CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A

DISTANCIA 2010-2011

ACTUALIZACIONES EN EL

LABORATORIO CLÍNICO

Nº 4

ENFERMEDADES DEL

SISTEMA BILIAR:

VESÍCULA Y VÍAS BILIARES

I.S.S.N.- 1988-7477

Título: Actualizaciones en el Laboratorio Clínico

Editor: Asociación Española de Biopatología Médica

Maquetación: AEBM

Fecha de Distribución: febrero 2011

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Enfermedades del sistema biliar: vesícula y vías biliares

Sara López Martínez (1), María Dolores Hernández Villén (2), Ana

Belén Cortes Carmona (1), Ana María Cerezo Arillo (1). Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.

(1).- F.E.A. Análisis Clínicos. (2).- F.E.A. Bioquímica Clínica

ANATOMÍA DEL SISTEMA BILIAR

La vesícula biliar es un órgano pequeño con forma ovoide o de pera situado en

la cara inferior del hígado entre los lóbulos derecho y cuadrado; por lo general

es extrahepática aunque hay casos de vesículas intraparenquimales. Tiene

aproximadamente 8–10 cm. de longitud y 3-4 cm. de ancho y consta de tres

partes: fondo, cuerpo y cuello. Sirve como reservorio de la bilis formada en el

hígado con una capacidad promedio de 45 cm3 y está conectada a la vía biliar

principal mediante el conducto cístico (válvulas de Heiter) que se une al

conducto hepático común para formar el colédoco (conducto biliar común). La

vía biliar se continúa a través del esfínter de Oddi y la ampolla de Vater para

desembocar en la segunda porción del duodeno. La pared de la vesícula está

formada por tres capas: mucosa, capa interior que recubre la pared de la

vesícula; muscular, capa intermedia de músculo liso; serosa, capa exterior. La

vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que procede de la

rama derecha de la arteria hepática aunque también se puede desprender de la

hepática común y con menos frecuencia de la izquierda. El medio de fijación es

el peritoneo que recubre la vesícula en la zona que sobresale del hígado. No es

558

un órgano vital y tras ser extirpada, se puede llevar una vida totalmente

normal.

Hígado y sistema biliar. (http://dibujosfotoseimagenes.blogspot.com)

COMPOSICIÓN Y SECRECIÓN BILIAR

El hígado produce diariamente entre 500-600 mL de bilis, un fluido amarillo-

verdoso compuesto por agua, ácidos biliares (cólico, quenodesoxicólico),

electrolitos, colesterol, fosfolípidos (lecitina), pigmentos biliares (bilirrubina) y

productos de desecho hepáticos, que fluye desde los finos conductos colectores

hasta el conducto hepático común y conducto biliar común. Durante el ayuno el

esfínter de Oddi ejerce resistencia al paso de la bilis del colédoco al duodeno

para evitar el reflujo del contenido duodenal a los conductos pancreático y biliar

y favorecer el llenado de la vesícula de bilis. Entre comidas casi la mitad de la

559

bilis producida llega al intestino, el resto es almacenado en la vesícula biliar

donde el agua y los electrolitos que contiene se va reabsorbiendo a través de la

mucosa y concentrando hasta la décima parte de su volumen inicial. La ingesta

de alimentos, especialmente grasas, estimula la liberación de señales nerviosas

y hormonales intestinales que actúan sobre la vesícula (colecistoquinina (CCK)),

estimulando la secreción biliar y sobre el hígado (secretina), produciendo más

bilis. Ambas situaciones favorecen la solubilidad y absorción de colesterol,

grasas y vitaminas liposolubles de los alimentos y los movimientos intestinales.

En condiciones normales el organismo conserva eficazmente los ácidos biliares.

Estas sustancias, constituyentes mayoritarios de la bilis, se reabsorben

principalmente en la porción distal del intestino delgado (íleon); desde la

sangre, el hígado las vuelve a captar para reutilizarlas (circulación

enterohepática).

