CÁLCULO DEL SANGRADO EN RESECCION TRASNURETRAL DE PROSTATA A PARTIR DE LA DETERMINACIÓN DEL HEMATOCRITO DEL LÍQUIDO DE LA

RESECCION

DR LUIS EDUARDO LARA VILCHIS

UROLOGIA

INTRODUCCIÓN

La resección transuretral de próstata (RTUP), es el procedimiento quirúrgico más usado actualmente para tratamiento de hiperplasia prostática obstructiva benigna. A pesar del advenimiento de otras terapias como el laser de Holmio, el TUNA (trans-uretral needle ablation) y otras técnicas, no ha podido ser sustituido como el estándar de oro en tratamiento quirúrgico de hiperplasia prostática. Incluso el uso de asas de corte bipolar, en las cuales se propone un menor sangrado y una menor absorción de líquidos, aún no supera a los resultados y a la experiencia obtenida con la RTU monopolar o convencional.

Uno de los principales problemas en este procedimiento quirúrgico es el de la cuantificación del sangrado transoperatorio. Al ser necesario la infusión de líquido de irrigación dentro de la vejiga para poder ver y trabajar durante la cirugía, el sangrado se diluye en el líquido perfundido, generalmente solución de Glicina al 1.5%, y al salir mezclados hace muy difícil la cuantificación precisa del mismo.

Se han propuesto varias cifras teóricas para calcular el sangrado en un paciente operado de RTUP, entre las cuales se utilizan:

a) 15 ml de sangrado por cada gramo de tejido prostático resecado.

b) 2.6 a 4.6 ml de sangrado, por cada minuto de tiempo de resección.

Estas cifras, aunque son de uso general y bien aceptadas, pueden ser imprecisas en algunos pacientes.

Una manera de calcular con mayor precisión el sangrado en un paciente dado, puede ser el determinar el hematocrito del líquido que drena de la vejiga durante la resección, y mediante una fórmula compararlo con el hematocrito del paciente y otros datos, para poder determinar la cantidad de sangre aportada por el paciente a la mezcla de sangre más Glicina al 1.5% que se encuentra en la cubeta de salida de la cirugía.

DESARROLLO DE LA FÓRMULA

FÓRMULA NUMERO 1

La fórmula propuesta se basa en las formulas de equilibrio de mezclas, en la cual una sustancia A, que tiene un volumen y un soluto a concentración “x”, se mezcla con una sustancia B, que tiene un volumen y una concentración “y” del mismo soluto que la sustancia A. Las cuales al

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combinarse producen una Mezcla C, la cual tiene un volumen que equivale a la suma de ambos volúmenes y una concentración del soluto en cuestión que equivale al equilibrio de la mezcla de las 2 sustancias, “x más y”. La formula de equilibrio de las mezclas es la siguiente:

Sustancia A Sustancia B Mezcla CVolumen A Volumen B Volumen C (igual a A+B)Concentración A Concentración B Concentración C (Equilibrio)

Fórmula Básica:

(Volumen A x Concentración A) + (Volumen B x Concentración B) = Volumen C x Concentración C

Si tomamos en cuenta que el Volumen C, debe ser igual a la suma del Volumen A, más el Volumen B, por lo tanto:

(Volumen A x Concentración A) + (Volumen B x Concentración B) = (Volumen A + Volumen B) x Concentración C

Ahora bien podemos sustituir las sustancias hipotéticas, por los líquidos reales para trabajar la formula con los fines que nos interesan:

Por lo tanto la sustancia A, la sustituiremos por la sangre del paciente, en donde el volumen aportado a la mezcla sería el sangrado que queremos determinar, y la concentración del soluto sería el hematocrito del paciente; La sustancia B, se sustituye por la glicina al 1.5%, en donde el volumen será la cantidad de mililitros que se perfunden durante la cirugía, y la concentración del soluto sería 0%, ya que las bolsas de Glicina al 1.5%, no tienen eritrocitos, por lo tanto no tienen hematocrito. La Mezcla C, será el resultante de la suma de la Glicina perfundida más el sangrado aportado por el paciente.

