores en intriacutensecos (propios del ser humano) y extriacutensecos (lo que le rodea)
1) Factores intriacutensecos Se sabe que por lo menos 10 de los tumores malignos y algunas lesiones precancerosas son causados por nuestros genes y que algunos de eacutestos se heredan fuertemente destacando caacutencer de mama (especial cuidado si el antecedente es en mujer joven) caacutencer de colon retinoblastoma (caacutencer infantil del ojo) y caacutencer de ovarioEs importante que si alguacuten familiar padece o padecioacute alguno de estos tumores se esteacute consciente de que existe mayor riesgo de padecerlo y por lo tanto la persona debe someterse a revisiones maacutes frecuentes
2) Factores extriacutensecos Existen en gran cantidad agentes productores de caacutencer o canceriacutegenos que son causales de un gran porcentaje de los caacutenceres maacutes frecuentes entre ellos mencionaremos los siguientes
Dieta Los alimentos ricos en grasa de origen animal y el comer poca fibra son factores que se relacionan tambieacuten con el caacutencer de colon y mama
Obesidad Se relaciona con lo anterior especialmente si la obesidad se adquiere en la menopausia ya que a partir de esa grasa se producen estroacutegenos relacionados con el caacutencer mamario y de endometrio
Hormonas y exoacutegenas (medicamentos) Habitualmente se administran para disminuir los siacutentomas producidos por la menopausia estos medicamentos deben estar indicados por un meacutedico especialista y administrados con gran cautela valorando adecuadamente los factores de riesgo de cada paciente tanto para la prevencioacuten de enfermedades propiciadas por la menopausia (osteoporosiscardiovasculares) como por los factores de riesgo de caacutencer especialmente de mama y de endometrio es recomendable que antes de la administracioacuten de estas hormonas se practique una mastografiacutea
Sustancias quiacutemicas Existen miles de sustancias quiacutemicas que pueden propiciar caacutencer pero hoy soacutelo mencionareacute el tabaco y sus productos como causa de 80 de caacutencer de pulmoacuten y su fuerte relacioacuten con el caacutencer de vejiga pleura cavidad oral laringe esoacutefago paacutencreas estoacutemago hiacutegado e incluso cuello de la matriz Ademaacutes sin olvidar que no soacutelo el que fuma tiene el riesgo sino tambieacuten los que conviven con eacutel o ella (fumador pasivo)
Virus En Meacutexico los virus del papiloma humano son reconocidos como causantes del caacutencer del cuello de la matriz y su transmisioacuten sexual por lo que las portadoras de este virus deberaacuten tener seguimientos y tratamiento igual indicacioacuten debe seguir su pareja
Radiaciones Las radiaciones ionizantes son producidas por varias fuentes como ejemplo tenemos la bomba atoacutemica lanzada en Hiroshima y luego otra en Nagasaki o accidentes nucleares como el ocurrido en Chernobil que traen consigo leucemias y caacutencer mamario Por otra parte muy de moda estaacute el asolearse para lucir una piel bronceada y es un hecho que la radiacioacuten ultravioleta en exceso puede ocasionar caacutencer de piel particularmente uno muy agresivo como es el melanoma
ESTRUCTURAS ANATOacuteMICAS QUE SE CONFUNDEN CON PATOLOGIacuteA
LESIONES PRECANCEROSAS
iquestQueacute es una lesioacuten precancerosa
Son lesiones patoloacutegicas que pueden progresar a caacutencer (transformacioacuten maligna) En un caso individual no se puede tener certeza de si la transformacioacuten maligna va a ocurrir pero en grupos grandes de pacientes con la misma lesioacuten se vioacute que la probabilidad de desarrollar el caacutencer es mayor que la que tiene la poblacioacuten que no sufre dichas lesiones
Posiblemente la transformacioacuten maligna se debe a la permanencia de las causas que la originaron por ello aunque su tratamiento es necesario con lo que prevenimos que aparezca el caacutencer tambieacuten lo es evitar que vuelvan a aparecer dichas causas
iquestCuaacuteles son las lesiones digestivas precancerosas
Esofagitis grado IV y esoacutefago de Barrett La primera es la inflamacioacuten del esoacutefago que muy frecuentemente se produce porque el contenido gaacutestrico refluye al estoacutemago por problemas funcionales (por ejemplo durante el suentildeo) el esoacutefago de Barrett es una lesioacuten maacutes evolucionada (la mucosa del esoacutefago ha cambiado)
Gastritis difusa con anemia perniciosa El mecanismo de produccioacuten no se conoce exactamente Produce siacutentomas agrupados con el teacutermino meacutedico de dispepsia (los tiacutepicos siacutentomas de estoacutemago) Las gastritis soacutelo se pueden confirmar y catalogar con biopsia y por lo tanto es necesaria una endoscopia La prevencioacuten no es actualmente posible y tiene componente geneacutetico (herencia) Lo maacutes praacutectico es seguir las recomendaciones del especialista en digestivo sobre tratamiento y seguimiento con endoscopias
La uacutelcera gaacutestrica no estaacute demostrado que sea precancerosa lo importante es descartar que una uacutelcera esteacute en un caacutencer Tambieacuten es importante saber que no se pueden tratar siacutentomas de uacutelcera o similares con faacutermacos antisecretores sin antes haber estudiado el estoacutemago con una endoscopia Asimismo no se ha demostrado que el tratamiento de la bacteria Helicobacter Pylori (ahora tan de moda por su relacioacuten con la gastritis) prevenga la aparicioacuten del caacutencer de estoacutemago
Enfermedad de Menetrier No se conoce coacutemo se produce Se sospecha ante dolor de estoacutemago diarrea naacuteuseas voacutemitos y peacuterdida de peso en un paciente de edad cercana a los 50 antildeos tambieacuten podriacutea tener albuacutemina baja en sangre Es un tipo de gastritis y por tanto soacutelo se confirma con la biopsia (mediante endoscopia) Los tratamientos meacutedicos no han demostrado ser eficaces y a veces es necesaria la cirugiacutea si hay sospecha de caacutencer de estoacutemago
Poliposis familiar coloacutenicaConsiste en el desarrollo a lo largo de la vida de muacuteltiples poacutelipos en el colon Se hereda con mucha facilidad (herencia dominante penetrancia 90) Hay que
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
TUMOR BENIGNO
No se refiere a caacutencer Tienen buen pronoacutestico
Generalmente pueden extirparse y en la mayoriacutea de los casos no reaparecen Lo que es maacutes importante es que las ceacutelulas de tumores benignos no se extienden a otras partes del cuerpo
Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida
La clasificacioacuten de los tumores benignos da origen a los nombres de sus variantes malignas
Los tumores benignos se identifican con el sufijo ldquoomardquo precedido de la alusioacuten a la ceacutelula o tejido de origen
CONDROMA
CONDRO 1048790Alusioacuten al cartiacutelago (Se parece al cartiacutelago) OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
ADENOMA
ADEN Alusioacuten a glaacutendula OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
Los tumores de origen epitelial reciben diversos nombres de acuerdo a lo que se considera es su caracteriacutestica sobresaliente
PAPILOMA
PAPIL Alusioacuten a epitelio estratificado ramificado y exofiacutetico
OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
POacuteLIPO ADENOMATOSO
POacuteLIPO Alusioacuten al aspecto macroscoacutepico
ADEN Alusioacuten a glaacutendula
OMA Sufijo indicativo de tumor benigno
TOSO Sufijo indicativo de aspecto
Ejemplos de tumores benignos
Papiloma - Masa protuberante en la piel (por ejemplo una verruga) Adenoma - Tumor que crece en las glaacutendulas y en torno a las mismas
Lipoma - Tumor en un tejido adiposo Osteoma - Tumor de origen en el hueso Mioma - Tumor del tejido muscular Nevus - Pequentildeo tumor cutaacuteneo de una variedad de tejidos (por
ejemplo un lunar)
TUMOR MALIGNO
Los tumores malignos se denominan tambieacuten caacutencer
Las ceacutelulas cancerosas pueden invadir y dantildear tejidos y oacuterganos cercanos al tumor o separarse del tumor maligno y entrar en el sistema linfaacutetico o el flujo sanguiacuteneo que es la manera en que el caacutencer alcanza otras partes del cuerpo
El aspecto caracteriacutestico del caacutencer es la capacidad de la ceacutelula de crecer raacutepidamente de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzoacute
Los tumores malignos se pueden clasificar en
Carcinomas
Estos caacutenceres se originan en el epitelio
El epitelio es el recubrimiento de las ceacutelulas de un oacutergano Los carcinomas constituyen el tipo maacutes comuacuten de caacutencer Lugares comunes de carcinomas son la piel la vejiga la proacutestata el pulmoacuten mamas el estoacutemago el colon y el uacutetero
Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos Son los tumores malignos maacutes frecuentes y constituyen alrededor del 80 de todos los caacutenceres
Sarcomas
Los sarcomas son caacutenceres del tejido mesenquimal (tejidos blandos) de todos los tipos
Como el tejido mesenquimal se encuentra en todo el cuerpo estos tumores pueden aparecer en cualquier parte aunque son poco frecuentes Como ejemplos se pueden citar los sarcomas de hueso (osteosarcomas) y los leiomiosarcomas (procedentes del muacutesculo)
Otras variedades de tumores son los linfomas que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Las leucemias se producen en la meacutedula oacutesea
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel (aunque tambieacuten en otras localizaciones
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas son poco frecuentes
Los tumores malignos adoptan el apelativo carcinoma para las neoplasias epiteliales y sarcoma para las neoplasias mesenquimaacuteticas
CONDROSARCOMA
CONDRO Alusioacuten al cartiacutelago (Se parece al cartiacutelago)
SARCOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
ADENOCARCINOMA
ADENO Alusioacuten a glaacutendula
CARCINOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
Otras variedades de tumores son
Los linfomas (linfomas malignos)
Que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Los linfoma son un grupo de tumores que se originan en ganglios linfaacuteticos a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo pulmoacuten piel bazo meacutedula hematopoyeacutetica dondequiera que se encuentre tejido linfoide
Tipos
Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin Linfoma no-Hodgkin
La leucemia es una proliferacioacuten maligna de ceacutelulas de la meacutedula oacutesea o hematopoyeacutetica en que predominan los gloacutebulos blancos y sus precursores
Las leucemias se caracterizan por infiltracioacuten difusa de la meacutedula hematopoyeacutetica por ceacutelulas tumorales presencia de ceacutelulas tumorales en la sangre (10000 a maacutes de 500000 leucocitos por mm cuacutebico en sangre circulante) e infiltracioacuten tumoral de distintos oacuterganos por ceacutelulas tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma difusa
Seguacuten su evolucioacuten cliacutenica se dividen en
Agudas lt 6 meses Croacutenicas gt 6 meses
Mieloma
El mieloma es una proliferacioacuten tumoral de plasmocitos infiltran difusamente la meacutedula oacutesea ademaacutes producen masas tumorales que determinan destruccioacuten local de hueso
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas
Tumores de ceacutelulas germinales
Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor frecuencia en el testiacuteculo donde recibe el nombre de seminoma
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario y teratocarcinoma
Calificativos secundarios de los tumores
Aluden a caracteriacutesticas morfoloacutegicas y funcionales del tumor
Papilar Medular Coloide Comedo carcinoma Mucinoso Significa epitelio productor de mucina o moco Seroso Significa epitelio productor de liacutequido seroso Cisto Prefijo que denota aspecto quiacutestico
NEOPLASIAS DE COMPORTAMIENTO INCIERTO