A continuación se describen las siguientes patologías de la vía biliar: colangitis

esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria, colecistitis aguda, colangitis

aguda, cáncer de vesícula y vías biliares. Para facilitar su estudio cada entidad

se ha estructurado en una breve descripción, etiopatogenia, diagnóstico,

tratamiento, pronóstico y seguimiento.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad colestásica crónica

caracterizada por inflamación difusa, fibrosis y estenosis de los conductos

biliares intra y extrahepáticos (1). Evoluciona de forma lenta y progresiva hasta

desarrollar cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepatocelular,

560

principal causa de muerte en estos pacientes. Afecta principalmente a varones

(2) (7/3) entre la cuarta y quinta década de vida aunque también puede

presentarse en la infancia o la vejez. Es una enfermedad rara que en España

afecta a 2-2,5/106 hab. Se asocia con frecuencia a colitis ulcerosa (CU) y la

evolución de ambas enfermedades es independiente.

Etiopatogenia: La causa de la enfermedad continúa siendo desconocida (1); y

probablemente intervienen en su desarrollo factores genéticos, autoinmunes,

infecciosos e isquémicos.

Se ha sugerido que la CEP es una enfermedad autoinmune (3) y se han descrito

múltiples anormalidades humorales y celulares. Se ha observado que esta

patología se desarrolla en personas genéticamente predispuestas y se conoce

su asociación con antígenos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA A1

B8 DR3 DRw52a) (4). Entre los factores adquiridos se cree que están

implicados agentes tóxicos (acumulación excesiva de cobre, ácidos biliares

tóxicos) e infecciosos (E. coli, CMV, Cryptosporidium).

Diagnóstico: Se basa en criterios clínicos, bioquímicos, histológicos y de

imagen.

Criterios clínicos: La mayor parte de los pacientes se diagnostican de forma

casual, en fases asintomáticas. Cuando están presentes, los síntomas más

frecuentes (2) son prurito y astenia asociados a un patrón colestásico. En

casos agudos puede aparecer ictericia, fiebre y dolor abdominal y en fases

avanzadas esteatorrea, pérdida de peso, alteraciones en la coagulación o litiasis

biliar.

561

Criterios bioquímicos: Es característica la elevación de enzimas hepáticas

colestásicas: gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (ALP)

más de 3 veces su valor normal en el 85% de los casos reflejando dificultad en

la eliminación de la bilis. A veces se observa un aumento moderado de las

transaminasas, no más de 2-3 veces su rango de normalidad y elevación de

cobre urinario con ceruloplasmina baja. Entre las posibles alteraciones

inmunológicas destaca: incremento policlonal de inmunoglobulinas (30%),

niveles elevados de IgM (50%) y de los fragmentos del complemento C3 y C4

que indican activación. No se ha definido hasta el momento ningún

autoanticuerpo marcador específico pero en el 60-90% de los pacientes con

CEP están presentes anticuerpos frente al citoplasma de neutrófilos (ANCA) (3)

(Tabla 1) (no se conoce el antígeno diana pero seguramente los anticuerpos

estén dirigidos frente a una proteína de envoltura nuclear). Se determinan por

inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre portas de neutrófilos fijados con

etanol, presentando un patrón perinuclear que desaparece en portas tratados

con formalina (p-ANCA atípico) y tienen importancia porque no están presentes

en la cirrosis biliar primaria con la que puede haber dificultades en el

diagnóstico diferencial de colestasia. Otros anticuerpos que pueden estar

presentes son: antinucleares (ANA) (6-35%) y antimúsculo liso (SMA) (11%), el

método convencional para detectar ambos anticuerpos es IFI en triple tejido

(hígado, riñón, estómago) o células Hep-2, aunque también están disponibles

ensayos moleculares para ANA (enzimoinmunoensayo, inmunoblotting) y SMA

(enzimoinmunoensayo); con menor frecuencia pueden aparecer anti-

cardiolipinas y factor reumatoide.

