ORIGINALES BREVES

Cambios asistenciales en las consultas urgentes de los pacientesinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana desde la generalización de los inhibidores de las proteasasMaría Teresa Rodellar, Enric Corona, Anna Soler, Antonia Andreu,Lucía Ramiro y Enric PedrolServei de Medicina Interna. Unitat d’Infeccions. Servei d’Urgències.Hospital General de Granollers. Barcelona.

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Correspondencia: Dr. E. Pedrol.Servei de Medicina Interna. Unitat d’Infeccions.Hospital General de Granollers.Avda. Francesc Ribas, s/n. 08400 Granollers. Barcelona.

Recibido el 1-3-2000; aceptado para su publicaciónel 8-6-2000

OBJETIVO: Valorar los cambios en las consul-tas urgentes de los pacientes VIH+ desde lageneralización de los inhibidores de lasproteasas.PACIENTES Y MÉTODOS: Comparación de lasconsultas realizadas durante un período an-terior y otro posterior al uso de los inhibido-res de las proteasas.RESULTADOS: Tras la generalización de losinhibidores de las proteasas, disminuyó elporcentaje de consultas, variaron los motivosde éstas y las exploraciones complementariasrealizadas, se redujeron porcentualmente lasmedidas terapéuticas invasivas, los ingresos ylos fallecimientos.CONCLUSIONES: Los inhibidores de las protea-sas han cambiado el perfil de las consultasurgentes de los pacientes VIH+.

Palabras clave: Sida; Infección por VIH; Servicio de urgencias; Inhibidores de la proteasa.

Changes in emergency visits of patients infected by humanimmunodeficiency virus since the widespread use of protease inhibitors

OBJECTIVE: To evaluate the changes in theurgent visits made by HIV+ patients aftergeneralisation of the protease inhibitors.PATIENTS AND METHODS: Comparison on the vi-sits made during a period prior to and afteruse of protease inhibitor.RESULTS: After the generalisation of the prote-ase inhibitors the visits rate decreased, themotives for consulting with the physicianand complementary examinations changed,invasive therapeutic procedures, admissionsfrom urgencies and death rates decreased.CONCLUSIONS: The protease inhibitors havechanged the urgent visits profile of HIV+patients.

Med Clin (Barc) 2000; 115: 132-134

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Desde la introducción de los inhibidoresde las proteasas en el tratamiento de lospacientes infectados por el virus de la in-munodeficiencia humana (VIH), el perfilclínico de éstos ha variado de tal maneraque diversos estudios han demostradoun descenso de las complicaciones aso-ciadas al deterioro inmunológico quecomporta la enfermedad. Las repercusio-nes asistenciales debidas a esta mejoríase han visto reflejadas en los diferentesámbitos de la atención médica y se hantraducido en un descenso de ingresos deestos pacientes, de su morbimortalidad yde su evolución a SIDA1,2.El objetivo del presente trabajo es averi-guar los cambios asistenciales que hantenido lugar en el área de urgencias, trasla generalización de los inhibidores de lasproteasas, en el tratamiento de los pa-cientes infectados por el VIH.

Pacientes y métodosSe han estudiado de forma prospectiva las consultasdel área de medicina interna realizadas por pacientesVIH+ en un servicio de urgencias de un Hospital Uni-versitario de 300 camas que actúa de referencia parauna población semiurbana de 300.000 personas.El estudio se llevó a cabo en dos períodos de 6 me-ses, uno previo a la generalización de los inhibidoresde las proteasas en nuestro medio (26 de octubre de1996 hasta 26 de abril de 1997) y otro posterior aella (de marzo de 1998 hasta 9 de septiembre de1998).Se incluyeron aquellos pacientes que referían serVIH+ durante la anamnesis dirigida realizada durantesu atención en el área de urgencias; si el pacientedesconocía su estado serológico pero la clínica eraindicativa de infección por el VIH, se completaba larecogida de datos y, si no ingresaba, se remitía alhospital de día de infecciones, donde se realizaba ladeterminación serológica. Si no se confirmaba la se-ropositividad, se excluía al paciente del estudio.Se recogieron las características epidemiológicas, de-mográficas y sociales de los pacientes (edad, sexo,cobertura de la Seguridad Social, modo de acceso aurgencias –ambulancia, medios propios, policía–,procedencia del paciente –domicilio, prisión, vía pú-blica, centros deshabituación–, conducta de riesgo yestadio según los criterios de los CDC de 1993), losrecursos diagnóstico-terapéuticos empleados (núme-ro y tipo de pruebas complementarias realizadas yclase de recursos terapéuticos empleados: coloca-ción de vías, sondajes o drenajes y realización demaniobras de reanimación) y, por último, las caracte-rísticas de las consultas (conflictividad y adecuaciónde la consulta valorada por el médico que la atendía,

diagnóstico y si éste tenía o no relación con una en-fermedad derivada del VIH o su tratamiento y el des-tino final del paciente).La prueba estadística utilizada fue la Z de compara-ción de proporciones y de medias; el nivel de signifi-cación estadística prefijado (alfa) fue del 0,05.

