CANCER DE LA ENCRUCIJADA

BILIOPANCREATODUODENAL

INTRODUCCIÓN

• Los tumores malignos de la vía biliar son raros y se originan en las células epiteliales del árbol biliar.

• Baja incidencia

• Mortalidad elevada debido a su diagnóstico tardío

• Se encuentran en pacientes entre la 40 y 50 década de la vida pero generalmente se encuentran a partir de la sexta década

• Predilección por el sexo masculino

HISTORIA

La cirugía del cáncer de páncreas ha evolucionado en forma favorable en las últimas décadas

En 1935, Whipple detalló la técnica que ha perennizado su nombre para la extirpación de los tumores de la cabeza del páncreas

Lo poco frecuente de esta patología en las décadas pasadas y las dificultades técnicas en realizarla provocaron gran mortalidad operatoria.

HISTORIA Halsted en 1899,

realizó la primera resección de un tumor periampular con resultados favorables y la posterior descripción de Whipple, es recién a partir de 1980 en la que se obtiene mejores resultados de morbilidad y mortalidad de 1-3%.

EPIDEMIOLOGIA

Edad: a partir de la sexta década de vida

Predilección por el sexo masculino.

Sin embargo, en pacientes de la cuarta y quinta década se viene encontrando con más frecuencia

ENCRUCIJADA PANCREATODUODENAL

Definición: Es la confluencia de 3 estructuras del aparato digestivo:

Hepato-biliar. Páncreas. Duodeno.

COLANGIOCARCINOMA

15-30 % de ca primarios de hígado (es el más representativo).

3:2 (mujeres/hombres).

Hay de 2 tipos: intrahepáticos y extrahepáticos

ANATOMIA PATOLOGICA

Adenocarcinoma 95%

Este tiene 3 tipos: 1. No diferenciado. 2. Moderadamente diferenciado. 3. Diferenciado. Mucoepidermoide Leiomiomosarcoma Melanoma.

DISTRIBUCIÓN.

Colédoco 33-40%

Conducto Hepático Común 30-32%

Bifurcación 20%

Conducto cístico 40%

Sin ubicación 5-7%Además puede estar en colédoco intraprancreático, extrapancreático, intraduodenal, etc

METASTASIS.

75-80% de los casos dan metástasis a:

Ganglios regionales 50% Hígado y peritoneo 50% Pulmón 10-15% Hueso 10% Riñón y cerebro 2-3% Carcinomatosis 15-30%.

Localización de las neoplasias periampulares

La cabeza pancreática (40% - 60%)

La ampolla de Váter (20% - 40%)

Colédoco distal (10%)

Duodeno (10%)

ADENOCARCINOMA PANCREATICO

El adenocarcinoma ductal suele ser el tipo histológico más común de cáncer pancreático (75%), pudiendo ser originario de la cabeza, cuello o del proceso uncinado

Adenocarcinoma constituye prácticamente el 95%

La sobrevida a 5 años de una persona con CP no es mayor al 8%.

Las estadísticas más optimistas indican un 12-15% de sobrevida a los 5 años.

Factores de riesgo para el CP

Muy relacionadas: Edad. Sexo Cálculos biliares. Colangitis esclerosante. Pancreatitis. Colitis ulcerosa. Tabaco

Factores de riesgo para el CP Posiblemente relacionados:

Asbesto. Isoniacida. Metildopa. ACO. Difenilos policlorados (insecticidas )

SOBREVIDA A 5 AÑOS DE CA PERIAMPULARES

DUODENO 45% AMPOLLA 40% VÍA BILIAR 20% PÁNCREAS (ADENOCARCINOMA) 5%

CLINICA

Ictericia en un 90% a predominio directo Prurito agudo y molesto Dolor abdominal en hipocondrio derecho

ligero Síndrome dispéptico Perdida de peso 50% Colangitis variable Ascitis en grados variables Hepatomegalia. Anemia Masa palpable

CLINICA

Por la obstrucción de la masa puede llegar hasta una colangitis supurada.

La invasión de los ganglios linfáticos produce la ascitis.

Es importante mencionar que puede presentarse sin ictericia cuando afecta una región que no impide el paso de la bilirrubina y presenta el signo de Courvosiere Terrier.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1.- Ca DUODENAL2.- Ca AMPULAR3.- Ca COLÉDOCO TERMINAL4.- CÁLCULO ENCLAVADO5.- ESTENOSIS VÍA BILIAR6.- PANCREATITIS CRÓNICA7.- TUMOR BENIGNO8.- LINFOMA

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1.- BIOQUÍMICOS 2.- ECOTOMOGRAFÍA3.- TAC4.- DUODENOSCOPÍA5.- ERCP6.- ANGIOGRAFÍA7.- RMN (COLANGIO RESONANCIA)8.- ENDOSONAGRAFÍA9.- PUNCIÓN CITOLÓGICA

DIAGNOSTICO DE IMAGEN

1) USG : 20% se detectan nódulos sin especificar si son quísticos o sólidos.

