Cáncer CervicouterinoCáncer Cervicouterino

V año 2006V año 2006

Tasas de Mortalidad por Cáncer de Tasas de Mortalidad por Cáncer de CérvixCérvix

0 5 10 15 20

1

FinlandiaHolandaEspañaSueciaJapónChinaUSAFranciaReino UnidoAlemaniaRusiaRep. ChecaCubaChileRumaniaColombiaVenezuelaMéxico

Cancer Journal, Enero, 2002

DISTRIBUCION DE CASOS DE CANCER INVASOR SEGUN DISTRIBUCION DE CASOS DE CANCER INVASOR SEGUN ESTADIO AL DIAGNOSTICOESTADIO AL DIAGNOSTICO

CHILE 1990 y 2000CHILE 1990 y 2000Fuente: Informe 24 Servicios de Salud

60

63

3222

3024

2750

0 10 20 30 40 50

I

II

III

IV

Ignorado

1990 n = 863

2000 n=679

PAPPAP

• El examen de PAP sigue El examen de PAP sigue siendo el mejor método siendo el mejor método de Detección Precoz.de Detección Precoz.

ProblemasProblemas• Sensibilidad y Sensibilidad y

Especificidad Especificidad VariableVariable

• Calidad de MuestrasCalidad de Muestras• Control de Calidad de Control de Calidad de

LaboratoriosLaboratorios

PAPPAP

• Sensibilidad: 50-85%Sensibilidad: 50-85%

• Especificidad: 70-95%Especificidad: 70-95%

PAPPAP

• Las principales estrategias son focalización Las principales estrategias son focalización de mujeres entre 25 a 64 años, con énfasis de mujeres entre 25 a 64 años, con énfasis en las mayores de 35 años. en las mayores de 35 años.

• La frecuencia del PAP debería ser cada 3 La frecuencia del PAP debería ser cada 3 años, esto se basa en varios estudios en años, esto se basa en varios estudios en que se deja en claro que la reducción de la que se deja en claro que la reducción de la mortalidad con los PAP anuales es igual que mortalidad con los PAP anuales es igual que la reducción de mortalidad que se logra con la reducción de mortalidad que se logra con los PAP tomados cada 2 o 3 años.los PAP tomados cada 2 o 3 años.

CANCER EN CHILECANCER EN CHILEDEMANDA Y COSTOS BASE CA CUDEMANDA Y COSTOS BASE CA CU

Total PAP anuales: Total PAP anuales: 602.245 602.245 ($1.800 MM)($1.800 MM) 10% PAP se repiten: 10% PAP se repiten: 60.225 60.225 Total mujeres PAP: Total mujeres PAP: 542.021542.021 2% de PAP son “positivos”: 2% de PAP son “positivos”: 12.045 12.045 90% requiere biopsia: 90% requiere biopsia: 10.840 10.840 90% confirma lesión:90% confirma lesión: 9.756 9.756 39% son NIE I:39% son NIE I: 3.805 3.805 28% son NIE II: 28% son NIE II: 2.732 2.732 27% son CIS: 27% son CIS: 2.732 2.732 (15% invasores).409(15% invasores).409

Sub total lesiones preinvasoras: 9.269Sub total lesiones preinvasoras: 9.269

NIE II

NIE III

NORMAL

NIE I

HPV

progresión

HISTORIA NATURAL

MIC

INVASOR

HPVHPVEvidenciaEvidencia

• Múltiples estadísticas son las evidencias de Múltiples estadísticas son las evidencias de mayor peso que relacionan las lesiones mayor peso que relacionan las lesiones preinvasoras e invasoras con el virus papiloma.preinvasoras e invasoras con el virus papiloma.

• En la parte clínica, alteraciones en la colposcopía, En la parte clínica, alteraciones en la colposcopía, citología y en la biopsia que coexisten con citología y en la biopsia que coexisten con neoplasias intraepiteliales de alto grado o con neoplasias intraepiteliales de alto grado o con cánceres invasores.cánceres invasores.

HPVHPVObservacionesObservaciones

• El riesgo de infección de papiloma en hombre El riesgo de infección de papiloma en hombre como en mujeres es muy alto. como en mujeres es muy alto.

• Es la ETS más frecuente. Es la ETS más frecuente.