562

Criterios histológicos: El hallazgo más específico es la intensa fibrosis del árbol

biliar que afecta inicialmente a los espacios porta y luego al resto del

parénquima hepático. No son diagnósticos pero sí de gran ayuda en el

estadificación de la enfermedad.

Criterios de imagen: La técnica de elección es la colangio-pancreatografía

retrógrada endoscópica (CPRE) que pone de manifiesto la existencia de

dilataciones y estenosis multifocales difusas en el árbol biliar.

Tratamiento: No existe un tratamiento eficaz para la CEP. El fármaco más

específico es el ácido ursodesoxicólico (AUDC) (3,4) que trata de minimizar los

síntomas y complicaciones y enlentecer la progresión de la enfermedad. En

situaciones específicas se puede contemplar la posibilidad de cirugía

reconstructiva de la vía biliar o trasplante hepático (3).

Pronóstico y seguimiento: Se trata de una enfermedad progresiva con

elevada morbi-mortalidad (1) que presenta complicaciones relacionadas con

estasis biliar y alteración hepática que aparecen en los primeros 5-10 años tras

el diagnóstico (colangitis, colecistitis, colelitiasis, osteopenia, colangiocarcinoma

y otras neoplasias).

La hiperbilirrubinemia (50-60%), hipoalbuminemia y alteración de la

coagulación (niveles elevados de INR) reflejan progresión y mal pronóstico de

la enfermedad. Los niveles de cobre sérico son anormales en la mayoría de los

pacientes pero no tienen significado pronóstico. Tampoco existe correlación

entre los niveles de ANCA y la actividad o el pronóstico de la enfermedad.

La media de supervivencia es distinta según se trate de pacientes sintomáticos

(7-9 años) o asintomáticos (10-15) en el momento del diagnóstico.

563

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática colestásica y

progresiva de naturaleza autoinmune que se caracteriza por la destrucción de

los conductos biliares intrahepáticos (5,6). Esta lesión provoca una obstrucción

al flujo biliar que disminuye su secreción y retiene sustancias tóxicas dentro del

hígado provocando un daño más o menos severo cuyo estadio final, en muchos

casos, es la cirrosis hepática. Afecta principalmente a mujeres (7) (9/1) en la

quinta década de vida y es raro en menores de 25 años. Se trata de una

enfermedad con elevada variabilidad regional, la incidencia en España oscila

entre 37 y 144 casos/106 hab.

Etiopatogenia: Se desconoce la causa de esta enfermedad aunque: -

numerosas alteraciones de la inmunidad humoral y celular, - cierta agrupación

familiar y - la frecuente asociación con otras enfermedades autoinmunes (5),

sugieren que la CBP se trata de una enfermedad de naturaleza autoinmune.

Otra posible hipótesis del origen de estas alteraciones inmunológicas es cierto

mimetismo molecular entre antígenos de agentes infecciosos y los antígenos

mitocondriales.

Diagnóstico: El diagnóstico se basa en criterios clínicos, bioquímicos,

histológicos y de imagen.

Criterios clínicos: La enfermedad tiene tres formas de presentación: - silente

(única anomalía anticuerpos antimitocondriales (AMA) positivos(8)), -

asintomática (la mayoría son diagnosticados en esta fase por alteraciones en el

perfil hepático en análisis de rutina) (6) y algunos permanecen así todo el curso

de la enfermedad y - sintomática (manifestaciones más frecuentes: prurito,

564

ictericia, coluria, astenia, pérdida de peso, dolores óseos, esteatorrea y

alteraciones cutáneas; avanzada la enfermedad pueden aparecer

complicaciones derivadas de cirrosis hepática e hipertensión portal).

Criterios bioquímicos: Es característica la alteración del perfil hepático: marcado

incremento de enzimas colestásicas: GGT y ALP entre 2-10 veces su valor

normal y discreto o sin aumento de enzimas hepatocelulares. Alteración del

perfil lipídico (85%), aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos.

