CALCIOANTAGONISTAS E IVABRADINA Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutora : Raquel Marzoa...

CALCIOANTAGONISTASE

IVABRADINA

Ana García Campos. MIR III CardiologíaTutora: Raquel Marzoa Rivas

13 mayo 2009

CALCIOANTAGONISTAS

Abernethy DR, Schwartz JB. N Engl J Med. 4;341(19):1447-57

PAPAVERINA

Años 60Años 60

VERAPAMILO

Espasmolítico

•Vasodilatador•Cronotropo (-)•Inotropo (-)

Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes

MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS

•Inhiben el canal de Calcio dependiente de voltaje tipo L Ca2+

Ca2+

DD

VV

DHPDHP

Ca2+

Ca2+Ca2+

Ca2+

Ca2+Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

• relajación del m liso vascular• < contractilidad miocárdica• < automaticidad NS• < conductividad NAV

VASODILATADORES

ANTIHIPERTENSIVOS

ANTIANGINOSOS

ANTIARRÍTMICOS

ANTIANGINOSOSANTIANGINOSOS

EFECTOSEFECTOS

• m liso vascular• miocardio

¿ANTIATEROGÉNICOS?¿ANTIATEROGÉNICOS?

Tulenko TN et al. Am Heart J. 2001;141:S1-11PREVENT Pitt B et al. Circulation 2000;102:1503-10INTACT Lichtlen PR et al. Lancet 1990;335:1109-13

IMAGEN: Naghavi M. Circulation 2003;108:1664-72ELSA Zanchetti A et al. Circulation 2002;106:2422

Tulenko TN et al. Am Heart J. 2001;141:S1-11PREVENT Pitt B et al. Circulation 2000;102:1503-10INTACT Lichtlen PR et al. Lancet 1990;335:1109-13


XX¿¿ANTIATEROGÉNICOS??¿¿ANTIATEROGÉNICOS??

CALCIOANTAGONISTAS

IMAGEN: Naghavi M. Circulation 2003;108:1664-72ELSA Zanchetti A et al. Circulation 2002;106:2422

XXXX XX XX

INTACTINTACT

PREVENTPREVENT

ELSAELSA

Nifedipino

Amlodipino

Lacidipino

CAMELOT

CAMELOT

OFERTA O2 DEMANDA O2


• Flujo coronario

• Transporte de O2

• Contractilidad

• Tensión pared VI

• Frecuencia Cardiaca

MIOCARDIO

ISQUEMIAISQUEMIA

Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.

ISQUEMIAISQUEMIA

OFERTA O2


• Flujo coronario


• Contractilidad




OFERTA O2

DEMANDA O2

MIOCARDIO

CALCIOANTAGONISTAS



• Flujo coronario


• Contractilidad



MIOCARDIOBraunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.

CALCIOANTAGONISTAS

TIPOS

DIHIDROPIRIDÍNICOS

DIHIDROPIRIDÍNICOS

NO DIHIDROPIRIDÍNICOS


FENILALQUILAMINASoVerapamilo

BENZOTIAZEPINASoDiltiazem



VERAPAMILO DILTIAZEM

AMLODIPINO

NIFEDIPINO

CALCIOANTAGONISTAS


http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fa/Diltiazem.svg

TIPOS

CALCIOANTAGONISTAS

DIHIDROPIRIDÍNICOS

DIHIDROPIRIDÍNICOS

vasodilatación

CronotropismoDromotropismoInotropismo








TIPOS

CALCIOANTAGONISTAS

DIHIDROPIRIDÍNICOS

DIHIDROPIRIDÍNICOS

vasodilatación



• Flujo coronario


• Contractilidad



MIOCARDIO

TIPOS

CALCIOANTAGONISTAS

DIHIDROPIRIDÍNICOS

DIHIDROPIRIDÍNICOS

vasodilatación


Taquicardia refleja

Selectividad vascular

Activación adrenérgica

-lecho coronario-m esquelético-renales-gastrointestinales-cerebrales

+

-

Vasodilatación < resistencia coronaria > flujo coronario ¿promueve desarrollo de colaterales?