Cuando un tumor en el momento de ser diagnosticado no puede determinarse si es benigno o maligno por sus caracteriacutesticas histoloacutegicas y por lo tanto hay que esperar a su evolucioacuten para tener un diagnoacutestico concluyente
NEOPLASIAS DE NATURALEZA INESPECIFICADA
Cuando no figura en la Hordf cliacutenica ni el comportamiento ni la morfologiacutea del tumor
CARCINOMA ldquoIN SITUrdquo
Cuando la neoplasia auacuten no es visible y el examen microscoacutepico revela alteracioacuten local de la anatomiacutea del oacutergano o tejido afectado Puede definirse como cambios celulares malignos localizados en el punto de origen y que no invade el tejido circundante
Otros nombres preinvasivo intraepitelial
La GRADACIOacuteN de todas las neoplasias se basa en el grado de diferenciacioacuten
La diferenciacioacuten es el grado de semejanza morfoloacutegica y funcional de las ceacutelulas parenquimatosas de una neoplasia con ceacutelulas normales semejantesSi el aspecto de una neoplasia recuerda mucho en su aspecto a un tejido decimos que estaacute bien diferenciado Si retiene escasos aspectos que permiten relacionarlo con certeza con un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute mal diferenciado y si carece de elementos detectables a traveacutes de la microscopiacutea por meacutetodos convencionales
(HE) que permitan asociarlo con seguridad a un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute indiferenciado
Una ceacutelula neoplaacutesica maacutes diferenciada es aquella maacutes parecida en sus funciones a una ceacutelula normal del tejido del cual proviene y una ceacutelula poco diferenciada es aquella ceacutelula menos diferenciada del tejido original y menos especializada
Muy diferenciada = Muy parecida al tejido original Poco diferenciada = Muy diferente al tejido original
Anaplasia cuando hay falta de diferenciacioacuten y las ceacutelulas tienen formas y tamantildeos diversos y muchos nuacutecleos y nucleolos
El ESTADIAJE de las neoplasias se refiere a su extensioacuten El estadio no depende del diagnoacutestico histoloacutegico Los criterios que se emplean para establecer el estadio variacutean de acuerdo a los distintos oacuterganos Los criterios que comuacutenmente se utilizan comprenden el compromiso local y la afectacioacuten sisteacutemica
El compromiso local puede ser El tamantildeo del tumor El compromiso de estructuras u oacuterganos vecinos La diseminacioacuten de la neoplasia a otras localizaciones diferentes y distantes del sitio de origen de la neoplasia (Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos o metaacutestasis hematoacutegenas)
Determina la extensioacuten de la enfermedad cancerosa basada en el concepto de que el caacutencer se extiende espacialmente en el cuerpo en tres niveles que son el local regional y a distancia Existen dos tipos de estadificacioacuten que son
La estadificacioacuten cliacutenica basada en la exploracioacuten fiacutesica las radiografiacuteas el TAC la RMN la gammagrafiacutea y otras teacutecnicas de imagen
La estadificacioacuten anatomopatoloacutegica o quiruacutergica que consiste en el anaacutelisis histoloacutegico de todos los tejidos extirpados
FACTORES PREDISPONENTES EXTRIacuteNSECOS E INTRIacuteNSECOS
Existe una gran cantidad de factores que pueden ocasionar el caacutencer y es importante el conocimiento de cuaacuteles son para tomar medidas de prevencioacuten yo diagnoacutestico temprano Las causas del caacutencer son muacuteltiples destacareacute las maacutes conocidas Dividiremos estos factores en intriacutensecos (propios del ser humano) y extriacutensecos (lo que le rodea)
1) Factores intriacutensecos Se sabe que por lo menos 10 de los tumores malignos y algunas lesiones precancerosas son causados por nuestros genes y que algunos de eacutestos se heredan fuertemente destacando caacutencer de mama (especial cuidado si el antecedente es en mujer joven) caacutencer de colon retinoblastoma (caacutencer infantil del ojo) y caacutencer de ovarioEs importante que si alguacuten familiar padece o padecioacute alguno de estos tumores se esteacute consciente de que existe mayor riesgo de padecerlo y por lo tanto la persona debe someterse a revisiones maacutes frecuentes
2) Factores extriacutensecos Existen en gran cantidad agentes productores de caacutencer o canceriacutegenos que son causales de un gran porcentaje de los caacutenceres maacutes frecuentes entre ellos mencionaremos los siguientes
Dieta Los alimentos ricos en grasa de origen animal y el comer poca fibra son factores que se relacionan tambieacuten con el caacutencer de colon y mama
Obesidad Se relaciona con lo anterior especialmente si la obesidad se adquiere en la menopausia ya que a partir de esa grasa se producen estroacutegenos relacionados con el caacutencer mamario y de endometrio
Hormonas y exoacutegenas (medicamentos) Habitualmente se administran para disminuir los siacutentomas producidos por la menopausia estos medicamentos deben estar indicados por un meacutedico especialista y administrados con gran cautela valorando adecuadamente los factores de riesgo de cada paciente tanto para la prevencioacuten de enfermedades propiciadas por la menopausia (osteoporosiscardiovasculares) como por los factores de riesgo de caacutencer especialmente de mama y de endometrio es recomendable que antes de la administracioacuten de estas hormonas se practique una mastografiacutea
Sustancias quiacutemicas Existen miles de sustancias quiacutemicas que pueden propiciar caacutencer pero hoy soacutelo mencionareacute el tabaco y sus productos como causa de 80 de caacutencer de pulmoacuten y su fuerte relacioacuten con el caacutencer de vejiga pleura cavidad oral laringe esoacutefago paacutencreas estoacutemago hiacutegado e incluso cuello de la matriz Ademaacutes sin olvidar que no soacutelo el que fuma tiene el riesgo sino tambieacuten los que conviven con eacutel o ella (fumador pasivo)
Virus En Meacutexico los virus del papiloma humano son reconocidos como causantes del caacutencer del cuello de la matriz y su transmisioacuten sexual por lo que las portadoras de este virus deberaacuten tener seguimientos y tratamiento igual indicacioacuten debe seguir su pareja
Radiaciones Las radiaciones ionizantes son producidas por varias fuentes como ejemplo tenemos la bomba atoacutemica lanzada en Hiroshima y luego otra en Nagasaki o accidentes nucleares como el ocurrido en Chernobil que traen consigo leucemias y caacutencer mamario Por otra parte muy de moda estaacute el asolearse para lucir una piel bronceada y es un hecho que la radiacioacuten ultravioleta en exceso puede ocasionar caacutencer de piel particularmente uno muy agresivo como es el melanoma
ESTRUCTURAS ANATOacuteMICAS QUE SE CONFUNDEN CON PATOLOGIacuteA
LESIONES PRECANCEROSAS
iquestQueacute es una lesioacuten precancerosa
Son lesiones patoloacutegicas que pueden progresar a caacutencer (transformacioacuten maligna) En un caso individual no se puede tener certeza de si la transformacioacuten maligna va a ocurrir pero en grupos grandes de pacientes con la misma lesioacuten se vioacute que la probabilidad de desarrollar el caacutencer es mayor que la que tiene la poblacioacuten que no sufre dichas lesiones
Posiblemente la transformacioacuten maligna se debe a la permanencia de las causas que la originaron por ello aunque su tratamiento es necesario con lo que prevenimos que aparezca el caacutencer tambieacuten lo es evitar que vuelvan a aparecer dichas causas
iquestCuaacuteles son las lesiones digestivas precancerosas
Esofagitis grado IV y esoacutefago de Barrett La primera es la inflamacioacuten del esoacutefago que muy frecuentemente se produce porque el contenido gaacutestrico refluye al estoacutemago por problemas funcionales (por ejemplo durante el suentildeo) el esoacutefago de Barrett es una lesioacuten maacutes evolucionada (la mucosa del esoacutefago ha cambiado)
Gastritis difusa con anemia perniciosa El mecanismo de produccioacuten no se conoce exactamente Produce siacutentomas agrupados con el teacutermino meacutedico de dispepsia (los tiacutepicos siacutentomas de estoacutemago) Las gastritis soacutelo se pueden confirmar y catalogar con biopsia y por lo tanto es necesaria una endoscopia La prevencioacuten no es actualmente posible y tiene componente geneacutetico (herencia) Lo maacutes praacutectico es seguir las recomendaciones del especialista en digestivo sobre tratamiento y seguimiento con endoscopias
La uacutelcera gaacutestrica no estaacute demostrado que sea precancerosa lo importante es descartar que una uacutelcera esteacute en un caacutencer Tambieacuten es importante saber que no se pueden tratar siacutentomas de uacutelcera o similares con faacutermacos antisecretores sin antes haber estudiado el estoacutemago con una endoscopia Asimismo no se ha demostrado que el tratamiento de la bacteria Helicobacter Pylori (ahora tan de moda por su relacioacuten con la gastritis) prevenga la aparicioacuten del caacutencer de estoacutemago
Enfermedad de Menetrier No se conoce coacutemo se produce Se sospecha ante dolor de estoacutemago diarrea naacuteuseas voacutemitos y peacuterdida de peso en un paciente de edad cercana a los 50 antildeos tambieacuten podriacutea tener albuacutemina baja en sangre Es un tipo de gastritis y por tanto soacutelo se confirma con la biopsia (mediante endoscopia) Los tratamientos meacutedicos no han demostrado ser eficaces y a veces es necesaria la cirugiacutea si hay sospecha de caacutencer de estoacutemago
Poliposis familiar coloacutenicaConsiste en el desarrollo a lo largo de la vida de muacuteltiples poacutelipos en el colon Se hereda con mucha facilidad (herencia dominante penetrancia 90) Hay que
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
Lipoma - Tumor en un tejido adiposo Osteoma - Tumor de origen en el hueso Mioma - Tumor del tejido muscular Nevus - Pequentildeo tumor cutaacuteneo de una variedad de tejidos (por
ejemplo un lunar)
TUMOR MALIGNO
Los tumores malignos se denominan tambieacuten caacutencer
Las ceacutelulas cancerosas pueden invadir y dantildear tejidos y oacuterganos cercanos al tumor o separarse del tumor maligno y entrar en el sistema linfaacutetico o el flujo sanguiacuteneo que es la manera en que el caacutencer alcanza otras partes del cuerpo
El aspecto caracteriacutestico del caacutencer es la capacidad de la ceacutelula de crecer raacutepidamente de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzoacute
Los tumores malignos se pueden clasificar en
Carcinomas
Estos caacutenceres se originan en el epitelio
El epitelio es el recubrimiento de las ceacutelulas de un oacutergano Los carcinomas constituyen el tipo maacutes comuacuten de caacutencer Lugares comunes de carcinomas son la piel la vejiga la proacutestata el pulmoacuten mamas el estoacutemago el colon y el uacutetero
Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos Son los tumores malignos maacutes frecuentes y constituyen alrededor del 80 de todos los caacutenceres
Sarcomas
Los sarcomas son caacutenceres del tejido mesenquimal (tejidos blandos) de todos los tipos
Como el tejido mesenquimal se encuentra en todo el cuerpo estos tumores pueden aparecer en cualquier parte aunque son poco frecuentes Como ejemplos se pueden citar los sarcomas de hueso (osteosarcomas) y los leiomiosarcomas (procedentes del muacutesculo)
Otras variedades de tumores son los linfomas que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Las leucemias se producen en la meacutedula oacutesea
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel (aunque tambieacuten en otras localizaciones
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas son poco frecuentes
Los tumores malignos adoptan el apelativo carcinoma para las neoplasias epiteliales y sarcoma para las neoplasias mesenquimaacuteticas
CONDROSARCOMA
CONDRO Alusioacuten al cartiacutelago (Se parece al cartiacutelago)
SARCOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
ADENOCARCINOMA
ADENO Alusioacuten a glaacutendula
CARCINOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
Otras variedades de tumores son
Los linfomas (linfomas malignos)
Que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Los linfoma son un grupo de tumores que se originan en ganglios linfaacuteticos a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo pulmoacuten piel bazo meacutedula hematopoyeacutetica dondequiera que se encuentre tejido linfoide
Tipos
Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin Linfoma no-Hodgkin
La leucemia es una proliferacioacuten maligna de ceacutelulas de la meacutedula oacutesea o hematopoyeacutetica en que predominan los gloacutebulos blancos y sus precursores
Las leucemias se caracterizan por infiltracioacuten difusa de la meacutedula hematopoyeacutetica por ceacutelulas tumorales presencia de ceacutelulas tumorales en la sangre (10000 a maacutes de 500000 leucocitos por mm cuacutebico en sangre circulante) e infiltracioacuten tumoral de distintos oacuterganos por ceacutelulas tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma difusa
Seguacuten su evolucioacuten cliacutenica se dividen en
Agudas lt 6 meses Croacutenicas gt 6 meses
Mieloma
El mieloma es una proliferacioacuten tumoral de plasmocitos infiltran difusamente la meacutedula oacutesea ademaacutes producen masas tumorales que determinan destruccioacuten local de hueso
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas
Tumores de ceacutelulas germinales
Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor frecuencia en el testiacuteculo donde recibe el nombre de seminoma
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario y teratocarcinoma
Calificativos secundarios de los tumores
Aluden a caracteriacutesticas morfoloacutegicas y funcionales del tumor
Papilar Medular Coloide Comedo carcinoma Mucinoso Significa epitelio productor de mucina o moco Seroso Significa epitelio productor de liacutequido seroso Cisto Prefijo que denota aspecto quiacutestico
NEOPLASIAS DE COMPORTAMIENTO INCIERTO
Cuando un tumor en el momento de ser diagnosticado no puede determinarse si es benigno o maligno por sus caracteriacutesticas histoloacutegicas y por lo tanto hay que esperar a su evolucioacuten para tener un diagnoacutestico concluyente
NEOPLASIAS DE NATURALEZA INESPECIFICADA
Cuando no figura en la Hordf cliacutenica ni el comportamiento ni la morfologiacutea del tumor
CARCINOMA ldquoIN SITUrdquo
Cuando la neoplasia auacuten no es visible y el examen microscoacutepico revela alteracioacuten local de la anatomiacutea del oacutergano o tejido afectado Puede definirse como cambios celulares malignos localizados en el punto de origen y que no invade el tejido circundante
Otros nombres preinvasivo intraepitelial
La GRADACIOacuteN de todas las neoplasias se basa en el grado de diferenciacioacuten
La diferenciacioacuten es el grado de semejanza morfoloacutegica y funcional de las ceacutelulas parenquimatosas de una neoplasia con ceacutelulas normales semejantesSi el aspecto de una neoplasia recuerda mucho en su aspecto a un tejido decimos que estaacute bien diferenciado Si retiene escasos aspectos que permiten relacionarlo con certeza con un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute mal diferenciado y si carece de elementos detectables a traveacutes de la microscopiacutea por meacutetodos convencionales
(HE) que permitan asociarlo con seguridad a un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute indiferenciado
Una ceacutelula neoplaacutesica maacutes diferenciada es aquella maacutes parecida en sus funciones a una ceacutelula normal del tejido del cual proviene y una ceacutelula poco diferenciada es aquella ceacutelula menos diferenciada del tejido original y menos especializada
Muy diferenciada = Muy parecida al tejido original Poco diferenciada = Muy diferente al tejido original
Anaplasia cuando hay falta de diferenciacioacuten y las ceacutelulas tienen formas y tamantildeos diversos y muchos nuacutecleos y nucleolos
El ESTADIAJE de las neoplasias se refiere a su extensioacuten El estadio no depende del diagnoacutestico histoloacutegico Los criterios que se emplean para establecer el estadio variacutean de acuerdo a los distintos oacuterganos Los criterios que comuacutenmente se utilizan comprenden el compromiso local y la afectacioacuten sisteacutemica
El compromiso local puede ser El tamantildeo del tumor El compromiso de estructuras u oacuterganos vecinos La diseminacioacuten de la neoplasia a otras localizaciones diferentes y distantes del sitio de origen de la neoplasia (Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos o metaacutestasis hematoacutegenas)
Determina la extensioacuten de la enfermedad cancerosa basada en el concepto de que el caacutencer se extiende espacialmente en el cuerpo en tres niveles que son el local regional y a distancia Existen dos tipos de estadificacioacuten que son
La estadificacioacuten cliacutenica basada en la exploracioacuten fiacutesica las radiografiacuteas el TAC la RMN la gammagrafiacutea y otras teacutecnicas de imagen
La estadificacioacuten anatomopatoloacutegica o quiruacutergica que consiste en el anaacutelisis histoloacutegico de todos los tejidos extirpados
FACTORES PREDISPONENTES EXTRIacuteNSECOS E INTRIacuteNSECOS
Existe una gran cantidad de factores que pueden ocasionar el caacutencer y es importante el conocimiento de cuaacuteles son para tomar medidas de prevencioacuten yo diagnoacutestico temprano Las causas del caacutencer son muacuteltiples destacareacute las maacutes conocidas Dividiremos estos factores en intriacutensecos (propios del ser humano) y extriacutensecos (lo que le rodea)
1) Factores intriacutensecos Se sabe que por lo menos 10 de los tumores malignos y algunas lesiones precancerosas son causados por nuestros genes y que algunos de eacutestos se heredan fuertemente destacando caacutencer de mama (especial cuidado si el antecedente es en mujer joven) caacutencer de colon retinoblastoma (caacutencer infantil del ojo) y caacutencer de ovarioEs importante que si alguacuten familiar padece o padecioacute alguno de estos tumores se esteacute consciente de que existe mayor riesgo de padecerlo y por lo tanto la persona debe someterse a revisiones maacutes frecuentes
2) Factores extriacutensecos Existen en gran cantidad agentes productores de caacutencer o canceriacutegenos que son causales de un gran porcentaje de los caacutenceres maacutes frecuentes entre ellos mencionaremos los siguientes
Dieta Los alimentos ricos en grasa de origen animal y el comer poca fibra son factores que se relacionan tambieacuten con el caacutencer de colon y mama
Obesidad Se relaciona con lo anterior especialmente si la obesidad se adquiere en la menopausia ya que a partir de esa grasa se producen estroacutegenos relacionados con el caacutencer mamario y de endometrio
Hormonas y exoacutegenas (medicamentos) Habitualmente se administran para disminuir los siacutentomas producidos por la menopausia estos medicamentos deben estar indicados por un meacutedico especialista y administrados con gran cautela valorando adecuadamente los factores de riesgo de cada paciente tanto para la prevencioacuten de enfermedades propiciadas por la menopausia (osteoporosiscardiovasculares) como por los factores de riesgo de caacutencer especialmente de mama y de endometrio es recomendable que antes de la administracioacuten de estas hormonas se practique una mastografiacutea
Sustancias quiacutemicas Existen miles de sustancias quiacutemicas que pueden propiciar caacutencer pero hoy soacutelo mencionareacute el tabaco y sus productos como causa de 80 de caacutencer de pulmoacuten y su fuerte relacioacuten con el caacutencer de vejiga pleura cavidad oral laringe esoacutefago paacutencreas estoacutemago hiacutegado e incluso cuello de la matriz Ademaacutes sin olvidar que no soacutelo el que fuma tiene el riesgo sino tambieacuten los que conviven con eacutel o ella (fumador pasivo)
Virus En Meacutexico los virus del papiloma humano son reconocidos como causantes del caacutencer del cuello de la matriz y su transmisioacuten sexual por lo que las portadoras de este virus deberaacuten tener seguimientos y tratamiento igual indicacioacuten debe seguir su pareja
Radiaciones Las radiaciones ionizantes son producidas por varias fuentes como ejemplo tenemos la bomba atoacutemica lanzada en Hiroshima y luego otra en Nagasaki o accidentes nucleares como el ocurrido en Chernobil que traen consigo leucemias y caacutencer mamario Por otra parte muy de moda estaacute el asolearse para lucir una piel bronceada y es un hecho que la radiacioacuten ultravioleta en exceso puede ocasionar caacutencer de piel particularmente uno muy agresivo como es el melanoma
ESTRUCTURAS ANATOacuteMICAS QUE SE CONFUNDEN CON PATOLOGIacuteA
LESIONES PRECANCEROSAS
iquestQueacute es una lesioacuten precancerosa
Son lesiones patoloacutegicas que pueden progresar a caacutencer (transformacioacuten maligna) En un caso individual no se puede tener certeza de si la transformacioacuten maligna va a ocurrir pero en grupos grandes de pacientes con la misma lesioacuten se vioacute que la probabilidad de desarrollar el caacutencer es mayor que la que tiene la poblacioacuten que no sufre dichas lesiones
Posiblemente la transformacioacuten maligna se debe a la permanencia de las causas que la originaron por ello aunque su tratamiento es necesario con lo que prevenimos que aparezca el caacutencer tambieacuten lo es evitar que vuelvan a aparecer dichas causas
iquestCuaacuteles son las lesiones digestivas precancerosas
Esofagitis grado IV y esoacutefago de Barrett La primera es la inflamacioacuten del esoacutefago que muy frecuentemente se produce porque el contenido gaacutestrico refluye al estoacutemago por problemas funcionales (por ejemplo durante el suentildeo) el esoacutefago de Barrett es una lesioacuten maacutes evolucionada (la mucosa del esoacutefago ha cambiado)
Gastritis difusa con anemia perniciosa El mecanismo de produccioacuten no se conoce exactamente Produce siacutentomas agrupados con el teacutermino meacutedico de dispepsia (los tiacutepicos siacutentomas de estoacutemago) Las gastritis soacutelo se pueden confirmar y catalogar con biopsia y por lo tanto es necesaria una endoscopia La prevencioacuten no es actualmente posible y tiene componente geneacutetico (herencia) Lo maacutes praacutectico es seguir las recomendaciones del especialista en digestivo sobre tratamiento y seguimiento con endoscopias
La uacutelcera gaacutestrica no estaacute demostrado que sea precancerosa lo importante es descartar que una uacutelcera esteacute en un caacutencer Tambieacuten es importante saber que no se pueden tratar siacutentomas de uacutelcera o similares con faacutermacos antisecretores sin antes haber estudiado el estoacutemago con una endoscopia Asimismo no se ha demostrado que el tratamiento de la bacteria Helicobacter Pylori (ahora tan de moda por su relacioacuten con la gastritis) prevenga la aparicioacuten del caacutencer de estoacutemago
Enfermedad de Menetrier No se conoce coacutemo se produce Se sospecha ante dolor de estoacutemago diarrea naacuteuseas voacutemitos y peacuterdida de peso en un paciente de edad cercana a los 50 antildeos tambieacuten podriacutea tener albuacutemina baja en sangre Es un tipo de gastritis y por tanto soacutelo se confirma con la biopsia (mediante endoscopia) Los tratamientos meacutedicos no han demostrado ser eficaces y a veces es necesaria la cirugiacutea si hay sospecha de caacutencer de estoacutemago
Poliposis familiar coloacutenicaConsiste en el desarrollo a lo largo de la vida de muacuteltiples poacutelipos en el colon Se hereda con mucha facilidad (herencia dominante penetrancia 90) Hay que
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas son poco frecuentes
