Cancer de mama 2012
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Cancer de mamaDr. Leonel Saucedo Aquino R2GO
MÉTODOS DIAGNOSTICO
S
AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS
Una vez al mes Al transcurrir una semana tras el inicio de la
menstruación◦ Durante el período pre-menstrual las mamas
suelen estar endurecidas y dolorosas
Inspección
Palpación A
Palpación B Apenas 20% de las mujeres se realizan el auto-examen de los
senos
Estudio radiológico de la glándula mamaria
Mujeres a partir de los 40 años◦ Ha reducido la mortalidad 25 - 30%
Detecta cánceres mamarios no palpables Casi siempre son infiltrantes
MAMOGRAFIA
Mamografía de detección: ◦ Mujeres > 40 años ◦ Que no presentan signos ni síntomas de cáncer
de mama
Mamografía de diagnóstico:◦ Mujeres con anomalías clínicas◦ Imagen mamográfica sospechosa
Hallazgos en la mamografía
Masas Calcificaciones focales o segmentarias Bordes espiculados, irregulares Imagen estelar Cambios en la piel Cambios trabeculares Cambios en el pezón Anomalías en ganglios linfáticos axilares
Nódulo mamario
Microcalcificaciones
MAMOGRAFIA DIGITAL
ECOGRAFIA
Útil en:◦ Diferenciación de masas sólidas o quísticas◦ Diagnóstico de tumores senos densos◦ Localización de difícil acceso al examen
mamográfico
Eficacia insuficiente para el examen preventivo del cáncer
◦ No detecta microcalcificaciones◦ No diferencia nódulos sólidos benignos o
malignos
Indicada antes de los 35 años
BIOPSIA Prueba diagnóstica definitiva
Tipos: Biopsia incisional
◦ Biopsia estereotáxica◦ Biopsia por punción o aspiración con aguja fina
Biopsia excisional ◦ Tumorectomía
TUMORECTOMIA
Biopsia del ganglio centinela
GANGLIO CENTINELA:«Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático desde el tumor primario. Si contiene metástasis indica que los otros ganglios pueden contenerlas, pero que si no es así los otros tampoco las contendrán»
Ayuda a determinar si el cáncer se ha diseminado (metástasis) o está limitado localmente.
Cuando se detecta un cáncer el siguiente paso es encontrar el ganglio linfático más cercano al sitio del tumor y extraerlo para su análisis.
Biopsia del ganglio centinela
Consiste en inyectar un medio de contraste para señalar el ganglio linfático que se encuentra más cercano al sitio del
cáncer
Indicaciones para la técnica
Tumores < 3 cm. Axila clínicamente negativa Tumores in situ de tipo comedo de alto
grado o extensos o en aquellos que se sospecha microinvasión.
Contraindicaciones
Tumores > 3 cm Axilas sospechosa a la palpación Pacientes obesos Edad > a los 75 años Embarazo o lactancia Carcinoma localmente avanzado o inflamatorio
MARCADOR TUMORAL CA 15-3
◦ Antígeno glucoprotéico◦ Normal 7.5 - 53 U/ml
◦ Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes con metástasis
◦ Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patología benigna de la mama
◦Niveles Elevados Tumor grande Estadio avanzado Metástasis Afección linfática
ESTADIFICACION
CLASIFICACION TNM Describe el crecimiento y la propagación
del cáncer de mama por etapas
T tamaño del tumor N propagación a ganglios linfáticos M metástasis
Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)
Tumor primario Características
Tx No se puede valorar
T0 Ausencia de indicios del tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 T1a T1b T1c
Tumor de 2cm o menos en su > dimensión <0.5 0.5-1cm 1-2cm
T2 Tumor de 2-5cm
T3 Tumor >5cm
T4
T4a T4b
T4c T4d
Tumor de cualquier tamaño con extensión al tórax Extensión a la pared del tórax Edema (piel de naranja), ulceración, nódulos cutáneos Ambos (T4a y T4b) Carcinoma inflamatorio
Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)
Afectación ganglionar regional
Clínica Características
Nx No es posible valorar los ganglios linfáticos regionales
N0 Ausencia de metástasis ganglionares
N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales
N2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados entre ellos
N3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales
Afectación ganglionar
Anatomopatológica
Características
pNx No es posible valorar
pN0 Ausencia de metástasis a ganglios regionales
pN1 pN1a pN1b
1. pN1bi2. pN1bii3. pN1biii4. pN1biv
Metástasis a ganglios ipsilateralesSolo micrometastasis (<.2cm)Metástasis a ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2cmMetástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2 cmMetástasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cmExtensión del tumor mas allá de la cápsulaMetástasis a un ganglio linfático de 2 o mas cm en su mayor dimensión
pN2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados unos o otros
pN3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales.
Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)
Metástasis a distancia
Características
Mx No se puede valorar
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
CLASIFICACION DEL CANCER DE
MAMA
Formas más comunes:
◦ Carcinoma Ductal infiltrante o invasivo (70-80%)
◦ Carcinoma Lobulillar (10%)
Mama izquierda se afecta con más frecuencia Bilateral primario sólo 4%
Carcinoma ductal o lobullilar en lesión preexistenteCarcinosarcoma verdadero
Enfermedad de PagetCarcinoma inflamatorio
LobulillarOtros (raros)
Carcinoma invasor de histogénesis inciertaMixto (ductal + loulillar)
TubularAdenoide quísticoMetaplásicoApocrinoSecretorTumor con manifestaciones clínicas significativas
Carcinoma infiltranteDuctal
Común (sin un tipo especial)MedularColoídeo (puro)Cribiforme o comedocarcinoma infiltrante
Sólido o microacinarPapilarComedocarcinoma con alto grado nuclear y necrosis
LobulillarEnfermedad de Paget (sin tumor infiltrante)
Clasificación del carcinoma mamario.
Carcinoma in situDuctal
CribiformeMicropapilar
Clasificación del cáncer mamario
Clasificación del carcinoma mamario.
Carcinoma in situDuctal
CribiformeMicropapilarSólido o microacinarPapilarComedocarcinoma con alto grado nuclear y necrosis
LobulillarEnfermedad de Paget (sin tumor infiltrante)
Carcinoma infiltranteDuctal
Común (sin un tipo especial)MedularColoídeo (puro)Cribiforme o comedocarcinoma infiltranteTubularAdenoide quísticoMetaplásicoApocrinoSecretorTumor con manifestaciones clínicas significativas
Enfermedad de PagetCarcinoma inflamatorio
LobulillarOtros (raros)
Carcinoma invasor de histogénesis inciertaMixto (ductal + loulillar)Carcinoma ductal o lobullilar en lesión preexistenteCarcinosarcoma verdadero
CARCINOMA IN SITU
In situ cáncer confinado en los conductos o en los lobulillos y no se ha propagado al tejido adiposo circundante
Dos tipos:◦ Lobulillar in situ (LCIS)◦ Ductal in situ (DCIS)
Carcinoma lobulillar in situ
Neoplasia lobulillar Se origina en los lobulillos, no atraviesa las
paredes Aparentemente no se convierte en cáncer
invasivo
◦ Las mujeres con este carcinoma tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer invasivo
Carcinoma lobulillar in situ
Proliferación sólida, oclusiva en los lobulillos (en acinos y conductos intralobulillares) de células pequeñas de tamaño uniforme, que puede extenderse a conductos interlobulillares
Carcinoma lobulillar in situ
Un lobulillo con carcinoma lobulillar in situ que afecta a la totalidad de los acinos. La lesión se sitúa en la vecindad del margen (marcado con tinta china), lo que no determina una actitud quirúrgica posterior (H-E x 100).
Los acinos están ocupados por células uniformes, con poca cohesividad. No se observa dilatación. (H-E x 200).
