CÁNCER DE PULMÓN

Definición: Comprende los tumores malignos originados en los epitelios bronquial y alveolar. Es la causa de muerte más frecuente por cáncer en hombres y mujeres.

Factores predisponentes: -Tabaquismo-Polución ambiental (benzopirenos, hidrocarburos, etc.). -Contaminación industrial debida a asbestos, arsénico y cromatos. -Genética

Anatomía patológica: (clasificación OMS) Carcinoma de células pequeñas

oat cell intermedio combinado

Adenocarcinoma acinar papilar bronquioalveolar mucosecretante

Carcinoma epidermoide Carcinoma de células grandes

células claras células gigantes

Carcinoma de células pequeñas. Deriva de las mismas células precursoras que el resto de los tipos histológicos (células endodérmicas) y se distingue por su grado de diferenciación. Por lo general es de ubicación central y se disemina rápidamente, comprometiendo en forma temprana los ganglios hiliomediastínicos.El oat cell está formado por células pequeñas, de núcleo redondo o elíptico, y con citoplasma escaso. Las metástasis son en el hígado, hueso, médula ósea y sistema nervioso central.Adenocarcinoma. 40 % de todos los casos. Muchos adenocarcinomas son periféricos y aparecen cerca de la superficie pleural.Histológicamente forma glándulas y produce mucina, si bien es posible identificar cuatro grupos, el bronquioalveolar parecería ser una entidad distinta; se puede presentar como nódulo solitario, enfermedad multifocal o formas masivas similares a la neumonía que se dispersan de lóbulo en lóbulo. Se disemina por vía hemática y por vía linfática. Los lugares de asiento de las metástasis son cerebro, suprarrenal, hueso, médula ósea e hígado.Carcinoma epidermoide. 30 % de los casos, es histológicamente similar al espinoso de la piel. Las atipias celulares se hallan en el núcleo y el citoplasma y constituyen a veces unidades concéntricas con centro queratínico formado por láminas o perlas córneas.Se origina habitualmente en grandes bronquios. La diseminación es más lenta que en otros tumores y sigue las vías de los ganglios hiliomediastínicos.Carcinoma de células grandes. Son lesiones periféricas y subpleurales, con tendencia a la necrosis y la cavitación. Las células son grandes y tienen abundante citoplasma, con signos de anaplasia y mitosis atípicas. El núcleo celular es vesicular.

Diseminación: Usualmente la diseminación linfática es más temprana que la distante. Existe un patrón de camino linfático que siguen las células de acuerdo con el sitio de origen y finaliza en el conducto torácico o la gran vena linfática. Las neoplasias de los lóbulos inferiores se diseminan hacia el mediastino posterior y luego a los grupos subcarínales.En el lóbulo superior derecho los linfáticos drenan hacia el mediastino superior; el superior izquierdo drena hacia los ganglios que rodean los grandes vasos (aorta y subclavia).El crecimiento tumoral en su avance puede comprometer estructuras como el mediastino, la pared torácica o el diafragma.Cuando penetra en los vasos, es común la colonización a distancia en huesos, suprarrenales, hígado, cerebro y cualquier otro órgano o sistema.

Diagnóstico: Presentación clínica. Pueden faltar en absoluto manifestaciones clínicas y el tumor aparecer como hallazgo en una radiografía de tórax. Cuando se producen síntomas, éstos pueden depender de la localización del tumor, de la diseminación regional o de las metástasis. Presenta gran variedad de síndromes paraneoplásicos, que pueden preceder a cualquier otro síntoma, a veces con una antelación de hasta 2 años.Sintomatología dependiente de la localización del tumor.Central: Tos - Disnea obstructiva – Hemoptisis – Sibilancias - Neumonitis obstructiva Periférico: Dolor - Disnea restrictiva - Absceso caviladoManifestaciones generales: Anorexia - Astenia - Pérdida de peso