Henry PD et al. Am J Cardiol 1979;44:817Kitakaze M et al. Circulation. 2000;101:311-317

TIPOS

CALCIOANTAGONISTAS




• Flujo coronario


• Contractilidad



MIOCARDIO







TIPOS

CALCIOANTAGONISTAS

VERAPAMILOVERAPAMILO

Vasodilatador mucho menos potente que DHP

Puede exacerbar IC si disfunción ventricular

Vasodilatador mucho menos potente que DHP

Puede exacerbar IC si disfunción ventricular




• Flujo coronario


• Contractilidad



MIOCARDIO

TIPOS

CALCIOANTAGONISTAS

DILTIAZEMDILTIAZEMVasodilatador coronario potente

mejora flujo coronario (epicárdico, colaterales, miocardio isquémico y N)

Vasodilatador periférico ligeroCrono/Dromo/Inotropo negativo menos potente que Verapamilo

Vasodilatador coronario potente

mejora flujo coronario (epicárdico, colaterales, miocardio isquémico y N)

Vasodilatador periférico ligeroCrono/Dromo/Inotropo negativo menos potente que Verapamilo




• Flujo coronario


• Contractilidad



MIOCARDIO

Entre las DHP y el VerapamiloMejor tolerado

EFECTOS ADVERSOS

Efecto sobre m liso intestinal

Efecto sobre m liso intestinal

POR VASODILATACIÓNPOR VASODILATACIÓN

Reflujo gastroesofágicoEstreñimientoNáuseas(principalmente Verapamilo)

Reflujo gastroesofágicoEstreñimientoNáuseas(principalmente Verapamilo)

CefaleaRubor facialMareosEdema periféricoTaquicardia reflejaHipotensión

(10% pacientes con Nifedipino de acción corta)

CefaleaRubor facialMareosEdema periféricoTaquicardia reflejaHipotensión

(10% pacientes con Nifedipino de acción corta) BRADICARDIABRADICARDIA

(Verapamilo y Diltiazem)(Verapamilo y Diltiazem)

OTROS (menos frecuentes)OTROS (menos frecuentes)

HIPERSENSIBILIDAD

HIPERSENSIBILIDAD

Poliuria, disuriaDisfunción eréctilHipertransaminasemia transitoriaHiperplasia gingival (Verapamilo)

Poliuria, disuriaDisfunción eréctilHipertransaminasemia transitoriaHiperplasia gingival (Verapamilo)

EFECTOS ADVERSOS

INTOXICACIÓNINTOXICACIÓNBRADICARDIABRADICARDIA

HIPOTENSIÓNHIPOTENSIÓN

Barrueto F. Calcium channel blocker intoxication. UpToDate 2006Greene SL et al. Intensive Care Med. 2007 Nov;33(11):2019-24.

TRATAMIENTO

Volumen Lavado gástrico / Carbón activo Atropina iv Calcio iv (Gluconato ó Cloruro) monitorizar calcemia y ECG Glucagón (5 mg / 10 min) AMINAS: Noradrenalina Insulina y Glucosa Hiperinsulinemia / euglucemia Amrinona ¡ojo con hipoTA! MEDIDAS INVASIVAS:

Marcapasos provisionalBIACPBypass cardiopulmonar

Hemodiálisis no eficaz

Salhanick et al. Drug Saf 2003; 26:65.Abernethy DR. N Eng J Med 1999;341:1447

FÁRMACOFÁRMACO BIODISPONBIODISPONIBILIDADIBILIDAD

INICIO DE INICIO DE

ACCIÓN ACCIÓN V.O.V.O.