Alteración en el patrón de inmunoglobulinas: el patrón característico de CBP es

el incremento de los niveles de IgM (hallazgo no constante por lo que no tiene

valor diagnóstico); en CBP con AMA negativos se suele elevar la fracción IgG en

lugar de la IgM. El marcador serológico (6) más importante es la presencia de

AMA con patrón M2 (Tabla 1). El antígeno M2 corresponde al complejo

multienzimático 2 oxo-ácido deshidrogenada (E2 piruvato deshidrogenada)

(PDC-E2), localizado en la membrana interna mitocondrial y con una importante

función en el metabolismo oxidativo mitocondrial. Los anticuerpos frente a la

proteína PDC-E2 provocan destrucción inflamatoria de los conductos biliares,

están presentes en el 95% de los pacientes y constituyen la prueba diagnóstica

más sensible (98%) y específica (96%) de la CBP. Mediante IFI sobre células

Hep-2, se han identificado ANA en el 30% de los pacientes con CBP con los

siguientes patrones: moteado, perinuclear en anillo (anticuerpos frente a:

lámina B, proteínas del poro nuclear gp120, p62) y nuclear punteado múltiple

(Ac. frente a la proteína Sp100). Se trata de anticuerpos específicos de CBP.

Los SMA también están presentes hasta en el 65% de los casos de CBP.

565

Criterios histológicos: Se definen distintos estadios en función de las lesiones

histopatológicas (7): grado de fibrosis, inflamación y daño de los conductos

biliares. Suele haber destrucción de los conductos biliares y presencia de

granulomas que aunque no son patognomónicos, sí muy sugestivos de la

enfermedad.

Criterios de imagen: La ecografía abdominal suele ser suficiente para el estudio

de las vías biliares, si ésta no fuera concluyente se puede realizar una

resonancia magnética nuclear (RMN) o una CPRE.

Tratamiento: Al no conocerse exactamente la etiología de la enfermedad, no

existe un tratamiento curativo. El ácido ursodesoxicólico (5,7) ha modificado el

curso natural de la enfermedad: mejor evolución analítica e histológica y

supervivencia comparable a la población general en los casos con buena

respuesta terapéutica. El tratamiento sintomático se basa en colestiramina

(prurito), suplementos de vitaminas liposolubles (déficits vitamínicos) y

triglicéridos de cadena corta (estatorrea). En fases avanzadas de la

enfermedad, el trasplante hepático es la mejor alternativa terapéutica.

Pronóstico y seguimiento: No se ha podido establecer una correlación entre

los títulos de AMA y la progresión o severidad de la enfermedad, tampoco los

SMA tienen valor pronóstico y su título no correlaciona con el curso de la

misma. Se asocian a mal pronóstico variables clínicas como ascitis, varices,

encefalopatía hepática(6), carcinoma hepatocelular y estadio histológico

avanzado y variables analíticas como hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia,

tiempo de protrombina e hipocomplementemia en fases de actividad.

566

Tabla1: Marcadores bioquímicos y serológicos de CEP y CBP.

ALP IgM SMA ANA pANCA AMA

CEP + + + + ++

CBP + + + ++

Algoritmo diagnóstico: Si existe elevación crónica de ALP y de IgM, junto a la

positividad de autoanticuerpos específicos: AMA o pANCA, el diagnóstico más

probable es CBP y CEP respectivamente. En ambos casos se aconseja

previamente descartar obstrucción biliar extrahepática y posteriormente

confirmar el diagnóstico presuntivo mediante biopsia hepática, que además

permite establecer el estadio.

SÍNDROME DE SOLAPAMIENTO

El síndrome de superposición (8) incluye entre otras situaciones, pacientes con

diagnóstico de hepatitis autoinmune (HAI) que presentan características

clínicas, serológicas e histológicas de CBP (elevación de bilirrubina, ALP, GGT,

AMA positivos y biopsia compatible). En otros casos, como en la colangitis

autoinmune, la presentación clínica se caracteriza por signos de colestasis:

prurito y niveles elevados de ALP, los datos serológicos reflejan presencia de

anticuerpos antinucleares (ANA) y/o anticuerpos antimúsculo liso (SMA)

positivos (como en la HAI) y ausencia de AMA y la histología se corresponde

con CBP. Se considera variante de la CBP y no una entidad por separado. En

cualquier caso para la confirmación diagnóstica será necesario la biopsia

hepática.

