A) CAMBIOS FISIOLGICOS MODIFICACIONES LOCALES 1.- Ovarios y Trompas: Los ovarios hipertrofian por un proceso de congestin y edema, y aumentan su vascularizacin. La ovulacin cesa y se suspende la maduracin de nuevos folculos. En uno de los ovarios se evidencia el crecimiento del cuerpo lteo gravdico, que alcanza su mayor tamao entre las 9 y 17 semanas, para luego regresionar y desaparecer, ocupando su lugar el cuerpo albicans. Las trompas se hipertrofian por un aumento de irrigacin e imbibicin, lo cual aumenta su laxitud. 2.- Cuerpo Uterino: No gestante Peso Capacidad Anchura Altura Dimetro anteroposterior Longitud de fibras Espesor de fibras 40 60 g. 4 8 mL 3 5 cm 6 7 cm 2 3 cm 50 70 u 56u Gestante 1.000 g. 4.000 4.500 mL 22 26 cm 30 32 cm 18 20 cm 200 600 u 9 14 u

Agrandamiento Uterino: Al final del embarazo el tero aumenta su peso

unas 25 veces y su capacidad unas 500 1000 veces. Durante el Primer Trimestre: El cuerpo uterino aumenta de volumen en forma activa (principalmente por hipertrofia y en menor grado por hiperplasia de sus paredes), en respuesta a los estrgenos y quiz, la progesterona. Los estrgenos estimulan la hipertrofia de las fibras musculares preexistentes. Luego del Primer Trimestre: El tero aumenta de volumen en forma pasiva (por estiramiento de sus paredes), debido al rpido crecimiento del contenido uterino.

Cambio de Posicin: Durante las primeras doce semanas el tero est

intraplvico; a partir de entonces puede palparse por encima del nivel de la snfisis pbica y asciende al abdomen, desplazando hacia los lados a los intestinos. Al alcanzar el punto mximo, llega al hgado. Cambio de Forma: El tero cambia de forma conforme va aumentando de

volumen: En las primeras semanas: Piriforme. A partir del tercer mes: Globular y esfrico. A partir del quinto mes: Ovoide. Dextro-rotacin Uterina: Al final del embarazo, al elevarse el tero fuera de

la pelvis, gira generalmente hacia la derecha, con lo cual dirige su borde izquierdo hacia la derecha. Esto se debera a la presencia del recto sigmoides en el lado izquierdo de la pelvis. Modificaciones Histolgicas: Endometrio: Sus clulas se agrandan y se tornan polidricas, con reduccin de la relacin ncleo/citoplasma; los espacios intercelulares se llenan de lquido y el tejido se edematiza. Estos cambios, conocidos con el nombre de reaccin residual. Miometrio: Se hipertrofia por accin de los estrgenos ( al final de la gestacin las fibras musculares aumentas unas 10 veces su longitud y unas veces su espesor). Perimetrio: Se distiende e hipertrofia; su adherencia al miometrio, que es slida en el cuerpo, se hace laxa y deslizable en el segmento inferior. 3.- Istmo Uterino:

A partir de la semana 14 el istmo de adelgaza y distiende para constituir el segmento inferior, el cual llega a medir al final del embarazo entre 9 10 cm de largo en su cara anterior (la cara posterior mide menos pues su crecimiento es frenado por lo ligamentos uterosacros).