(horas)(horas)

PICOPICO

(horas)(horas)

SEMIVIDASEMIVIDA

PLASMÁTICPLASMÁTICA A

(horas)(horas)

ELIMINACIÓELIMINACIÓNN

VERAPAMILO 20-35% 1 1-2 5-12 Renal y hepática

DILTIAZEM 40-65% 1 1-3 5-7 Hepática

AMLODIPINO 65-90% 1-2 6-12 35-50 Hepática

NIFEDIPINO 0.5 2-6 6-11 Hepática

NIFEDIPINO (OROS) 45-70% 2-3

12-15*

10 Hepática

FARMACOCINÉTICA

Importante efecto de primer paso hepático

Murphy JG, Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology Concise Textbook. 3ª ed.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

FÁRMACOFÁRMACO AUMENTA LOS NIVELES AUMENTA LOS NIVELES DEDE

SUS NIVELES SUS NIVELES AUMENTAN CONAUMENTAN CON

SUS NIVELES SUS NIVELES DISMINUYEN DISMINUYEN

CON CON

VERAPAMILO

Digoxina

Propranolol, Metoprolol

Teofilina

Carbamezepina

Ciclosporina

Carbamezepina

Cimetidina

Fenobarbital

DILTIAZEM

Propranolol

Ciclosporina

Carbamacepina

Litio

Tacrolimus

Flecainida

Cimetidina

Ranitidina

Rifampicina

NIFEDIPINO

Digoxina

Prazosina

Cimetidina

Fenitoína

Rifampicina

Metabolismo por Citocromo P450 CYP 3A4

Metabolismo por Citocromo P450 CYP 3A4

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES CVINDICACIONES CVCARDIOPATÍA ISQUÉMICA

oAngina estableoSd Coronarios AgudosoAngina vasoespástica

HTAARRITMIAS

oSupraventricularesTaquicardia sinusal inapropiadaTaquicardia por reentrada (NS, NAV o AV)Taquicardia auricularFlutter AuricularFibrilación Auricular

oVentricularesTV idiopática del TSVDTV idiopática del VI

HTAP primariaDisfunción diastólicaMCH ObstructivaVasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea (Nimodipino)

CARDIOPATÍA ISQUÉMICAoAngina estableoSd Coronarios AgudosoAngina vasoespástica

HTAARRITMIAS

oSupraventricularesTaquicardia sinusal inapropiadaTaquicardia por reentrada (NS, NAV o AV)Taquicardia auricularFlutter AuricularFibrilación Auricular

oVentricularesTV idiopática del TSVDTV idiopática del VI

HTAP primariaDisfunción diastólicaMCH ObstructivaVasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea (Nimodipino)

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

VERAPAMILO/DILTIAZEM

VERAPAMILO/DILTIAZEM

Sd del seno enfermoAfectación del nodo AVICCToxicidad por Digoxina (Verapamilo)

Sd del seno enfermoAfectación del nodo AVICCToxicidad por Digoxina (Verapamilo)

NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTANIFEDIPINO

DE ACCIÓN CORTA

SD CORONARIOS AGUDOSP

ueden exacerbar la isquemia

Disfunción sistólica severa de VI

SD CORONARIOS AGUDOSP

ueden exacerbar la isquemia

Disfunción sistólica severa de VI

ANGINA ESTABLE

TODOS SON

EFECTIVOSTODOS SON

EFECTIVOS

•¿Es seguro el uso de DHP en pacientes con EAC?

PERO…PERO…

ANGINA ESTABLE

Furberg CD et al. Circulation. 1995;92:1326-1331

DIHIDROPIRIDINASEVENTOS “NO DUROS”:EVENTOS “NO DUROS”:

MORTALIDAD:MORTALIDAD:

IMAGEIMAGE•208 pacientes con AE

•Nifedipino R 20 mg/12h vs Metoprolol 200 mg/d durante 6 sem Asociación vs un fármaco + placebo durante 4 sem•Mejoría Tº hasta descenso ST 1 mm en ambos y con la asociación

IMAGE: Savonitto S et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:311ACTION: Poole-Wilson PA et al. Lancet 2004; 364: 849CAMELOT: Nissen SE et al. JAMA 2004;292:2217

ACTIONACTION

•7665 pacientes con AE tratados con BB +/- nitratos•Nifedipino GITS de liberación ampliada 60 mg/d vs placebo•Mortalidad + evento CV mayor (sin efecto significativo)