Los tumores malignos adoptan el apelativo carcinoma para las neoplasias epiteliales y sarcoma para las neoplasias mesenquimaacuteticas
CONDROSARCOMA
CONDRO Alusioacuten al cartiacutelago (Se parece al cartiacutelago)
SARCOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
ADENOCARCINOMA
ADENO Alusioacuten a glaacutendula
CARCINOMA1048790 Sufijo indicativo de tumor maligno
Otras variedades de tumores son
Los linfomas (linfomas malignos)
Que se derivan de los linfocitos y suelen surgir en los ganglios linfaacuteticos Los linfoma son un grupo de tumores que se originan en ganglios linfaacuteticos a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo pulmoacuten piel bazo meacutedula hematopoyeacutetica dondequiera que se encuentre tejido linfoide
Tipos
Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin Linfoma no-Hodgkin
La leucemia es una proliferacioacuten maligna de ceacutelulas de la meacutedula oacutesea o hematopoyeacutetica en que predominan los gloacutebulos blancos y sus precursores
Las leucemias se caracterizan por infiltracioacuten difusa de la meacutedula hematopoyeacutetica por ceacutelulas tumorales presencia de ceacutelulas tumorales en la sangre (10000 a maacutes de 500000 leucocitos por mm cuacutebico en sangre circulante) e infiltracioacuten tumoral de distintos oacuterganos por ceacutelulas tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma difusa
Seguacuten su evolucioacuten cliacutenica se dividen en
Agudas lt 6 meses Croacutenicas gt 6 meses
Mieloma
El mieloma es una proliferacioacuten tumoral de plasmocitos infiltran difusamente la meacutedula oacutesea ademaacutes producen masas tumorales que determinan destruccioacuten local de hueso
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas
Tumores de ceacutelulas germinales
Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor frecuencia en el testiacuteculo donde recibe el nombre de seminoma
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario y teratocarcinoma
Calificativos secundarios de los tumores
Aluden a caracteriacutesticas morfoloacutegicas y funcionales del tumor
Papilar Medular Coloide Comedo carcinoma Mucinoso Significa epitelio productor de mucina o moco Seroso Significa epitelio productor de liacutequido seroso Cisto Prefijo que denota aspecto quiacutestico
NEOPLASIAS DE COMPORTAMIENTO INCIERTO
Cuando un tumor en el momento de ser diagnosticado no puede determinarse si es benigno o maligno por sus caracteriacutesticas histoloacutegicas y por lo tanto hay que esperar a su evolucioacuten para tener un diagnoacutestico concluyente
NEOPLASIAS DE NATURALEZA INESPECIFICADA
Cuando no figura en la Hordf cliacutenica ni el comportamiento ni la morfologiacutea del tumor
CARCINOMA ldquoIN SITUrdquo
Cuando la neoplasia auacuten no es visible y el examen microscoacutepico revela alteracioacuten local de la anatomiacutea del oacutergano o tejido afectado Puede definirse como cambios celulares malignos localizados en el punto de origen y que no invade el tejido circundante
Otros nombres preinvasivo intraepitelial
La GRADACIOacuteN de todas las neoplasias se basa en el grado de diferenciacioacuten
La diferenciacioacuten es el grado de semejanza morfoloacutegica y funcional de las ceacutelulas parenquimatosas de una neoplasia con ceacutelulas normales semejantesSi el aspecto de una neoplasia recuerda mucho en su aspecto a un tejido decimos que estaacute bien diferenciado Si retiene escasos aspectos que permiten relacionarlo con certeza con un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute mal diferenciado y si carece de elementos detectables a traveacutes de la microscopiacutea por meacutetodos convencionales
(HE) que permitan asociarlo con seguridad a un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute indiferenciado
Una ceacutelula neoplaacutesica maacutes diferenciada es aquella maacutes parecida en sus funciones a una ceacutelula normal del tejido del cual proviene y una ceacutelula poco diferenciada es aquella ceacutelula menos diferenciada del tejido original y menos especializada
Muy diferenciada = Muy parecida al tejido original Poco diferenciada = Muy diferente al tejido original
Anaplasia cuando hay falta de diferenciacioacuten y las ceacutelulas tienen formas y tamantildeos diversos y muchos nuacutecleos y nucleolos
El ESTADIAJE de las neoplasias se refiere a su extensioacuten El estadio no depende del diagnoacutestico histoloacutegico Los criterios que se emplean para establecer el estadio variacutean de acuerdo a los distintos oacuterganos Los criterios que comuacutenmente se utilizan comprenden el compromiso local y la afectacioacuten sisteacutemica
El compromiso local puede ser El tamantildeo del tumor El compromiso de estructuras u oacuterganos vecinos La diseminacioacuten de la neoplasia a otras localizaciones diferentes y distantes del sitio de origen de la neoplasia (Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos o metaacutestasis hematoacutegenas)
Determina la extensioacuten de la enfermedad cancerosa basada en el concepto de que el caacutencer se extiende espacialmente en el cuerpo en tres niveles que son el local regional y a distancia Existen dos tipos de estadificacioacuten que son
La estadificacioacuten cliacutenica basada en la exploracioacuten fiacutesica las radiografiacuteas el TAC la RMN la gammagrafiacutea y otras teacutecnicas de imagen
La estadificacioacuten anatomopatoloacutegica o quiruacutergica que consiste en el anaacutelisis histoloacutegico de todos los tejidos extirpados
FACTORES PREDISPONENTES EXTRIacuteNSECOS E INTRIacuteNSECOS
Existe una gran cantidad de factores que pueden ocasionar el caacutencer y es importante el conocimiento de cuaacuteles son para tomar medidas de prevencioacuten yo diagnoacutestico temprano Las causas del caacutencer son muacuteltiples destacareacute las maacutes conocidas Dividiremos estos factores en intriacutensecos (propios del ser humano) y extriacutensecos (lo que le rodea)
1) Factores intriacutensecos Se sabe que por lo menos 10 de los tumores malignos y algunas lesiones precancerosas son causados por nuestros genes y que algunos de eacutestos se heredan fuertemente destacando caacutencer de mama (especial cuidado si el antecedente es en mujer joven) caacutencer de colon retinoblastoma (caacutencer infantil del ojo) y caacutencer de ovarioEs importante que si alguacuten familiar padece o padecioacute alguno de estos tumores se esteacute consciente de que existe mayor riesgo de padecerlo y por lo tanto la persona debe someterse a revisiones maacutes frecuentes
2) Factores extriacutensecos Existen en gran cantidad agentes productores de caacutencer o canceriacutegenos que son causales de un gran porcentaje de los caacutenceres maacutes frecuentes entre ellos mencionaremos los siguientes
Dieta Los alimentos ricos en grasa de origen animal y el comer poca fibra son factores que se relacionan tambieacuten con el caacutencer de colon y mama
Obesidad Se relaciona con lo anterior especialmente si la obesidad se adquiere en la menopausia ya que a partir de esa grasa se producen estroacutegenos relacionados con el caacutencer mamario y de endometrio
Hormonas y exoacutegenas (medicamentos) Habitualmente se administran para disminuir los siacutentomas producidos por la menopausia estos medicamentos deben estar indicados por un meacutedico especialista y administrados con gran cautela valorando adecuadamente los factores de riesgo de cada paciente tanto para la prevencioacuten de enfermedades propiciadas por la menopausia (osteoporosiscardiovasculares) como por los factores de riesgo de caacutencer especialmente de mama y de endometrio es recomendable que antes de la administracioacuten de estas hormonas se practique una mastografiacutea
Sustancias quiacutemicas Existen miles de sustancias quiacutemicas que pueden propiciar caacutencer pero hoy soacutelo mencionareacute el tabaco y sus productos como causa de 80 de caacutencer de pulmoacuten y su fuerte relacioacuten con el caacutencer de vejiga pleura cavidad oral laringe esoacutefago paacutencreas estoacutemago hiacutegado e incluso cuello de la matriz Ademaacutes sin olvidar que no soacutelo el que fuma tiene el riesgo sino tambieacuten los que conviven con eacutel o ella (fumador pasivo)
Virus En Meacutexico los virus del papiloma humano son reconocidos como causantes del caacutencer del cuello de la matriz y su transmisioacuten sexual por lo que las portadoras de este virus deberaacuten tener seguimientos y tratamiento igual indicacioacuten debe seguir su pareja
Radiaciones Las radiaciones ionizantes son producidas por varias fuentes como ejemplo tenemos la bomba atoacutemica lanzada en Hiroshima y luego otra en Nagasaki o accidentes nucleares como el ocurrido en Chernobil que traen consigo leucemias y caacutencer mamario Por otra parte muy de moda estaacute el asolearse para lucir una piel bronceada y es un hecho que la radiacioacuten ultravioleta en exceso puede ocasionar caacutencer de piel particularmente uno muy agresivo como es el melanoma
ESTRUCTURAS ANATOacuteMICAS QUE SE CONFUNDEN CON PATOLOGIacuteA
LESIONES PRECANCEROSAS
iquestQueacute es una lesioacuten precancerosa
Son lesiones patoloacutegicas que pueden progresar a caacutencer (transformacioacuten maligna) En un caso individual no se puede tener certeza de si la transformacioacuten maligna va a ocurrir pero en grupos grandes de pacientes con la misma lesioacuten se vioacute que la probabilidad de desarrollar el caacutencer es mayor que la que tiene la poblacioacuten que no sufre dichas lesiones
Posiblemente la transformacioacuten maligna se debe a la permanencia de las causas que la originaron por ello aunque su tratamiento es necesario con lo que prevenimos que aparezca el caacutencer tambieacuten lo es evitar que vuelvan a aparecer dichas causas
iquestCuaacuteles son las lesiones digestivas precancerosas
Esofagitis grado IV y esoacutefago de Barrett La primera es la inflamacioacuten del esoacutefago que muy frecuentemente se produce porque el contenido gaacutestrico refluye al estoacutemago por problemas funcionales (por ejemplo durante el suentildeo) el esoacutefago de Barrett es una lesioacuten maacutes evolucionada (la mucosa del esoacutefago ha cambiado)
Gastritis difusa con anemia perniciosa El mecanismo de produccioacuten no se conoce exactamente Produce siacutentomas agrupados con el teacutermino meacutedico de dispepsia (los tiacutepicos siacutentomas de estoacutemago) Las gastritis soacutelo se pueden confirmar y catalogar con biopsia y por lo tanto es necesaria una endoscopia La prevencioacuten no es actualmente posible y tiene componente geneacutetico (herencia) Lo maacutes praacutectico es seguir las recomendaciones del especialista en digestivo sobre tratamiento y seguimiento con endoscopias
La uacutelcera gaacutestrica no estaacute demostrado que sea precancerosa lo importante es descartar que una uacutelcera esteacute en un caacutencer Tambieacuten es importante saber que no se pueden tratar siacutentomas de uacutelcera o similares con faacutermacos antisecretores sin antes haber estudiado el estoacutemago con una endoscopia Asimismo no se ha demostrado que el tratamiento de la bacteria Helicobacter Pylori (ahora tan de moda por su relacioacuten con la gastritis) prevenga la aparicioacuten del caacutencer de estoacutemago
Enfermedad de Menetrier No se conoce coacutemo se produce Se sospecha ante dolor de estoacutemago diarrea naacuteuseas voacutemitos y peacuterdida de peso en un paciente de edad cercana a los 50 antildeos tambieacuten podriacutea tener albuacutemina baja en sangre Es un tipo de gastritis y por tanto soacutelo se confirma con la biopsia (mediante endoscopia) Los tratamientos meacutedicos no han demostrado ser eficaces y a veces es necesaria la cirugiacutea si hay sospecha de caacutencer de estoacutemago
