Cáncer de hígado

Anatomía del hígado. El hígado está en la parte superior del abdomen cerca del estómago, los intestinos, la vesícula biliar y el páncreas. El hígado tiene cuatro lóbulos. Dos lóbulos están delante del hígado y dos lóbulos pequeños (que no se muestran) están detrás del hígado.

Vías biliares Extrahepáticas.- se resumen en dos conductos hepáticos derecho e izquierdo, que emergen del hilio y se reunen debajo de éste: Aquí comienzan las vías biliares extrahepáticas que comprenden la Vía Biliar Principal y la Vía Biliar Accesoria.

Los dos conductos hepáticos se reunen para formar el Conducto Hepatico, segmento inicial de la vía biliar principal. El conducto hepático recibe, la vía biliar accesoria.

CONDUCTO CÍSTICO, debajo de la cual se denomina Conducto Colédoco, que conduce a la bilis a la segunda porción del duodeno (papila de Vater).

La Vía Biliar Principal. se sitúa en el borde libre del epiplón menor, antes de pasar por detrás del duodeno, para quedar por detrás de la cabeza del páncreas., posteriormente se reune con el conducto de Wirsung.

Los dos conductos desembocan en la ámpula de Vater,está rodeada de un aparato muscular liso, el esfinter de Oddi.

La Vía Biliar Principal, tiene un diámetro de 6mm. y una longitud de 8 a 10 cm en el adulto. El Conducto Cístico, se reúne al colédoco a un nivel variable.

Vía biliar

Esfínter de oddi

Cáncer hepático

Las neoplasias del Hígado que se originan en las células parenquimatosas se denominan hepatocelulares

Las que surgen de las células ductales se denominan colangiocarcinomas.

Los carcinomas hepatocelulares se acompañan de cirrosis en el 80% de los casos.

En los países occidentales los factores de riesgo de carcinoma hepatocelular son:• masculino •Edad > 55 años•Positividad para anti-HCV•Tp <75%•Plaquetopenia <75 000

Canceres que inician en higado

Carcinoma hepatocelular (HCC): son pacientes de la población más joven < 40 años. Estos tumores contienen también una variación que consiste en el HCC y colangiocarcinoma.

Hepatoblastoma: La mayoría de estas forman tumores en el lóbulo derecho. Principalmente en niños desarrollan principalmente

Cholangiocarcinomas (cánceres de los conductos biliares): Cholangiocarcinomas cuenta para 1 o 2 de cada 10 casos de cáncer de hígado. Estos cánceres comienzan en los pequeños tubos (llamados conductos biliares) que llevan bilis a la vesícula biliar.

Angiosarcomas y HEMANGIOSARCOMA: estos son raras formas de cáncer que comienzan en los vasos sanguíneos del hígado. Estos tumores crecen rápidamente. la mayoría de los pacientes no viven más de un año.

Signos y síntomas

Es posible que no se sospeche la presencia de carcinoma hepatocelular , hasta que se deteriore un paciente cirrótico con anterioridad que era estable.

Caquexia Debilidad generalizada Pérdida de peso Aparición súbita de ascitis ---------trombosis portal

-----------trombosis de la vena hepática

----------hemorragia del tumor

Exploración física Hepatomegalia sensible Masa palpable Soplo ò roce de la masa.

Datos de laboratorio

Leucocitosis Leucopenia ( pacientes cirròticos) Anemia Elevación de las bilirrubinas ( revela disfunción hepática) Hipoalbuminemia Coagulopatìa Trombocitopenia Aumento súbito y sostenido de fosfatasa alcalina sérica Anti HCV hasta en 40% de los casos. Elevación de alfa feto proteína hasta en 70% Citológico (rara vez revela células malignas)

Marcadores tumorales

Sustancia que se encuentra en los tejidos, la sangre u otros líquidos del cuerpo; puede ser un signo de cáncer o de ciertos trastornos benignos (no cancerosos).

