CÁNCER DE TESTÍCULOORTIZ VERA RICARDO

PÉREZ VÍQUEZ CECILIA GABRIELA

VÁZQUEZ RUIZ BRENDA ISABEL

El cáncer de testículo es cuatro a cinco veces más frecuente en la raza blanca que en la negra.

En México en el 2010 el cáncer fue la cuarta causa de muerte en los hombres, lo que representa el 11.8% del total de defunciones en el sexo masculino.

La prevalencia mundial del número de casos reportados de cáncer testicular ha tenido un incremento del 100% desde 2001.

En el Instituto Nacional de Cancerología de México se realizó un análisis descriptivo entre 1995 a 2005 en el cual se encontró que el cáncer testicular representa el 8.3% de todos los tumores en hombres.

De los tumores de órganos genitales en este género representa el 50%, con presentación en dos grupos de edad; un pico inicial, en hombres jóvenes y el segundo pico, décadas más tarde.

Factores de Riego..

Hombres de 15 a 40 años Criptorquidia Antecedentes

familiares

Historia personal de

cáncer en otro testículo

Atrofia testicular

Infección por VPH

Anomalías congénitas.

Tumores del saco vitelino Coriocarcinomas

Teratomas.

Están formados por células que recuerdan las células germinales primordiales.

Consisten en células indiferenciadas que se parecen a las células germinales embrionarias, como en el carcinoma embrionario, pero las células malignas se pueden diferenciar en varias estirpes que dan lugar a

Los tumores de células germinales tienen un único componente tisular, pero en el 60% de los casos contienen mezclas de

componentes seminomatosos y no seminomatosos y otros tejidos.

En los teratomas están representados los tejidos de las tres capas germinales

Tumores no seminomatosos Tumores seminomas

Clasificación.

Tumores del testículo de

células germinales• Seminoma

• Tumores de células germinales no

seminomatosos (tumores

embrionarios, teratoma,

coriocarcinoma y tumores mixtos)

Tumores del testículo de células no germinales

• Tumores de células de Leydig

• Tumores de células de Sertoli

• Gonadoblastomas

Tumores secundarios del

testículo• Linfoma

• Leucemia • Tumores

metastásicos

Clásico

Anaplásico

Espermatocitico

Seminoma.

Seminoma Clásico

Representa un 85% de todos

los seminomas.

30-40 años de edad.

Microscópicamente se observan células

grandes con citoplasmas claros y núcleos con

tinción densa.

Macroscópicamente se observan nódulos grises unidos.

Seminoma Anáplasico

Representa 5% de todos los seminomas.

Las células muestran un

grado más grande de pleomorfismo.

Tiende a presentarse en una edad más

elevada

Seminoma Espemartocitico

Representa 5% de todos los seminomas.

Microscópicamente las células tiene tamaño

diferente

Se caracterizan por citoplasma con

tinción densa y núcleos redondos

Más de la mitad de estos

pacientes son >50 años.

Carcinoma de células embrionarias.

Tipo AdultoTipo Infantil/Tumor de Saco VitelinoHistológicamente muestra marcado pleomorfismo y bordes celulares

indistintos

Las figuras mitóticas son comunes

Tumor testicular más frecuente en niños

Microscópicamente las células muestran

citoplasma vacuolizado

secundario a deposito de grasa y glucógeno.

•(Panel A) tejido sólido amarillo blanquecino, con hemorragia focal y unos pocos quistes.•(Panel B) patrón típicamente papilar y glandular del carcinoma embrionario. •(Panel C) muestra los núcleos pleomórficos y citoplasma oscuro que son característicos del carcinoma embrionario. •(Panel D) componente teratomatoso con epitelio escamoso con producción de queratina (izquierda) y glándulas teratomatosas (derecha).

Teratomas

Tanto en niños como en adultos

Más de una capa de células germinales

en varios estadios de maduración y diferenciación

Macroscópicamente, tumor lobulado con quistes de tamaño variable llenos con material gelatinoso

Coriocarcinoma (1%)

Lesiones pequeñas dentro del testículo

Hemorragia central en inspección macroscópica

Clínicamente de carácter agresivo, diseminación hematógena temprana

Patrones de diseminación Metastásica.Sitio primario testículo derecho área interaortocava, a nivel del hilio renal

derecho

Ganglios linfáticos precavos

Ganglios preaórticos

Ganglios paracavos iliacos comunes

Ganglios linfáticos iliacos externos derechos

Sitio primario testículo izquierdo área paraaórtica a nivel hilio renal izquierdo

Ganglios linfáticos preaórticos

Ganglios ilíacos comunes izquierdos

Ganglios ilíacos externos izquierdos

El retroperitoneo suele ser el lugar de afectación más común en la formación de metástasis

Pulmón, hígado, encéfalo, huesos, glándulas suprarrenales, TGI y bazo.