• 50 80% de riesgo de padecerla durante la vida 50 80% de riesgo de padecerla durante la vida sin embargo un 2% se asocia con patología sin embargo un 2% se asocia con patología neoplásica.neoplásica.

• Una minoría de las infecciones persiste. Una minoría de las infecciones persiste.

• El virus muy ocasionalmente se relaciona con El virus muy ocasionalmente se relaciona con alteraciones premalignas o malignas y la alteraciones premalignas o malignas y la neoplasia cervical es un resultado muy raro de neoplasia cervical es un resultado muy raro de esta infección.esta infección.

HPVHPV• La vacuna aprobada otorga inmunidad para los La vacuna aprobada otorga inmunidad para los

dos genotipos del virus Papiloma Humano, más dos genotipos del virus Papiloma Humano, más involucrados en la aparición de este cáncer, el 16 involucrados en la aparición de este cáncer, el 16 y 18. y 18.

• Representan más del 65% de los casos Representan más del 65% de los casos analizados en un estudio internacional analizados en un estudio internacional desarrollado el 2003.desarrollado el 2003.

• La distribución del HPV no es homogénea en el La distribución del HPV no es homogénea en el mundo. En Chile, la cifra más alta (alrededor de mundo. En Chile, la cifra más alta (alrededor de un 25%) es de OTROS subtipos virales.un 25%) es de OTROS subtipos virales.

HPVHPV

• Entre ellos está el 16 y 56 que es el que sigue Entre ellos está el 16 y 56 que es el que sigue inmediatamente en frecuencia al tipo 16. inmediatamente en frecuencia al tipo 16.

• Una vacuna bivalente 16 y 18 en un país como Una vacuna bivalente 16 y 18 en un país como Chile no sería suficiente y probablemente se le Chile no sería suficiente y probablemente se le debería incorporar el subtipo 56 y probablemente debería incorporar el subtipo 56 y probablemente también el 31. también el 31.

• La FDA (Administración de Fármacos y Alimentos) La FDA (Administración de Fármacos y Alimentos) recomienda aplicarla entre los 9 y 26 años. recomienda aplicarla entre los 9 y 26 años.

• La vacuna busca prevenir la infección por el virus La vacuna busca prevenir la infección por el virus papiloma (el que está presente en el 99,7 de los papiloma (el que está presente en el 99,7 de los casos de cáncer cervical casos de cáncer cervical

HPVHPV• Hasta la fecha, a nivel mundial se cuenta con Hasta la fecha, a nivel mundial se cuenta con

estudios de dos versiones de esta vacuna; estudios de dos versiones de esta vacuna; Gardasil de Merck tetravalente.Gardasil de Merck tetravalente.

• Inmunidad a los serotipos 6, 11,(de bajo riesgo) Inmunidad a los serotipos 6, 11,(de bajo riesgo) 16 y 18 (de alto riesgo). 16 y 18 (de alto riesgo). Cervarix de GSK es bivalente. Protege para las Cervarix de GSK es bivalente. Protege para las variedades 16 y 18. variedades 16 y 18. Se aplican en tres dosis (primera aplicación, la Se aplican en tres dosis (primera aplicación, la segunda a los dos meses siguientes y la última a segunda a los dos meses siguientes y la última a los 6 meses).los 6 meses).

• Presentan una efectividad del 90% o mayor para Presentan una efectividad del 90% o mayor para prevenir la infección persistente, así como las prevenir la infección persistente, así como las lesiones asociadas a esos subtipos. lesiones asociadas a esos subtipos.

• La tolerancia es adecuada, con mínimos efectos La tolerancia es adecuada, con mínimos efectos colaterales colaterales

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

• Multiple sexual partners Multiple sexual partners • Multiparity Multiparity • Early age at first coitus Early age at first coitus • History of abnormal Pap test results or dysplasia History of abnormal Pap test results or dysplasia • HPV infection (especially 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, HPV infection (especially 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,

56, and 58, known high-risk subtypes) 56, and 58, known high-risk subtypes) • History of sexually transmitted diseases History of sexually transmitted diseases • Immunodeficiency, including HIV infection Immunodeficiency, including HIV infection • Cigarette smoking Cigarette smoking • Oral contraceptive use Oral contraceptive use • Low socioeconomic status Low socioeconomic status • African American, Hispanic, and Southeast Asian heritageAfrican American, Hispanic, and Southeast Asian heritage