567

Algoritmo1: Diagnóstico bioquímico Síndrome de solapamiento

COLECISTITIS AGUDA

La colecistitis aguda (CA) consiste en la inflamación de la pared de la vesícula

biliar. Puede ser de carácter leve e involucionar espontáneamente o evolucionar

a necrosis (agresión química, inflamación, edema y compromiso vascular) con

perforación y peritonitis biliar. Es más frecuente durante la edad adulta y en

mujeres. Entre los factores de riesgo se incluye presencia de enfermedad

vascular, infección por HIV, diabetes mellitus, sobrepeso u obesidad, IRA,

inmunosupresión, ayuno prolongado y nutrición parenteral total aunque

también se han descrito casos de colecistitis en pacientes sin factores de riesgo

identificables (9). La CA se puede clasificar en litiásica (90%), secundaria a la

+ -

AMA

ANA

CBP ó CBP-HAI CBP AMA NEGATIVOS

COLANGIOPATIA

AUTOINMUNE

CBP AMA NEGATIVOS

CEP

Biopsia hepática

+ -

ANA

CBP

+ -

568

obstrucción del conducto cístico por un cálculo o alitiásica (10%), de origen

mecánico, químico, vascular, infeccioso o tumoral.

Diagnóstico: El diagnóstico se basa en criterios clínicos, bioquímicos y de

imagen.

Criterios clínicos

Colecistitis litiásica: la primera manifestación es dolor cólico abdominal agudo

en hipocondrio derecho que puede irradiarse a espalda y escápula del mismo

lado. Aparecen náuseas, vómitos, intolerancia oral y signo de Murphy positivo

(incremento del dolor al palpar hipocondrio derecho mientras el paciente respira

profundamente) (Tabla2); posteriormente el dolor se hace constante y puede

aparecer fiebre.

Colecistitis alitiásica: tiene una presentación clínica variable e insidiosa (10) y el

curso de la enfermedad es más complicado. La pirexia puede ser el único

síntoma y no aparece dolor en hipocondrio derecho en el 75% de los casos.

Criterios Bioquímicos

Leucocitosis con desviación a la izquierda, indicador de proceso inflamatorio o

séptico agudo. Incremento de la velocidad de sedimentación glomerular y

proteína C reactiva. Ligeros aumentos de transaminasas. La ALP se eleva muy

precozmente en las obstrucciones del árbol biliar, adquiere especificidad de

ictericia obstructiva cuando su aumento llega al triple de su valor máximo

normal, incremento de GGT (más específica que la ALP), bilirrubina y amilasa.

Un nivel significativamente elevado de bilirrubina (>4mg/dL), precedida o

acompañada por coluria, podría ser indicativo de compresión del colédoco o

Síndrome de Mirizzi y de amilasa > 1000 U/L sugerente de coledocolitiasis o

569

pancreatitis concomitante. En los hemocultivos los microorganismos más

comunes son: E. Coli, Klebsiella pneumoniae, enterococo faecalis y enterobacter

spp. En los casos más graves pueden encontrarse también anaerobios, tales

como el Clostridium perfringens, bacteroides fragilis o pseudomonas

Criterios de imagen

La ecografía abdominal es la técnica de elección, es segura, rápida y con buena

especificidad (80-90%). Ningún dato ecográfico es específico pero en el

contexto clínico descrito, sí es sugerente de colecistitis. Si no fuera concluyente

se realizaría una gammagrafía con 99mTc (S y E > 90%).

Tratamiento: La colecistitis aguda requiere hospitalización y reposo en cama.

Inicialmente se instaurarán medidas generales: ayuno absoluto, hidratación

(valorando los electrolitos), analgesia y antibioterapia y posteriormente

colecistectomía.