Poliposis familiar coloacutenicaConsiste en el desarrollo a lo largo de la vida de muacuteltiples poacutelipos en el colon Se hereda con mucha facilidad (herencia dominante penetrancia 90) Hay que
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
El mieloma es una proliferacioacuten tumoral de plasmocitos infiltran difusamente la meacutedula oacutesea ademaacutes producen masas tumorales que determinan destruccioacuten local de hueso
Los melanomas son tumores que suelen surgir en la piel
Los tumores del sistema nervioso central se clasifican tambieacuten por separado La mayoriacutea de ellos pertenecen al grupo de los gliomas
Tumores de ceacutelulas germinales
Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor frecuencia en el testiacuteculo donde recibe el nombre de seminoma
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario y teratocarcinoma
Calificativos secundarios de los tumores
Aluden a caracteriacutesticas morfoloacutegicas y funcionales del tumor
Papilar Medular Coloide Comedo carcinoma Mucinoso Significa epitelio productor de mucina o moco Seroso Significa epitelio productor de liacutequido seroso Cisto Prefijo que denota aspecto quiacutestico
NEOPLASIAS DE COMPORTAMIENTO INCIERTO
Cuando un tumor en el momento de ser diagnosticado no puede determinarse si es benigno o maligno por sus caracteriacutesticas histoloacutegicas y por lo tanto hay que esperar a su evolucioacuten para tener un diagnoacutestico concluyente
NEOPLASIAS DE NATURALEZA INESPECIFICADA
Cuando no figura en la Hordf cliacutenica ni el comportamiento ni la morfologiacutea del tumor
CARCINOMA ldquoIN SITUrdquo
Cuando la neoplasia auacuten no es visible y el examen microscoacutepico revela alteracioacuten local de la anatomiacutea del oacutergano o tejido afectado Puede definirse como cambios celulares malignos localizados en el punto de origen y que no invade el tejido circundante
Otros nombres preinvasivo intraepitelial
La GRADACIOacuteN de todas las neoplasias se basa en el grado de diferenciacioacuten
La diferenciacioacuten es el grado de semejanza morfoloacutegica y funcional de las ceacutelulas parenquimatosas de una neoplasia con ceacutelulas normales semejantesSi el aspecto de una neoplasia recuerda mucho en su aspecto a un tejido decimos que estaacute bien diferenciado Si retiene escasos aspectos que permiten relacionarlo con certeza con un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute mal diferenciado y si carece de elementos detectables a traveacutes de la microscopiacutea por meacutetodos convencionales
(HE) que permitan asociarlo con seguridad a un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute indiferenciado
Una ceacutelula neoplaacutesica maacutes diferenciada es aquella maacutes parecida en sus funciones a una ceacutelula normal del tejido del cual proviene y una ceacutelula poco diferenciada es aquella ceacutelula menos diferenciada del tejido original y menos especializada
Muy diferenciada = Muy parecida al tejido original Poco diferenciada = Muy diferente al tejido original
Anaplasia cuando hay falta de diferenciacioacuten y las ceacutelulas tienen formas y tamantildeos diversos y muchos nuacutecleos y nucleolos
El ESTADIAJE de las neoplasias se refiere a su extensioacuten El estadio no depende del diagnoacutestico histoloacutegico Los criterios que se emplean para establecer el estadio variacutean de acuerdo a los distintos oacuterganos Los criterios que comuacutenmente se utilizan comprenden el compromiso local y la afectacioacuten sisteacutemica
El compromiso local puede ser El tamantildeo del tumor El compromiso de estructuras u oacuterganos vecinos La diseminacioacuten de la neoplasia a otras localizaciones diferentes y distantes del sitio de origen de la neoplasia (Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos o metaacutestasis hematoacutegenas)
Determina la extensioacuten de la enfermedad cancerosa basada en el concepto de que el caacutencer se extiende espacialmente en el cuerpo en tres niveles que son el local regional y a distancia Existen dos tipos de estadificacioacuten que son
La estadificacioacuten cliacutenica basada en la exploracioacuten fiacutesica las radiografiacuteas el TAC la RMN la gammagrafiacutea y otras teacutecnicas de imagen
La estadificacioacuten anatomopatoloacutegica o quiruacutergica que consiste en el anaacutelisis histoloacutegico de todos los tejidos extirpados
FACTORES PREDISPONENTES EXTRIacuteNSECOS E INTRIacuteNSECOS
Existe una gran cantidad de factores que pueden ocasionar el caacutencer y es importante el conocimiento de cuaacuteles son para tomar medidas de prevencioacuten yo diagnoacutestico temprano Las causas del caacutencer son muacuteltiples destacareacute las maacutes conocidas Dividiremos estos factores en intriacutensecos (propios del ser humano) y extriacutensecos (lo que le rodea)
1) Factores intriacutensecos Se sabe que por lo menos 10 de los tumores malignos y algunas lesiones precancerosas son causados por nuestros genes y que algunos de eacutestos se heredan fuertemente destacando caacutencer de mama (especial cuidado si el antecedente es en mujer joven) caacutencer de colon retinoblastoma (caacutencer infantil del ojo) y caacutencer de ovarioEs importante que si alguacuten familiar padece o padecioacute alguno de estos tumores se esteacute consciente de que existe mayor riesgo de padecerlo y por lo tanto la persona debe someterse a revisiones maacutes frecuentes
2) Factores extriacutensecos Existen en gran cantidad agentes productores de caacutencer o canceriacutegenos que son causales de un gran porcentaje de los caacutenceres maacutes frecuentes entre ellos mencionaremos los siguientes
Dieta Los alimentos ricos en grasa de origen animal y el comer poca fibra son factores que se relacionan tambieacuten con el caacutencer de colon y mama
Obesidad Se relaciona con lo anterior especialmente si la obesidad se adquiere en la menopausia ya que a partir de esa grasa se producen estroacutegenos relacionados con el caacutencer mamario y de endometrio
Hormonas y exoacutegenas (medicamentos) Habitualmente se administran para disminuir los siacutentomas producidos por la menopausia estos medicamentos deben estar indicados por un meacutedico especialista y administrados con gran cautela valorando adecuadamente los factores de riesgo de cada paciente tanto para la prevencioacuten de enfermedades propiciadas por la menopausia (osteoporosiscardiovasculares) como por los factores de riesgo de caacutencer especialmente de mama y de endometrio es recomendable que antes de la administracioacuten de estas hormonas se practique una mastografiacutea
Sustancias quiacutemicas Existen miles de sustancias quiacutemicas que pueden propiciar caacutencer pero hoy soacutelo mencionareacute el tabaco y sus productos como causa de 80 de caacutencer de pulmoacuten y su fuerte relacioacuten con el caacutencer de vejiga pleura cavidad oral laringe esoacutefago paacutencreas estoacutemago hiacutegado e incluso cuello de la matriz Ademaacutes sin olvidar que no soacutelo el que fuma tiene el riesgo sino tambieacuten los que conviven con eacutel o ella (fumador pasivo)
Virus En Meacutexico los virus del papiloma humano son reconocidos como causantes del caacutencer del cuello de la matriz y su transmisioacuten sexual por lo que las portadoras de este virus deberaacuten tener seguimientos y tratamiento igual indicacioacuten debe seguir su pareja
Radiaciones Las radiaciones ionizantes son producidas por varias fuentes como ejemplo tenemos la bomba atoacutemica lanzada en Hiroshima y luego otra en Nagasaki o accidentes nucleares como el ocurrido en Chernobil que traen consigo leucemias y caacutencer mamario Por otra parte muy de moda estaacute el asolearse para lucir una piel bronceada y es un hecho que la radiacioacuten ultravioleta en exceso puede ocasionar caacutencer de piel particularmente uno muy agresivo como es el melanoma
ESTRUCTURAS ANATOacuteMICAS QUE SE CONFUNDEN CON PATOLOGIacuteA
LESIONES PRECANCEROSAS
iquestQueacute es una lesioacuten precancerosa
Son lesiones patoloacutegicas que pueden progresar a caacutencer (transformacioacuten maligna) En un caso individual no se puede tener certeza de si la transformacioacuten maligna va a ocurrir pero en grupos grandes de pacientes con la misma lesioacuten se vioacute que la probabilidad de desarrollar el caacutencer es mayor que la que tiene la poblacioacuten que no sufre dichas lesiones
Posiblemente la transformacioacuten maligna se debe a la permanencia de las causas que la originaron por ello aunque su tratamiento es necesario con lo que prevenimos que aparezca el caacutencer tambieacuten lo es evitar que vuelvan a aparecer dichas causas
iquestCuaacuteles son las lesiones digestivas precancerosas
Esofagitis grado IV y esoacutefago de Barrett La primera es la inflamacioacuten del esoacutefago que muy frecuentemente se produce porque el contenido gaacutestrico refluye al estoacutemago por problemas funcionales (por ejemplo durante el suentildeo) el esoacutefago de Barrett es una lesioacuten maacutes evolucionada (la mucosa del esoacutefago ha cambiado)
Gastritis difusa con anemia perniciosa El mecanismo de produccioacuten no se conoce exactamente Produce siacutentomas agrupados con el teacutermino meacutedico de dispepsia (los tiacutepicos siacutentomas de estoacutemago) Las gastritis soacutelo se pueden confirmar y catalogar con biopsia y por lo tanto es necesaria una endoscopia La prevencioacuten no es actualmente posible y tiene componente geneacutetico (herencia) Lo maacutes praacutectico es seguir las recomendaciones del especialista en digestivo sobre tratamiento y seguimiento con endoscopias
La uacutelcera gaacutestrica no estaacute demostrado que sea precancerosa lo importante es descartar que una uacutelcera esteacute en un caacutencer Tambieacuten es importante saber que no se pueden tratar siacutentomas de uacutelcera o similares con faacutermacos antisecretores sin antes haber estudiado el estoacutemago con una endoscopia Asimismo no se ha demostrado que el tratamiento de la bacteria Helicobacter Pylori (ahora tan de moda por su relacioacuten con la gastritis) prevenga la aparicioacuten del caacutencer de estoacutemago
Enfermedad de Menetrier No se conoce coacutemo se produce Se sospecha ante dolor de estoacutemago diarrea naacuteuseas voacutemitos y peacuterdida de peso en un paciente de edad cercana a los 50 antildeos tambieacuten podriacutea tener albuacutemina baja en sangre Es un tipo de gastritis y por tanto soacutelo se confirma con la biopsia (mediante endoscopia) Los tratamientos meacutedicos no han demostrado ser eficaces y a veces es necesaria la cirugiacutea si hay sospecha de caacutencer de estoacutemago
Poliposis familiar coloacutenicaConsiste en el desarrollo a lo largo de la vida de muacuteltiples poacutelipos en el colon Se hereda con mucha facilidad (herencia dominante penetrancia 90) Hay que
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
Otros nombres preinvasivo intraepitelial
La GRADACIOacuteN de todas las neoplasias se basa en el grado de diferenciacioacuten
La diferenciacioacuten es el grado de semejanza morfoloacutegica y funcional de las ceacutelulas parenquimatosas de una neoplasia con ceacutelulas normales semejantesSi el aspecto de una neoplasia recuerda mucho en su aspecto a un tejido decimos que estaacute bien diferenciado Si retiene escasos aspectos que permiten relacionarlo con certeza con un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute mal diferenciado y si carece de elementos detectables a traveacutes de la microscopiacutea por meacutetodos convencionales
(HE) que permitan asociarlo con seguridad a un tejido o ceacutelula normal decimos que estaacute indiferenciado
Una ceacutelula neoplaacutesica maacutes diferenciada es aquella maacutes parecida en sus funciones a una ceacutelula normal del tejido del cual proviene y una ceacutelula poco diferenciada es aquella ceacutelula menos diferenciada del tejido original y menos especializada