•Menor necesidad de coronariografía, ICP y CABG•Nifedipino GITS es seguro

ANGINA ESTABLE

•Episodios de angina•Consumo de NTG sl•Tº de ej hasta isquemia

Amlodipino vs placeboAmlodipino vs placebo•103 pacientes con AE

•Amlodipino 10 mg/d vs placebo 4 + 4 sem•Mejoría Tº de ejercicio, episodios de angina, uso de NTG sl

CAMELOTCAMELOT

•Amlodipino vs Enalapril vs placebo.•Similar disminución de eventos Amlodipino y Enalapril.

Ezekowitz MD et al. Am Heart J. 1995 :527

VERAPAMILO y DILTIAZEM

•Múltiples estudios con placebo en AE (años 80’s) eficaces

Johnson SM et al. Am J Med 1981;71:443Van Dijk RB et al. Eur Heart J 1988;9:1194

ANGINA ESTABLE


Verapamilo vs PropranololVerapamilo vs Propranolol

Alternativa a Betabloqueantes eficaz y segura en Angina EstableAlternativa a Betabloqueantes eficaz y segura en Angina Estable

Diltiazem vs MetoprololDiltiazem vs Metoprolol

COMPARADOS CON DHP:COMPARADOS CON DHP:•Mayor Tº de ej con Verapamilo que con Nifedipino•Igual Tº de ej con Dialtiazem y Nifedipino, pero mejor tolerado Diltiazem

Subramanian VB et al. Am J Cardiol 1982;50:696Klinke WP et al. JACC 1988;12:1562

EVENTOS “NO DUROS”:EVENTOS “NO DUROS”:

COMBINACIONES

•Las tres aumentan el Tº de ej•Amlodipino solo, es menos efectivo disminuyendo los datos de isquemia en la monitorización

Frishman WH et al. Am J Cardiol 1999;83:507Strauss WE et al. Circulation 1985;71:951Dunselman PHJM et al. Am J Cardiol 1998;81:128

ANGINA ESTABLE


Amlodipino vs Verapamilo vs Amlodipino + AtenololAmlodipino vs Verapamilo vs Amlodipino + Atenolol

Verapamilo/Diltiazem + BetabloqueanteVerapamilo/Diltiazem + Betabloqueante

•Probablemente la combinación más efectiva•> incidencia de efectos adversos

Amlodipino + AtenololAmlodipino + Atenolol

•Aumenta el Tº de ej, y disminuye los datos de isquemia en Angina precoz


ANGINA ESTABLE GUÍAS ESC

2006GUÍAS ESC

2006

No hay evidencia para su

Uso por motiv

os pronósticos

No hay evidencia para su

Uso por motiv

os pronósticos

LAS GUÍAS DICEN

LAS GUÍAS DICEN

En monoterapia (CaA de acción prolongada) si intolerancia o ausencia de eficacia de betabloqeantes (I) (ESC’06 y AHA’07)En combinación con betabloqueantes si eficacia insuficiente de estos (I) (ESC’06 y AHA’07)Evitar preparados de acción corta (I) (AHA’07)

Verapamilo/Diltiazem de acción prolongada en monoterapia en lugar de betabloqueantes como tratamiento inicial (IIa) (AHA’07)

En monoterapia (CaA de acción prolongada) si intolerancia o ausencia de eficacia de betabloqeantes (I) (ESC’06 y AHA’07)En combinación con betabloqueantes si eficacia insuficiente de estos (I) (ESC’06 y AHA’07)Evitar preparados de acción corta (I) (AHA’07)

Verapamilo/Diltiazem de acción prolongada en monoterapia en lugar de betabloqueantes como tratamiento inicial (IIa) (AHA’07)

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO DE SÍNTOMASTRATAMIENTO DE SÍNTOMAS

SD CORONARIO AGUDO

http://imageshack.us/

SD CORONARIO AGUDO

•Evitaría la progresión a IAM•Limitarían la extensión de la necrosis miocárdica en las zonas isquémicas periinfarto

INICIALMENTE SE PENSABA:INICIALMENTE SE PENSABA:

Estudios sobre BENEFICIO POST-

IAM

Estudios sobre BENEFICIO POST-

IAM

Muller JE et al. Circulation. 1984;69:740-7

PROMETEDOR,

pero...