4.- Crvix: Reblandecimiento y Cianosis Cervical: A menudo demostrable a las 4 semanas (signo probable de embarazo). Esto se debe a una mayor vascularizacin, edema de crvix e hipertrofia e hiperplasia de las glndulas cervicales. El Cuello Uterino: Vara con el correr del embarazo; al principio se ubica en situacin posterior, mientras que en el preparto se centraliza. Su Longitud: Alcanza los 3 a 5 cm. Orificio Cervical Interno: Permanece cerrado; el orificio externo tambin cerrado en la nulparas, pero en las multparas permanece entreabierto o dehiscente. Cambios Histolgicos: En el trayecto cervical se forma el tapn mucoso (proviene de las glndulas cervicales y de las clulas caliciformes), que acta a modo de barrera defensiva e impide el ascenso de grmenes hacia la cavidad uterina que suele eliminarse al inicio del trabajo de Parto, recibiendo entonces el nombre de limos o tapn sanguinolento (signo prodrmico de parto). 5.- Vagina Modificaciones Anatmicas: Aumento de vascularizacin provoca los siguientes fenmenos: Color violeta del revestimiento que se ve al examen con espculo (signo de Chadwick) El aumento del grosor de la mucosa vaginal, con cierto grado de hipertrofia y reblandecimiento de los tejidos, lo que permite su distensin durante el parto. Modificaciones qumico- biolgicas: La secrecin vaginal aumenta y presenta un aspecto blanco y grumoso. Su pH desciende a valores entre 3, 5 a 6 debido a la mayor produccin de cido lctico, fenmeno importante que evita la proliferacin de bacterias patgenas en la vagina. En la Vulva: Se hipertrofian los labios mayores, que adquieren un tinte ciantico y se reblandecen.

CAMBIOS GENERALES EN LA GESTACIN 1.- CAMBIOS RESPIRATORIOS Los cambios respiratorios pueden iniciar a partir de la cuarta semana de gestacin y son de especial preocupacin para el anestesilogo. La ventilacin aumenta durante el embarazo, y un acortamiento de la respiracin puede presentarse hacia el trmino. La congestin nasal, cambios en la voz y sntomas de infeccin del tracto respiratorio superior son comunes a causa del edema en la faringe nasal y oral y en la trquea (debido a congestin capilar de la mucosa). La va area se puede comprometer si estos cambios son exacerbados por una infeccin del tracto respiratorio superior, sobrecarga de lquidos y edema. Las mucosas del tracto respiratorio son friables y la colocacin de un tubo en la va area y la laringoscopia pueden derivar en trauma y sangrado. El edema de la faringe y laringe puede disminuir el rea gltica. El uso de un tubo endotraqueal pequeo (7.0-7.5) es prudente. Un mango corto de laringoscopio es til cuando los senos crecidos de la paciente impiden la laringoscopia con un mango comn. El diafragma se eleva hasta 4 cm, pero hay un aumento compensatorio de 2 cm en los dimetros anteroposterior y transverso y un ensanchamiento de las costillas, por lo que la caja torcica se aumenta en 5 a 7 cm.

La etiologa del aumento de la ventilacin por minuto es probablemente por estimulacin del centro respiratorio debido a los altos niveles de progesterona del embarazo. La progesterona es un estimulante respiratorio conocido y ha sido utilizada en problemas de hipoventilacin alveolar asociada a la obesidad y al sndrome de Pickwick.

Como resultado de la hiperventilacin del embarazo, la PaCO2 baja y usualmente est en el rango de 29-31 mmHg; como resultado, la PaO2 est frecuentemente arriba de 100 mmHg. Tambin como resultado de una PaCO2 disminuida, el pH se eleva al rango de 7.43-7.46 acompaado de una prdida compensatoria de bicarbonato de sodio a un nivel alrededor de 21 mEq/litro. La disminucin del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF) provocan una disminucin de la reserva de oxgeno y esto aunado a un aumento del consumo de O2 de un 20-35% provocan que la embarazada sea extremadamente sensible a la hipoxia (Fig. 1 y 2). La disminucin del VR y de la CRF aunado al incremento de la ventilacin minuto y de la ventilacin alveolar (50% y 60% respectivamente) aceleran la induccin en el caso de los anestsicos por inhalacin por una disminucin de la concentracin alveolar mnima (CAM). La captacin de O2 al trmino del embarazo aumenta a un significativo 32%, lo que clnicamente explica los hallazgos de Archer, que indican que las pacientes embarazadas no toleran la apnea tan bien como las mujeres no embarazadas durante la induccin de la anestesia. La curva de disociacin de la oxihemoglobina es desplazada a la derecha y est relacionada a la duracin del embarazo. La ventilacin durante el trabajo de parto y parto es incrementada por dolor, ansiedad, aprehensin o por hiperventilacin voluntaria en las parturientas entrenadas en tcnicas de psicoprofilaxis. Todos los factores mencionados contribuyen a incrementar la transferencia gaseosa entre el aire alveolar y la sangre materna. Adems la ventilacin pulmonar incrementada, en conjunto con la disminucin concomitante de la CRF permite cambios rpidos en la concentracin de gases en los pulmones, por lo que la parturienta es ms probable que incurra en cambios rpidos en la concentracin de gases respiratorios durante las complicaciones respiratorias que las pacientes no obsttricas.