Detalle de dos acinos ocupados por células de núcleos redondos, uniformes. En algunos citoplasmas se identifican vacuolas, adoptando las células morfología en anillo de sello (H-E x400)
Lobulillos con acinos dilatados y ocupados por células uniformes. Los acinos contactan entre si, sin apenas estroma. Corresponde a la neoplasia lobulillar grado 3 de Tavassoli (H-E x200).
Carcinoma lobulillar in situ. La tinción para actina permite identificar la persistencia de células mioepiteliales en el acino dilatado (alfa actina x 400)
Carcinoma lobulillar que se extiende a un conducto interlobulillar. En uno de los acinos se identifica una calcificación (H-E x100).
Extensión de células de un carcinoma lobulillar in situ a un conducto. Las células lobulillares se disponen entre las células mioepiteliales teñidas con actina (alfa actina x 200).
Carcinoma ductal in situ
Tipo + común de cáncer no invasivo
No se propaga hacia el tejido adiposo
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
Se origina en un conducto lácteo
Penetra la pared del conducto
Tejido adiposo
Linfáticos Vasos sanguíneos
Otras partes del cuerpo
CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE
Se origina en las glándulas productoras de leche
Se propaga a otras partes del cuerpo
Representa 10-15%
Carcinoma tubular
infiltrante
Carcinoma medular
Límite marcado bien definido entre el tejido del tumor y el tejido normal
Gran tamaño de las células cancerosas
Presencia de células del sistema inmune en los bordes del tumor
Responsable del 5% de los casos
Carcinoma Medular
Es un fenotipo común de cáncer de mama hereditario y en mujeres que corren el riesgo de cáncer debido a mutaciones en el gen BRCA1
Macroscópicamente, tiene una consistencia blanda. Las características histológicas esenciales incluyen
◦ las islas de las células tumorales tienen bordes irregulares, sin aristas,
◦ que a menudo están conectados (patrón de crecimiento sincitial).
Estas islas no invaden el tejido mamario adyacente,
Carcinoma Medular
En el carcinoma medular, los núcleos son grandes y pleomórficas, con cromatina en grumos, nucléolos frecuentes y mitosis fácilmente identificable
Otro rasgo histológico es un prominente infiltrado de linfocitos y células plasmáticas en el tejido conjuntivo laxo entre las islas celulares.
Nodo-carcinoma medular negativos predice un buen pronóstico,
El carcinoma medular. Las células tumorales crecen en gran manera "sincicial", y están muy separados del estroma circundante, que está fuertemente
infiltrado de linfocitos y células plasmáticas
Carcinoma coloide
Carcinoma mucinoso◦ Formado por células cancerosas que producen
mucosidad
Mejor pronóstico y menor probabilidad de metástasis que el ductal o lobulillar infiltrante
•Mucinoso (coloide) cuando se presenta en su forma pura es asociado con un pronóstico excelente.
• Su característica histológica es la definición de las piscinas de mucina extracelular.• •Al igual que con el carcinoma tubular, la importancia de los patrones puros es esencial para garantizar un pronóstico excelente (90% de supervivencia a los 10 años) en ausencia de la quimioterapia adyuvante.
Carcinoma mucinoso
Carcinoma mucinoso
•Mientras que el carcinoma mucinoso puro tiene un circunscrito, de contorno lobulado en las mamografías; carcinomas mixtos tienen un mal definidos, de contorno irregular mamográfico. •Esta falta de circunscripción corresponde histológicamente a la interfaz entre el carcinoma invasivo y la frecuencia estroma fibrótico.