2) TAC :40% para observar la relación de la masa con sus vecinos, es decir invasión a grandes vasos como la cava, aorta y tronco celiaco

Se hace un criterio de inoperabilidad cuando hay invasión a una estructura vascular de gran tamaño.

A veces se puede ver el páncreas unido con el estomago, lo que permite hacer gastrectomía con pancreatomía en bloque

DIAGNOSTICO DE IMAGEN

3) Colangiografia transhepatica percutanea : es complicada, causa hemorragias que pueden llevar a hemoperitoneo, se puede guiar con una buena USG .

4) CPRE: permite tomar una biopsia. Con el CPRE se puede entrar al conducto hepático derecho e izquierdo y canalizar el Wirsung, pero cuando hay una obstrucción no es posible.

PRUEBAS SEROLOGICAS

No son especificas pero hay aumento de bilirrubina a predominio directo.

Antígeno carcinoembrionario Anemia Test de guayaco Las neoplasias de la ampolla de vater

son sangrantes.

DIAGNOSTICO TISULAR

Se pueden tomar biopsias con el CPRE, con aguja fina, raspados de tejido.

Se puede hacer examen citológico de la bilis por endoscopia. Este solo reporta la presencia o ausencia de células malignas.

CRITERIOS DE INOPERABILIDAD 1) Afección del parénquima hepático

bilobular extenso.

2) Oclusión o toma de arteria hepática primitiva.

3) Oclusión o toma de vena porta.

CONDUCTAS TERAPÉUTICAS

1.- DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

2.- ETADIFICACIÓN

CÁNCER BILIO-PANCREÁTICO

A) TRATAMIENTO CURATIVO

B) TRATAMIENTO PALIATIVO: AUMENTAR SOBREVIDA

AUMENTAR CALIDAD DE VIDA

CIRUGÍA RESECTIVA

1.- CONDICIONES DEL PACIENTE2.- DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO3.- ¿ES RESECABLE?4.- ¿HE REALIZADO LA OPERACIÓN?5.- ¿LA PUEDO HACER BIEN?6.- ¿EXISTEN LAS CONDICIONES POST

OPERATORIAS?

TRATAMIENTO QUIRURGICO

1) Resección hiliar y hepatoyeyunostomia para el colangio CA perhiliar: se sube el yeyuno a la placa hiliar.

2) Resección hiliar extrahepática con resección hepática y hepatoyeyunostomia: hay que buscar el segmento del conducto hepático dentro del hígado, solo las hacen los cirujanos oncólogos o por un cirujano general cuando se encuentra accidentalmente.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

3) Resección hepática por colangiocarcinoma periférico

4) Hepatectomía y transplante hepático: es la última opción.

TRATAMIENTO PALIATIVO

Se ofrece un medio para drenar la bilis. 1) Coledocotomía inferior al tumor y

dilatación de la obstrucción tumoral y colocación del tubo T o coledocoyeyuno en Y de roux.

TRATAMIENTO PALIATIVO

2) Rama del segmento III del conducto hepático izquierdo: facilita el drenado de la bilis pero no es curativo.

Estos canceres son mas receptivos a la quimioterapia que a la radioterapia.

CANCER DE LA VIA BILIAR

Es del colédoco hacia abajo.

Son raros, afecta a pacientes arriba de los 60 años, presenta la misma relación hombre - mujer, tienen un diagnóstico tardío.

CLASIFICACION.

Tercio proximal del colédoco 50-75%

Tercio medio 10-25%.

Tercio distal 10 a 20%.

Tipos histologicos

carcinoma in situadenocarcinomaadenocarcinoma papilaradenocarcinoma, tipo intestinaladenocarcinoma mucinosoadenocarcinoma de células clarascarcinoma de células en anillo de sellocarcinoma adenoescamosocarcinoma de células escamosascarcinoma de células pequeñas (células en avena)carcinoma no diferenciadocarcinoma, NOS (no especificado de otra forma)

TRASTORNOS PREDISPONENTES

Colitis ulcerosa crónica Enfermedad de caroli Aflatoxinas Infestaciones parasitarias crónicas.

BASES PARA EL DIAGNOSTICO

1) Ictericia colestática intensa y prurito

2) anorexia y dolor sordo en cuadrante superior derecho

3) dilatación de los conductos biliares intrahepáticos evidenciados con USG o TAC.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Ictericia 90%

perdida de peso y dolor

Triada de Charcott o pentalogía de Raynaud

Prurito 40%

Colangitis

Vesícula palpable sin dolor 60%.