Muy diferenciada = Muy parecida al tejido original Poco diferenciada = Muy diferente al tejido original
Anaplasia cuando hay falta de diferenciacioacuten y las ceacutelulas tienen formas y tamantildeos diversos y muchos nuacutecleos y nucleolos
El ESTADIAJE de las neoplasias se refiere a su extensioacuten El estadio no depende del diagnoacutestico histoloacutegico Los criterios que se emplean para establecer el estadio variacutean de acuerdo a los distintos oacuterganos Los criterios que comuacutenmente se utilizan comprenden el compromiso local y la afectacioacuten sisteacutemica
El compromiso local puede ser El tamantildeo del tumor El compromiso de estructuras u oacuterganos vecinos La diseminacioacuten de la neoplasia a otras localizaciones diferentes y distantes del sitio de origen de la neoplasia (Metaacutestasis a ganglios linfaacuteticos o metaacutestasis hematoacutegenas)
Determina la extensioacuten de la enfermedad cancerosa basada en el concepto de que el caacutencer se extiende espacialmente en el cuerpo en tres niveles que son el local regional y a distancia Existen dos tipos de estadificacioacuten que son
La estadificacioacuten cliacutenica basada en la exploracioacuten fiacutesica las radiografiacuteas el TAC la RMN la gammagrafiacutea y otras teacutecnicas de imagen
La estadificacioacuten anatomopatoloacutegica o quiruacutergica que consiste en el anaacutelisis histoloacutegico de todos los tejidos extirpados
FACTORES PREDISPONENTES EXTRIacuteNSECOS E INTRIacuteNSECOS
Existe una gran cantidad de factores que pueden ocasionar el caacutencer y es importante el conocimiento de cuaacuteles son para tomar medidas de prevencioacuten yo diagnoacutestico temprano Las causas del caacutencer son muacuteltiples destacareacute las maacutes conocidas Dividiremos estos factores en intriacutensecos (propios del ser humano) y extriacutensecos (lo que le rodea)
1) Factores intriacutensecos Se sabe que por lo menos 10 de los tumores malignos y algunas lesiones precancerosas son causados por nuestros genes y que algunos de eacutestos se heredan fuertemente destacando caacutencer de mama (especial cuidado si el antecedente es en mujer joven) caacutencer de colon retinoblastoma (caacutencer infantil del ojo) y caacutencer de ovarioEs importante que si alguacuten familiar padece o padecioacute alguno de estos tumores se esteacute consciente de que existe mayor riesgo de padecerlo y por lo tanto la persona debe someterse a revisiones maacutes frecuentes
2) Factores extriacutensecos Existen en gran cantidad agentes productores de caacutencer o canceriacutegenos que son causales de un gran porcentaje de los caacutenceres maacutes frecuentes entre ellos mencionaremos los siguientes
Dieta Los alimentos ricos en grasa de origen animal y el comer poca fibra son factores que se relacionan tambieacuten con el caacutencer de colon y mama
Obesidad Se relaciona con lo anterior especialmente si la obesidad se adquiere en la menopausia ya que a partir de esa grasa se producen estroacutegenos relacionados con el caacutencer mamario y de endometrio
Hormonas y exoacutegenas (medicamentos) Habitualmente se administran para disminuir los siacutentomas producidos por la menopausia estos medicamentos deben estar indicados por un meacutedico especialista y administrados con gran cautela valorando adecuadamente los factores de riesgo de cada paciente tanto para la prevencioacuten de enfermedades propiciadas por la menopausia (osteoporosiscardiovasculares) como por los factores de riesgo de caacutencer especialmente de mama y de endometrio es recomendable que antes de la administracioacuten de estas hormonas se practique una mastografiacutea
Sustancias quiacutemicas Existen miles de sustancias quiacutemicas que pueden propiciar caacutencer pero hoy soacutelo mencionareacute el tabaco y sus productos como causa de 80 de caacutencer de pulmoacuten y su fuerte relacioacuten con el caacutencer de vejiga pleura cavidad oral laringe esoacutefago paacutencreas estoacutemago hiacutegado e incluso cuello de la matriz Ademaacutes sin olvidar que no soacutelo el que fuma tiene el riesgo sino tambieacuten los que conviven con eacutel o ella (fumador pasivo)
Virus En Meacutexico los virus del papiloma humano son reconocidos como causantes del caacutencer del cuello de la matriz y su transmisioacuten sexual por lo que las portadoras de este virus deberaacuten tener seguimientos y tratamiento igual indicacioacuten debe seguir su pareja
Radiaciones Las radiaciones ionizantes son producidas por varias fuentes como ejemplo tenemos la bomba atoacutemica lanzada en Hiroshima y luego otra en Nagasaki o accidentes nucleares como el ocurrido en Chernobil que traen consigo leucemias y caacutencer mamario Por otra parte muy de moda estaacute el asolearse para lucir una piel bronceada y es un hecho que la radiacioacuten ultravioleta en exceso puede ocasionar caacutencer de piel particularmente uno muy agresivo como es el melanoma
ESTRUCTURAS ANATOacuteMICAS QUE SE CONFUNDEN CON PATOLOGIacuteA
LESIONES PRECANCEROSAS
iquestQueacute es una lesioacuten precancerosa
Son lesiones patoloacutegicas que pueden progresar a caacutencer (transformacioacuten maligna) En un caso individual no se puede tener certeza de si la transformacioacuten maligna va a ocurrir pero en grupos grandes de pacientes con la misma lesioacuten se vioacute que la probabilidad de desarrollar el caacutencer es mayor que la que tiene la poblacioacuten que no sufre dichas lesiones
Posiblemente la transformacioacuten maligna se debe a la permanencia de las causas que la originaron por ello aunque su tratamiento es necesario con lo que prevenimos que aparezca el caacutencer tambieacuten lo es evitar que vuelvan a aparecer dichas causas
iquestCuaacuteles son las lesiones digestivas precancerosas
Esofagitis grado IV y esoacutefago de Barrett La primera es la inflamacioacuten del esoacutefago que muy frecuentemente se produce porque el contenido gaacutestrico refluye al estoacutemago por problemas funcionales (por ejemplo durante el suentildeo) el esoacutefago de Barrett es una lesioacuten maacutes evolucionada (la mucosa del esoacutefago ha cambiado)
Gastritis difusa con anemia perniciosa El mecanismo de produccioacuten no se conoce exactamente Produce siacutentomas agrupados con el teacutermino meacutedico de dispepsia (los tiacutepicos siacutentomas de estoacutemago) Las gastritis soacutelo se pueden confirmar y catalogar con biopsia y por lo tanto es necesaria una endoscopia La prevencioacuten no es actualmente posible y tiene componente geneacutetico (herencia) Lo maacutes praacutectico es seguir las recomendaciones del especialista en digestivo sobre tratamiento y seguimiento con endoscopias
La uacutelcera gaacutestrica no estaacute demostrado que sea precancerosa lo importante es descartar que una uacutelcera esteacute en un caacutencer Tambieacuten es importante saber que no se pueden tratar siacutentomas de uacutelcera o similares con faacutermacos antisecretores sin antes haber estudiado el estoacutemago con una endoscopia Asimismo no se ha demostrado que el tratamiento de la bacteria Helicobacter Pylori (ahora tan de moda por su relacioacuten con la gastritis) prevenga la aparicioacuten del caacutencer de estoacutemago
Enfermedad de Menetrier No se conoce coacutemo se produce Se sospecha ante dolor de estoacutemago diarrea naacuteuseas voacutemitos y peacuterdida de peso en un paciente de edad cercana a los 50 antildeos tambieacuten podriacutea tener albuacutemina baja en sangre Es un tipo de gastritis y por tanto soacutelo se confirma con la biopsia (mediante endoscopia) Los tratamientos meacutedicos no han demostrado ser eficaces y a veces es necesaria la cirugiacutea si hay sospecha de caacutencer de estoacutemago
Poliposis familiar coloacutenicaConsiste en el desarrollo a lo largo de la vida de muacuteltiples poacutelipos en el colon Se hereda con mucha facilidad (herencia dominante penetrancia 90) Hay que
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
Existe una gran cantidad de factores que pueden ocasionar el caacutencer y es importante el conocimiento de cuaacuteles son para tomar medidas de prevencioacuten yo diagnoacutestico temprano Las causas del caacutencer son muacuteltiples destacareacute las maacutes conocidas Dividiremos estos factores en intriacutensecos (propios del ser humano) y extriacutensecos (lo que le rodea)
1) Factores intriacutensecos Se sabe que por lo menos 10 de los tumores malignos y algunas lesiones precancerosas son causados por nuestros genes y que algunos de eacutestos se heredan fuertemente destacando caacutencer de mama (especial cuidado si el antecedente es en mujer joven) caacutencer de colon retinoblastoma (caacutencer infantil del ojo) y caacutencer de ovarioEs importante que si alguacuten familiar padece o padecioacute alguno de estos tumores se esteacute consciente de que existe mayor riesgo de padecerlo y por lo tanto la persona debe someterse a revisiones maacutes frecuentes
2) Factores extriacutensecos Existen en gran cantidad agentes productores de caacutencer o canceriacutegenos que son causales de un gran porcentaje de los caacutenceres maacutes frecuentes entre ellos mencionaremos los siguientes
Dieta Los alimentos ricos en grasa de origen animal y el comer poca fibra son factores que se relacionan tambieacuten con el caacutencer de colon y mama
Obesidad Se relaciona con lo anterior especialmente si la obesidad se adquiere en la menopausia ya que a partir de esa grasa se producen estroacutegenos relacionados con el caacutencer mamario y de endometrio
Hormonas y exoacutegenas (medicamentos) Habitualmente se administran para disminuir los siacutentomas producidos por la menopausia estos medicamentos deben estar indicados por un meacutedico especialista y administrados con gran cautela valorando adecuadamente los factores de riesgo de cada paciente tanto para la prevencioacuten de enfermedades propiciadas por la menopausia (osteoporosiscardiovasculares) como por los factores de riesgo de caacutencer especialmente de mama y de endometrio es recomendable que antes de la administracioacuten de estas hormonas se practique una mastografiacutea
Sustancias quiacutemicas Existen miles de sustancias quiacutemicas que pueden propiciar caacutencer pero hoy soacutelo mencionareacute el tabaco y sus productos como causa de 80 de caacutencer de pulmoacuten y su fuerte relacioacuten con el caacutencer de vejiga pleura cavidad oral laringe esoacutefago paacutencreas estoacutemago hiacutegado e incluso cuello de la matriz Ademaacutes sin olvidar que no soacutelo el que fuma tiene el riesgo sino tambieacuten los que conviven con eacutel o ella (fumador pasivo)
Virus En Meacutexico los virus del papiloma humano son reconocidos como causantes del caacutencer del cuello de la matriz y su transmisioacuten sexual por lo que las portadoras de este virus deberaacuten tener seguimientos y tratamiento igual indicacioacuten debe seguir su pareja
Radiaciones Las radiaciones ionizantes son producidas por varias fuentes como ejemplo tenemos la bomba atoacutemica lanzada en Hiroshima y luego otra en Nagasaki o accidentes nucleares como el ocurrido en Chernobil que traen consigo leucemias y caacutencer mamario Por otra parte muy de moda estaacute el asolearse para lucir una piel bronceada y es un hecho que la radiacioacuten ultravioleta en exceso puede ocasionar caacutencer de piel particularmente uno muy agresivo como es el melanoma
ESTRUCTURAS ANATOacuteMICAS QUE SE CONFUNDEN CON PATOLOGIacuteA
LESIONES PRECANCEROSAS
iquestQueacute es una lesioacuten precancerosa
Son lesiones patoloacutegicas que pueden progresar a caacutencer (transformacioacuten maligna) En un caso individual no se puede tener certeza de si la transformacioacuten maligna va a ocurrir pero en grupos grandes de pacientes con la misma lesioacuten se vioacute que la probabilidad de desarrollar el caacutencer es mayor que la que tiene la poblacioacuten que no sufre dichas lesiones