2.- CAMBIOS CARDIOVASCULARES Corazn El tero grvido eleva el diafragma, que a su vez eleva el corazn y altera su posicin, por lo que en el examen fsico el latido apical est ms lateral que de costumbre, y en los rayos X, el dimetro transverso parece agrandado. Tambin pueden manifestarse alteraciones en el ritmo, cambios en el ECG y soplos inocentes. Un soplo sistlico grado I a II debido al estado hipermetablico del sistema cardiovascular (SCV) puede estar presente, as como un soplo continuo secundario a ingurgitacin de la vena mamaria. El ECG puede revelar cambios reversibles en las ondas ST, T y Q; estas alteraciones no necesariamente indican enfermedad cardiaca. Hay una alta incidencia de derrame pericrdico asintomtico durante el embarazo. Volumen sanguneo Los cambios funcionales del SCV son dramticos. El volumen de sangre aumenta un 30-50%. Esta elevacin se inicia en el primer trimestre y contina elevndose hasta la 30a semana de gestacin, despus de la cual se estaciona por un corto tiempo, y luego disminuye hacia la normal al final de la gestacin. Se crea una anemia por dilucin, ya que la proporcin del volumen plasmtico con el volumen sanguneo total, aumenta proporcionalmente ms que el volumen de clulas rojas. Las concentraciones de hemoglobina varan de 11-12 g/100 ml al final del embarazo, comparadas con los valores de 13.5-14 g/100 ml en mujeres no embarazadas. La mayora presenta una anemia por deficiencia de hierro. El aumento en el volumen de plasma no se relaciona con la edad o la talla de la madre, pero se ha pensado que s con el tamao del feto. Se cree que las glndulas adrenales del feto, pueden iniciar el aumento en el volumen sanguneo, al proporcionar dehidroepiandrosterona (precursor del estrgeno) a la placenta, que produce ms estrgeno y estimula al hgado a producir angiotensina lo que eleva la produccin de aldosterona y por lo tanto la retencin de volumen. Schrier y Briner recientemente han propuesto que el volumen sanguneo y el gasto cardaco aumentado, son cambios compensatorios que responden a una vasodilatacin inicial causada por una sustancia vasodilatadora, que puede ser la prostaciclina o el factor relajante derivado del endotelio como lo sugiere Moore.

Este gran aumento en el volumen de sangre es necesario para suplir las necesidades metablicas del feto y para compensar la prdida de sangre materna durante el parto. Se estima que la paciente embarazada puede perder hasta un 20% de su volumen sanguneo sin un cambio significativo en el hematocrito, mientras que la no embarazada en circunstancias similares se hemodiluir y tendr un hematocrito bajo.

Gasto cardiaco Aumenta un 30-50% durante el embarazo, se inicia temprano, llega a su punto mximo aproximadamente a las semanas 28-32, y luego disminuye un poco durante las ltimas semanas. Usualmente los valores aumentan de 4.5 a 6.5 l/min. La frecuencia cardiaca es probablemente responsable en la gestacin temprana, pero el volumen latido contribuye ms en la gestacin tarda. Ueland y col. encontraron que el gasto cardiaco disminuye al acercarse el trmino del embarazo pero que la disminucin fue considerablemente menor en la posicin lateral que en la supina.

