Formulario Informe Caminata Seguridad Fecha & Hora:

DETALLES DE LA CAMINATA DE SEGURIDAD

Área de Trabajo:

Actividad:

Realizado por (Indique Uno): Mandante/Contratistas/Sub-Contrato

Empresa Contratista (cuando aplique):

ESTADÍSTICAS DE CAMINATA DE SEGURIDAD ID No.

AI 1

CI 1

OP 0

ÁREA DE

RESP.

CLAS.

OBSERV.

Supervisor AI/CI/OP

Supervisor AI/CI/OP

Supervisor AI/CI/OP

Supervisor AI/CI/OP

Existe alguna condición/conducta insegura que requiera detener el trabajo Sí No x

Acciones Necesarias Basadas en las Observaciones:

Sí No X

¿Se Elaboró Debidamente el Análisis de Seguridad del Trabajo? Sí X No

Observaciones del Análisis de Seguridad del Trabajo

COMENTARIOS GENERALES

Nombre de la Persona que realizó la Caminata de Seguridad

¿El trabajo realizado es un trabajo de Mediano o Alto Riesgo?

2. Los trabajadores deben deben utilizar manga manga larga en trabajos al aire libre (foto 2)

3.

4.

sobre el borde de esta.

El Tabo

Excavación Zanjas

3.

Firma

2. Se solicita al capataz exiguir el uso de EPP.

ACCIÓN INSEGURA (Una acción que seas insegura y coloque al trabajador en riesgo)

1. Se solicita al supervisor al supervisor contar con dos escalas como minimo en las zanjas, además estas deben sobrepasar 1m

Nombre de Persona (s) Que Realiza el Tra bajo:

Soc. Constructora Montesur Ltda.

06/02/2015 - 10:00 a 11:00 Hrs.

1. Las escaleras deben sobrepasar 1 metro de la excavación (foto 1)

Tiempo dedicado a la ca:

OBSERVACIONES POSITIVAS (Aspectos de seguridad positivos de la tarea que deben informarce)

OBSERVACIONES:

1 hora

Manuel Gamboa

CONDICIONES INSEGURAS (Cualquier condición que no cumpla con las Normas de Seguridad Faena o

incremente los riesgos en el lugar de trabajo)

Nombre del Supervisor del Trabajo:

Reporte Desviaciones Ambientales / Observaciones positivas Fecha & Hora:

ESTADÍSTICAS DE CAMINATA ID No.

DA N/A

OP N/A

ÁREA DE

RESP.

CLAS.

OBSERV.

Supervisor DA/OP

Existe alguna condición/conducta ambiental que requiera detener el trabajo Sí No

Acciones Necesarias Basadas en las Observaciones:

COMENTARIOS GENERALES

Nombre de la Persona que realizó la Caminata

06 / 02 / 2015 - 10:00 - 11:00 hrs.

Firma

DESVIACION AMBIENTAL (Una acción o condición que pudiese afectar el medio ambiente)

OBSERVACIONES POSITIVAS (Aspectos Ambientales positivos detectados)

OBSERVACIONES:

1.

ANEXO FOTOGRAFICOFOTO N °: 1 FOTO N °: 2FOTO N°:

FOTO N °: 2 FOTO N °: 4FOTO N°:

FOTO N°: FOTO N°: 6

COMENTARIOS:

FOTO N ° : MEDIO AMBIENTE FOTO N °: 10FOTO N°:

Fecha & Hora: 06/02/2015 - 10:00 a 11:00 Hrs.

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