Posiblemente la transformacioacuten maligna se debe a la permanencia de las causas que la originaron por ello aunque su tratamiento es necesario con lo que prevenimos que aparezca el caacutencer tambieacuten lo es evitar que vuelvan a aparecer dichas causas
iquestCuaacuteles son las lesiones digestivas precancerosas
Esofagitis grado IV y esoacutefago de Barrett La primera es la inflamacioacuten del esoacutefago que muy frecuentemente se produce porque el contenido gaacutestrico refluye al estoacutemago por problemas funcionales (por ejemplo durante el suentildeo) el esoacutefago de Barrett es una lesioacuten maacutes evolucionada (la mucosa del esoacutefago ha cambiado)
Gastritis difusa con anemia perniciosa El mecanismo de produccioacuten no se conoce exactamente Produce siacutentomas agrupados con el teacutermino meacutedico de dispepsia (los tiacutepicos siacutentomas de estoacutemago) Las gastritis soacutelo se pueden confirmar y catalogar con biopsia y por lo tanto es necesaria una endoscopia La prevencioacuten no es actualmente posible y tiene componente geneacutetico (herencia) Lo maacutes praacutectico es seguir las recomendaciones del especialista en digestivo sobre tratamiento y seguimiento con endoscopias
La uacutelcera gaacutestrica no estaacute demostrado que sea precancerosa lo importante es descartar que una uacutelcera esteacute en un caacutencer Tambieacuten es importante saber que no se pueden tratar siacutentomas de uacutelcera o similares con faacutermacos antisecretores sin antes haber estudiado el estoacutemago con una endoscopia Asimismo no se ha demostrado que el tratamiento de la bacteria Helicobacter Pylori (ahora tan de moda por su relacioacuten con la gastritis) prevenga la aparicioacuten del caacutencer de estoacutemago
Enfermedad de Menetrier No se conoce coacutemo se produce Se sospecha ante dolor de estoacutemago diarrea naacuteuseas voacutemitos y peacuterdida de peso en un paciente de edad cercana a los 50 antildeos tambieacuten podriacutea tener albuacutemina baja en sangre Es un tipo de gastritis y por tanto soacutelo se confirma con la biopsia (mediante endoscopia) Los tratamientos meacutedicos no han demostrado ser eficaces y a veces es necesaria la cirugiacutea si hay sospecha de caacutencer de estoacutemago
Poliposis familiar coloacutenicaConsiste en el desarrollo a lo largo de la vida de muacuteltiples poacutelipos en el colon Se hereda con mucha facilidad (herencia dominante penetrancia 90) Hay que
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
Son lesiones patoloacutegicas que pueden progresar a caacutencer (transformacioacuten maligna) En un caso individual no se puede tener certeza de si la transformacioacuten maligna va a ocurrir pero en grupos grandes de pacientes con la misma lesioacuten se vioacute que la probabilidad de desarrollar el caacutencer es mayor que la que tiene la poblacioacuten que no sufre dichas lesiones
Posiblemente la transformacioacuten maligna se debe a la permanencia de las causas que la originaron por ello aunque su tratamiento es necesario con lo que prevenimos que aparezca el caacutencer tambieacuten lo es evitar que vuelvan a aparecer dichas causas
iquestCuaacuteles son las lesiones digestivas precancerosas
Esofagitis grado IV y esoacutefago de Barrett La primera es la inflamacioacuten del esoacutefago que muy frecuentemente se produce porque el contenido gaacutestrico refluye al estoacutemago por problemas funcionales (por ejemplo durante el suentildeo) el esoacutefago de Barrett es una lesioacuten maacutes evolucionada (la mucosa del esoacutefago ha cambiado)
Gastritis difusa con anemia perniciosa El mecanismo de produccioacuten no se conoce exactamente Produce siacutentomas agrupados con el teacutermino meacutedico de dispepsia (los tiacutepicos siacutentomas de estoacutemago) Las gastritis soacutelo se pueden confirmar y catalogar con biopsia y por lo tanto es necesaria una endoscopia La prevencioacuten no es actualmente posible y tiene componente geneacutetico (herencia) Lo maacutes praacutectico es seguir las recomendaciones del especialista en digestivo sobre tratamiento y seguimiento con endoscopias
La uacutelcera gaacutestrica no estaacute demostrado que sea precancerosa lo importante es descartar que una uacutelcera esteacute en un caacutencer Tambieacuten es importante saber que no se pueden tratar siacutentomas de uacutelcera o similares con faacutermacos antisecretores sin antes haber estudiado el estoacutemago con una endoscopia Asimismo no se ha demostrado que el tratamiento de la bacteria Helicobacter Pylori (ahora tan de moda por su relacioacuten con la gastritis) prevenga la aparicioacuten del caacutencer de estoacutemago
Enfermedad de Menetrier No se conoce coacutemo se produce Se sospecha ante dolor de estoacutemago diarrea naacuteuseas voacutemitos y peacuterdida de peso en un paciente de edad cercana a los 50 antildeos tambieacuten podriacutea tener albuacutemina baja en sangre Es un tipo de gastritis y por tanto soacutelo se confirma con la biopsia (mediante endoscopia) Los tratamientos meacutedicos no han demostrado ser eficaces y a veces es necesaria la cirugiacutea si hay sospecha de caacutencer de estoacutemago
Poliposis familiar coloacutenicaConsiste en el desarrollo a lo largo de la vida de muacuteltiples poacutelipos en el colon Se hereda con mucha facilidad (herencia dominante penetrancia 90) Hay que
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
hacer revisiones perioacutedicas con colonoscopias a los familiares de un paciente Se soluciona extirpando el colon para evitar la aparicioacuten del caacutencer Los hijos acudiraacuten al digestoacutelogo o cirujano anualmente desde los 10-12 antildeos (para realizar analiacutetica de heces y sigmoidoscopia) y cada 3 antildeos se les haraacute una colonoscopia completa Es el grupo de riesgo para caacutencer de colon en el que se inician los estudios maacutes pronto
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosaLa colitis ulcerosa es de origen desconocido afecta al recto y colon En Espantildea solo aparecen 8 casos nuevos por cada milloacuten de habitantes Puede aparecer en la juventud o en la vejez y tiene componente hereditario
iquestCuaacuteles son las lesiones precancerosas de la piel- Queratosis actiacutenicaEs la lesioacuten cutaacutenea precancerosa maacutes frecuente El 20 pueden hacer tumores malignos Son lesiones de mayor crecimiento de la capa superficial de la piel dando lugar a una excrecencia blanquecina amarillenta poco prominente y formada de queratina Aparecen en personas mayores que toman mucho el sol (trabajadores del campo) y en zonas expuestas continuamente al sol (nariz frente etc) Acudir al dermatoacutelogo quieacuten daraacute las recomendaciones a seguir en cada caso especiacutefico
Otras queratosis precancerosas son la queratosis arsenical y la queratosis por hidrocarburos
- NevusSon manchas en la piel Las hay muy variadas y la gran mayoriacutea son benignas pero en algunos casos pueden ser precancerosas dando lugar posteriormente al tumor llamado melanoma por ello se extirpan si asiacute lo indica un dermatoacutelogo
- El nevus melanociacutetico congeacutenito afecta a 2 de cada 1000 nintildeos Siempre que sea posible se extirparaacute- El nevus displaacutesico mide medio centiacutemetro o maacutes y puede ser rosado rojizo marroacuten o negruzco Los bordes son irregulares y son maacutes frecuentes en la espalda (30) Soacutelo se pueden diagnosticar por biopsia y por lo tanto tienen que extirparse- El nevus azul celular aparece desde el nacimiento o despueacutes Es sobreelevado y azulado de 1 a 3 cm y sobre todo en nalgas o regioacuten lumbosacra Debe extirparse No confundir con el nevus azul comuacuten que es maacutes pequentildeo en manos y pies y de caraacutecter benigno- El nevus de Ota es una mancha azulada o marroacuten grisaacutecea que aparece en la primera infancia o despueacutes de los 20 antildeos en ojos o zonas cercanas y es maacutes frecuente en el sexo femenino Es infrecuente pero se puede malignizar a melanoma
- Xeroderma pigmentosoSe trata de un grupo de enfermos con unas anomaliacuteas hereditarias (recesiva) que los hacen muy sensibles a la luz solar La mayoriacutea de las veces se sospechan entre los 3 meses y 6 antildeos de edad por tener quemaduras solares pecas sequedad en zonas expuestas al sol atrofia cutaacutenea alteraciones del pigmento de la piel manchas vasculares y lesiones queratoacutesicas solares Tambieacuten hay molestias oculares por la luz
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
conjuntivitis y otros procesos oftalmoloacutegicos radioterapia y como preventivo se ha usado el etretinato
- Siacutendrome de GorlingSe ha llamado tambieacuten siacutendrome del nevus basocelular Es hereditario y produce diferentes malformaciones que pueden afectar a piel hueso sistema nervioso y glaacutendulas Estos pacientes tienen una cara tiacutepica raiacutez nasal y frente ancha asiacute como los ojos separados
- Nevus sebaceo u organoide de JadassohnEsta lesioacuten existe al nacimiento o aparece en la primera infancia generalmente en cabeza o cuello estaacute formada por glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas que dan lugar a una placa amarillenta con una superficie lisa o aterciopelada- Radiodermitis croacutenicaLesiones de piel por radioterapia pueden ser tambieacuten precancerosas El radioterapeacuteuta se encarga de su observacioacuten
- Otras lesiones de la pielExisten otras lesiones precancerosas pero por su extrantildeeza se suele acudir al dermatoacutelogo tempranamente
- Otras lesiones precancerosasEn las mucosas (boca vagina etc) hay otras lesiones pero por su frecuencia soacutelo nombraremos la leucoplaquia que significa placa blanca y ante la cual hay que acudir al dermatoacutelogo digestoacutelogo o ginecoacutelogo (seguacuten los casos) para que la vigile Ante la aparicioacuten de otras lesiones tambieacuten hay que acudir al especialista
Finalmente recordar que las uacutelceras fiacutestulas infecciones del hueso cicatrices y quemaduras pueden ser precancerosas por lo tanto deberaacuten vigilarse por un meacutedico
ESTADOS PRECANCEROSOS
Entre los estados precancerosos es decir aquellos factores que hacen que el paciente tenga un riesgo mayor de desarrollar un caacutencer pueden mencionarse algunos como el haacutebito de fumar el alcohol alguacuten tipo de anemia alteraciones del medio ambiente y estados de inmunosupresioacuten ya sea provocado como en los casos en los que se quiera evitar el rechazo de trasplantes o adquirida como en la enfermedad SIDA
Como odontoacutelogos el saber manejar estas lesiones nos permite aprovechar la uacutenica oportunidad de salvar una vida
Asiacute de simple Si se trata de una afeccioacuten que teniacutea posibilidades de transformarse en caacutencer es obvio que por lo menos en ese sector no se desarrollaraacute una neoplasia
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
GRADOS Y ETAPAS DE LOS CAacuteNCERES
La gradacioacuten se usa para clasificar las ceacutelulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las ceacutelulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacioacuten del tumor El grado histoloacutegico tambieacuten llamado diferenciacioacuten se refiere a la semejanza que tengan las ceacutelulas del tumor con las ceacutelulas normales del mismo tipo de tejido
Grado
GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado) G1 Bien diferenciado (Grado bajo) G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio) G3 Mal diferenciado (Grado alto) G4 Indiferenciado (Grado alto)