Pronóstico y seguimiento: Generalmente la CA se resuelve en 7–10 días y

las complicaciones son poco frecuentes. En el 5% de las colecistitis agudas

ocurren complicaciones debido a perforaciones, pancreatitis, abscesos, fístulas,

gangrena, empiema, colangitis. La colecistitis aguda acalculosa presenta

cuadros más graves con frecuentes complicaciones y elevada morbi/mortalidad

(10), en parte debida a la gravedad de la enfermedad de base. La mala

evolución clínica y a nivel de laboratorio, la persistencia de leucocitosis con

desviación a la izquierda (>20000mm3) y el incremento de reactantes de fase

aguda, pueden hacernos sospechar colecistitis purulenta, gangrena, perforación

o colangitis.

570

COLANGITIS AGUDA

La colangitis aguda es una infección del sistema de conductos biliares por el

que transita la bilis desde el hígado a la vesícula y posteriormente al duodeno.

Puede presentarse de forma leve manifestándose como cuadro febril sin

afectación sistémica o de forma grave con hipotensión, fracaso renal y síntomas

neurológicos. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino, después

de los 50 y en casos de antecedentes de cálculo/barro biliar.

Etiopatogenia: La principal causa de colangitis es la obstrucción en alguna

parte del sistema de conductos biliares debido a cálculos (coledocolitiasis) (11)

aunque puede deberse a estenosis, bacteriemia, hidatidosis, manipulaciones

instrumentales de tumores o inflamación pancreática que finalmente ocasiona

estasis biliar e infecciones polimicrobianas. Los microorganismos más

frecuentes son Escherichia coli, Proteus Klebsiella y Enterococcus; otros

también presentes son Pseudomona, Enterobacter, Bacteroides fragilis y

Clostridium.

Diagnóstico: El diagnóstico es frecuentemente clínico pero el laboratorio y la

confirmación por imagen, son importantes.

Criterios clínicos: Se sospechará colangitis en aquellos pacientes en los que

confluyen síntomas y signos de obstrucción biliar e infección. Es característica la

triada de Charcot: dolor cólico en hipocondrio derecho, fiebre elevada con

escalofríos e ictericia (11). Si a estos síntomas se añade shock y confusión

mental, se trata de una situación grave denominada Pentada de Reynolds

(Tabla 2).

571

Criterios bioquímicos: Leucocitosis con desviación a la izquierda presente en el

80% de los casos (hasta 20000/mm3 en las formas más graves debido a la

infección), el resto puede tener un recuento leucocitario normal con formas en

banda como único hallazgo. Las pruebas de hemostasia y coagulación pueden

estar alteradas. Niveles levemente elevados de enzimas hepatocelulares e

incremento de enzimas colestásicas (GGT y ALP) y de bilirrubina (>2mg/dL) a

expensas de la fracción directa, en el 80% de los casos. Incrementos de

amilasa sérica (30%) y hemocultivos positivos (40%), en especial durante los

escalofríos o los picos febriles, con al menos dos microorganismos en la mitad

de los pacientes (aerobios Gram-negativos y algunos anaerobios).

Criterios de imagen: La ecografía abdominal es la técnica de imagen de

elección, útil para diagnosticar dilatación de la vía biliar y sus complicaciones

como el absceso hepático. En coledocolitiasis de menor tamaño se emplea la

tomografía axial computerizada (TAC) abdominal por ser más sensible.

Tratamiento: Las formas leves responden a medidas generales de hidratación,

dieta absoluta, analgesia, antitermia y antibioterapia de amplio espectro. En las

formas más graves (shock, hipotensión, fiebre elevada) será necesario además

descompresión de la vía biliar (drenaje biliar)(11)

Pronóstico y seguimiento: La colangitis es una entidad rápidamente letal, lo

que hace que un diagnóstico y tratamiento rápidos sean imprescindibles. Las

formas leves son generalmente de buen pronóstico, ceden bajo tratamiento

médico general o de forma espontánea. Las más graves con afectación

sistémica pueden complicarse con peritonitis, sepsis, shock, fallo multiorgánico

572

y la muerte, estos pacientes que no responden al tratamiento conservador

presentan tasas de mortalidad próximas al 100%.