El gasto cardiaco aumenta an ms durante el trabajo de parto y con cada contraccin. Los efectos de la posicin sobre el gasto cardiaco son importantes tanto para el obstetra como para el anestesilogo porque la posicin supina durante el trabajo de parto (sin anestesia) se asocia a un 8% de incidencia de hipotensin (Fig. 3). Adems, de 15-20% de las parturientas en posicin supina, tendrn compresin aortoilaca y de la vena cava (Fig. 4 y 5). El retorno cardiaco reducido y el gasto cardiaco impedido reducen el flujo sanguneo uterino y este afecta adversamente al feto. La compensacin de los efectos sobre estos vasos se lleva a cabo de dos formas. Primero el retorno cardiaco es desviado de la vena cava a travs de los sistemas vertebral y cigos hacia la vena cava superior. Esto agranda las venas epidurales y proporciona una explicacin para la reducida cantidad de anestsico local necesario para la analgesia espinal o epidural durante el embarazo. El otro mecanismo compensatorio es un aumento en la actividad del simptico que resulta en vasoconstriccin que aminora el grado de hipotensin abservada. Sin embargo, cuando se usa anestesia regional, este segundo mecanismo compensatorio es bloqueado debajo del nivel de la anestesia y los efectos son ms rpidamente aparentes. La compresin aorta cava fue primero reconocida en 1942 por Ralf Hansen, un gineclogo alemn; l inform una marcada disminucin en la presin sangunea braquial en siete pacientes en su tercer trimestre de embarazo cuando las examin en posicin supina en su visita prenatal y que cuando las pona en lateral izquierda, sus sntomas desaparecan inmediatamente y su presin sangunea retornaba a lo normal.

3.- CAMBIOS GASTROINTESTINALES La mayora de los cambios gastrointestinales que ocurren durante el embarazo representan riesgos aumentados, para el anestesilogo obstetra y la paciente, y se deben en gran parte al incremento de las cifras de progesterona. Durante el embarazo, pueden ocurrir varios cambios en la cavidad oral. La salivacin puede verse incrementada debido a la dificultad para la deglucin y en asociacin con nusea; el pH de la cavidad oral disminuye; puede haber caries en los dientes, pero no debido a carencia de calcio en los dientes. Verdaderamente, el calcio dental est estable y no se mueve durante el embarazo como el calcio seo. Las encas pueden estar hipermicas e hipertrficas, estn esponjadas y friables pudiendo sangrar fcilmente. Esto puede ser debido a incremento de los estrgenos sistmicos; problemas similares ocurren con el uso de anticonceptivos orales. La deficiencia de vitamina C tambin puede causar sangrado de las encas. Las encas retornan a la normalidad en el postparto inmediato. La pirosis, comn en el embarazo, es debida probablemente al reflujo de secreciones cidas hacia la parte inferior del esfago y es probable que el cambio de posicin del estmago determine su frecuente aparicin. El tono esofgico y gstrico estn alterados durante el embarazo, con presiones intraesofgicas menores e intragstricas mayores. Al mismo tiempo, la velocidad y amplitud de las ondas peristlticas esofgicas estn disminuidas. Todas estas modificaciones favorecen el reflujo gastroesofgico. El vaciamiento gstrico se retrasa despus de la 12a semana de gestacin y la motilidad gstrica disminuye durante el trabajo de parto.

4.- CAMBIOS RENALES Cambios anatmicos Inician en fase temprana (10 a 12a semanas). La pelvis renal, los clices y los urteres se dilatan, un estado referido como hidronefrosis fisiolgica del embarazo. Usualmente el urter se dilata arriba del borde renal, por lo que una posible etiologa es el efecto mecnico del tero crecido que choca sobre la porcin inferior de los urteres. Pero esta teora no explica completamente la dilatacin pues ocasionalmente se desarrolla en las etapas tempranas del embarazo antes de que el tero tenga algn efecto significativo. Algunos autores creen que la progesterona produce estos cambios debido a sus conocidas propiedades como msculo-relajante. La capacidad de la vejiga disminuye conforme avance el embarazo, lo que origina aumento de la frecuencia de miccin. El control de la excrecin de orina tambin se reduce segn crece el tero, y causa prdida de orina e incontinencia de esfuerzo. Cambios fisiolgicos El flujo sanguneo renal y el ndice de filtracin glomerular se elevan 50 a 60% durante la gestacin. Los niveles de aldosterona aumentan originando elevacin del agua y sodio corporales. La depuracin de creatinina est elevada debido a un flujo sanguneo renal y ritmo de filtracin glomerular aumentados; por ello, los niveles sricos de creatinina (0.8 mg/dl) y nitrgeno de la urea (12 mg/dl) estn disminuidos. La glucosuria (1-10 g/da) y proteinuria (