Cancer de Colon Caso clínico

Biología del cancer

• ALERTA - SIGNOS.• BUSQUEDA- EF

• CUADRO CLÍNICO- SIGNOS Y SÍNTOMAS-

•DIAGNOSTICO ESTUDIOS-• ESTADIFICACION

• TRATAMIENTO• SEGUIMIENTO

• REHABILITACION

ABC DEL CANCER

• Mujer 35 años.• Nacionalidad:

Mexicana.• Origen: Argentino• Profesión: psicóloga.• AHF: negados.• Se presenta a consulta

externa refiriendo presencia de ganglio linfático cervical izquierdo inflamado.

HISTORIA CLÍNICA ALERTA - .

HISTORIA CLÍNICA

• SIGNOS VITALES.

• TA: 130/90.• FC: 86• Temp: 36.3.• FR: 19• Talla: 1.78• Peso 54kg.

ALERTA.

• APP:• 2007 Miomectomía sin

complicaciones.

• Tratamiento: Alevian duo por síndrome de colon irritable.Questran para control de hipercolesterolemia.

HISTORIA CÍNICAALERTA.

• ALEVIAN (Bromuro de Pinaverio): antiespasmódico, regulador del tránsito intestinal y antiflatulento, indicado en el síndrome de intestino irritable.

• QUESTRAN (Colestiramina): Secuestrador de ácidos biliares responsable de elevación de enzimas hepáticas y provoca sangrado.

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MEDICAMENTOS

HISTORIA CLÍNICA

1.35 años - ¿ cáncer?2.Profesión - ¿Estrés y alimentación?.

3.Alta ingesta de cárnicos por exposición cultural.

4.Cárnicos asociados a infecciones - E. Coli.

5.Cárnicos asociados a cáncer de colon y vejiga.

HISTORIA CLíNICA

• AGO:• Gesta: 3, Para: 2, Aborto: 0, Cesarea: 0.• Primer embarazo a los 21.• Menarca: 13. FUR: 1 semana previa a su

consulta. FUP: hace 1 año.• Niega métodos anticonceptivos.

ALERTA.

HISTORIA CLíNICA

• Sin FR- CaMa, CaCu.

• FR - VPH, pero ha tenido buen control en citologías, por lo que ambos se descartan.

• Por los medicamentos y el tiempo de tratamiento se pensaría en primer lugar con alguna patología relacionada a GASTROINTESTINAL.ALERTA.

INTERROGATORIO

• < Cárnicos 3 veces/semana.• Apetito o intestinal S/C.• Niega pérdida de peso.• No realiza ejercicio físico.• Refiere Astenia y adinamia.• Refiere presentación de hematomas y

sangrado de encías con facilidad relacionado probablemente con un problema periodontal

CUADRO CLíNICO-

EXPLORACIÓN CUELLO

ALERTA.

OBSERVAMOS:Delgada, pálida. Palpamos nódulos por delante y detrás del músculo esternocleidomastoideo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

ALERTA.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Resto sin adenopatías• Campos pulmonares sin

hallazgos.• Mamas sin alteraciones.• Abdomen: sin alteraciones.• Extremidades sin limitación de

movimientos.

BúSQUEDA

LABORATORIOS

• Hemoglobina 10.4g/dl. → Baja ( anémica)• Leucocitos 12,000. → Alto ( infección o proceso inflamatorio)

ALERTA.

LABORATORIOS

• Plaquetas 323.Normales.• Albúmina 2.8 Baja. ( probable por disminución de proteínas en dieta)• GGT: 169. ( Enzima hepática aumentada)• LDH: 366.

( Enzima hepática aumentada)

ALERTA.

PÉRDIDA DE PESOLa pérdida de peso de la paciente no está relacionada con la dieta! Aunque si refiere haber disminuido la ingesta de carne de su dieta y su IMC es por debajo de lo normal.

¿ Cómo estaría anémica la paciente?

