Calidad en la extracción de sangre venosa. · XI Congreso Nacional del Laboratorio Clínico....

XI Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. Málaga 2017.

Calidad en la extracción de

sangre venosa. Recomendaciones del EFLM WG-PRE.

Mercè Ibarz.

Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida.

Spanish Society of Laboratory Medicine (SEQC).

Working Group for Preanalytical Phase (EFLM).

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017


La globalización

Material extracción

Equipos

Reactivos

Conocimiento

Situaciones similares ¿Respuestas homogéneas?

Guías de práctica clínica

LippiG, SimundicAM, Rodrigues-ManasL, BossuytP,BanfiP. Standardizing in vitro diagnostics tasks in clinical trials: a call foraction. Ann Transl Med 2016, doi: 10.21037/atm.2016.04.10



Situación en la fase preanalítica: Diferentes guías y cumplimiento irregular

CLSI GP41-A7 Procedures for the Collection of Diagnostic

Blood Specimens by Venipuncture

Clinical and Laboratory Standards Institute

WHO guidelines on drawing blood World Health Organization http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44294/1/9789241599221_eng.pdf

Guías Nacionales en 7/28 Países europeos

(Irlanda, UK, España, Eslovenia, Suecia, Italia y Croacia).

Resultados encuesta 2013


http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44294/1/9789241599221_eng.pdf

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44294/1/9789241599221_eng.pdf


Impacto en seguridad del paciente

El proceso de extracción de muestras concentra una

buena parte de los errores preanalíticos.

Consecuencias: Resultados incorrectos

Diagnóstico / tratamiento incorrectos

Retrasos innecesarios

Cascada diagnóstica innecesaria

Cost innecesario

Daño paciente y/o extractor



Guía de consenso

Ana-Maria Simundic (Chair) (CR); Kjell Grankvist (SE); Giuseppe Lippi (IT); Mads Nybo (DK); Michael Cornes (UK); Janne Cadamuro (AT); Pinar Eker (TR); João Tiago Guimarães (PT); Mercedes Ibarz (ES); Svetlana Kovalevskaya (RU); Gunn B.B. Kristensen (NO/EQUALM); Ludek Sprongl (CZ); Zorica Sumarac (RS) ; Edmée van Dongen-Lases (NL); Pieter Vermeersch (BE); Alexander von Meyer (DE); Barbara De La Salle (EQUALM); Stephen Church (BD); Helene Ivanov (GBO); Christa Seipelt (Sarstedt)

Deadline for comments to EFLM is: December 10, 2017

Representante SEQC- ML

[email protected]

https://www.eflm.eu/site/page/a/1192



Una guía diferente

Basada en evidencia: Para cada paso se presenta

el grado de evidencia y riesgo asociado.

Aporta material complementario para su

implementación y seguimiento.

Analiza y presenta soluciones para posibles

problemas en su implementación

Se presentará en diferentes idiomas

Es GRATIS



El método:

Identificación de puntos críticos

Análisis de las guías existentes

Revisión bibliográfica

Consenso:

Especialistas de laboratorio

Profesionales de enfermería

Flebotomistas

Representantes de la industria

Representantes de proveedores de programas de

garantía de calidad



La evidencia

Se establece “gold standar”

La guía es adaptable a las características y normativas legales locales



La recomendación:

1. Pre-extracción

2. Extracción de sangre venosa

3. Post-extracción

4. Implementación

Campo de aplicación


Pre-extracción

Extracción Post-extracción

El lugar y el material

La comunicación

Identificación del paciente

Verificación preparación del paciente

Material para la extracción

Etiquetar/identificar los tubos

(Higiene de manos)

Ponerse guantes

Aplicar torniquete

Seleccionar punto extracción

Limpiar zona extracción

Pinchar la vena

Llenar el primer tubo

Soltar el torniquete

Gently invert tubes

Llenar el resto de tubos en orden

Sacar aguja

Desechar aguja

Cubrir el punto de extracción

Aconsejar al paciente

Invertir todos los tubos

Sacarse los guantes


Aconsejar al paciente esperar

durante 5 minutos

Material adicional


Identificación del paciente

¡Los errores de identificación no son excepcionales!

Según diversos estudios pueden afectar 0.1-1% de muestras

Algunos no conocidos o no comunicados

Comprometen la seguridad del paciente

¡Tolerancia cero!

