Cáncer de vesícula y vías biliares
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Cáncer de Vesícula Y Vías Biliares Oncología Dr. Sánchez Israel Santana Ake
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Cáncer de Vesícula Y Vías Biliares
Oncología
Dr. Sánchez
Israel Santana Ake
EPIDEMIOLOGIA
Los tumores malignos de las vías biliares son
poco comunes.
La relación varón-mujer es de 1:1 y el grupo
de edad más afectado es el de
mayores de 35 años.
La mortalidad por cáncer de hígado y vías
biliares afecta sobre todo a sujetos mayores
de 65 años.
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGOAún se conoce poco de la etiología, pero se ha observado
que los siguientes factores se relacionan con mayor riesgo
para desarrollar cáncer en vías biliares:
1. Litiasis vesicular (sobre todo sintomática)
2. Colecistitis crónica
3. Género femenino
4. Obesidad
5. Carcinógenos químicos
6. Infecciones bacterianas
7. Pólipos vesiculares mayores de 1 cm
8. Vesícula en porcelana
9. Adenomas del ámpula de Vater.
10.Quistes biliares congénitos
11.Enfermedad de Caroli
12.Uniones pancreatobiliares anómalas
13.Afecciones inflamatorias crónicas
14.enfermedades autoinmunitarias: Colangitis
esclerosante primaria
Se sabe también que la ingesta de frutas, verduras y
vitaminas A, C y E tiene efecto protector
PATOGENESIS
Se han identificado alteraciones moleculares y genéticas relacionadas con el inicio,
progresión, proliferación y metástasis de las neoplasias en las vías biliares.
La inflamación crónica parece ser el elemento clave entre los trastornos que anteceden el desarrollo de neoplasias
malignas de la vía biliar.
La producción de citocinas (factor de necrosis tumoral e interleucinas) por macrófagos activados ejerce efectos
citotóxicos y mutágenos.
Se han identificado otras alteraciones, entre las que destacan:
Daño directo del DNA por la
presencia de óxido nítrico
Disfunción de enzimas
reparadoras del DNA
Mutaciones en diversos
oncogenes: K-ras en 39 a 59%, c-myc, c-neu, c-erb-b2 y c-met
Genes supresores: p-53 en 35 a 92%,
p-27 y bcl-2
Así como alteraciones de los receptores
celulares, sobre todo en la familia de las cinasas de
tirosina.
ANATOMIA PATOLOGICA Y
PATRON DE DISEMINACION
Entre los tumores de vesícula y vías biliares, 70
a 90% son adenocarcinomas.
El resto son carcinomas epidermoides o mixtos
(adenoescamosos)
Los carcinomas mucoepidermoides y
leiomiosarcomas constituyen una extraordinaria
rareza.
Hay tres variedades de adenocarcinomas:
papilar, nodular y esclerosante
La forma de diseminación más común es la extensión directa a órganos adyacentes; la extensión directa al hígado ocurre hasta
en 25% de los casos.
La diseminación linfática regional se documenta en 25 a 75%.
Las metástasis a distancia son raras y afectan sobre todo pulmón (32%)
y cerebro (5%).
Otra forma de diseminación menos común es la intraperitoneal.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes suelen estar asintomáticos hasta que la
enfermedad es avanzada.
El DOLOR es el síntoma más frecuente (60 a 95%) y es
indistinguible del provocado por la enfermedad litiásica.
La ictericia es la segunda manifestación (37 a 50%) y es
la causa de consulta médica en más de 90% de pacientes.
Otras manifestaciones frecuentes son pérdida de peso,
anorexia, fiebre, masa palpable, náusea y vómito.
DIAGNOSTICO
Los estudios de laboratorio revelan alteraciones inespecíficas.
En pacientes de alto riesgo, los marcadores tumorales son útiles para el diagnóstico temprano:
Pacientes con colangitis esclerosante primaria, El CA-19-9 aumentado es útil para el diagnostico de colangiocarcinoma. (sensibilidad de 75 a 88% y especificidad de 80 a 86%)
El antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil para el diagnóstico del cáncer de vesícula (especificidad de 93%)
La máxima utilidad de CA-19-9 y CA-125 se da en el seguimiento y detección de recaídas posquirúrgicas.
Ultrasonido:
Es el método inicial para el estudio de estos
tumores, su sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico de malignidad son bajas.
Sirve para diagnosticar hasta 50% de los casos de cáncer de vesícula y 86%
de los colangiocarcinomas.
Ultrasonido Doppler:
Puede identificar el sitio de obstrucción biliar y el compromiso de la vena porta con sensibilidad y
especificidad de 93 y 99%, respectivamente.
La Tomografía (TC):
Tiene mejor sensibilidad, sobre todo entre lesiones
mayores de 2 cm, y su máxima utilidad es en la detección de enfermedad
locorregional o metastásica.
CPT Y CPRE:
Son procedimientos importantes para evaluar las
vías biliares proximales y distales.