El sistema de estadiaje maacutes empleado es el TNM (Tumor Node (noacutedulo ganglio) y Metaacutestasis) que valora la enfermedad local (tamantildeo tumoral) regional (nuacutemero de ganglios afectados) y diseminacioacuten a distancia (presencia de metaacutestasis) El TNM fue codificado por la Unioacuten Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer
Tamantildeo del Tumor
TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (caacutencer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1 T2 T3 T4 Tamantildeo yo extensioacuten del tumor primario
Ganglios Linfaticos Regionales
NX No es posible evaluar los ganglios linfaacuteticos regionales N0 No existe complicacioacuten de ganglios infaacuteticos regionales (no se encontroacute
caacutencer en los ganglios linfaacuteticos) N1 N2 N3 Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos regionales (nuacutemero yo
extensioacuten de diseminacioacuten)
Metaacutestasis Diseminante
MX No es posible evaluar una metaacutestasis distante M0 No existe metaacutestasis distante (el caacutencer no se ha diseminado a otras partes
del cuerpo) M1 Metaacutestasis distante (el caacutencer se ha diseminado a partes distantes del
cuerpo)
Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacioacuten
Sitio del tumor primario
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
Tamantildeo y nuacutemero de tumores Complicacioacuten de ganglios linfaacuteticos (diseminacioacuten del caacutencer a los ganglios
linfaacuteticos) Tipo de ceacutelula y grado del tumor (queacute tanto se parecen las ceacutelulas cancerosas al
tejido normal) Presencia o ausencia de metaacutestasis
INVASIOacuteN Y METAacuteSTASIS
La metaacutestasis se produce a traveacutes de una serie compleja de pasos la cascada metastaacutesica en que las ceacutelulas cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a traveacutes de la circulacioacuten sanguiacutenea o linfaacutetica La cascada metastaacutesica se inician con la ruptura de los liacutemites naturales del tejido la lamina basal en caso de epiteliomas mediante un proceso de invasioacuten de la matriz extracelular A la invasioacuten sigue la intravasacioacuten fenoacutemeno por el que la ceacutelula tumoral se introduce en un vaso sanguiacuteneo o linfaacutetico y procede a su circulacioacuten por el organismo Procesos inflamatorios y de restriccioacuten de elasticidad determinan la detencioacuten de la ceacutelula tumoral en un capilar Tras su detencioacuten la ceacutelula tumoral procede a su extravasacioacuten a la matriz conectiva perivascular para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metaacutestasis Para invadir la matriz extracelular las ceacutelulas malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteiacutenas de la matriz extracelular circundante que separa el tumor de tejido colindante Degradando estas proteiacutenas las ceacutelulas neoplaacutesicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus liacutemites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario Cuando los caacutenceres de cabeza y cuello metastatizan viajan comuacutenmente a traveacutes del sistema linfaacutetico a los ganglios linfaacuteticos del cuello
La investigacioacuten de las condiciones necesarias para la metaacutestasis del caacutencer han descubierto que uno de los acontecimientos criacuteticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la produccioacuten de sus metaacutestasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguiacuteneos Este proceso de formar nuevos vasos sanguiacuteneos se llama angiogeacutenesis
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La mayoriacutea de las lesiones bucales son benignas pero muchas tienen caracteriacutesticas que la confunden faacutecilmente con una lesioacuten maligna Algunas lesiones son consideradas canceriacutegenas porque han sido estadiacutesticamente correlacionadas con
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
subsiguientes cambios cancerosos Contrariamente algunas lesiones malignas vistas en un estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas 8 El inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesioacuten innocua y asintomaacutetica hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta que se presenta un dolor severo y persistente La queja maacutes frecuente es una llaga uacutelcera o irritacioacuten en la boca 910 El caacutencer bucal puede debutar como una pequentildea mancha blanquecina o eritematosa una uacutelcera plana en forma exofiacutetica excavada infiltrante o nodularUsualmente crece lentamente pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente lo cual hace que el tratamiento sea maacutes agresivo con un peor pronoacutestico 11 Debido a la variabilidad de signos y siacutentomas el juicio cliacutenico y la experiencia son importantes para el diagnoacutestico12 En la actualidad el uacutenico meacutetodo definitivo para el diagnoacutestico es el examen histoloacutegico 13 Aunque deseable obviamente la biopsia inmediata de cada lesioacuten es impracticable y a menudo no estaacute indicada Por este motivo algunas teacutecnicas sencillas econoacutemicas raacutepidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces 14 La citologiacutea exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943 para la deteccioacuten de enfermedades ginecoloacutegicas y desde entonces se realizaron esfuerzos encaminados a su adaptacioacuten en otros sitios del cuerpo humano como la cavidad bucal 15 Este meacutetodo nos permite estudiar las estructuras morfoloacutegicas de las ceacutelulas vivas desprendidas espontaacuteneamente de las superficies epiteliales o removidas por meacutetodos artificiales Presenta una sensibilidad del 52 al 64 pero tiene el inconveniente de los falsos negativos que genera debido quizaacutes a la toma en lugares donde haya queratina exista sepsis necrosis o angramiento 16 El azul de toluidina es un colorante acidofiacutelico y metacromaacutetico que pertenece al grupo de las tiacidas Su caracteriacutestica principal es que tintildee selectivamente componentes aacutecidos de los tejidos tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las ceacutelulas 17 Por ello se utiliza para hacer tinciones nucleares ldquoin vivordquo basado en que las ceacutelulas displaacutesicas y anaplaacutesicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de aacutecidos nucleicos y por tanto retienen la tincioacuten La sensibilidad de la prueba es alta lo que nos da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga caacutencer burle la prueba es bajo 18 Numerosas investigaciones han abordado la utilizacioacuten cliacutenica de esta tincioacuten Warnakulasuriya y Johnson evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 en 102 pacientes asintomaacuteticos con 145 lesiones
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
Meacutetodos de deteccioacuten del caacutencer oral Histologiacutea se observa una proliferacioacuten epitelial verrucosa con muacuteltiples grietas rellenas de paraqueratina al igual que en su superficie con marcada acantosis y signos de atipiacuteas leves a moderadas Cerca del 20 de los CV presentan focos de CE por lo que es necesario al tratarse de lesioacuten generalmente muy extensa realizar muacuteltiples cortes El tratamiento generalmente es quiruacutergico obtenieacutendose pocas recidivas A veces se encuentra pacientes que han presentado lesiones de leucoplasia durante muchos antildeos que presentn lesiones verrurcosas despueacutes aacutereas de carcinoma verrrucoso y finalmente hacen CEC (Fig 19) Cuando se observa este tipo de lesioacuten se ha dado el nombre de leucoplasia verrucosa proliferativa y al parecer es la lesioacuten que tendriacutea mayor probabilidad de llegar a carcinoma En un mismo paciente pueden encontrarse aacutereas de hiperqueratosis otras de hiperqueratosis con displasia (leve moderada o marcada) y tambieacuten zonas de carcinoma
Marcadores tumorales Proteiacutena del retinoblastoma (pRb) Es un factor clave del punto de comprobacioacuten de G1 (7) por tanto es la llave del punto R Koontongkaew y cols (9) han encontrado una sobreexpresioacuten de esta proteiacutena en un 5849 de los carcinomas orales estudiados La desregulacioacuten de la pRb da lugar a aberraciones de distintas proteiacutenas celulares como la CD1 y la CDK4 este mecanismo es necesario para el desarrollo del caacutencer oral y fariacutengeo
-Inhibidores de la ciclina dependiente de la quinasa Hay 2 familias de CDKIs la familia de p21 y la familia de INK4 La p21 es el gen inhibidor universal de las CDKs se localiza en el cromosoma 6 En condiciones normales forma un complejo con las ciclinas Hay una asociacioacuten entre la expresioacuten de p21 y el grado de diferenciacioacuten tumoral Es muy posible que la sobreexpresioacuten de p21 sea causada por mecanismos de transactivacioacuten p53-independiente
-P53 El p53 es una fosfoproteiacutena de 53 kDA formada por 393 aminoaacutecidos descubierta en 1970 Tiene un papel importante en el control del ciclo celular actuando como factor de transcripcioacuten de la estabilidad genoacutemica de la diferenciacioacuten celular y de la apoptosi Las aberraciones del gen p53 son las alteraciones geneacuteticas maacutes frecuentes en el caacutencer oral La deteccioacuten de esta proteiacutena suele indicar la ineficacia de los mecanismos estabilizadores es decir hay una peacuterdida de la funcioacuten proapoptoacutetica lo que da lugar a un crecimiento continuo tumoral Este gen no se detecta en el estudio inmunohistoquiacutemico de las ceacutelulas normales La deteccioacuten de p53 en aacutereas adyacentes preinvasivas de carcinoma escamoso y de lesiones displaacutesicas sugiere que puede constituir un avance en la historia natural del caacutencer oral En diferentes estudios se ha
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
demostrado que la expresioacuten de la proteiacutena p53 en biopsias donde existen displasias orales y carcinomas in situ es precedida por cambios histoloacutegicos malignos en meses o semanas Pero no es posible concluir que se trate de un biomarcador intermedio de riesgo ya que su mutacioacuten es relativamente tardiacutea en el proceso carcinogeacutenico aun cuando para Bautista y Santiago la inmunolocalizacioacuten de la p53 aparece en estadios muy precoces del carcinoma de ceacutelulas escamosas En todo caso la mutacioacuten de la p53 o su sobreexpresioacuten no son suficientes para que se desarrolle el carcinoma oral Esta alteracioacuten se encuentra en una proporcioacuten que variacutea entre el 11 y el 80 de los carcinomas aerodigestivos En un estudio realizado por Schildt y cols recientemente se ha encontrado que en un 63 de los carcinomas orales se sobreexpresa la p53 y en un 36 hay mutaciones de la p53 Las alteraciones de expresioacuten de la p53 en las lesiones premalignas se asocian a un aumento de la polisomiacutea cromosoacutemica
-Bax Cofactor de p53 que actuacutea en la induccioacuten de la apoptosis Es inducido por la p53 Bajos niveles de Bax se han relacionado con mal pronoacutestico del carcinoma de ceacutelulas escamosas
-FasFasL Son mediadores de la apoptosis y pertenecen a la familia de TNF-R (32) FasL se ha encontrado sobreexpresada en carcinoma de ceacutelulas escamosas Si no se encuentran receptores de Fas ello indica que hay una pobre diferenciacioacuten tumoral
-Ceacutelulas dendriacuteticas (DC) Pueden generar una respuesta antitumoral importante Una sobreexpresioacuten de ellas indica buen pronoacutestico
-Cadenas Zeta Se han identificado recientemente como parte de receptor de ceacutelulas T que participan en la defensa tumoral La carencia de expresioacuten de las cadenas zeta en tumores se ha asociado a menor supervivencia
Resonancia nuclear magneacutetica Imaacutegenes por Resonancia Magneacutetica (su sigla en ingleacutes es MRI) - es un procedimiento no invasivo que produce vistas bidimensionales de un oacutergano o estructura interna especialmente del cerebro o de la meacutedula espinal
