Calidad en cirugía

Marcos Hurvitz

• Si piensas que la educación es cara, prueba con la ignorancia.

Derek Bok

• El perfeccionamiento resulta posible si nos sentimos lo suficientemente seguros para enfrentarnos con la naturaleza de nuestros fallos y estudiarla.

Karl Popper

• El mejoramiento de la calidad es la necesidad de comprometerse con la autocrítica y de tolerar la crítica de los otros.

Ernest Amory Codman (1869–1940)Qual Saf Health Care 2002;11:104–105

• Debido a que gran número de cirugías son realizadas por año, aún pequeñas diferencias en las tasas de morbilidad postoperatoria pueden traducirse en mejoras para un número sustancial de pacientes, y reduciendo significativamente los costos.

Situación poblacional

• Entre 2005 y 2025, la población mundial se incrementará en un 18%, con una franca desproporción del crecimiento de los individuos entre la edad de 65 a 74 años y aquellos con más de 75 años.

Hurvitz M et al. Proyecto de cirugía geriátrica. 2009 Rev Asoc Coloproct del Sur; Vol 4 No 2:129-55.

• Se proyecta entonces un crecimiento de los procedimientos ambulatorios y de los procedimientos con internación del 21.3 y del 40.6% respectivamente. La tasa global de incremento de todos los procedimientos oscilará en un 30%.

• Esto está de acuerdo con las proyecciones de los procedimientos de cirugía general (vascular, mama, hernia, abdominal, gastrointestinal y pediátrica) que serán de un 31%. Los procedimientos de cirugía oncológica en forma global se incrementarán en un 24 a 51% y la cirugía endocrina en un 50%.

Etzioni DA, Liu JH, Maggard MA, et al. The aging population and its impact on the surgery workforce. Ann Surg 2003;238:170Y7.Etzioni DA, Liu JH, Maggard MA, et al. Workload projections for surgical oncology: will we need more surgeons? Ann Surg Oncol

2003;10:1112Y7.Sosa JA, Wang TS, Yeo HL, et al. The maturation of a specialty: workforce projections for endocrine surgery. Surgery

2007;142:876Y83.

• Debido a que gran número de cirugías son realizadas por año, aún pequeñas diferencias en las tasas de morbilidad postoperatoria pueden traducirse en mejoras para un número sustancial de pacientes, y reduciendo significativamente los costos.

Usando los resultados quirúrgicos para mejorar

los cuidados y bajar costos.

Lecciones aprendidas

• La mejora en la calidad de la cirugía se refiere siempre a SISTEMAS.

– Los datos del NSQIP son significativos y el modelo estadístico funciona.

– Los servicios de cirugía en los cuales se ha aplicado el NSQIP y se han detectado problemas, todos han mejorado y solucionado sus problemas entre 1-2 años.

Construcción de un indicador

Habib M. Evidence-Based and Clinical Outcome Scores to Facilitate Audit and Feedback for Colorectal Cancer Care. Dis Colon Rectum 2009; 52: 616Y623

Resultados

El VA NSQIP mostró los siguientes resultados desde 1991-2001:

• Un 27% de disminución en la mortalidad postoperatoria.

• Un 45% de disminución en la morbilidad postoperatoria.

• La estadía hospitalaria declinó desde 9 a 4 días (no incluyendo los pacientes fast track).

• El volumen y la complejidad de las cirugías permanecieron estables.

• Los perfiles de riesgo de los pacientes tampoco cambiaron.

• La satisfacción de los pacientes aumentó notoriamente.

www.acsnsqip.org

El sitio web ACS NSQIP Web actúa como una base de datos para monitoreo constante, educación, colaboración entre equipos distantes y reporte permanente de problemas.

Copyright © NSQIP : National Surgical Quality ImprovementProgram 2005. All Rights Reserved.

Conceptos Finales

El programa ACS NSQIP ofrece un camino probado hacia la mejora de la calidad de la cirugía y la seguridad para el paciente, a través de:

• Un programa de cirujanos para cirujanos.