PROMETEDOR,

pero...

SD CORONARIO AGUDO

NIFEDIPINO de acción corta

NO EFECTO EN:•Progresión a IAM•Tamaño IAM

SD CORONARIO AGUDO

NIFEDIPINO de acción corta

NI DAÑO NI BENEFICIO:NI DAÑO NI BENEFICIO:

AUMENTO MORTALIDADSIN BENEFICIO:

AUMENTO MORTALIDADSIN BENEFICIO:

TRENTTRENT

SPRINT ISPRINT I

•4491 pacientes con IAM •Nifedipino 10 mg/6h vs placebo•Mortalidad a 1 mes

TRENT: Wilcox RG et al. Br Med J 1986;293:1204SPRINT II: Goldbourt U et al. Arch Intern med 1993;153:345

•2276 pacientes 7-21 días tras IAM •Nifedipino 30 mg/d vs placebo•No beneficio

SPRINT IISPRINT II•1300 pacientes con IAM

•Nifedipino 60 mg/d vs placebo•> mortalidad primeros 6 días•Mortalidad a 6 meses similar

HINTHINT

•Angina Inestable: 338 pac sin BB, 177 pac con BB •Grupo sin BB: Nifedipino vs Metoprolol vs Nifedipino + Metoprolol

Metoprolol beneficioso, Nifedipino perjudicial•Grupo con BB: Nifedipino vs Placebo (Nifedipino beneficioso)

HINT: Br Heart J 1986;56:400-13SPRINT I: Eur Heart J 1988;9:354

EVITAR EN EL IAM

(no uso profiláctico)

EVITAR EN EL IAM

(no uso profiláctico)

SD CORONARIO AGUDO

The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group.

DILTIAZEM

1988 Aug 18;319(7):385-92.

•2466 pacientes 3-15 días tras IAM (SCACEST o SCASEST) •Diltiazem 240 mg/d vs placebo•Seguimiento 25 meses•Mortalidad similar•Reducción de eventos CV en subgrupo de FEVI preservada•Más eventos y mortalidad si Disfunción Ventricular

Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT)

2000;355:1751. Boden WE et al.

•874 pacientes con IAMEST sin IC lisados.•Diltiazem 300 mg/d vs placebo•Globalmente: Sin diferencias a 6 meses.•Reduce mortalidad y eventos en FEVI >40%•Aumenta mortalidad y eventos en FEVI <40%

SD CORONARIO AGUDO

VERAPAMILO

Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (the Danish Verapamil Infarction Trial II--DAVIT II)

1990 Oct 1;66(10):779-85

•1700 pacientes 2 sem tras IAM •Verapamilo R 360 mg/d vs placebo•Seguimiento 18 meses•Reducción de eventos CV en subgrupo de FEVI preservada

SD CORONARIO AGUDO

•Held, PH, Yusuf, S. In: Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics, Singh, BN, Dzau, V, Vanhoutte, PM, Woosley, RL Eds, Churchill Livingstone, New York, 1993, p. 525.

MORTALIDAD TRAS IAM

No reducen la

mortalid

ad tras el

IAMNo reducen la

mortalid

ad tras el

IAM

SD CORONARIO AGUDO

LAS GUÍAS DICEN

LAS GUÍAS DICEN

EN SCACEST Fase Aguda:Contraindicado su uso profiláctico (ESC’08)Nifedipino de acción corta está contraindicado (III) (AHA’04)Verapamilo/Diltiazem contraindicados si disfunción sistólica VI e IC (III) (AHA’04)Considerar Verapamilo/Diltiazem para tratar isquemia persistente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (IIa) (AHA’04)Verapamilo/Diltiazem para control de frecuencia ventricular en FA/Flutter Auricular en ausencia de IC, disfunción ventricular o BAV (IIa) (AHA’04)