Permiten valorar la resecabilidad de la lesión,
tomar muestras para citología mediante cepillado o tomar
biopsias.
Ultrasonido Transendoscópico
(USTE):
Éste resulta de particular utilidad para evaluar tumores
pequeños que pasan inadvertidos en la TC.
Ofrece gran sensibilidad para establecer, antes de una
intervención quirúrgica, el estadio clínico debido a una alta correlación en cuanto a profundidad de invasión del
tumor y presencia de ganglios regionales.
Colangiorresonancia Magnética:
Se ha establecido como un procedimiento no invasivo,
muy sensible y específico para el diagnóstico de los tumores de vías biliares (con 96 a 100%
de sensibilidad).
Los sistemas usados para determinar el estadio de la
enfermedad son los propuestos por la AJCC (2002), porque
son los que mejor correlación pronóstica ofrecen
ESTADIFICACION
TRATAMIENTO
El único tratamiento curativo en potencia es la
resección quirúrgica completa.
Por desgracia, 70 a 90% de los casos cursa con
enfermedad irresecable y sólo los restantes son
susceptibles de tratamiento quirúrgico al
momento del diagnóstico.
Carcinoma De Vesícula Biliar
El tratamiento de estos
pacientes debe individualizarse
en relación con las
manifestaciones clínicas,
resecabilidad y condiciones
generales del paciente.
Para simplificar el tratamiento
de los pacientes, éstos se
clasifican en tres grupos
clínicos:
2. Pacientes cuyo diagnóstico se
sospecha con recursos clínicos y se confirma
antes de la operación.
Las opciones quirúrgicas incluyen:
I. Colecistectomía simple.
II. Colecistectomía radical o extendida: colecistectomía con margen mínimo de
2 cm hacia el lecho vesicular y disección ganglionar del ligamento
hepatoduodenal, ganglios posteriores a la segunda porción del duodeno, de la cabeza del páncreas y tronco celiaco.
III. Colecistectomía radical con resección hepática segmentaria o lobar.
IV. Colecistectomía radical con disección ganglionar extensa (paraaórticos).
V. Colecistectomía radical con resección de vías biliares o pancreatoduodenectomía.
Las metástasis a ganglios linfáticos paraaórticos ocurren en 19 a 25% de los casos, con
enfermedad localmente avanzada, y la resección no
mejora la supervivencia.
Los pacientes con cáncer de vesícula irresecable que cursan
con ictericia obstructiva pueden requerir paliación
mediante derivaciones bilioentéricas o drenaje biliar
percutáneo o endoscópico.
La intervención quirúrgica paliativa suele aliviar la
obstrucción de los conductos biliares
Otros agentes probados son mitomicina C, gemcitabina,
taxanos, irinotecán y vinorelbina, pero sus tasas de respuesta son de apenas 30%.
Al igual que en otros tumores del tracto gastrointestinal, las fluoropirimidinas son las más estudiadas,
con tasas de respuesta menores a
20%.
No existen agentes quimioterápicos
útiles en el tratamiento del
cáncer de vesícula.
CARCINOMAS DE VIAS BILIARES
La resección quirúrgica con márgenes quirúrgicos negativos es el único tratamiento
curativo, pero los límites de resecabilidad oscilan entre 10 a 85%, según la localización
del tumor.
Los tumores proximales son menos susceptibles de resección.
El tipo de intervención quirúrgica depende de la localización, según lo establecido por
Bismuth y Corlette
Lesiones tipo I: escisión local.
Lesiones tipo II: escisión local con resección del lóbulo caudado.
Lesiones tipo III: escisión local con resección del lóbulo caudado o hepatectomía izquierda o derecha más linfadenectomía.
En lesiones tipo II y III se incluye la resección en bloque de la vesícula biliar, conducto hepático común, linfadenectomía y reconstrucción con hepatoyeyuno, anastomosis en Y de Roux y hemihepatectomía unilateral.
Lesiones tipo IV: se consideran irresecables, y en teoría se benefician del trasplante hepático, pero los resultados son desalentadores.
En estos pacientes la ictericia se puede paliar mediante derivación biliar quirúrgica, percutánea o endoscópica
Los criterios para considerar irresecables a estos tumores son:
1. Enfermedad ganglionar extensa.
2. Extensión bilateral a conductos
hepáticos secundarios o parénquima
hepático
3. Afección bilateral de la arteria
hepática o ramas de la vena porta
4. Metástasis a distancia.
La quimioterapia y radioterapia o sus combinaciones no
ofrecen mejoría cuando se utilizan de manera neoadyuvante o
coadyuvante.
PRONOSTICO
La supervivencia a 5 años de pacientes con cánceres
confinados a la vesícula es de 83%; disminuye a 33%
para aquellos con extensión al hígado, y a sólo 0 a 15%
cuando hay diseminación ganglionar o enfermedad
metastásica.
La supervivencia se reduce aún más para los tumores
malignos de las vías biliares ya que en la mayoría de los
casos se encuentran localmente avanzados al momento
del diagnóstico.
BIBLIOGRAFIA