Sangre del paciente Glicina al 1.5% Mezcla en la cubetaVolumen (Sangrado) Volumen (ml infundidos) Vol. de Glicina + SangradoConcentración (Hematocrito) Concentración (0%) Hematocrito de la cubeta

Para facilitar el entendimiento de la fórmula trabajaremos con las siguientes abreviaturas y unidades:

Sangrado = Abreviado “sg”, y expresado en mililitros. Glicina al 1.5%= abreviado “g”, y expresado en mililitros. Hematocrito del paciente = abreviado “hr” (equivale a “hematocrito reportado” por el

laboratorio, que es la cifra inicial del paciente, pero que más adelante veremos que sufre modificaciones). Expresado en porcentaje (%).

Hematocrito de la cubeta = abreviado “hc” y expresado en porcentaje (%).

Es importante recordar que el “hematocrito” de las bolsas de glicina al 1.5%, no existe, y por lo tanto es equivalente a 0%.

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Con estos términos podemos equilibrar la formula de la siguiente manera:

(sg x hr) + (g x 0) = (g + sg) x hc

De esta fórmula, nos interesa conocer el sangrado (sg), por lo tanto podemos despejarlo de la siguiente manera:

(sg x hr) + 0 = (g x hc) + (sg x hc)

(sg x hr) = (g x hc) + (sg x hc)

(sg x hr) – (sg x hc) = (g x hc)

sg x (hr - hc)= (g x hc)

A ésta la llamaremos fórmula numero 1.

FÓRMULA NÚMERO 2

Para este paso debemos de tener en cuenta que el líquido que se infunde a la vejiga, también se absorbe durante el procedimiento, a través de los senos venosos que se abren con al cortar el tejido prostático. La tasa de absorción calculada es de 20 ml/minuto durante todo el tiempo de resección. Por lo tanto el liquido de irrigación que está llegando a la cubeta es una cantidad menor a la propuesta en la fórmula numero 1. Para conocer la cantidad real de líquido debemos multiplicar el factor de absorción que es 20 ml/minuto, por el tiempo de resección, y esta cifra debemos restársela al volumen infundido de glicina al 1.5% a la vejiga. Dado que la cantidad absorbida no está participando en la dilución que está en la cubeta. El tiempo de resección lo abreviaremos con una letra “t”, y siempre debe ser expresado en minutos.La fórmula para calcular el volumen real de glicina que está participando en la mezcla final de la cubeta es la siguiente:

Volumen de Glicina en la cubeta = Volumen de Glicina de la bolsa – (20 x t )

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Por lo tanto:

Volumen de Glicina en la cubeta = g - 20t

De esta manera podemos sustituir estos datos en la fórmula numero 1, para llegar así a la fórmula numero 2:

FÓRMULA NÚMERO 3

El siguiente paso será tomar en cuenta el volumen de líquidos parenterales administrados por el anestesiólogo, tanto en el preoperatorio como en el transoperatorio. Esta administración de líquidos parenterales produce una hemodilución, lo cual nos lleva a una disminución del hematocrito real del paciente, es por eso que al principio del artículo me referí al hematocrito, como “hematocrito reportado”, ya que este cifra sufre cambios de acuerdo al volumen de líquidos administrados por vía intravenosa.

Para el desarrollo de esta parte de la formula, también nos basamos en la formula básica del equilibrio de mezclas que se explicó anteriormente:

Sustancia A Sustancia B Mezcla CVolumen A Volumen B Volumen C (igual a A+B)Concentración A Concentración B Concentración C (Equilibrio)

Fórmula Básica:

(Volumen A x Concentración A) + (Volumen B x Concentración B) = Volumen C x Concentración C

Si tomamos en cuenta que el Volumen C, debe ser igual a la suma del Volumen A, más el Volumen B, por lo tanto:

(Volumen A x Concentración A) + (Volumen B x Concentración B) = (Volumen A + Volumen B) x Concentración C

Para este caso vamos a sustituir la “Sustancia A”, por el volumen sanguíneo circulante del paciente, así mismo la concentración será el hematocrito reportado por el

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laboratorio (“hr”). Vale la pena recordar que el volumen sanguíneo circulante se calcula a 70 ml por Kilogramo de peso (“P”) del paciente. Por lo tanto el volumen sanguíneo circulante será igual a 70 x P. El peso del paciente lo abreviaremos con una “P”, y debe ser siempre expresado en kilogramos.