Carcinoma tubular
Responsable del 2% de los casos
Mejor pronóstico ◦ Menor probabilidad de metástasis
Carcinoma inflamatorio del seno
No es común 1-3%
Piel Caliente Enrojecida Apariencia de cáscara de
naranja
Células cancerosas invaden piel y bloquean linfáticos
Mayor probabilidad de metástasis Peor pronóstico que el ductal o lobulillar
invasivo
Siempre se clasifica en etapa IIIB Metástasis etapa IV
CLASIFICACION SEGUN SU
AGRESIVIDAD
Invasivos
Tipo HistológicoFrecuencia
(%)Supervivencia a
5 años (%)Carcinoma Ductal Infiltrante 63.6 79
Carcinoma Lobulillar infiltrante 5.9 84
Carcinoma Ductal & Lobular Infiltrante 1.6 85
Carcinoma Medular 2.8 82
Carcinoma Mucinoso 2.1 95
Comedocarcinoma 1.4 87
Enfermedad de Paget 1.0 79
Adenocarcinoma No Esp. 7.5 65
No invasivos
Tipo Histológico Frecuencia (%)
Supervivencia a 5 años (%)
Carcinoma Intraductal 3.6 >99
Carcinoma Lobular In Situ 1.6 >99
Carcinoma Intraductal & Lobulillar In Situ 0.2 >99
Carcinoma Papilar 0.4 >99
Comedocarcinoma 0.3 >99
TIPOS DE TRATAMIENT
O
Se utilizan 4 tipos de tratamiento estándar:
◦ Cirugía
◦ Radioterapia
◦ Quimioterapia
◦ Terapia hormonal
CIRUGIA CONSERVADORA
Consiste en realizar tumorectomía◦ no se extrae la mama
Incluye
Tilectomía
◦ Extirpación del tumor y una pequeña cantidad de tejido normal circundante
Mastectomía parcial o segmentaria◦ Se extirpa la parte del seno que tiene cáncer
y algo del tejido normal circundante
Cirugía preservadora de mama. Las líneas de puntos encierran el tumor extirpado y los ganglios linfáticos extirpables
Otros tipos de mastectomía
Mastectomía total
◦ Remoción de toda la mama afectada◦ También se le llama mastectomía simple◦ Se podría llevar a cabo la remoción de
algunos ganglios linfáticos bajo el brazo para someterlos a biopsia
Mastectomía total
La línea de puntos encierra la extirpación total de la mama. Algunos ganglios linfáticos de la axila también podrían extirparse
Mastectomía radical modificada (Patey)◦ Respeta pectoral mayor
No altera pronóstico Se retira tejido graso axilar
Limites Clavícula (SUP) Inserción de rectos abdominales (INF) Inserción del dorsal ancho (LAT) Inserción medial de pectoral mayor (MED)
Mastectomía radical modificada
La línea de puntos encierra la totalidad de la mama y algunos ganglios linfáticos extirpados. Podría extirparse parte de los músculos de la pared pectoral
Mastectomía radical (Halsted)
◦ Extirpación de toda la mama◦ Extirpación de ambos pectorales ◦ Margen de 6-8 cm de tejido sano◦ Vaciamiento ganglionar
El paciente puede ser sometido a radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de la cirugía a fin de eliminar toda célula cancerosa
que pueda quedar
Terapia coadyuvante
RADIOTERAPIA
Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía
Radiación de la totalidad de la mama:
45-50 Gy◦ 1.8 – 2.0 Gy/día◦ 5 días a la semana/ 6-7 semanas
Existen dos tipos:
◦ Radioterapia externa
◦ Radioterapia interna (braquiterapia, radiación intersticial)
Efectos secundarios de radioterapia
Hinchazón Pesadez del seno Cansancio Cambios en la piel (quemaduras por sol) Disminución de tamaño del seno Linfedema
TRATAMIENTO SISTEMICO
Tratamiento principal en caso de metástasis
Quimioterapia
Terapia hormonal
Tratamiento sistémico que se administra sin evidencia de propagación del cáncer, pero que pudiera presentar propagación en el futuro
Terapia adyuvante
◦ Destruir células que no han sido detectadas, que se han transportado al seno
Tratamiento sistémico que se utiliza antes de la cirugía
Terapia neoadyuvante
Para tratar de reducir el tumor lo suficiente para posibilitar la extirpación quirúrgica
