DR. LEONARDO AGUSTIN ARRECHEA

Cancer colorrectal (CCR) 2ª causa de muerte por cáncer en países desarrollados (con ca cólon y estabilización de los de recto)

Es el tercer tumor más frecuente en varones (1ºpróstata/2ºpulmón) y en mujeres (1ºmama/2ºpulmón). Se ha encontrado que en los varones es más frecuente la localización rectal

La edad de presentación más frecuente está entorno a los 62 años

La dieta es fundamental: ingesta de grasas, proteínas e HC refinados + pobre en fibra favorecen la transformación neoplásica. Se está estudinado el posible papel preventivo de sustancias como vit A, C y E, antioxidantes y fcos. anti-inflamatorios

Tratamientos actuales (cirugía, RT y QMT) consiguen controlar la enfermedad en poco más del 60 % de los casos

o La detección en estadío precoz conduce a una supervivencia a los 5 años entorno al 85%

o Las perspectivas para alcanzar > tasa de curación: medidas de prevención y diagnóstico precoz

Detección de SOH Sigmoidoscopia flex.

o Casi el 60% de los tumores de colon se localizan en porción distal (sigmoidoscopia flexible podría detectarlos)

La American Cancer Society recomienda la práctica de SOH y una sigmoidoscopia flexible en todas las personas mayores de 50 años con riesgo moderado de padecer CC. En pacientes sintomáticos o con SOH + : COLONOSCOPIA COMPLETACOLONOSCOPIA COMPLETA

o Actualmente se avanza en la identificación de fact. Genéticos implicados en carcinogénesis y los genes responsables de los

síndromes familiares de colon y rectal (15-20%)

•Ambientales, alcohol y tabaco•Dieta rica en grasa y colesterol aumenta el

riesgo.•Enfermedad inflamatoria intestinal •Presencia de pólipos adenomatosos•Diagnostico previo de cáncer de mama, útero u

ovario.•Historia familiar de cáncer de colon.•Factores genéticos

Causas y Factores de riesgo

Dependen del tamaño del tumor y la localizaciónLos siguientes pueden indicar Cancer de colon:

- Diarrea, estreñimiento. Cambio en los hábitos intestinales.

- Obstrucción intestinal - Dolor abdominal o distensión de abdomen - Presencia de sangre en las heces - Anemia sin causa conocida (la anemia en adultos

excluyendo mujeres premenopáusicas debería ser evaluada por colonoscopia).

Pérdida de peso sin causa conocida

CÁNCER COLORRECTALCÁNCER COLORRECTALLocalizaciónLocalización y y FrecuenciaFrecuencia de de MetástasisMetástasis

Adaptado de Kemeny N, Seiter K. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. SCI ed.1993;589-594.

HígadoHígado 38-60%

GangliosGanglios linfáticoslinfáticos abdominales abdominales 39%

PulmónPulmón 38%

PeritoneoPeritoneo 28%

OvarioOvario 18%

GlándulasGlándulas suprarrenalessuprarrenales 14%

PleuraPleura 11%

HuesosHuesos 10%

CerebroCerebro 8%

ANAMNESISTACTO RECTALANOSCOPIARSCCOLON POR ENEMA DOBLE CONTRASTEVIDEOCOLONOSCOPIATOMOGRAFIAECOGRAFIAVIDEOCOLONOSCOPIA VIRTUAL

Diagnostico para pacientes sin sintomas

- Test de sangre oculta en heces: puede haber falsos negativos (no sensible) y falsos positivos (no específica). Detecta Hb

- Sigmoidoscopia (El 50% de todos los canceres estan dentro del alcance de esta técnica 60 cm)

Diagnóstico para pacientes con síntomas

- Enema de bario (Rx) (muchos falsos negativos) - Colonoscopia

Tests de laboratorio:

- Hemograma (hemoglobina) - Pruebas de función hepática (mts hepáticas) - Antígeno CEA

Screening y Pruebas diagnosticas

Screening por CCR Secuencia adenoma – adenocarcinomaLesion elevadas que son visibles por

endoscopia

25% de hombres y 15% de mujeres tendran uno o mas adenomas durante una colonoscopia de screening

Gastroenterology 1997;112:594-642

Edad Transicion annual a CCR hombres

Transicion annual a CCR Mujeres

Riesgo acumulado a 10aHombres

Riesgo acumulado a 10 aMujeres

55-59 2.6% 2.6% 25.2% 25.4%

>80 5.1% 5.6% 39.7% 42.9%

840,149 colonoscopias de screening 2003-04 , en edades entre 55-80.