Lippi G, et al. CCLM 2011;49(7):1113–1126

1C: Fuerte recomendación Baja calidad de la evidencia


Como identificar al paciente: • Se recomienda el uso de brazaletes identificativos en todos

los pacientes ingresados.

• Dos identificadores independientes como mínimo: Nombre completo del paciente Fecha de nacimiento

• Preferiblemente usar identificador adicional:

Domicilio Nº usuario sanidad DNI

• Realizar preguntas abiertas

EFLM WG-PRE – Recommendation on Venous Blood Sampling; CLSI-Guideline GP41-A6

Nunca aceptar muestras con sospecha de error hasta que se clarifique la duda



El etiquetado/identificación de las muestras debe realizarse siempre en presencia del paciente. Cada institución debe disponer de su propio procedimiento sobre el etiquetado / identificación que puede realizarse antes o después de la extracción. La etiqueta debe contener la información esencial para garantizar la identificación inequívoca y la trazabilidad. Estos datos incluyen (pero no son exclusivos):

• Identificación del paciente • Número identificación • Fecha • ID del extractor (o forma de identificar)

EFLM WG-PRE – Recommendation on Venous Blood Sampling; CLSI-Guideline GP41-A6



Etiquetado de los tubos Visible la marca de llenas

Etiquetado vertical

Etiquetado alto

Etiquetado sin dejar visible el contenido

(Marca de llenado no visible)

Etiquetado demasiado bajo

Etiqueta torcida

Etiquetado horizontal

X X X X


Higiene de manos/Ponerse los guantes

Es importante realizar la higiene de manos en presencia del paciente.

Se recomienda ponerse los guantes antes de aplicar el torniquete para reducir los efectos de una estasis prolongada.

Simundic AM et al. CCLM 2015; 53:1321-1331.


LAB – Técnicos de laboratorio

ADMIN – Personal administrativo

PHLB – Flebotomistas

NURSE – Enfermeras/enfermeros

DR – Personal facultativo


Aplicar el torniquete

Recomendación: Aplicar el torniquete únicamente si es necesario.

Evitar en extracciones para la determinación de: – lactato

– amonio

– albumina

– calcio

Los torniquetes son una fuente de infección, incluso MRSA (¡Usar torniquetes de un solo uso!)

1A: Fuerte recomendación Alta calidad de la evidencia


Si se utiliza el torniquete:

≤ 1 minuto (si> 1 minuto, soltar y reaplicar pasados 2 min)

7 - 10 cm (4–5 dedos) por encima del punto de extracción

El paciente puede cerrar el puño (para hacer las venas más visibles).

¡No se debe hacer bombeo (apretar los puños)!

Puede causar: Seudohiperkaliemia y alteraciones de diversos parámetros bioquímicos y hematológicos.


Limpieza de la zona de extracción

Guía CLSI GP41-A6: la zona de punción debe ser previamente desinfectada para prevenir la contaminación de paciente o muestra.

70% alcohol etílico

Salvagno GL et al. Biochem Med 2013;23(2):201-5.

¡No esperar a que el alcohol se seque no se ha asociado a un aumento de hemólisis!



¡No tocar el sitio de punción tras la desinfección!

Simundic AM et al. CCLM 2015; 53:1321-1331.

LAB – Laboratory technician; PHLB – Phlebotomist; NURSE – Nurse; DR - Physician

LAB – Técnicos de laboratorio

PHLB – Flebotomistas

NURSE – Enfermeras/enfermeros

DR – Personal facultativo


Soltar el torniquete

Tan pronto como sea posible cuando la sangre fluye en el primer tubo

Si la extracción no ha resultado satisfactoria se debe soltar el torniquete e intentar en un nuevo punto de punción.



Orden de extracción de los tubos

Importante para:

• Asegurar la estabilidad de la muestra

• Evitar contaminación cruzada entre aditivos

Cornes MP et al. Clin Chem Lab Med 2013; 51:e285 - e285.

1B: Fuerte recomendación Moderada calidad de la evidencia

Con citrato sódico/ Na-EDTA: ↑↑ Na

Con K-EDTA:

↑↑ K

↓↓ Ca, Mg, Zn

Con anticoagulantes: afectación de la coagulación

¡Nunca se debe traspasar el contenido de un tubo a otro!