La sustancia B, la sustituiremos por los líquidos parenterales administrados al paciente, tanto pre como transoperatorios, la concentración de estos líquidos será de 0%, ya que no contienen eritrocitos. Los líquidos parenterales los abreviaremos en la fórmula con una “L”, y deben expresarse en mililitros.

La “mezcla C”, será la suma del volumen sanguíneo circulante del paciente más el volumen de los líquidos parenterales administrados, y la concentración teórica será el hematocrito de equilibrio que resulte de la mezcla de la sangre más los líquidos parenterales, a esta concentración la nombraremos “hp” (“hematocrito del paciente”). Sustituyendo los datos en la fórmula de equilibrio de mezclas:

Sangre en sistema circulatorio del paciente

Líquidos parenterales suministrados

Volumen total en el sistema circulatorio

Volumen Sanguíneo Circulante (70P)

Volumen de líquidos en ml. (“L”)

Volumen Sanguíneo + Volumen de líquidos parenterales

Hematocrito Reportado (“hr”)

0% Hematocrito de equilibrio o “hematocrito del paciente” (hp)

Sustituyendo los datos en la formula de equilibrio de mezclas:

(Volumen circulante x hematocrito reportado) + (Líquidos parenterales x 0%) = (Volumen circulante + Volumen de líquidos parenterales) x Hematocrito de Equilibrio o hematocrito real del paciente

Sustituyendo por las siglas y valores en la formula queda:

(70 P x hr) + ( L x 0) = (70P + L) x hp

De esta fórmula nos interesa despejar “hp”, que es el hematocrito del paciente o el hematocrito de equilibrio, se despeja de la siguiente manera:

(70 P x hr) + ( L x 0) = (70P + L) x hp70P x hr + 0 = (70P + L) x hp

70P x hr = hp 70P + L

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Tomando en cuenta que el hematocrito real del paciente (hp), es igual a 70P x hr / 70P + L, podemos sustituir ese valor por la ecuación, en la fórmula número 2, para así obtener la formula numero 3:

FÓRMULA NÚMERO 4

En esta última parte del desarrollo de la fórmula final, el volumen de líquido de Glicina al 1.5% absorbido por el paciente durante la cirugía, deberá agregarse a los líquidos perfundidos al sistema circulatorio, ya que esto genera un cambio en el volumen y así mismo en la concentración del hematocrito real del paciente (hp). Lo único que haremos será agregar otro factor 20t a la suma de “70P + L”, quedando como sigue: “70P + L + 20T”. Por lo tanto la formula número 4 es la siguiente:

Ésta es la fórmula final, a partir de la cual podemos calcular el sangrado transoperatorio del paciente sometido a RTU de próstata, basándonos en la determinación del hematocrito del líquido que sale de la vejiga durante la resección. Otros datos que necesitamos conocer para determinar el sangrado con precisión son el peso del paciente, el volumen de líquidos perfundidos durante la cirugía, y el tiempo exacto de duración de la resección.

COMENTARIO FINAL

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La presente fórmula así como la información vertida en este artículo, representa un análisis teórico de la determinación del sangrado en RTU de próstata, y bien vale mencionar que a éste momento falta aún realizar pruebas a nivel clínico que puedan confirmar su utilidad.

El desarrollo de la fórmula es completamente de mi autoría, y está basada en las fórmulas del equilibrio de mezclas, en combinación con procedimientos de álgebra básica. Es para el uso totalmente libre de aquellos que la consideren útil en el manejo de sus pacientes, teniendo como principales campos de interés a la Urología y Anestesiología.

DR LUIS EDUARDO LARA VILCHISUROLOGIA

OCTUBRE DE 2016

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