Tabla2: Diagnostico diferencial de colestasis

Patología Tipo dolor

Pruebas

BIOQUÍMICAS Otras pruebas

Técnicas de

imagen

cólico biliar epigástrico pruebas de función

hepática normales

Murphy negativo ecografía

colecistitis cólico en

HD

AST, ALT ↑; leucocitos ↑ Murphy positivo ecografía

coledocolitiasis cólico

AST, ALT↑; bilirrubina,

GGT, ALP↑↑ CPRE

colangitis HD AST, ALT, ALP, GGT,

bilirrubina ↑↑ Charcot/Reynolds CPRE

CÁNCER VESICULA BILIAR

El cáncer vesícula biliar (CVB) es un cáncer poco común, difícil de detectar por

su situación anatómica y asociado a alta mortalidad y mal pronóstico (12). Se

puede clasificar en infiltrantes, papilares o nodulares en función de la forma de

crecimiento y son tumores que tienden a la invasión locorregional siendo el

hígado el órgano más afectado. La edad de presentación oscila entre los 65–75

años y es más frecuente en mujeres.

Etiopatogenia: Se han estudiado diversos factores de riesgo y aunque no se

ha podido demostrar una relación causa-efecto absoluta, se ha observado que

el CVB está estrechamente relacionado con la presencia de cálculos biliares

573

(13), obesidad, infección o inflamación crónica de la vesícula por anomalías de

la vía biliar, agentes carcinógenos o parasitosis.

Diagnóstico: Se basa en criterios clínicos, bioquímicos, de imagen e

histológicos.

Criterios clínicos: Los síntomas son poco específicos, difíciles de diferenciar de

otras enfermedades de la vesícula y a veces no están presentes en etapas

tempranas. Los más frecuentes son anorexia, pérdida de peso y dolor visceral,

profundo y sin exacerbaciones en hipocondrio derecho.

Criterios bioquímicos: En función del estadio del tumor, el perfil hepático puede

ser normal, presentar alteración de las enzimas hepatocelulares (hasta 100

veces en algunos casos), de las enzimas colestásicas (hasta 6 veces su valor

normal) e hiperbilirrubinemia leve o severa con ictericia, coluria y acolia. En

enfermedad avanzada es característico el incremento de ALP, bilirrubina,

anemia y leucocitosis. Los antígenos séricos carcinoembrionario (CEA) y CA 19-

9 (12) pueden ser de utilidad en el cribado potencial de pacientes con CVB,

aunque no son específicos y suelen presentarse elevados cuando el cáncer se

encuentra en una etapa avanzada.

Criterios de imagen: La ecografía abdominal es el método diagnóstico inicial y

permite observar dilatación y presencia de una masa en el lecho vesicular. El

TAC detecta anomalías de la vía biliar con una mayor sensibilidad. Otras

técnicas disponibles son la RMN, ecografía-doppler, ultrasonografía endoscópica

(13) y TAC helicoidal.

Criterios histológicos: La anatomía patológica es de suma importancia por no

presentar clínica, ni marcadores bioquímicos definitivos. Su hallazgo suele ser

574

incidental, en la mayoría de los casos durante el estudio de biopsias de

colecistectomía o en neoplasias avanzadas donde ya hay un diagnóstico

presuntivo pre o intraoperatorio.

Tratamiento: El tratamiento va a depender del estadio del tumor. En estadios

muy tempranos sin afectación ganglionar se puede considerar la colecistectomía

simple y si ya existe infiltración de la capa muscular la colecistectomía radical

extendida (12). La resección quirúrgica radical es el único tratamiento que

consigue una tasa de supervivencia algo mayor. La quimioterapia y la

radioterapia no son eficaces en estados avanzados.