ANEMIA

• Crónica - sin disminución de plaquetas.• Gingivorragía y hematomas. • TP, TTP: alterados - ANTES Questran.

(Suspender) • Enzimas hepaticas alteradas- Questran. ( Suspender)

BúSQUEDA

ANEMIA

Íleon terminal- médula- linfático- leucemia.

Leucos : >100.000, pero en el 50 % de los casos el número es inferior a 10.000.

• Necesario: Búsqueda de ganglios• Necesario: Búsqueda de cianosis periférica por

eritrocitos inmaduros en exploración física.

BúSQUEDA

• ¿Qué tenga problemas de absorción?

¿LINFOMAS?

• Hodking en un grupo de ganglios: cervicales, mediastínicos o paraaórticos.

• No hodkin. Afectan muchos ganglios periféricos y no se extiende por contigüidad.

• Los linfomas pueden ocurrir a cualquier edad pero son más frecuentes en hombres que en mujeres.

BúSQUEDA

¿ Qué buscamos?

• Enzimas hepáticas altas.¿Sin hepatomegalia ? Explorar USG hepático.

• ¿FR y FC normales en anemia? Es crónica. Compensada.

BUSQUEDA

¿ Qué buscamos?

• Pérdida de sangre imperceptible.Buscar sangre oculta en heces.

• Pérdida protéica. ¿ Riñones? Pedir ES.

• ¿ En donde hay mas nódulos?PEDIR TAC!!!!

BUSQUEDA

GABINETES ANTERIORES

• Presencia de atelectasias laminares basales izquierdas.

• USG cervical: con múltiples nódulos linfáticos aumentados de tamaño sobre el lado izquierdo del cuello con diámetro de 1.5cm.

ALERTA Y BúSQUEDA

¿Qué significa esto?

ATELECTASIA LAMINAR BASAL IZQUIERDA.

• Sinónimo: atelectasia horizontal de Fleischner 1936.

• Forma de pérdida de volumen pulmonar periférico que no es secundaria a obstrucción bronquial.

• El mecanismo: hipoventilación, colapso alveolar.

• Presente en caso de infecciones infradiafragmáticas, cirrosis hepática, abscesos subfrénicos y neoplasias.

FISIOPATOLOGIA BROWDER LAZENBY

En resumen… ¿Qué hemos encontrado?

PROBLEMA 1

• Adenopatías palpables en región cervical por delante y por detrás del músculo esternocleidomastoideo.

• ¿ Qué está provocando la inflamación del nódulo?

• ¿Cómo encontramos más nódulos?

Pedir TAC.

PROBLEMA 1 • ¿ Que contiene el ganglio?• Pedir BAAF y citología del

contenido.

PROBLEMA 2

• Palidez, pérdida de peso, anemia.¿Anemia microscopica? ¿ Pérdida de sangre? ¿ De donde esta perdiendo proteínas? ¿ Puede ser el riñón?

Pedir: Sangre oculta en heces y ES

PROBLEMA 3

Leucocitos altos, hemoglobina baja, albúmina baja, enzimas hepáticas altas.Las enzimas son problema de los fármacos o del órgano.

Pedir: Questran. USG hepático y de vías biliares.

DESCARTAR

NÓDULO

• ¿ Es normal o patológico?• ¿ La adenopatía es de alto o bajo riesgo?• ¿ Cual es la actitud que debemos tomar?

¿ QUÉ CONSIDERARÍAMOS UN NÓDULO NORMAL?