Resultados

En el primer período se atendieron11.375 consultas, de las que 182 (1,6%)correspondían a pacientes VIH+; duranteel segundo período la cifra de consultasfue de 12.937, de las cuales 160 (1,2%)fueron de pacientes VIH+, porcentaje sig-nificativamente menor (p = 0,008).En la tabla 1 se recoge la comparaciónentre ambos períodos: no hubo diferen-cias estadísticamente significativas encuanto a la edad, sexo, cobertura por laSeguridad Social, procedencia, modo deacceso a urgencias, conducta de riesgo,pacientes que cumplían criterios de siday conflictividad de la visita.Aunque los procesos digestivos, respira-torios y neurológicos se mantuvieron por-centualmente como los tres primeros mo-tivos de consulta en ambos períodos, losdos primeros disminuyeron durante el se-gundo. También durante este segundoperíodo se observó un aumento significa-tivo del porcentaje de causas de consultanefrourólogicas y dermatológicas, quemotivaron el 20% de las consultas y queson atribuibles a efectos secundarios delos nuevos fármacos que habían ido apa-reciendo (tabla 2).No hubo diferencias cuantitativas signifi-cativas en relación con la práctica de ex-ploraciones complementarias entre lasmedias de ambos períodos (1,7 frente a1,6 pruebas por consulta). Sin embargo,el análisis cualitativo de las pruebas com-plementarias demostró que, en propor-ción, la práctica de un sedimento de ori-na fue significativamente más frecuenteen el segundo período, durante el que,en cambio, disminuyó la realización deuna radiología simple. El 26 y el 30% delas consultas en el transcurso del primery en segundo períodos, respectivamente,

M.T. RODELLAR ET AL.– CAMBIOS ASISTENCIALES EN LAS CONSULTAS URGENTES DE LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA DESDE LA GENERALIZACIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS

TABLA 1

Comparación, entre ambos períodos de estudio, de las característicasepidemiológicas, demográficas y sociales de los pacientes, de los recursosdiagnóstico-terapéuticos empleados y de las características de las consultas

Parámetro Primer período Segundo período p

Número de consultas en urgenciasTotal 11.375 12.937 NSPacientes VIH+ 182 160 NSPorcentaje de VIH+ 1,6 1,2 0,008

Edad media 32,6 ± 6,3 33,7 ± 6,7 NSSexo

Varón 73% 73% NSMujer 27% 27% NS

Llegada al servicio de urgenciasMedios propios 50% 65% NSPolicía 31% 25% NSAmbulancia 18% 9% NSOtros 1% 1% NS

ProcedenciaDomicilio 55% 61% NSCentros penitenciarios 31% 23% NSVía pública 4% 7% NSCentros deshabituación 2% 1% NSOtros 8% 8% NS

Conducta de riesgoADVP 78% 73% NSHeterosexual 6% 6% NSHomosexual 1% 3% NSDesconocido 15% 18% NS

Cumplen criterios de sida (CDC-93) 59% 60% NSMotivos de consulta

Digestivo 22% 17% NSRespiratorio 24% 14% 0,02Neurología 13% 13% NSNefrourología 5% 11% 0,04Dermatología 5% 11% 0,04Psiquiatría 12% 6% NSMusculosqueléticos 8% 8% NSRelación con el VIH 48% 51% NS

Pruebas complementariasNúmero por consulta 1,7 × consulta 1,6 × consulta NSRadiología simple 56% 45% 0,04Sedimento urinario 10% 18% 0,03Analítica básica 63% 60% NSFGS 1% 1% NSEcocardiograma 1% 1% NSCultivos microbiológicos 14% 14% NS

ManipulacionesDrenajes 1% 1% NSColocación de vía periférica 36% 29% NSColocación de vía central 1% 1% NSSondajes 3% 1% NS

Procedimientos invasivos 18% 8% 0,006Conflictividad 18% 17% NSAdecuación 78% 89% 0,006Destino del paciente

Alta 53% 51% NSRemitido al centro habitual 18% 20% NSHDI de nuestro centro 8% 14% NSIngreso 17% 9% 0,02Alta voluntaria 3% 3% NSFallecimiento 1% 0% < 0,05

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; ADVP: adicto a drogas por vía parenteral; FGS: fibrogastroscopia; HDI: hospital dedía de infecciones. Analítica básica: hemograma, fórmula leucocitaria y bioquímica (glucosa, urea, creatinina e ionograma).

no precisaron de la práctica de explora-ciones complementarias.Los porcentajes de la colocación de víasperiféricas, sondajes y drenajes, si biendisminuyó durante el segundo período,no llegó a alcanzar significación estadísti-ca. En cambio, sí se redujo porcentual-mente, y con significación estadística, lapráctica de procedimientos invasivos(transfusiones, maniobras de reanima-ción, etc.) durante el segundo período.En cuanto al destino final de los pacien-tes, se comprobó que entre el primer y elsegundo períodos disminuyó de forma

significativa el porcentaje de ingresosdesde urgencias y los óbitos en dichoservicio.