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Sintomatología de la diseminación regional.- Dolor por invasión pleural o parietal- Tos- Disnea restrictiva- Absceso pulmonar- Obstrucción de la tráquea- Obstrucción del esófago o compresión con disfagia- Parálisis recurrencial- Parálisis frénica- Parálisis del simpático (Claude Bernard-Horner) o irritación (Pourfour du Petit)- Síndrome de Pancoast (tumor del vértice pulmonar, cervicobraquialgia)- Obstrucción de la vena cava superior (Sme. mediastínico)- Invasión del corazón o pericardio con taponamiento, arritmia o falla cardíaca- Derrame pleural- Linfangitis carcinomatosa

Sintomatología dependiente de las metástasis. La sintomatología dependerá del órgano afectado, y es así como puede haber dolor y fracturas patológicas en las Iocalizaciones óseas, síndromes neurológicos en las cerebrales, etcétera.Síndromes paraneoplásicos.

Neurológico (degeneración cerebelosa, encefalomielitis), Muscular (miositis, miastenia), Dermatológico (acantosis nigricans, esclerodermia, dermatomiositis), Esquelético (hipocratismo digital, uñas en vidrio de reloj, osteoartropatía hipertrofiante), Vascular (tromboflebitis migratoria) Metabólico (síndrome de Cushing, retención hídrica por hipersecreción de hormona antidiurética, hipercalcemia por

secreción de una hormona similar a la parathormona).Laboratorio. Marcadores tumorales, antígeno carcinoembrionario (CEA) es el más utilizado, aunque puede estar también alterado en fumadores o en procesos inflamatorios. Tiene valor sólo si se halla muy elevado o muestra variaciones en el postoperatorio que indican una recidiva.Examen funcional respiratorio. Este estudio es esencial para evaluar preoperatoriamente la tolerancia que tendrá el paciente a la cirugía. Métodos por imágenes.Radiología convencional. En el 80 % de los casos es indicadora de por sí del diagnóstico. Las imágenes al ser visibles, está demostrado que el tumor ya cumplió el 75 % de su ciclo. Pueden ser de opacidad nodular, atelectasia, ensanchamiento hiliar, etc. Es importante examinar radiografías previas para poder comparar su evolución. Las radiografías oblicuas y descentradas de vértice muestran mejor ciertos tumores de ubicación apical. TAC y RNM. La tomografía computada es un estudio imprescindible en estos pacientes. Conviene que incluya el abdomen superior para ver las suprarrenales. Las tomografías cerebral y abdominal se pedirán cuando haya signos o síntomas que así lo justifiquen, Existe una técnica de cortes con alta resolución (entre 1 y 1,5 mm) que estudia mejor los nódulos solitarios. La RNM no ha demostrado superioridad con respecto a la TAC en el pulmón, pero sí es de utilidad para ver invasiones de columna y mediastino, y debe ser tenida en cuenta en los pacientes alérgicos al yodo.Centellograma y ecografía. Estos estudios están destinados a la búsqueda de metástasis. Broncoscopía. En todos los pacientes en sospecha o estudio por cáncer pulmonar se debe practicar una fibrobroncoscopia con biopsia, lavado y cepillado bronquial.Cuanto más central es el tumor, más posibilidades existen de obtener un diagnóstico de certeza. Además este procedimiento permite una exploración directa de las cuerdas vocales (parálisis recurrencial) y de la carina.Procedimientos diagnósticos invasivos. Punción transparietal con aguja fina bajo control tomográfico. Se la utiliza para el diagnóstico citológico de la lesión y se recurre a ella en los pacientes que por alguna razón no serán operados.Mediastinoscopia. En la región pretraqueal, para el estudio de los ganglios mediastínicos (N2). Se la puede utilizar para obtener el diagnóstico en los casos en que han fracasado otros métodos. Mediastinotomía. Para la exploración de los ganglios paravasculares y las lesiones del parénquima accesibles por esta vía. Consiste en la resección del segundo cartílago costal y el abordaje del mediastino sin abrir la pleura mediastínica. Biopsia ganglionar. Cualquier ganglio palpable debe ser biopsiado. Punción pleural. Se la debe realizar cuando existe derrame.Punción transbronquial. Punción atravesando la pared bronquial por vía endoscópica en aquellos casos que presenten deformidad de la carina o compresiones extrínsecas de la gran vía aérea.Videotoracoscopia. Para definir el estado de la pleura en aquellos casos con derrame. Toracotomía exploradora. Se recurre a ella cuando todos los métodos anteriormente mencionados no llegan al diagnóstico (aproximadamente 5 % de los casos).