Epidemiologia

Porcentaje Muertes 2010

Porcentaje en el 2000

Lugar año 2010

Pulmon 9% 10.8% 1

Estomago 7.4% 8.6% 2

Prostata 7.3% 6.6% 5

Higado y VB 7.2% 7.4% 4

Mama 6.8% 6% 6

Colorectal 5.4% 4.5% 9

CaCu 5.3% 7.9% 3

Leucemias 5.3% 5.7% 7

Pancreas 4.8% 4.5% 8

LNH 2.8% 2.7% 10

GAMO Vol.11. Num.6, Noviembre - Diciembre, 2012

• ALERTA

• BÚSQUEDA

• CUADRO CLÍNICO

• DIAGNóSTICO• ESTADIFICACIÓN

• TRATAMIENTO• SEGUIMIENTO

• REHABILITACIÓN

ABC DEL CANCER

¿QUE DEBEMOS HACER?

• Suspender medicamento Questran por elevación de enzimas Hepáticas.

• Exploración física:• Exploración de mama, vaginal y

tacto rectal.

DIAGNóSTICO

¿Y… ahora?

REALIZAR

• Buscar cianosis periférica por reticulocitos.

• Preguntar si hay cambios en los hábitos de deposición.

DIAGNóSTICO

REALIZAR

• GABINETES:

• USG Hepático y vías biliares.• USG Nódulo cervical + BAAF.• USG mama y mastografía.• TAC cuerpo completo para buscar

ganglios en otras zonas. • Sigmoidoscopia, colonoscopia y

aprovechar para hacer biopsia.

DIAGNÓSTICO

REALIZAR

•LABORATORIOS:

•TP, TTP.•Citología a BAAF de nódulo.•Prueba de sangre oculta en heces.•Electrolitos séricos para valoración renal.

DIAGNÓSTICO

GPC: Detección Oportuna y Diagnóstico de Cáncer de Colon y Recto no Hereditario en Adultos en Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención

RESULTADOS DE ESTUDIOS

• BAAF: Adenoma metastásico pb de mama.

Se solicita:• USG y Mastografía: Negativa.

Se solicita:• TAC completa: linfadenopatías

generalizadas pero no foco primario.

GPC: Detección Oportuna y Diagnóstico de Cáncer de Colon y Recto no Hereditario en Adultos en Primero, Segundo y Tercer Nivel de

Atención

DIAGNÓSTICO

TAC.

DIAGNÓSTICO

TAC.

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO

TAC.

DIAGNÓSTICO

POSTERIORMENTE

Endoscopia: Sin evidencia de malignidad

Estudio histopatológico 2 de BAAF: células tumorales con núcleo oval con nucleolos prominentes mostrando estructuras ductales parciales lo que lleva a sospechar Adenoma pobremente diferenciado

DIAGNÓSTICO

Resultado histopatológico

POSTERIORMENTE

Estudio de inmunohistoquímica:

CK7 negativa. CDX2 factor de transcripción intestinal específico, proteína encontrada en epitelio colónico.

+++ POSIBILIDAD DE METÁSTASIS DE CA COLON+++

DIAGNÓSTICO

POSTERIORMENTEColonoscopia total:- Lesión protuberante en colon transverso

12mm.- Datos de invasión a submucosa.

POSTERIORMENTE

Resección de mucosa.ADENO CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO EN ANILLO DE SELLO.

Variante de adenocarcinoma infrecuente

DIAGNóSTICO

ADENO CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO EN ANILLO DE SELLO.

1:1Tipo: relacionado con enfermedades inflamatorias como CUCI O CROHN.

98% CaCo son adenocarcinomas. 2% tumores carcinoides, sarcomas, linfomas.

Localizacion:

La paciente tiene la lesión en colon transverso.

CANCER DE COLON- GENERALIDADES

Herrera Gómez A, Granados García Martin. Manual de oncología, procedimientos médico quirúrgicos quinta edición.

Factores de Riesgo

• Alimentación: Dieta alta en grasa animal (carnes rojas) y pobre en fibra.

• Inactividad física: sedentaria.• Consumo de tabaco: aumenta el riesgo de

padecer pólipos.


Factores de Riesgo

• Consumo de Alcohol: Actúa favoreciendo el crecimiento de las células de la mucosa del colon, dando lugar a la aparición de pólipos.