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

• Sabemos que la Sabemos que la multiparidadmultiparidad es un factor de es un factor de riesgo, pero lo que no sabíamos es que la riesgo, pero lo que no sabíamos es que la multiparidad expresa su riesgo a través del virus multiparidad expresa su riesgo a través del virus papiloma, lo cual se produce fundamentalmente papiloma, lo cual se produce fundamentalmente por los cambios que se producen durante el por los cambios que se producen durante el embarazo, tales como :embarazo, tales como :

• El aumento de los niveles de progesterona El aumento de los niveles de progesterona gatillan un incremento de la incorporación del gatillan un incremento de la incorporación del DNA viral a la célula epitelial.DNA viral a la célula epitelial.

• El trauma de parto, a través de un mecanismo El trauma de parto, a través de un mecanismo inflamatorio, produce una disminución de la inflamatorio, produce una disminución de la inmunidad de la célula huésped, permitiendo la inmunidad de la célula huésped, permitiendo la incorporación del virus papiloma.incorporación del virus papiloma.

Rates of Progression of CIN*

CIN% Regression

% Persistence

% Progression

CIN 1 57 32 11

CIN 2 43 35 22

CIN 3 32 56 12

*(Ostor, 1993)

Historia natural II

LIE de todos los grados n = 1991 Seguimiento en meses de 12 a 120 Incluye casos con y sin biopsias

Sin tratamiento

34% de regresión 41% de persistencia 25% de progresión CIS progresa a invasión en un 36%

Spriggs 1981 y 1989

Nomenclatura para la citología cervical

Calidad de la muestra :

Satisfactorio Inadecuado Menos que optimo

Diagnóstico descriptivo : Frotis : Negativo para cel. neoplásicas Frotis atípico Sugerente de LIE de bajo

grado Sugerente de LIE de alto grado Sugerente de carcinoma invasor

Motivo ingreso UPC

• Unidad de Patología Cervical Hospital Clínico San Borja Arriaran , año 2003 (n = 611)

2 VPH/VPH- ASCUS 109 17,8%2 ASCUS 48 7,9%ASC-H 36 5,9%NIE I 162 26,5%NIE II 89 14,6%NIE III 108 17,7%Probable cáncer 17 2,8%Sospecha clínica 42 6,9%

DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICOCITOLOGIA Normal LIE B.GR LIE A.GR CA INV. TOTAL

Normal 1448 341 111 29 1.929Atípico 218 312 229 46 805L.I.E. B.GR. 231 1190 287 3 1.711L.I.E. A. GR. 99 325 1725 117 2.266CA INV. 8 4 132 157 301

TOTAL 2004 2172 2484 352 7.012

ConoCono

ConoCono

ConoCono

Citología Atípica

Unidad de Patología Cervical Hospital Clínico San Borja Arriaran se analizan las pacientes referidas por 2 citologías atípicas (ASCUS) entre el 1° de Enero y el 31 de Diciembre del 2002

Se analizan 55 pacientes con estudio colpo-histológico

Promedio de edad 41,3 años con un rango de 20 a 70 años

Sólo en el 21,7% de los casos se encuentra una neoplasia intraepitelial

ASCUS

VPH 19/55 34,5%

NIE I 7/55 12,5%

NIE II 3/55 5,4%

NIE III 2/55 3,6%

Se observa un 9% de lesiones de alto grado

Recomendación manejo de un ASC

ASCUS : Son aceptables repetir citología , colposcopía y la tipificación viral

Si se usa Pap en medio líquido lo preferido es la tipificación viral, si el resultado es positivo referir a colposcopía , si es negativo control en 12 meses con Pap.

Si repite citologías cada 4-6 meses hasta 2 negativas consecutivas . Control anual . Si citología es ASCUS o mayor referir a colposcopía.

Repetir la citología a los 30 días, si es ASCUS o mayor referir a colposcopía, si es negativo repetir en 6 meses.