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Estadificación: TX Células cancerosas sin lesión visibleT1 Menor de 3 cm de diámetro sin compromiso pleuralT2 Mayor de 3 cm de diámetro o compromiso pleural visceral - Atelectasia distal hasta el hilioT3 Extensión a pleura, pared, diafragma o pericardio - A menos de 2 cm de la carinaT4 Invasión de órganos mediastínicos - Derrame pleural neoplásicoNO Sin compromiso ganglionarN1 Compromiso biliar o bronquial homolateralN2 Compromiso mediastínico homolateralN3 Compromiso mediastínico contralateral - Compromiso supraclavicularMO Sin metástasis conocidaM1 Con metástasis reconocida

I --- T1-2N0M0II --- T1-2N1M0III --- a) T3N0-N1M0 / T1-2-3N2M0 --- b) T4 NO 1 2 3 MO / TI-2-3 N3 MOIV --- Cualquier T N con M1

Tratamiento: La cirugía sigue siendo la única posibilidad de ofrecer una curación a estos pacientes. De la totalidad de pacientes que consultan, sólo una cuarta parte será candidata a la toracotomía, el resto recibirá otro tratamiento paliativo con escasas posibilidades de sobrevivir a los 5 años.Evaluación funcional preoperatoria. Además de los estudios de rutina, ECG, laboratorio, placa de tórax, se realiza una prueba de función respiratoria. Para que sea tolerada una neumonectomía el paciente debe tener no menos de 1,2 litros de VEF1 y de un litro si lo planeado es una lobectomía. No podrá tener 60 mmHg P02 o menos y no debe tener retención de dióxido de carbono. Se deben evaluar estos parámetros de espirometría, gases en sangre, y de corresponder, centello grafía de ventilación-perfusión. El ecocardiograma y el ventrículograma darán una idea sobre el riesgo cardíaco. Procedimientos quirúrgicos. De ser posible una resección completa con lobectomía, ésta debe preferirse antes que la neumonectomía ya que tiene igual resultado oncológico a largo plazo. La vía de abordaje habitual para la mayoría de los casos es la toracotomía axilar vertical amplia preconizada por Hurtado Hoyo (1984), aunque otros grupos efectúan la toracotomía posterolateral.La operación se completa con el relevamiento ganglionar mediastínico.En la pieza de resección el patólogo no sólo debe confirmar la histología, sino también informar el G (grado de diferenciación tumoral), el N (alteraciones nucleares) y el M (alteraciones mitóticas).Indicaciones y procedimientos según el estadio del tumor.-Estadios I (Tl-2 NO MO) y II (Tl-2 NI MO). La operación de elección es la lobectomía. En los tumores que presentan compromiso proximal de los vasos pulmonares o que atraviesen la cisura puede requerirse una operación mayor, como la bilobectomía o incluso