Tasa de transicion anual de adenoma a CRC correlaciona con edad.

Gut 2007;56:1585-1589

Colonoscopia virtualVistas 3D and 2DPreparation (catarticos) y distencion gaseosaMarcamiento de heces (Ba o iodo oral)Cateter rectal para insuflacion10 minutos / no sedacion/ no tiempo de

recuperacion.

Tiempo-eficiente con minima invasividad.“Imagen solamente” = no terapeuticoRequiere preparacion con laxantes -Polipectomia el mismo dia – coordinacionFlat lesions -10%Riesgo de perforacion es extremadamente

bajo (0.03-0.005%)Radiacion 8-10 mSv (Lifetime RR 1 en 1000).

Prueba de eleccion para colonoscopias incompletas

Intervalos para repetir CTC no esta bien estudiado

Exposicion repetida a radiacion es un preocupacion

FUNDAMENTAL EN LA URGENCIA

COLON CANCER

Muscularis mucosa (Tis)

Mucosa (Tis)

Submucosa (T1)

Muscular (T2)

Serosa (T3)

Clasificación Estadío Penetración tumoral y afectación ganglios linfáticos

Dukes A Cáncer limitado a la pared intestinal 1932 B Extensión a tejidos extrarrectales

C Metástasis en ganglios linfáticos localesD Metástasis distales

Astler A1 Cáncer limitado a la mucosa (carcinoma in situ)1954 B1 Penetración en muscularis mucosa

B2 Penetración a través de muscularis propiaC1 B1 con ganglios linfáticos afectadosC2 B2 con ganglios linfáticos afectadosD Metástasis distales

No considera el número de ganglios ni el compromiso de estructuras adyacentes como aspectos diferenciales para

establecer grupos de pronóstico diferentes

Presencia de adenopatías loco regionales: peor pronóstico con supervivencia entorno

al 30-60%

Clasificación Internacional TNM (UIAC 1997)

Estadío

T0 No hay evidencia de tumor primitivo

Tis Carcinoma in situT1 Tumor limitado que invade la mucosa T2 Tumor que invade hasta la muscular propia

T3 Tumor que llega hasta la subserosa o los tejidos perirectales/pericólicos

T4 Tumor que perfora peritoneo visceral e invade otros órganos y estructuras (intestino delgado, vejiga, sacro, ...)

N0 Ausencia de metástasis ganglionares

N1 Metástasis en 1-3 gánglios pericólicos

N2 Metástasis en 4 o más ganglios pericólicos/perirectales

M0 No hay metástasis a distancia

M1 Metátasis a distancia

Estadío: clasificación TNM

Estadío 0 TIS N0 M0

Estadío I T1 N0 M0 T2 N0 M0

Estadío IIA T3 N0 M0

Estadío IIB T4 N0 M0

Estadío IIIA T1 N1 M0 T2 N1 M0

Estadío IIIB T3 N1 M0 T4 N1 M0

Estadío IIIC Cualquier T N2 M0

Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1

In situ

T 1-2

T 3-4

Ganglios regionales

+

Mts a distancia

Sin recurrencia en 5 años: se considera curada la enfermedad

Estadíos I-III Potencialmente curablesEstadíos IV No se considera curable

Supervivencia a 5 años

Estadío I 90%Estadío II 75-85%Estadío III 40-60%Estadío IV raramente viven más de 5 años

Mediana de supervivencia 1-2 años

PRONOSTICO

La Cirugía sigue siendo actualmente el tratamiento potencialmente curativo 50% recaen. Las tecnicas quirurgicas utilizadas son colectomia laparoscopica o colectomia abierta: hemicolectomía (dcha o izda) + ganglios regionales (colon). Excisión mesorectal total (recto).

