CA TESTICULO

SEMINOMA

DR. JUAN CARLOS PERALTA

El Cáncer de Testículo representa 1,5% de las

neoplasias masculinas, 5% de los tumores

urológicos

FACTORES DE RIESGO:

Criptorquidia.

Síndrome de Klinefelter.

Antecedentes Familiares.

Presentan tasas excelentes de curación

Estadificación cuidadosa

Tratamiento precoz adecuado

Combinaciones de quimioterapias con-sin RT y CX

Seguimiento estricto

Tratamiento de rescate

DIAGNÓSTICO

A) Clínica:

B) Imagenología:

Ecografía, sensibilidad 100%

RM también 100% sensibilidad, Especificidad 95%

C) Marcadores Tumorales:

AFP

hCG

LDH

El 30% de los Seminomas presenta hCG

SEMINOMA ESTADIO I

El diagnóstico se establece generalmente

con la Orquiectomía radical

Diagnóstico Histológico del Seminoma puro

AFP pre-tratamiento no elevado

Sin evidencia de linfáticos involucrados o metástasis a distancia

basado en TC de Tórax, Abdomen y Pelvis

Marcadores tumorales normales post Orquiectomía

SEMINOMA I

MANEJO POSTQUIRÚRGICO

El 85% de los pacientes en Estadio I están curados con la

Orquiectomía

Pacientes que no desean seguimiento o quienes deseen

un tratamiento mas agresivo:

Carboplatino (Solamente)

RT Adyuvante

SEMINOMA I

MANEJO POSTQUIRÚRGICO

1) VIGILANCIA ACTIVA: Recomendado en

pacientes, dispuestos a cumplirlo.

Deben ser informados que la sobrevida es buena,

con riesgo de muerte 0,1%. Aunque siempre

habrá una suceptibilidad de incumplimiento

futuro

ESTUDIO: 15 años de seguimiento

1954: I SEMINOMA:

369 Recaídas:

70% en los primeros 2 años

7% después de 5 años

1344: I SEMINOMA:

Recaídas:

173 (13%) En los primeros 14 meses

8 (<1%) después de 3 años

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

SERIADOS Y MARCADORES SÉRICOS

Son importantes para detectar recurrencias

Los marcadores séricos rara vez aumentan la

ventaja en ausencia de evidencia radiológica

de la enfermedad

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

NCCN:

TC:

A los 3-6-12 meses el primer año

Cada 6 meses en el 2° - 3° año

Cada 12 o 24 meses en el 4to 5to año

Rx Tórax:

Se realiza cuando la clínica lo indica

MRC:

Esta desarrollando mecanismo o protocolos para

disminuir la intensidad de Radiación en Pacientes

con Seminoma I

MARCADORES TUMORALES

En general tienen poca utilidad en Seminoma I como seguimiento. Por tanto no se suele utilizar como parte de protocolos de seguimiento.

ESTUDIO: 527 por 72 meses

75 Pacientes recayeron (14%)

11 (15%) elevaron marcadores al momento de la recaída

La elevación de Marcadores Tumorales antes del hallazgo radiológico y clínico fue detectado solo en 1 paciente

ASCO:

PACIENTES QUE RECHAZAN LA

VIGILANCIA

Eligen someterse a tratamiento adyuvante

y sus riesgos.

a) Quimioterapia Adyuvante

Combinaciones basadas en Cisplatino (standard)

Carboplatino: como agente único asociado a menor

toxicidad.

(EORTC) Fase III (94%) sobrevida, libre de tumor en 6

años (1477 pacientes)

b) Radioterapia Adyuvante

Previene 96% de recaídas o mas en Seminoma I

Asociado a un riesgo en disminución de toxicidad a

largo plazo con una reducción significativa del tamaño

del campo de radiación

Serie 1893 pacientes se vió 4% de Recaídas

Radioterapia Adyuvante

TÉCNICA: Palo de Hockey o Pata de perro +

Escudo en Concha

Ganglios para aórticos bilaterales

Ganglios pélvicos – Borde superior T11 – T12

Ipsilateral

Incluye los linfáticos regionales que involucran el

testículo

Radioterapia Adyuvante

(MRC) 625 pacientes

Recomendado 20 Gy en 10

Fracciones (97%)

30 Gy en 15 fracciones (98%)

EFECTOS ADVERSOS

Rx: Letárgia o Fatiga

Inhabilidad laboral

Náuseas y Vómitos

Mielo supresión

Hiper pigmentación de la piel

Alteraciones de la Fertilidad

A Mayor dosis

EFECTOS ADVERSOS

CARBOPLATINO:

Trombocitopenia

Náuseas y Vómitos

RECOMENDACIONES

El pronóstico del Seminoma I es excelente

sólo con seguimiento después de la

Orquiectomía.