Las células normales y las células cancerosas elaboran la mayoría de los marcadores tumorales, pero las células cancerosas los elaboran en cantidades más grandes.

Un marcador tumoral puede ayudar a diagnosticar el cáncer, planificar el tratamiento o determinar si el tratamiento es eficaz o si el cáncer volvió.

Entre los ejemplos de marcadores biológicos se encuentra:

1. el CA-125 (en el cáncer de ovario),

2. el CA 15-3 (en el cáncer de mama)

3. el CEA (en el cáncer de colon)

4. el PSA (en el cáncer de próstata).

Diagnostico

Los exámenes abarcan:

Tomografía computarizada del abdomen

Ecografía abdominal

Biopsia del hígado

Enzimas del hígado (pruebas de la función hepática)

Resonancia magnética del hígado

Alfa-fetoproteína en suero

Imagenologìa y biopsia

Tac helicoidal ( vascularidad y localizaciòn )

Resonancia magnètica con contraste ( no detecta lesiones <2cm)

Ecografìa

Angiorresonancia magnètica ò angiotomografia ( son màs sensibles y especìficas)

Angiografìa rara vèz se usa para èste diagnòstico.

Biopsia hepàtica. La biopsia por aspiraciòn con aguja fina tiene una taza de 30% de falsos negativos.

Alfafetoproteìna . Es una glicoproteìna que solo se encuentra en la

circulaciòn fetal y en pacientes con hepatomas primarios y tumores testiculares. Es raro en cancer pulmonar, estòmago, pancreàs y vìas biliares.

Valor normal superior 20ng/ml.

Concentraciones >200ng/ml son sugestivas de hepatoma

Valor > de 400ng/ml en un paciente cirròtico, tumoraciòn hepàtica >2cm es diagnòstica.

Estadificaciòn conforme a la clasificación TNM, incluye las definiciones siguientes:

T0 no hay pruebas de tumor primario

T1 neoplasia solitaria sin invasión vascular

T2 neoplasia solitaria con invasión vascular ò múltiples tumores no > de 5cm

T3 múltiples tumores de >5cm ò un tumor que incluya la rama porta ò hepática

T4 tumores que invaden órganos vecinos, vesícula biliar o peritoneo

Una tomografía computarizada de la parte superior del abdomen que muestra un carcinoma diseminado del hígado (carcinoma hepatocelular). El hígado es el órgano grande al lado izquierdo de la imagen y presenta una apariencia de haber sido devorado por polillas.

Tratamiento

Hepatectomia parcial.

Es el de elección en los pacientes sin cirrosis ò en cirróticos con una función hepática bien conservada., debe cumplir con 2 criterios como:

1.-Enfermeda confinada al hígado

2.- enfermedad con posibilidad de resección total.

El índice de recurrencia del tumor es cercano al 70% a los 5 años.

La taza de supervivencia a 5 años es cercana al 40 %.

Trasplante hepático.

El carcinoma hepatocelular es la única neoplasia sólida para la cual el trasplante juega un papel significativo.

Pacientes con tumor de 5cm de diámetro o mas de 3 tumores cada uno de ellos menor 3cm.

Se alcanza una taza de supervivencia de 5 años en el 70%.

Siempre y cuando el tiempo de espera sea menor de 6 meses.

No está indicado en pacientes con colangiocarcinoma.

Inyección de etanol. Es una técnica percutánea de opción para el carcinoma hepatocelular

pequeño no se resecable.

Se realiza con control US se inyecta etanol al 95% (5-20ml) de manera directa el tumor. Originado necrosis

La supervivencia de 1-2-3 años fue de 90, 80, y 63% respectivamente.

Cáncer de vías biliares

El carcinoma de vesícula biliar . Ocurre en el 2% de todas las personas con antecedente de cirugía

biliar

Tiene un desarrollo lento y es frecuente el dx. Al momento de la cirugía.

Otro factor de riesgo es la infección por salmonella typhi

Pólipos vesiculares mayores de 1cm

Calcificación de la vesícula biliar

Unión ductal pancreatobiliar anómala.