La Radioterapia tiene una función importante en pacientes con cáncer rectal pero la función adyuvante en pacientes con cáncer de colon no esta bien definida. Un solo estudio retrospectivo de una sola institución indicó cierta función en pacientes de alto riesgo (T4 o T3, N1-N2 del colon ascendente/descendente).

Estadío 0-I: cirugía

Estadío II: cirugía (±QMT complementaria) Decisión individualizada; en gral se recomienda QMTsi algún f.riesgo.

Estadío III: cirugía + QMT compl Estadío IV: QMT paliativa ± cirugía (tumor primario si sintomatología o riesgo de obstrucción... Resección mts hepáticas o pulmonares)

MENOS DE 13 GANGLIOS EN LA PIEZA OPERATORIA

T4 O PERFORACION –OBSTRUCCION EN EL MOMENTO DEL TRATAMIENTO

HISTOLOGIA: TUMORES INDIFERENCIADOS(INCLUYENDO MUCINOSOS O CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO)

INVASION LINFOVASCULAR O NEURAL

T4 Y PENETRACION EN ESTRUCTURAS FIJAS

MARGENES DE RESECCION POSITIVOS

COLONDERECH

O

COLON IZQUIERD

OCOLON

TRANSVERSO

HEMICOLECTOMIA DERECHA

HEMICOLECTOMIA IZQHEMICOLECTOMIA

DERECHARESECCION

SEGMENTARIA

HEMICOLECTOMIA IZQ.

COLONDERECH

O

HEMICOLECTOMIA DER. CON

ANASTOMOSIS.

VS.

ILEOSTOMIA CECOSTOMIA

ILEO TRANSVERSO ANASTOMOSIS

COLON IZQUIERD

O

OPERACIÓN EN 3 TIEMPOS.

OPERACION EN 2 TIEMPOS:OP DE HARTMANN O LAHEY.

ANASTOMOSIS PRIM ARIA:CON ILEOSTOMIA DE PROTECCION.

COLECTOMIA SUBTOTAL ILEORECTO ANASTOMOSIS

PERITONITIS PURULENTA O

FECAL

RESECCION DE COLON CON COLOSTOMIA Y FISTULA

MUCOSA

OP. DE HARTMANN

PROCEDIMIENTOS SIMILARES A LA CIRUGIA ELECTIVA

PACIENTE DESCOMPENSADO NO REALIZAR ANASTOMOSIS

CIRUGIA 4 CUADRANTES DIFICULTAD EN ORIENTACIONPERDIDA DE LA TRIDIMENSIONPERDIDA DEL TACTO CONTROL

PEDICULOS VASCULARES TRACCION CONTRATRACCION

PIEZA QUIRURGICA GRANDEPROCEDIMIENTO PROLONGADOONCOLOGICAMENTE EFECTIVO?

n: 872 pacientes- trabajo prospectivo multicentrico randomizado

21% de conversion66 cirujanos de 48 institucionesNo observan diferencia en tiempo de

recurrencia ni en la sobrevida en igual estadio de cancer de colon

Curva de aprendizaje 20 procedimientos

“Under traditional perioperative treatment, laparoscopic colonic resections show clinically relevant advantages in selected patients. If the long term oncological results of laparoscopic and conventional resection of colonic carcinoma show equivalent results, the laparoscopic approach should be preferred in patients suitable for this approach to colectomy”

Schwenk et al. Cochrane Database Syst Rev 2005

“…….Laparoscopic surgery for colorectal cancer may be the new gold standard.”

LAPAROSCOPIC COLORECTAL RESECTION

CURRENT STATUS – LANCET EDITORIAL

Curet et al. Laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma- Lancet 2005; 365: 1666-1668

MUCHAS GRACIAS