Citología Atípica

Unidad de Patología Cervical Hospital Clínico San Borja Arriaran se analizan las pacientes referidas por citología atípica que no excluye lesión de alto grado (ASC-H) entre el 1° de Enero y el 31 de Diciembre del 2002

Se analizan 23 pacientes con estudio colpo-histológico

Promedio de edad 43,5 años con un rango de 29 a 68 años

En el 34,5% de los casos se encuentra una neoplasia intraepitelial

En un 4,3% se encuentra una lesión invasora

ASC-H

HPV 8/23 34,7%

NIE I 2/23 8,6%

NIE II 4/23 17,3%

NIE III 2/23 8,6%

Ca.CU 1/23 4,3%

Se observa un 25,9% de lesiones de alto grado

Recomendación manejo de un ASC-H

ASC- H

La opción recomendable es la colposcopía

Si es negativa para lesión reevaluar todo , si la revisión es negativa Papcada 6 a 12 meses o tipificación viral a los 12 meses ; si es negativo control cada 12 meses ; si la tipificación viral es positiva para virus de alto riesgo o Pap ASCUS o mayor referir a colposcopía

Recomendación manejo de un LSIL

No tratamiento

Seguimiento citológico a los 6 y 12 meses o tipificación viral a los 12 meses

Referir a colposcopía si citología es ASCUS o mayor o si tipificación viral es positiva para virus de alto riesgo

Si la lesión regresa durante el seguimiento mantener control anual

Ante una NIE I persistente tratarla o no depende de las preferencias de la paciente y el tratante

Tratamiento

Tratamientos destructivos locales

Recomendaciones manejo del HSIL

No tratar : Es una opción para situaciones especialesEmbarazo

Riesgo de progresión a cáncer es mínimo Posibilidad de regresión post parto es variable ( hasta 69% Economo y YostObst Gyneco 1999 )Luego seguimiento colpo – citológico luego de descartar la invasión.

Adolecente con NIE IICon colposcopía satisfactoria y LEC negativo se puede seguir por 1 año. Dado la tasa de regresión espontánea (43%) y a ser en general lesiones relacionadas a VPH y a que el cáncer en adolecentes es casi inexistente

Tratar : medidas escisionales

Indicaciones de crioterapia

NIE I - NIEII

lesión menor de un cuadrante

visualización completa de la lesión

concordancia cito -colpo-histológica

legrado endocervical negativo

posibilidades de seguimiento adecuada

MINSAL

Indicaciones de conización

NIE II - NIE III evidencia cito o histológica de compromiso

glandular legrado endocervical positivo disociación cito- colpo-histologica visión incompleta de la unión escamocolumnar biopsia de microinvasión

ACOG of Obst and Gynecol.ACOG August 1993

Tipo HistológicosTipo Histológicos

TACTAC

Cáncer de Cervix Etapa ICirugía vs. Radioterapia

CANCER DE CUELLO UTERINOCANCER DE CUELLO UTERINORT/QTRT/QT

¿ QUE HAY DE NUEVO DESPUES DEL PLATINO ?¿ QUE HAY DE NUEVO DESPUES DEL PLATINO ?

• 25-30 % Reducción mortalidad25-30 % Reducción mortalidad• 10 -12 % Aumento Sobrevida10 -12 % Aumento Sobrevida

HR

RT

0 20 40 60 80 100

0 20 40 60 80 100

% sobrevida

Liu ’64 -Christensen ’65 -Brunschwig ’66 -Masterson ’67 -

Park ’73 -Allen ’77 -

Delgado ’78 -Van Nagell ’79 -Underwood ’79 -

Artman ’87 - Lee ’89 -

Fuller ’89 -Alvarez ’91 -

Wall ’66 -Muirhead ’68 -

Blaikley ’69 -Dickson ’72 -

Montana ’86 -Perez ’86 -Horiot ’88 -

Kim ’89 -Lanciano ’90 -

Eifel ’93 -

Cáncer de Cervix Etapa ICirugía vs. Radioterapia

Cáncer CervicouterinoCáncer Cervicouterino

Gynecologic Oncology 97 (2005) 387-394

Cáncer CervicouterinoCáncer Cervicouterino

Cáncer CervicouterinoCáncer Cervicouterino

Factores pronósticosFactores pronósticosHistológicosHistológicos

• Compromiso ganglionar.Compromiso ganglionar.• Tamaño Tumoral.Tamaño Tumoral.• Parametrio positivo.Parametrio positivo.• Compromiso linfovascular.Compromiso linfovascular.