Cáncer cervicouterino
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HOSPITAL GENERAL REGIONAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NoNo 36 362013 2013
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR CRUZ PEREZ OSCAR SALVADOR R3 GYO
Cáncer cervicouterino
Epidemiología
MUNDIAL
•Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres•Casos nuevos: 500,000 x año•Alta tasa: 70/100,000 Brasil, Colombia, India,
Sureste de África•Baja tasa: 10/100,000 EEUU, China, Norte de África,
Medio Oriente
Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo
EPIDEMIOLOGIA
Segundo lugar 35-65 años OMS: -466 000 / año
-Mortalidad 45%
EPIDEMIOLOGIA
EE.UU.• Sexto lugar Prevalencia 9%• Am Cáncer Society 13,700 CaCU invasor 50,000 CaCU in situ 4,900 muertes
En Europa se diagnostican unos 23.000 nuevos casos de cáncer de cuello de útero al año
• Variacion según raza: Afroamericanas: 13.2 x 100,000
Hispanas: 16.2 x 100,000 Blancas: 7.4 x 100,000
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
Un estudio de la OMS en 45 países reportó que México ocupó el primer lugar en mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000. La tasa de muerte más baja fue para Italia con 0.9/100,000.
Distribución porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres
Tipo de neoplasia Número de casos Porcentaje
CaCu in situ 11299 19%
Mama 9563 16.1%
CaCu Invasor 9158 15.4
Piel 6405 10.8
Ovario 1859 3.1
FACTORES DE RIESGO
VPH RR 11 A 16.9
a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCub) Infeccion por VPH es el principal factor de riesgo para CaCu.c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados dentro del genoma transformando las proteinas p53 y Rb
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
ALTO RIESGO
16, 18, 45
RIESGO INTERMEDIO
31, 32, 33, 35, 51, 52, 58
BAJO RIESGO
6, 11, 42, 43, 44
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo Fumadoras RR 3.42 Fumadoras pasivas RR 2.96
Edad de incio de relaciones sexuales <16 RR 16 16-19 RR 3 > 19 RR 1
FACTORES DE RIESGO
Tiempo (años) de inicio de relaciones sexuales posterior a la menarca <1 RR 26 1-5 RR 7 6-10 RR 3 >10 RR 1
FACTORES DE RIESGO Número de compañeros sexuales
Mas de 4 parejas RR 3.6 Más de 1 pareja antes de los 20 años RR7 Presencia de condiloma en pareja RR 3.2
Bajo nivel socioeconómico VIH RR11
CUADRO CLINICO
Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad
100% de las lesiones precursoras son asintomáticas
70% IA 35% IB 8% II
CUADRO CLINICO
El primer síntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal
Flujo fétido seroso, teñido de sangre En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de
miembros inferiores Síntomas generales: disminución de peso, anemia,
síndrome urémico
EXPLORACION FISICA
Etapas tempranas:Inspección general normal.
Etapas intermedias * Lesión visible en cérvix
y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa * Ganglios inguinales y/o
supraclaviculares * Status performans bajo
CUADRO CLINICO
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
Depende de la extensión de la enfermedad En lesiones tempranas son asintomáticas En lesiones avanzadas: pérdida de peso ganglios
inguinales o supraclaviculares, edema en piernas, dolor abdominal.
DATOS CLINICOSAL EXAMEN GINECOLOGICO
Cervix endurecido en etapa intermedias
En etapa avanzada lesión voluminosa, irregular, sangrante.
Útero está fijo por infiltración a la pared pélvica.
METODOS DIAGNÓSTICOS
Citología Colposcopía en etapas tempranas Biopsia Conización
Citología
METODOS DIAGNOSTICOSCITOLOGIA
Sensibilidad 78% Especificidad 96-99% Valor predictivo 79% Falsos negativos 10-15% Las mujeres que nunca se han realizado una citología
diagnóstica tienen un RR 3-10
NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA
Citología inicialInicio a los 18 años o IVSA
mujeres alto riesgo Citología inicial (-)Anual
mujeres bajo riesgoCitología inicial (-)Despues de 3 anuales (-)
cada 3 años
Exposición DES in utero Iniciar a los 14 años, menarca, IVSA, c/6 o 12 meses.
Post histerectomía (benigno) Cada 3 años
Posterior Tx NIC o Ca invasor) Cada 3 meses x 2 años
Cada 6 meses x 3 años
Posteriormente cada año
CITOLOGIA ANORMAL
Colposcopía Biopsia dirigida Legrado Endo-Cervical
Biopsia
METODOS DIAGNÓSTICOSCONIZACIÓN
INDICACIONES• Sospecha de microinvasión o invasión cuestionable en
una biopsia dirigida• Lesión de alto grado que se extiende al conducto cervical• Sospecha de adenocarcinoma• Hallazgos anormales en LEC• Disociación citología-histología
PATOLOGIA
Clasificación histológica del CaCu Carcinoma de células escamosas 80-85%
No queratinizante Queratinizante Verrucoso Linfoepitelioma
PATOLOGIA
Adenocarcinoma 15 a 20% Mucinoso (endocervical, intestinal) Endometroide Bioglandular Adenoma maligno Células claras
PATOLOGIA
Otros Adenoescamoso Celulas vidriosas Adenoide quístico Células pequeñas
REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO
Carcinoma epidermoide 91.5% Adenocarcinoma 3.7% Adenoescamoso 1.7%
ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO
Tis Carcinoma in situIA1 invasiòn estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensiòn superficialIA2 invasiòn estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.IB1 lesiòn clìnicamente visible de 4 cm o menos
IB2 lesiòn clìnicamente visible con mas de 4 cm.