La clasificaciòn TNM incluye:

Tis. Carcinoma in situ T1a, tumor que invade la lámina propia T1B, neoplasia que invade la capa muscular T2 tumor que invade tejido conjuntivo peri muscular T3 tumor que perfora la serosa ò invasión al hígado ò

estructura adyacente T4tumor que invade la vena porta ò l arteria hepática N1 metástasis a ganglios linfáticos regionales M1 metástasis distantes.

Colangiocarcinoma.

Es el càncer de conductos biliares representa el 3% de mortalidad por cancer en EU.

Es frecuente en dad de 50 a 70 años, predominio varones

Dos tercios surgen en la union de los conductos hepàticos ( tumor de Klatskin)

Signos y sìntomas

El signo más común es la ictericia progresiva, secundario a la obstrucción del sistema biliar extra hepático.

Dolor en el hipocondrio derecho

Anorexia

Pérdida de peso

Fiebre

Escalofríos

Hematemesis

Melena( por erosión tumoral)

El curso y el deterioro es rápido la muerte ocurre en el transcurso de unos meses.

Exploraciòn fìsica.

La ley de courvoisier.

Nos dice que una vesícula palpable con ictericia obstructiva significa enfermedad maligna.

Hepatomegalia palpable Ascitis Excoriaciones de la piel.

Datos de laboratorio

Hiperbilirrubinemia conjugada predominando, con valores séricos de bilirrubina total de 5-30mg/dl.

Un valor alto del marcador tumoral CA 19-9 ayuda a distinguir entre un colangiocarcinoma y una estenosis biliar benigna.

Imagenologìa

La ecografía y la TAC puede mostrar una masa en la vesícula biliar en el carcinoma ò una dilatación biliar en el carcinoma de los conductos biliares.

La TAC también puede mostrar ganglios linfáticos regionales afectados y atrofia en un lóbulo no afectado.

Imágenes de RM de un hígado antes (izquierda) y después (derecha) de la administración de un medio de contraste. Los tumores hepáticos (flechas rojas) se ven con claridad tras la administración de un medio de contraste específico del hígado.

Estadios por tomografía

Estadio I En el estadio I, existe un tumor y este no se ha esparcido a vasos sanguíneos circundantes.

Estadio II En el estadio II, se encuentra uno de los siguientes: un tumor que se ha esparcido a los vasos sanguíneos próximos, o más de un tumor, con tamaños inferiores a cinco centímetros.

Estadio III El estadio III se divide en estadio IIIA, IIIB y IIIC.

En el estadio IIIA, más de un tumor mayor de cinco centímetros un tumor que se ha esparcido a una ramificación mayor de los vasos sanguíneos cerca del hígado.

En el estadio IIIB. se ha esparcido a órganos circundantes además de la vesícula biliar; o ha cruzado el recubrimiento de la cavidad peritoneal.

En el estadio IIIC, el cáncer se ha esparcido a ganglios linfáticos circundantes.

Estadio IV En el estadio IV, el cáncer se ha diseminado más allá del hígado a otros lugares en el cuerpo, como

los huesos o pulmones. Los tumores pueden tener cualquier tamaño y también haberse diseminado a vasos sanguíneos próximos o ganglios linfáticos.

Tratamiento

En paciente jóvenes puede intentarse cirugía curativa sí el tumor está bien localizado, la taza de supervivencia a 5 año es es de 80% por colecistectomía laparoscópica, pero disminuye a 15 % si presenta invasión a pared muscular.

El carcinoma de los conductos biliares cura con cirugía en menos del 10 % de los casos.

La radioterapia puede aliviar el dolor y contribuir a la descompresión biliar.

En general el pronóstico es malo porque unos cuantos pacientes sobreviven a un año posterior a la cirugía.

Gracias por su atención

Antonio A. Martell Martínez R2 MU HGZ Num. 6, IMSS