EN SCACEST Prevención Secundaria:Considerar Verapamilo / Diltiazem cuando Betabloqueantes contraindicados (Asma, EPOC), precaución si Disfunción VI. (ESC’08)No usar DHP en ausencia de otra indicación (ESC’08)

EN SCACEST Fase Aguda:Contraindicado su uso profiláctico (ESC’08)Nifedipino de acción corta está contraindicado (III) (AHA’04)Verapamilo/Diltiazem contraindicados si disfunción sistólica VI e IC (III) (AHA’04)Considerar Verapamilo/Diltiazem para tratar isquemia persistente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (IIa) (AHA’04)Verapamilo/Diltiazem para control de frecuencia ventricular en FA/Flutter Auricular en ausencia de IC, disfunción ventricular o BAV (IIa) (AHA’04)

EN SCACEST Prevención Secundaria:Considerar Verapamilo / Diltiazem cuando Betabloqueantes contraindicados (Asma, EPOC), precaución si Disfunción VI. (ESC’08)No usar DHP en ausencia de otra indicación (ESC’08)

•ESC Guidelines 2008 for managemente of STEMI•ACC/AHA Guidelines for the Management of STEMI 2004

SD CORONARIO AGUDO

LAS GUÍAS DICEN

LAS GUÍAS DICEN

EN SCASEST Fase Aguda:No DHP, Indicados para tratar isquemia recurrente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (I) (AHA’07)DHP de acción larga en pacientes tratados con Betabloqueantes y nitratos para control de isquemia recurrente (IIa) (AHA’07)DHP de acción larga en vez de un Betabloqueante (IIb) (AHA’07)Nifedipino de acción corta en presencia de BB (IIb) (AHA’07)Nifedipino de acción corta está contraindicado en ausencia de BB (III) (AHA’07)

EN SCASEST Fase Aguda:No DHP, Indicados para tratar isquemia recurrente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (I) (AHA’07)DHP de acción larga en pacientes tratados con Betabloqueantes y nitratos para control de isquemia recurrente (IIa) (AHA’07)DHP de acción larga en vez de un Betabloqueante (IIb) (AHA’07)Nifedipino de acción corta en presencia de BB (IIb) (AHA’07)Nifedipino de acción corta está contraindicado en ausencia de BB (III) (AHA’07)

•ESC Guidelines 2007 for Non-ST-segment elevation acute coronary syndormes •ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST- Elevation Myocardial Infarction

ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL

Chen HSV, Pinto DS. N Eng J Med 2003;349:e1


• Flujo coronario


• Contractilidad





ISQUEMIAISQUEMIA

ISQUEMIAISQUEMIA

OFERTA O2• Flujo coronario


• Contractilidad




OFERTA O2

DEMANDA O2

MIOCARDIO

CALCIOANTAGONISTAS



• Flujo coronario


• Contractilidad



MIOCARDIOAntman et al. N Engl J Med. 1980,302:1269-1273Conti CR et al. Am J Cardiol 1985 ;110:251-6Morikami Y, Yasue H. Am J Cardiol. 1991 Sep 1;68(6):580-4


CALCIOANTAGONISTAS

1980

•<nº episodios de isquemia silente•<nº episodios de angina•Mejora el pronóstico

Previenen vasoespasmoPrevienen vasoespasmo

•Algunos pacientes responden mejor a uno de ellos•En ocasiones necesaria asociación (CaA + Nitratos de acción larga)

mejora el pronóstico y la necesidad de revascularización

Antman et al. N Engl J Med. 1980,302:1269-1273Lombardi M et al. Eur Heart J. 1993 Jun;14(6):845-51Conti et al. Am Heart J. 1985;110:251-6