Se recomienda vigilancia activa en vez

de tratamiento adyuvante (grado 1B)

Pacientes que quieren minimizar sus riesgos, y que

saben los efectos adversos.

Se sugiere 2 ciclos de quimioterapia con

Carboplatino (2C) más que RT (2C)

Pacientes en los que no es Factible hacer un

seguimiento activo y que rehúsan la quimioterapia.

Se sugiere RT 20 Gy en 10 Fracciones (2C)

RT en ganglios para aórticos en vez de palo de

Hockey (1B)

SEMINOMA II

(Up ToDate: Abril/04/2016)

Diagnóstico: RHP: post orquiectomía (Seminoma puro)

Estudio Imagen: Ganglios linfáticos (+) 10mm,

corresponden al 15% de pacientes con Seminoma

Diagnosticados.

Seminoma I con recaída en ganglios Linfáticos regionales

Según el diámetro máximo de los

linfonodos

II A ≤ 2 cm.

II B > 2 cm. ≤ 5 cm.

II C > 5 cm.

NCCN – ESMO - CGCCC

ESTADIO II A

Generalmente consiste en Radioterapia

RT + la Quimioterapia como salvataje para

pacientes con recaída subsecuente

mas de 90% de sobrevida libre de tumor

ESTADIO II A

Radioterapia: RT standard en pacientes

con:

Tumor poco voluminoso a dosis bajas

30-36 Gy con áreas similares al Estadio I

ESTADIO II A

QUIMIOTERAPIA:

Solo Carboplatino (Respuesta Completa 81%)

Quimioterapia combinada

4 ciclos de Cisplatino + Etoposido

3 ciclos de Cisplatino + Etoposido + Bleomicina

(España) (Respuesta completa 95%)

con sobrevida > a 5 años

ESTADIO II B – II C

Alta sensibilidad a la quimioterapia

QT 3 ciclos: Bleomicina + Etoposido + Cisplatino

Combinada 4 ciclos: Etoposido + Cisplatino

Suecia (SWENOTECA)

42 pacientes IIC con sobrevida a 5 años

95,1 %

(3 muertes por progresión)

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Masas residuales post tratamiento:

La presencia de masas puede plantear

dificultades en el tratamiento adecuado, ya

que no necesariamente requiere resección de

los mismos.

La incidencia de tumor viable y progresivo es

mayor cuando la masa residual es ≥ 3 cm por TC

CONSIDERACIONES ESPECIALES

La Tomografía con Emisión de Positrones

Puede llegar a ser un buen indicador de la presencia de

tejido tumoral residual

Alta sensibilidad 80% Vs. 70% TC

Especificidad 100% PET Vs. 74% TC

CONSIDERACIONES ESPECIALES

PET: 19 pacientes con lesion > 3 cm

en 7 pacientes se detectó tumor que se documento.

37 pacientes con lesion ≤ 3 cm en el PET detectó en 1 de los 3 casos que contenían tumor

La Radiación en pacientes con masas residuales no parece mejorar los resultados de progresión libre de enfermedad

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Seminoma puro con elevación de

Marcadores Tumorales.

Una pequeña cantidad de pacientes con Seminoma

elevan beta - hCG

Se asocia a pobre pronóstico

Suele reflejar un gran volumen tumoral no

necesariamente su potencial de Metastasis

La Quimioterapia es de elección

SEMINOMA METASTASICO

La mayoría son tratados con:

Quimioterapia combinada basada en Cisplatino

La Radioterapia puede tener un rol en el manejo de

las metastasis en el retroperitoneo, ya que la gran

sensibilidad a la radiación hace que permita usarlo

satisfactoriamente como salvataje

RECOMENDACIONES SEMINOMAS II

El manejo con RT o Quimioterapia combinada

basado en Cisplatino depende de su extensión

en el retroperitoneo

RECOMENDACIONES ESTADIO IIA

Dosis bajas de RT a ganglios para

aórticos y ganglios de la parte superior

de la pelvis ipsilateral (Grado 2B)

RECOMENDACIONES ESTADIO II B Y IIC

Quimioterapia combinada basada en

Cisplatino en vez de RT

(Grado 1B) BEP 3 ciclos

EP 4 ciclos

RECOMENDACIONES

Paciente con masas residuales retroperitoneales y Marcadores Tumorales normales después de la Quimioterapia.

La decisión debe basarse en los resultados del PET SCAN. Mas que solo en el tamaño de la masa residual (Grado 2B)

Gracias…