• Una metodología validada.

• Una fuente de datos ajustada al riesgo de cada paciente y de cada hospital, basada en la evidencia, que permite medir procesos.

• Permite contestar preguntas específicas de los procesos y resultados.

• Se focaliza en los sistemas y NO EN LOS MÉDICOS.

...fue encontrado que reduce la falla para proveer criterios estándard de seguridad en un 50%!!!!!!!!!!!!!!

NEJM January 29, 2009 Volume 360:491-499

El problema

• La proporción de eventos adversos prevenibles atribuidos a errores fue del 58%.

To Err Is Human: Building a Safer Health System

El comienzo de la solución

Check list

• Para todo?

SÍ

Por qué su hospital debería adoptar el checklist?

• Es una recomendación primaria en las nuevas guías para la cirugía segura de la OMS.

• Además, disminuye los costos en un 30%.

Por qué hacerlo…

• Salva vidas y previene complicaciones (inclusive las legales).

• Reduce los costos relacionados con el error y reduce los costos en forma global.

• Se convierte en parte de una red internacional de hospitales y agentes de salud que usan el checklist.

• Participa en un programa que lo identifica como un hospital líder en la seguridad de los pacientes.

Principios

• Colegiado• No-competitivo• Basado en la Evidencia• Datos fácilmente disponibles para monitoreo.• Enfocado en la eficiencia• Hace una contribución importante al sistema.• Amigable.

Objetivos institucionales

• No se usarán los datos para ganar ventaja en forma personal.

• La información compartida es estrictamente confidencial.

• No hay secretos dentro del grupo de trabajo.

Primeras estrategias

• Profilaxis ATB• Profilaxis TVP/TEP• Transfusiones• Preparación mecánica intestinal• Estadía hospitalaria • Lavado de manos• Baño preoperatorio• Lavado del sitio quirúrgico

Lavado de manos

• Cuáles son las normas actuales?• 60$ de ahorro por cada lavado de manos.

SSI

• Se ahorrarían $10,443 por cada infección de sitio quirúrgico (tasa global) y 2654$ por las infecciones de sitio quirúrgico superficiales.

• Una reducción anual del 25% de infecciones de sitio quirúrgico ahorraría $148,667 por año.

Anderson DJ et al. Underresourced hospital infection control and prevention programs: penny wise, pound foolish?. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Jul;28(7):767-73.

Costos

• En general, por cada decisión tomada, se ahorran entre 35000 a 50000$ por año.

Primeras estrategias• Profilaxis ATB• Profilaxis TVP/TEP• Transfusiones• Preparación mecánica intestinal• Estadía hospitalaria • Lavado de manos• Baño preoperatorio• Lavado del sitio quirúrgico

Se ahorrarían 280000 $ por año!!!!!!

Nuestro check listAl ingreso

•El paciente ha manifestado: Su identidad Sitio de cirugía Procedimiento Consentimiento•Lado de la cirugía•Estudios Preoperatorios•Alergias

Nuestro check listAntes de la incisión de piel:

•Todos los miembros del equipo quirúrgico se han identificado con el paciente•Todos los miembros han confirmado el nombre del paciente, el sitio y el lado de la cirugía, luego el procedimiento específico a llevar a cabo.•Se han relatado los posibles efectos adversos, duración de la cirugía, pérdida de sangre.•Revisión del equipo de anestesia. •Revisión de los elementos de enfermería e instrumentación.

Nuestro check listAntes de dejar el quirófano:

•Se confirma el procedimiento realizado.•Se contabilizaron gasas, agujas y demás.•Preparación de las piezas resecadas.•Reporte de fallo de algún equipo.•Mini-reunión del equipo para discutir todo el proceso, en busca de fallas y mejoras.

Quiénes lo pondrían en práctica?

• Al principio, muy pocos.• Luego, algunos más.• Al finalizar, TODOS.

Estrategias para sumar adeptos

• Mejores honorarios.• Mayor volumen de trabajo basado en la

calidad de atención.• Exclusividad por ser parte del sistema.