Pronóstico y seguimiento: El pronóstico depende del estadio y del tipo

histológico. Debido al retraso en el diagnóstico, estos tumores son detectados

en fases avanzadas, el curso de la enfermedad es muy rápido y la tasa de

curación no muy alta (10%). La presencia de ictericia es un signo de mal

pronóstico e indicativo de infiltración de vía biliar y se refleja bioquímicamente

en la persistencia de un patrón colestásico. Los marcadores CEA y CA 19-9(12),

aunque no son específicos, pueden ser de utilidad en el seguimiento de estos

pacientes. Se buscan nuevos marcadores, más sensibles y específicos que

faciliten su detección en etapas tempranas La sobreexpresión del factor de

crecimiento de tejido conectivo (CTFG) en el cáncer de vesícula en comparación

con la vesícula normal se asocia a buen pronóstico. Se han realizado estudios

de mutaciones en pacientes afectos de CVB y se han encontrado anormalidades

en K-ras (40-60%), P53 (30-90%), sobreexpresión en c-erbB2 y disminución de

la expresión en nm23. Actualmente, continúan realizándose estudios en esta

línea.

575

CÁNCER DE VÍAS BILIARES

Los tumores benignos de vías biliares son poco frecuentes y tienen poca

relevancia clínica. Los malignos son infrecuentes y pueden localizarse (14) en la

vía biliar principal a tres niveles: conducto hepático común-conducto cístico,

colédoco-conducto pancreático, colédoco intrapancreático. Otras veces se

originan en la ampolla de Vater, en la cabeza del páncreas o en el hígado e

infiltran la vía biliar.

Etiopatogenia: El principal factor causal es la litiasis; se han identificado otros

factores predisponentes como colangitis esclerosante, colitis ulcerosa, fibrosis

hepática y enfermedad poliquística hepática.

Diagnóstico: Se basa en criterios clínicos, bioquímicos, de imagen e

histológicos (14).

Criterios clínicos: El paciente experimenta síndrome constitucional con deterioro

progresivo del estado nutricional, metabólico y renal. Signos de colestasis, falta

de apetito, pérdida de peso y agravamiento del estado general.

Criterios bioquímicos: En estadios iniciales puede presentarse un perfil hepático

normal. Enfermedad más avanzada se refleja mediante alteración del perfil

hepático colestásico: transaminasas, ALP, GGT, bilirrubina, factores de la

coagulación y anemia.

Criterios histológicos: Para el diagnóstico seguro será necesaria una biopsia del

tejido confirmando células neoplásicas.

Criterios de imagen: El estudio de imagen se inicia con la ecografía. Para

conocer el estado general del árbol biliar y la posible extensión tumoral se

emplean la colangiografía por resonancia magnética (CRM) y la ultrasonografía

576

endoscópica porque han demostrado alta sensibilidad y especificidad en el

diagnóstico y estadiaje de esta patología.

Tratamiento: El tratamiento depende del estadio evolutivo y las condiciones

del paciente puede ser quirúrgico planteándose la resección (15) del tumor, de

los conductos biliares extrahepáticos, ganglios y de toda la región hiliar con

posterior reconstrucción de la zona o cirugía paliativa con la realización de un

bypass biliodigestivo.

Pronóstico y seguimiento: Al igual que en el CVB, el diagnóstico suele ser

tardío; esto influye negativamente en la curación y en algunos tipos de

tumores, la tasa de supervivencia a los 5 años no supera el 20%. Para detectar

el tumor en sus primeras etapas, hay grupos de trabajo centrados en la

investigación de proteínas y genes que son anormalmente expresados en el

tracto biliar cuando hay cáncer; se estudian entre otros, nuevas metodologías

para mutaciones del gen KRAS2 (16) y la presencia de la proteína MAC-2BP en

bilis (17).

577

BIBLIOGRAFÍA:

1. Geonzon-Gonzales MR. Primary sclerosing cholangitis. Gastroenterol Nurs

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