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la neumonectomía. Se recurrirá a resecciones menores (segmentectomía) sólo en aquellos pacientes con escasa reserva respiratoria o con elevado riesgo general. Cuando el tumor invade el opérculo bronquial, se recurre a procedimientos de resección en manguito ("sleeve resection") con reimplante del bronquio distal, lo cual permite la conservación del lóbulo inferior.-Estadio IIIa (T3 NO, T3 NI, TI-3 N2, MO). La resección completa del tumor, se puede lograr con lobectomía, bilobectomía o neumonectomía. En el mediastino, la conducta será la descripta previamente. Invasión de la pared torácica: se debe realizar una resección en bloque junto con el parénquima pulmonar correspondiente. Hay que tener la precaución de pasar por lo menos a 2 centímetrosde la zona enferma. Tumor del vértice: el tumor del vértice que origina el síndrome de Pancoast-Tobías debe ser tratado con irradiación previa, seguida por la resección en bloque de todos los elementos comprometidos. La enfermedad residual debe ser tratada con radioterapia.Invasión hacia el mediastino: cuando se encuentra comprometido el pericardio, éste se incluirá en la resección. Invasiones mayores corresponden por lo general a tumores T4, que no son resecados salvo en casos excepcionales.Invasión del diafragma: deberá resecarse toda la parte comprometida; el defecto producido será reparado con cierre de puntos separados (resecciones pequeñas) o con la colocación de una malla protésica.-Estadio III b (cualquier T N3 MO, T4 cualquier N MO). Normalmente estos pacientes no son considerados candidatos para la cirugía. Una posibilidad es realizar tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia o una combinación de ambas (neoadyuvancía). Los pacientes que responden a la neoadyuvancia pueden ser operados después de una reestadificación exhaustiva.-Estadio IV (cualquier T, N, MI). En caso de que exista una sola metástasis cerebral, su extirpación puede estar indicada. El valor de extirpar una única metástasis suprarrenal no ha sido establecido. Resultados. En el estadio I es de esperar una supervivencia a 5 años del 65 al 75 %; en el estadio II, la supervivencia desciende aproximadamente a 35 %. En el estadio III a es del 15 %. La mortalidad operatoria no sobrepasa el 2 %.Radioterapia. Preoperatoria. En los tumores del surco superior ha demostrado utilidad.Postoperatoria. Tendría mejor efecto en la estirpe epidermoide, sobre todo para disminuir la recurrencia local. Se indica como terapia complementaria a la cirugía en el estadio IIIa, así como también después de resecciones que dejen enfermedad residual.Paliativa. En los casos inoperables o irresecables. Prolonga la sobrevida mejorando el confort. Quimioterapia. Se la utiliza en los estadios III y IV. Es útil también la administración de quimioterapia como sensibilizante a la acción de la radioterapia.

METÁSTASIS

Los pulmones son sitios frecuentes de diseminación de tumores malignos de diferente estirpe histológica y de distinta localización. En el 10 % de los fallecidos por neoplasias, el pulmón es el único sitio de diseminación metastásica.

Formas anatomopatológicas: Nodular intraparenquimatosa : es la más común, tumores bien redondeados y delimitados, que se forman en el intersticio

pulmonar y pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales. Si los nódulos son muy pequeños y se encuentran diseminados por todo el parénquima pulmonar, se dice que es una forma miliar.

Obstructiva endobronquial : acumulo de células neoplásicas que invaden las redes linfáticas de la submucosa bronquial y pueden, al crecer irrumpir en la luz y formar una obstrucción con aparición de atelectasia de diversa magnitud.

Linfangitis carcinomatosa : Los linfáticos de la submucosa como del intersticio están comprometidos por las células neoplásicas.

Embolia vascular masiva : Existe un enclavamiento en los vasos pulmonares de tumor desprendido del primario.