Discusión

Tras la aparición del sida, se llevaron acabo múltiples estudios a fin de determi-nar el impacto de la epidemia sobre losdepartamentos médicos de urgencias3-5, eincluso sobre áreas específicas de éstos6,7.Se calculó que entre el 1 y el 10% de lasconsultas atendidas en un servicio de ur-gencias eran debidas a pacientes VIH+.

Históricamente esta época se correspondecon la previa al uso de los inhibidores delas proteasas. En nuestro medio, los inhi-bidores de las proteasas se comenzaron aprescribir a finales de 1996, y desde la se-gunda mitad de 1997 su uso fue general,siendo recibidos durante la segunda partedel estudio por cerca de dos terceras par-tes de los pacientes de nuestro centro8.Los beneficios derivados de su empleo ge-neralizado se observaron en los siguientesmeses en forma de una mejoría en la can-tidad y calidad de vida de estos pacientes.Así, se comprobó una reducción en el nú-mero de hospitalizaciones debidas a infec-ciones oportunistas, en los diagnósticos desida y en la mortalidad1,2. Además, se hanpodido interrumpir diversas profilaxis se-cundarias como la del citomegalovirus,que interferían claramente en la calidadde vida de estos pacientes9.Sin embargo, hasta el momento no sehabía estudiado de forma comparativa yprospectiva la repercusión de estos cam-bios en un servicio de urgencias. En estesentido, la serie demuestra una disminu-ción del número de consultas y de ingre-sos, así como de la mortalidad, de estospacientes en urgencias tras la generaliza-ción de los inhibidores de las proteasas.El motivo de todo ello también sería lamejoría inmunovirológica que provocanlos inhibidores de las proteasas y, conse-cuentemente, el descenso de las compli-caciones que se derivaban de su deterio-ro. En este sentido, se observa que,aunque los motivos de consulta más fre-cuentes antes de la introducción de losinhibidores de las proteasas siguen sien-do los mismos tras la generalización dedichos fármacos (tabla 1), se ha produci-do un descenso cuantitativo en los mis-mos y han tomado protagonismo un gru-po de motivos de consulta previamentepoco significativos y que son atribuibles aefectos secundarios de los nuevos fárma-cos, no a procesos oportunistas, y quepresenten una menor gravedad. Funda-mentalmente, nos referimos al cólico ne-frítico relacionado con la toma de indina-vir sin la ingestión hídrica adecuada(tabla 2)10. Cabe señalar que las épocasdel año seleccionadas para el estudio sonestacionalmente distintas, de lo que po-dría derivarse un sesgo de estacionalidadtanto en el número como en los motivosde consulta; sin embargo, la enfermedadderivada de la infección por el VIH nopresenta incidencia estacional y, en estesentido, los motivos de consulta principa-les son los mecanismos en ambos perío-dos de estudio.Así, de forma consecuente con los hallaz-gos previos, la siguiente conclusión a laque se llega con la serie es que ha dismi-nuido la complejidad asistencial de estospacientes en el área de urgencias. Estose debe a que, por un lado, son menos

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 115. NÚM. 4. 2000

TABLA 2

Motivos de consulta urgentes de los pacientes VIH+ debidos a efectos secundariosde los fármacos antirretrovirales durante el segundo período de estudio

Motivo de consulta Diagnóstico N.o de casos Fármaco implicado

Nefrourológico Cólico nefrítico 13 Indinavir (13)Gastrointestinal Gastritis 4 Saquinavir (2)

Nelfinavir (1)Ddl (1)

Pancreatitis 1 DdlDiarrea 1 NelfinavirAftosis bucal 1 DdC

Dermatológico Urticaria 4 3TC (1)d4T (1)Nevirapina (1)Saquinavir (1)

Eritema polimorfo 1 3TCEnantema 1 Nevirapina

Endocrinológico Hiperglucemia 1 IndinavirCetoacidosis diabética 1 Indinavir

Constitucional Astenia 2 Indinavir (2)Neurológico Neuropatía periférica 1 Ritonavir

Síndrome confusional 1 Saquinavir

precisos los procedimientos invasivos(transfusiones, maniobras de reanima-ción, etc.) y la colocación de vías periféri-cas, sondajes y drenajes, y, por otro, quelas pruebas complementarias, si bienprácticamente no varían en número, sícambia el tipo de las mismas, que sesimplifica de forma considerable. De estamanera, durante el segundo período, lapráctica de un sedimento de orina fuesignificativamente más frecuente, mien-tras que la realización de una radiologíasimple disminuyó. Esto es una expresióndel aumento de los cólicos nefríticos y dela disminución de las causas respiratoria

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y digestiva como motivos de consulta.Hay que destacar que cerca de un terciode las consultas se solucionaron, en am-bos períodos, sin necesidad de realizarpruebas complementarias.En definitiva, el estudio demuestra que elárea de urgencias no ha sido ajena a loscambios que se han producido en el tra-tamiento de los pacientes VIH+ en otrosámbitos asistenciales.

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