La masa palpable no duele.

DATOS DE LABORATORIO

1) Bilirrubina sérica > 15 mg/dl, 2) Fosfatasa alcalina aumentada, 3) Sangre oculta en heces con test de

guayaco, 4) Hemoglobina disminuida: debido al

sangramiento, 5) Leucocitos: normal o aumentados.

EXAMEN FISICO

Dolor en hipocondrio derecho Aumento del tamaño del hígado Ictericia Vesícula palpable no dolorosa Ascitis.

Clasificacion por etapas

Localizado No resecable Recurrente

CANCER DE LA AMPOLLA

0.1 a 1% de los tumores malignos del aparato digestivo, son raros.

Predomina en hombres más que mujeres.

Entre los 50 a 60 años. Permite el diagnóstico oportuno, 85%

de la cabeza del páncreas, 10% carcinomas ampulares.

PATOLOGIA.

1)Es un nódulo que crece hacia la luz por lo que obstruye más rápido.

2) Obstrucción precoz, 3) 20 a 25% obstruyen conducto

pancreático. 4) Adenocarcinoma 90%: el mucinoso y

adenoescamoso.

CLINICA.

1) Ictericia en 90-100%,

2) Perdida de peso en 75%,

3) Dolor abdominal

4) Dilatación de vía biliar

5) Dilatación de Wirsung

CLINICA.

6) Afección perineural, rama hepática del vago

7) prurito: con ictericia intensa.

8) Anorexia: ya que como no drena bilis al intestino no hay metabolismos de las grasas y hay reflujo lo que impide que el paciente se alimente.

CLINICA.

9) Debilidad,

10) Vesícula palpable no dolorosa: porque se distiende

11) Hepatomegalia,

12) Obstrucción intestinal alta,

13)Alteraciones de los hábitos intestinales

CLINICA.

14) Hemorragia digestiva alta.

15) Fiebre con escalofríos debido a la ictericia y leucocitosis.

16)Ascitis por afección ganglionar.

LABORATORIO

1) Hemoglobina: anemia,2) Bilirrubina serica > 15mg/dl,3) Fosfatasa alcalina elevada: depende del

grado de obstrucción, 4) Antígeno carcinoembrionario.

DATOS RADIOLOGICOS

1) Duodenografía hipotonica: se introduce gas por duodeno con endoscopia causando hipotonia del asa intestinal para poder ver la papila, ya que los pliegues dificultan verla.

2) Distensión con aire.

3) Endoscopia: biopsia y citología,

DATOS RADIOLOGICOS

4) combinados 92%: duodenoscopia CPRE 94%, colangiograma transhepatico para confirmar sitio de obstrucción.

5)Angiografía: si hay distorsión se considera irresecable, es a través de la vena porta.

6) Gammagrafía: en duda

7) TAC: puede captar lesiones < 2cm.

TRATAMIENTO QUIRURGICO. 1) Bilirrubina > 30mg/dl con

descompresión con tubo en t. 2) Indice ictérico o mas con mortalidad del

50%, 3) Indice ictérico < 30 tiene mortalidad del

10%, se hace descompresión con tubo en T.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEFINITIVO 1) Duodenopancreatomia whipple.

2) Ampulectomia trasnduodenal

3) Electrocirugía con duodenofibroscopio.

PALIATIVO.

Colecistoyeyunostomia, coledocoyeyunostomia, coledocoduodenostomia, colecistotomia, drenaje de colédoco con tubo T, drenaje proximal transhepatico percutáneo.

CANCER DUODENAL

Son raros, generalmente de segunda porción.

CLASIFICACION :Según su relación con la ampolla pueden estar

Proximales 20% Peripapilares 60% Distales 20%

CLASIFICACIÓN SEGÚN SÍNTOMAS 1) Obstructivos: vómitos, 2) Ulcerativos: hemorragia, 3) Penetrantes: dolor refractario, 4) Periampulares: ictericia.

PATOLOGIA :Adenocarcinomas, leiomiosarcomas, linfomas.

PRONÓSTICO

El pronóstico es todavía sombrío debido a las dificultades en el diagnóstico.

La agresividad del cáncer pancreático y la falta de terapia sistémica efectiva condicionando una mínima sobrevida de 1% - 4% a 5 años después de hacer el diagnóstico de cáncer de páncreas

La supervivencia en el ca de la ampolla es del doble sobre el de pancreas

Supervivencia a 5 años

Páncreas 10 % Ampolla de Váter 35 % Duodeno 30 % Colédoco 15 %