QUIMIOTERAPIA
Utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación
Quimioterapia sistémica
Quimioterapia regional
CMFPrimera Línea
Ciclofosfamida
Metotrexate
5-Fluorouracilo
FEC
5-FU
Epirrubicina
Ciclofosfamida
Trastuzumab (Herceptin)
Anticuerpo dirigido contra Her-2/neu
Para pacientes con cáncer metastásico En combinación con quimioterapia como tto
adyuvante◦ Cáncer de mama Her-2/neu◦ Ganglios linfáticos positivos
Tumores de 1 cm Ganglio linfáticos negativos
TERAPIA HORMONAL
Sólo es eficaz en mujeres con cánceres que tienes receptor de estrógeno o
progesterona
Medicamentos antiestrogénicos
Tamoxifeno
Toremifeno
Fulvestrant
Tamoxifeno◦ Premenopáusicas ◦ Usado con mayor frecuencia◦ Terapia adyuvante después de la cirugía◦ Cáncer de seno metastásico
Efectos Adversos:◦ Aumenta riesgo de cáncer endometrial◦ Coágulos sanguíneos
Toremifeno◦ Mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno
metastásico
Fulvestrant ◦ Reduce el # receptores de estrógenos◦ Eficaz si el cáncer de mama no responde a
tamoxifeno
Inhibidores de la aromatasa
Detienen la producción de estrógeno en mujeres posmenopáusicas
Anastrozol
Letrozol
Exemestano
Menos efectos secundarios que tamoxifeno:◦ Osteoporosis◦ Fracturas óseas
Previenen que el cáncer de mama regrese en la posmenopáusica
Opciones de tratamiento para el carcinoma intraductal de mama
Cirugía conservadora de mama con o sin radioterapia o terapia hormonal
Mastectomía total con o sin terapia hormonal
Opciones de tratamiento para el carcinoma lobular in situ de mama
Biopsia Mamografías regulares a fin de detectar cambios
Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama
Mastectomía total profiláctica bilateral◦ Esta opción de tratamiento se utiliza en mujeres que
tienen un alto riesgo de padecer cáncer de mama
Opciones de tratamiento para el cáncer de mama en etapas I, II y
IIIA
Confinado a la mama y a los ganglios linfáticos bajo el brazo
Cirugía conservadora de la mama, seguida por radioterapia. También se extirpan algunos de ganglios linfáticos bajo el brazo.
Mastectomía radical modificada, con o sin cirugía para reconstrucción mamaria
Biopsia de ganglios linfáticos centinela, seguida por cirugía
Terapia coadyuvante, puede incluir: ◦ Radioterapia a los ganglios linfáticos cerca de la mama y
la pared torácica después de mastectomía radical modificada
◦ Quimioterapia sistémica, con o sin terapia hormonal. ◦ Terapia hormonal
Opciones de tratamiento para el cancer de mama en las etapas IIB, IV, metastástico,
inflamatorio y recurrente
Etapa IIIB
Quimioterapia sistémica.
Quimioterapia sistémica seguida por cirugía (cirugía conservadora de la mama o mastectomía total)◦ con extirpación de ganglios linfáticos
seguida por radioterapia
Etapa IV o metastásico
Terapia hormonal o quimioterapia con o sin trastuzumab
Radioterapia y/o cirugía para el alivio del dolor y otros síntomas
Bisfosfonato para reducir enfermedad en los huesos y el dolor cuando el cáncer se ha diseminado al hueso
Cáncer recurrente
Cirugía (mastectomía radical o radical modificada)
Radioterapia Ambas
Quimioterapia sistémica o terapia hormonal
GRACIAS
BIBLIOGRAFIA
1. National Cancer Institute. Breast Cancer; Healt Professionals; EEUUA; Febrero, 2005; http://www.cancer.gov/
2. Cáncer del seno. Guías de tratamiento. Sociedad Americana del Cáncer; National Comprehensive Cancer Network. Versión VII, Agosto 2005
3. Avances en cáncer de mama. Real Academia Nacional de Medicina; Madrid 2005
4. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/