IIA tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametrios
IIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared pèlvicaIIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a
pared pèlvicaIIIB tumor invade la pared pèlvica o causa hidronefrosis o
disfunsiòn renalIVA tumor invade mucosa de vejiga o rectoIVB metàstasis a distancia
Etapificación
TAC
PET-scan
Estadio IA carcinoma invasivo diagnosticado sólo por microscopia
Estadio IB-1
• Tumor visible < 4 cm *Okamoto Y., et al “MR Imaging of the uterine cervix:
Imaging-pathologic correlation”, RadioGraphics 2003; 23:425-445
• Protruye en el fornix vaginal posterior
Estadío IB-2
*
Estadío II-A
• protruye en el canal cervical
*
Estadío II-B
• Reemplaza completamente el cervix • Invasión al parametrio
*
Estadio III-A
•Masa que llega al tercio inferior de la vagina
*
• Invasión de porción inferior del cuerpo uterino y tercio inferior de pared anterior vaginal
•Hidronefrosis
Estadío III-B
*
UroRMI: Hidronefrosis por invasión tumoral
*
Estadío IV-A
Invasión a la mucosa vesical
*
Estadío IV-B
•Gran masa en cérvix•MTS ganglios paraaorticos y a distancia
*
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rutina de laboratorio general Biometria hemática Química sanguínea General de orina Tele de torax
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estadio clínico Estudios sugeridos
IB2 Urografía excretora para lesiones en barril
II Urografía excretora
Cistoscopía
III y IV Urografía excretora
Cistoscopía
Recto sigmoidoscopía
CÁNCER DE CUELLO DISEMINACIÓN
Directa a tejidos vecinos: la más importante
Linfática: Cuando la invasión es > 3 mm. Tiene un patrón de diseminación predecible:
Obturatrices Ilíacos internos y
externos Ilíacos primitivos
Aòrticos Mediastínicos Supraclaviulares
Inguinales: poco frec.
Diseminación ganglionar se presenta de manera ordenada
GRUPOS GANGLIONARES GRUPOS PRIMARIOS
Ganglios parametriales Ganglios paracervicales Ganglios obturadores Ganglios hipogástricos Ganglio ilíaco externo Ganglio sacro
GANGLIOS SECUNDARIOS
Ganglios iliacos comunes Ganglios inguinales Ganglios paraaórticos
PATRONES DE DISEMINACION
Diseminación hematógena es un evento terminal y los órganos más afectados son: pulmón, hueso, hígado y cerebro
INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS GANGLIOS LINFATICOS EN FUNCION DEL ESTADIO
ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS
GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS
POSITIVOS
Ca In Situ 0 0
IA1 0.6 O
IA2 4.8 <1
IB 15.9 2.2
IIA 24.5 11
IIB 31.4 19
III 44.8 30
IVA 55 40
FACTORES DE PRONOSTICO
Histología del tumor Tamaño tumoral Paciente con enfermedad avanzada o en barril Extensión a parametrios Metástasis a ganglios linfáticos
FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLO
Edad Estado ganglionar Tamaño tumoral Profundidad de la invasión al espacio linfo-
vascular Grado de diferenciación Presencia o ausencia de queratinización
FACTORES PRONOSTICOS ENTUMORES NO CONFINADOS A CUELLO
Edo. ganglionar Etapa clínica Tipo Histológico HIV
TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS EN FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO
ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90%
ADENOCARCINOMA 70%-75%
ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80%
ADENOCARCINOMA 30-40%
ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60%
ADENOCARCINOMA 20-30%
ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO <15%
SOBREVIDA A 5 AÑOS SEGUN ESTADIO CLINICO
I 75 A 90% II 50 A 70% III 30 A 35% IV 10 A 15%
Tratamiento del Cancer
CervicoUterino
OPCIONES DE TRATAMIENTOOPCIONES DE TRATAMIENTO
Terapia con láser Conización Crioterapia Cirugía Radioterapia
ETAPA CLINICA 0
Terapia con Láser Conización Crioterapia Histerectomía Braquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)
Biopsia por conización
ETAPA CLINICA IA Conización (invasión < 3 mm) Histerectomía total (invasión >3mm) Histerectomía radical (invasión 3-5 mm) Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)
TRATAMIENTO EC IB
Tratamiento estandar Radioterapia (RTX + Braquiterapia) HTA+Linfadenectomia P Bilateral Radioterapia Post operatoria Quimioterapia y radioterapia
concomitante
TRATAMIENTO EC IIA
Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia) HTA+LPB Radioterapia post operatoria QT/RT concomitante
TRATAMIENTO EC IIB
Estandar: Radioterapia (RTX + Braquiterapia) QT/RT concomitante
Tratamiento EC III-IVA
Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia) QT/RT concomitante
Estadio Tratamiento recomendado
Pre invasivo Conización o LEEP o láser o ablación por crioterapia o histerectomía simple
I-A Histerectomía total o cono biopsia con cono negativo. Para lesiones I-A2 histerectomia radical.
I-B1 Histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos o RT.
I-B2 y II-A RT y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis. Braquiterapia.
II-B Idem.
III-A RT y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis, vagina y ganglios inguinales. Braquiterapia
III-B y IV-A RT y QT con cisplatino. RT a toda la pelvis. Braquiterapia. VI-B quimioterapia combinada
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA
Todas las Etapas Clínicas pacientes EC tempranas con
contraindicaciòn médica para Cx Adenocarcinomas Post operatoria
MODALIDADES DE RT
RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos comunes y para-aorticos
BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA: usada para tratar enfermedad central
(cervix, vagina, parametrios medios)
DOSIS: EC: IA 60-70 Gy IB1 75-80 Gy
IB2 75-80 Gy IIA IIB 85-90 Gy III-IV 85-95 Gy
IB-IIA 85-95 Gybarril