CALCIOANTAGONISTAS

AMBOS SON EFICACESAMBOS SON EFICACES

NITRATOSvs

EFECTO SINÉRGICOEFECTO SINÉRGICO


CALCIOANTAGONISTASvs

Fukumoto I et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2008 Mar;51(3):253-7Mayer S et al. Clin Cardiol 1998;21:243-6Morikami Y, Yasue H. Am J Cardiol. 1991 Sep 1;68(6):580-4

CALCIOANTAGONISTAS

EFICACIA SIMILAREFICACIA SIMILAR

•Alivio sintomatología.•Supresión isquemia asintomática

•Nifedipino (acción corta y larga)•Verapamilo, Diltiazem •Amlodipino, Benidipino


•ESC Guidelines 2007 for Non-ST-segment elevation acute coronary syndormes ACC/AHA 2007 •Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST- Elevation Myocardial Infarction

Abandono

TABACO

Abandono

TABACO

CALCIOANTAGONISTAS

ControlFRCV

ControlFRCV

NITRATOSde acción

prolongada

NITRATOSde acción

prolongada

PrazosinaPrazosina Nicorandil

Nicorandil

ICPICP

+DHP +

Verapamilo / Diltiazem

DHP +Verapamilo /

Diltiazem

IVABRADINA

IVABRADINA

Bucchi A, Baruscotti M, DiFrancesco D. J Gen Physiol. 2002; 120: 1-13.

Inhibidor selectivo de la corriente If

RR

0 mV

-40 mV

-70 mV

Reducción exclusiva

de la frecuencia cardiaca

Ivabradina

IfIf

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES•BRADICARDIA (FC<60 lpm)•Trastornos de la conducción •IAM /SCASEST•Shock•HipoTA

•BRADICARDIA (FC<60 lpm)•Trastornos de la conducción •IAM /SCASEST•Shock•HipoTA

EFECTOS SECUNDARIOS

EFECTOS SECUNDARIOS

•ALT. VISUALES (fosfenos)•BRADICARDIA

•ALT. VISUALES (fosfenos)•BRADICARDIA

Metabolismo por Citocromo 450 CYP 3A4

Metabolismo por Citocromo 450 CYP 3A4

ISQUEMIAISQUEMIA

OFERTA O2• Flujo coronario


• Contractilidad




OFERTA O2

DEMANDA O2

MIOCARDIO

ANGINA ESTABLE

IVABRADINA


• Flujo coronario


• Contractilidad




ISQUEMIAISQUEMIA

ANGINA ESTABLE

IVABRADINA

IVABRADINA

MORTALIDAD:MORTALIDAD:

INITIATIVEINITIATIVE

•939 pacientes con AE•Ivabradina 5 a 10 mg/12h vs Atenolol 50 a 100 mg/d durante 16 sem•No inferioridad de Ivabradina. Segura.

INITIATIVE: Tardif JC et al. Eur Heart J 2005;26:2529-36ASSOCIATE: Tardif JC et al. Eur Heart J 2009;30:540-8BEAUTIFUL: Fox K et al. Lancet 2008;372:807-16

BEAUTIFULBEAUTIFUL•10917 pacientes con AE y FEVI <40% en situación estable.

•Ivabradina vs Placebo •No diferencias en el objetivo primario (mortalidad CV e ingreso por IAM o ICC)•Reduce significativamente la FC (5-6 lpm). Segura y bien tolerada.

ANGINA ESTABLE

•Episodios de angina•Consumo de NTG sl•Duración de ej (Ergometría)

ASSOCIATEASSOCIATE

•889 pacientes con AE tratados con Atenolol 50 mg/d•Ivabradina 5-7.5 mg/12h durante 2 m •Eficacia adicional al Atenolol, segura y bien tolerada.


ANGINA ESTABLE GUÍAS ESC

2006GUÍAS ESC

2006

LAS GUÍAS DICEN

LAS GUÍAS DICEN

Se podrá probar en caso de intolerancia a betabloqueantes (IIa) (ESC06)Se podrá probar en caso de intolerancia a betabloqueantes (IIa) (ESC06)

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO DE SÍNTOMASTRATAMIENTO DE SÍNTOMAS

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