Factores de Riesgo

• Edad: el riesgo aumenta con la edad, aumenta la aparición de pólipos en el colon y recto.

• Historia personal de pólipos: la aparición de pólipos adenomatosos aumenta el riesgo de padecer la enfermedad.


● Rectorragia.● Pujo Tenesmo● Alteración de hábitos evacuatorios● Acumulación de heces.● Mucorrea● Anorexia● Adelgazamiento● Dolor abdominal.

SÍNTOMAS GENERALES.

GPC: Detección Oportuna y Diagnóstico de Cáncer de Colon y Recto no Hereditario en Adultos en Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención

● Anemia de predominio: microcítica normocrómica.

● Lugares de metástasis: Regionales 40-70%.● Invasión hematológica 60 %

● A distancia:● Hígado: 40- 60 %● Cavidad Peritoneal: 30- 40%● Pulmón: 30%

ASPECTOS GENERALES.

• ALERTA • BUSQUEDA

• CUADRO CLINICO• DIAGNOSTICO

• ESTADIFICACION• TRATAMIENTO• SEGUIMIENTO

• REHABILITACION

ABC DEL CANCER

Categorías de Descripción:Tumor primario (T)

T3 → El tumor atraviesa la muscular propia y llega a la suberosa o al tejido pericolónico o perirrectal no peritonealizado

Ganglios linfaticos regionales (N)

N2 → Hay metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales

Metastasis a distancia (M)

M1 → Hay metastasis a distancia

Estadificación

pTMN: Indica clasificación histopatológica postquirúrgica

Estadificación

T N M

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio 1 T1 N0 M0

T2 N0 M0

Estadio IIA T3 N0 M0

Estadio IIB T4 N0 M0

Estadio IIIA T1, T2 N1 M0

Estadio IIIB T3, T4 N1 M0

Estadio IIIC Cualquier T N2 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

TNM: Tumor, adenopatía, metástasis

Estadificación

Clasificación de Duke Modificada por Astler y Coller

• A: Tumor limitado a mucosa• B1: El tumor invade a la muscular propia, pero no

penetra la serosa• B2: Invade la serosa pero no presenta metástasis en

los ganglio linfáticos regionales• C1: Tumores B1 + metástasis a ganglios linfáticos• C2: Tumores B2 con metástasis a ganglios linfáticos

regionales• D: Metástasis a distancia

Clasificación histológica. Estadificaciones clásicas y actuales del cáncer colorrectal.Milutín C.

Estadificación

Clasificación histológica. Estadificaciones clásicas y actuales del cáncer colorrectal. Milutín C.

ABC DEL CANCER

TX. Multidisciplinario.QX. Colectomía del transverso, participación fundamental en el pronóstico.

Control local + funcionalidad.

● Resección intestinal.● Disección completa.● Drenaje linfovascular.

TRATAMIENTO

Castells A, Marzo M. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Guía de práctica clínica.

Quimioterapia AdyuvantePacientes con estadios II o III después de someterse a cirugía:

• QT adyuvante; una asociación de ácido folínico, 5-FU y oxaliplatino (FOLFOX).

• El cual es iniciado a los 3 meses de la cirugía.

★ Contraindicación: Complicación sépticas pélvicas.

● Destruir micrometástasis. Reduciendo recurrencias.

● A los 6 meses.

Como primera opción: FOLFOX.

● Se toma como primera opción, su efecto monoclonal contra Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEFG) tiene alta afinidad.

TRATAMIENTO ADYUVANTE


Las combinaciones de medicamentos que se usan comúnmente incluyen:

• FOLFOX: 5-FU, leucovorín y oxaliplatino.

• CapeOx: capecitabina y oxaliplatino.

• 5-FU y leucovorín.

• Capecitabina.Norat T, Lukanova A, Meat consumption and colorectal cancer risk: dose response metaanalysis of epidemiological studies. int j cancer 2002.