Diagnóstico: Presentación clínica. La mayoría son asintomáticas. -La nodular intraparenquimatosa sólo se detecta por exámenes radiológicos periódicos realizados en pacientes con antecedentes de neoplasias tratadas. Si es de localización central, puede originar tos persistente. -Las metástasis de forma obstructivo-endobronquial se comportan casi en forma similar a un tumor primitivo pulmonar central, con tos, hemoptisis y hasta atelectasias con neumonías localizadas en un lóbulo.-En la linfangitis carcinomatosa el síntoma principal es la insuficiencia respiratoria progresiva.-La forma embolica vascular masiva no se distingue de la forma no tumoral.Laboratorio. Puede haber un valor de eritrosedimentación elevado.Radiología. La forma miliar, por el hecho de tener distinto tiempo de evolución, con nódulos de diferente tamaño y bordes netos, se ve en las radiografías simples de tórax o en las tomografías computadas como una típica imagen "en suelta de globos".Si los nódulos tienen límites precisos es posible que el tumor primitivo sea un sarcoma; los nódulos sin definición de los bordes y con hemoptisis como síntoma principal pueden deberse al coriocarcinoma, con tendencia a la hemorragia perimetastática y con bordes que se vuelven más nítidos si se realizó. Las imágenes de afección intersticial son características de las linfangitis carcinomatosas; sin embargo, éstas a veces evolucionan con radiología normal.Otros procedimientos. Broncofibroscopia, se debe indicar siempre que se sospechen metástasis pulmonares porque su diagnóstico citológico o histológico llevará a conocer cuál es el tumor primario. La punción-aspiración percutánea con aguja ultrafina y control

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radioscópico o tomográfico simultáneo permite un diagnóstico citológico del 60 % de los casos. Un escaso número de pacientes necesita una biopsia por videotoracoscopia o a cielo abierto, con biopsia por congelación.

Tratamiento: En aquellos pacientes que reciben o recibieron quimioterapia o radioterapia es importante considerar la posibilidad de daño pulmonar. Muchos agentes antineoplásicos usados frecuentemente y la asociación de ellos pueden provocar severa lesión pulmonar, si este compromiso no se reconoce, la cirugía y la anestesia general pueden amenazar la supervivencia inmediata del enfermo.Indicaciones quirúrgicas. 1) Tumor primario resecado o resecable con intención curativa.2) Ausencia de recurrencia o recidiva local del tumor primario.3) Metástasis solamente localizadas en los pulmones.4) Tiempo de duplicación de las metástasis mayor de 40 días, calculado mediante controles radiológicos sucesivos y con idénticas técnicas.5) Adecuada función pulmonar que permita la extirpación.6) Condiciones generales del enfermo que hagan posible la cirugía dentro de límites aceptables de riesgo.Procedimientos quirúrgicos. Debido a que las reoperaciones por nuevas metástasis son frecuentes, la táctica quirúrgica consiste en realizar resecciones parenquimatosas reducidas con extirpación completa del nódulo metastático. Si las lesiones son unilaterales, la vía de elección es la toracotomía con palpación de todo el parénquima pulmonar para detectar metástasis de tamaño pequeño, que se deben extirpar. Si coexisten metástasis bilaterales puede usarse la esternotomía mediana, aunque es dificultoso el acceso a las zonas posteriores y básales pulmonares. No es recomendable la toracotomía bilateral sucesiva o simultánea por el importante deterioro de la capacidad funcional respiratoria.Las formas endobronquiales pueden extirparse con el uso de láser o electrocauterio mediante un broncofibroscopio. En las linfangitis carcinomatosas, la cirugía sólo se usa para tener un diagnóstico histológico confirmatorio. Resultados. Supervivencia del 20 al 40 % en pacientes tratados según los criterios de selección antes mencionados. El 30 al 50 % de esos enfermos alcanzaron supervivencias promedio de 67 meses.

Factores pronósticos: 1) tiempo libre de aparición de nuevas metástasis (si este intervalo es superior a un año la posibilidad de sobrevivir es significativamente más alta, casi se duplica)2) carácter curativo de la resección del tumor primario 3) estirpe del tumor (las metástasis de tumores epiteliales dan lugar a una supervivencia más prolongada que las de los tumores mesenquimáticos)*El control postoperatorio de estos enfermos debe realizarse principalmente con tomografías computadas de tórax a intervalos de 4 a 6 meses como seguimiento sistemático.

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