Order of draw: EFLM WG-PRE Recommendation

EFLM-Guideline on Venous blood collection; CLSI Guideline GP41-A6

Images with kind permission of Becton Dickinson © , GBO © , Sarstedt ©

BD GreinerBioOne Sarstedt IS0 6710 / CLSI H1-A5 / CLSI GP41-A6

1 Blood culture

2 Coagulation tube

ESR ESR ESR

3 Serum tube (with or without clot activators, with or without gel)

4 Heparin tubes (with or without gel)

5 EDTA tubes

6 Glucose tubes

7 Other tubes (e.g. trace elements)


Inversión de los tubos

La sangre se debe mezclar con el anticoagulante Invertir los tubos suavemente: 1x directamente tras la extracción 4x tras el llenado de todos los tubos Si solo se extrae un tubo, invertir 5 veces inmediatamente

tras la extracción No mezclar comporta riesgo de muestra coagulada

¡La agitación vigorosa de la muestra comporta riesgo de hemólisis!

1B: Fuerte recomendación Moderada calidad de la evidencia


Aconsejar al paciente esperar 5 min.

Aconsejar al paciente esperar 5 minutos o hasta que la sangre deje de fluir (si más de 5 minutos).

Mostrarse enpático y preguntar al paciente como se siente antes de que abandone el lugar de extracción.

Valorar la posibilidad de indisposición del paciente.


Implementación



Retos y barreras potenciales

A nivel individual:

Resistencia al cambio

Barreras idiomáticas

Desconocimiento

No entender la importancia

Falta de liderazgo



Condiciones para una implementación satisfactoria

Educar al personal sobre los riesgos en seguridad del

paciente en el procedimiento de extracción.

La formación mejora el procedimiento y el grado de confianza

del profesional.

Formación durante los estudios de grado.

Formación profesionales de nueva incorporación.

Recordar que los efectos de la formación desaparecen a corto

plazo. La formación debe ser continuada.



Formación para personal de nueva incorporación:

Preferiblemente en la unidad de pacientes ambulatorios.

Bajo la supervisión del personal experto.

Recomendación:

1 semana

Aproximadamente 100 extracciones

Auditar las 5 primeras y las 5 últimas extracciones (check list).

80% de respuestas correctas en test de conocimiento.



Educación continuada

Auditorías como mínimo anuales - Checklist

Se debe ofrecer al personal formación teórica y

práctica como mínimo cada 3 años

Red de formación, figura de los referentes

Uso de las nuevas tecnologías: e-learning

Test de conocimientos antes y después de la formación




A nivel centro:

Falta de financiación o financiación insuficiente

Recursos humanos insuficientes

Inexistencia de soporte desde dirección




A nivel de país:

Falta de conciencia de la importancia del cambio

Falta de liderazgo

Diversos grupos profesionales implicados

Existencia de guías nacionales en conflicto



Indicadores de calidad

Información sobre el riesgo de los errores, su

probabilidad de ocurrir y su distribución en el

proceso global.

Cada institución debe escoger los indicadores que

le sean de mayor utilidad, siempre cubriendo los

posibles principales errores.

Recordar que los resultados de los indicadores deben

guiarnos en la implantación de acciones de mejora.



Evaluación de la eficacia de la transferencia de conocimiento en la

fase preanalitica mediante indicadores de calidad (2015-2017)

Se valora la eficacia de la transferencia de conocimiento entre los

profesionales iniciales y aquellos de nueva incorporación.

% Hemólisis

Marzo 2015 2,14%

Marzo 2016 2.02%

Marzo 2017 2.01%

Carrasco S, Ibarz M, Ruestes M, Montagut M, Peirón, M.

Índice hemolítico superior a 0,5 g/L



Satisfacción global

Marzo 2015 7,67

Marzo 2016 8,64

Marzo 2017 8,76

Satisfacción en extracción

Marzo 2015 7,73

Marzo 2016 8,64

Marzo 2017 8,41



Material preparado por el WG-PRE para

facilitar la implantación la guía

Presentación en power point para soporte

en formación

Vídeo/s descriptivos de todo el proceso

Test de evaluación

Check list

Posters del proceso



Vídeo/s descriptivos de todo el proceso



Test evaluación Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017


Check list



Posters: Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017


¡Muchas gracias por su atención!

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mailto:[email protected]


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