• Como segunda opción para el tratamiento: 5FU/LV.

• Ya no es discutible el beneficio de la quimioterapia en el cáncer de colon metastático o avanzado.


Como tercera opción:Capecitabina

• Agente alquilante• Tomado como última opción por su gran

efectos secundarios. • Hiperbilirrubinemia, náuseas, vómito,

alopecia, efectos más comunes

EFECTOS SECUNDARIOS

• Alopecia • Úlceras en la boca • Perdida de apetito • Náuseas • Vomito • Síndrome de pies y manos (Enrrojecimiento,

dolor, y sensibilidad de palmas de manos y pies).

• Neuropatía (hormigueo, dolor de manos y pies, sensibilidad de calor y frío en esófago).

- Posibilidad de combinar con: ● Anticuerpo anti factor de crecimiento de

endotelio vascular.● Anticuerpo antireceptor del crecimiento

epidermico.

Bloqueando angiogénesis y via de señalización para evitar proliferación.

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE

Norat T, Lukanova A, Meat consumption and colorectal cancer risk: dose response metaanalysis of epidemiological studies. int j cancer 2002.

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• CUADRO CLÍNICO• DIAGNÓSTICO

• ESTADIFICACIÓN• TRATAMIENTO

• SEGUIMIENTO• REHABILITACIÓN

ABC DEL CANCER

Marcadores Tumorales

El uso de marcadores tumorales no es para screening, sólo para el seguimiento:

• El marcador usado es el CEA (marcador tumoral carcinoembrionario) el cual en etapas avanzadas con metástasis se encuentra con niveles de 100 ng/mL. Su valor normal es de 2.5ng/mL

• Para saber si el tratamiento está siendo efectivo, se mide el marcador tumoral a la cuarta o sexta semana después de la cirugía.

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•ESTADIFICACIÓN•TRATAMIENTO•SEGUIMIENTO

REHABILITACIÓN

ABC DEL CANCER

Sobrevida• El manejo quirúrgico del cáncer de colon

juega un papel importante en las modalidades del tratamiento actual.

• La resección quirúrgica de metástasis hepáticas obtiene una sobrevida entre 20 a 45% a 5 años.

• El uso de Folfox y 5FU ha sido encontrado como mejor terapia de soporte en cáncer avanzado con un incremento de seis a 12 meses de sobrevida.

• Gracias !!

BIBLIOGRAFIA

1. Herrera Gómez A, Granados García Martin. Manual de oncología, procedimientos médico quirúrgicos quinta edición.

2. Zur Hausen H, Red meat consumption and cancer; reasons to suspect involvement of bovine infectious factors in colorectal cancer. IJC. Alemania 2012.

3. Norat T, Bingham Ferrari P, Meat, fish and colorrectal cancer risk; the european prospective investigation into cancer and nutrition. Oxford Journals 2005.

4. Chao A, Thun MJ, CJ Connell, Meat consumption and risk of colorectal cancer. JAMA. 20055. Norat T, Lukanova A, Meat consumption and colorectal cancer risk: dose response

metaanalysis of epidemiological studies. int j cancer 2002.6. Doris S, Lau R, Aune Dagfinn, Vieira R et all. Red and processed meat and colorrectal cancer

incidence. Analysis of prospective studies. 20117. Castells A, Marzo M. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de prevención del cáncer

colorrectal. Guía de práctica clínica. Barcelona; Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina Familiar y comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2004.

8. Guadalupe cervantes sánchez, C.S.G. Cáncer de cólon. Gaceta Mexicana de Oncología.

2010;Vol 7(4): 32-67.

9. Greg l perkins,, G.R.E.G. .L.P. Serum Tumor Markers. Ventura County Medical Center.

2003;VOLUME 68(NUMBER 6): 1075-1082.

10. GPC IMSS ISSTE Guia de la practica clinica recomendaciónes para diagnostico y tratamiento

de cancer colrectal.

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