Tiene predilección por pulmón y bazo.

Coriocarcinoma presenta diseminación hematógena

temprana

Estadificación.

E

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Etapa C Dispersión más allá de los ganglios linfáticos retroperitoneales.

Boden y Gibbs

Clasificación TNM(UICC, 2009, 7th ed.)

pTx No se puede evaluar el tumor primario.

pT0 No hay prueba de tumor primario (por ejemplo, cicatriz histológica testicular).

pTis Neoplasia de célula germinal intratubular (carcinoma in situ).

pT1 Tumor limitado a los testículos y epidídimo sin invasión vascular o linfática; el tumor puede invadir la túnica albugínea, pero no la túnica vaginal.

pT2 Tumor limitado a los testículos y epidídimo con invasión vascular o linfática o el tumor se extiende a la túnica albugínea con compromiso de la túnica vaginal.

pT3 Tumor invade el cordón espermático, con invasión vascular o linfática o sin esta.

pT4 Tumor invade el escroto, con invasión vascular o linfática o sin esta.

pT - Tumor primario

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis con masa linfoganglionar ≤2 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, ninguno >2 cm en su dimensión mayor.

N2 Metástasis con masa linfoganglionar >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, cualquier masa >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor.

N3 Metástasis con masa linfoganglionar >5 cm en su dimensión mayor.

Ganglios linfáticos regionales – Clasificación Clínica

pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

pN0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.

pN1 Metástasis con masa linfoganglionar ≤2 cm en su dimensión mayor y ≤5 ganglios positivos, ninguno >2 cm en su dimensión mayor.

pN2 Metástasis con masa linfoganglionar >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor; o >5 ganglios positivos, ninguno >5 cm; o prueba de extensión extranodular del tumor.

pN3 Metástasis con masa linfoganglionar >5 cm en su dimensión mayor.

Ganglios linfáticos regionales Clasificación Anatomopatológica

M0 No hay metástasis a distancia.

M1 Metástasis a distancia.

M1a Metástasis nodular no regional o metástasis pulmonar.

M1b Metástasis a distancia que no está en los ganglios linfáticos no regionales ni en los pulmones.

Metástasis a distancia

Marcadores Tumorales Séricos

LDH (U/I) hCG (mUI/ml) AFP (ng/ml)

Sx Estudios sobre marcadores no disponibles o no realizados.

S0 Estudio de las concentraciones de marcadores dentro de los límites normales.

S1 < 1,5 x N y < 5000 y < 1000

S2 1.5 – 10 x N o 5000 – 50000 o 1000 - 10000

S3 > 10 x N o > 50000 o > 10000

Est

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Estadio I

• Se limita al testículo.• La invasión del escroto no cambia el estadio pero aumentan el riesgo de diseminación hacia ganglios inguinales.• La invasión de la túnica albugínea del epidídimo o la red testicular no cambia el estadio.• Los aumentos en el estadio T se relacionan con un mayor riesgo de enfermedad metastásica oculta y recidiva.• Los hombres con enfermedad en estadio I que tuvieron los marcadores tumorales séricos permanentemente elevados después de una orquiectomía se estadifican como IS, pero los no

seminomas en estadio IS se tratan como en estadio III.

Estadio II

• El cáncer de testículo en estadio II compromete el testículo y los ganglios linfáticos retroperitoneales o periaórticos.• El riesgo de recidiva aumenta si hay más de cinco ganglios afectados o si el tamaño de uno o más de los ganglios afectados es de más de 2 cm.

Estadio III

• El estadio III supone una diseminación más allá de los ganglios retroperitoneales con base en el examen físico, estudios de imagenología o análisis de sangre (es decir que, los pacientes con adenopatía retroperitoneal y marcadores tumorales séricos muy elevados están en estadio III).

• En el grupo favorable (IIIA), las metástasis se limitan a los ganglios linfáticos y el pulmón; los marcadores tumorales séricos no están más que ligeramente elevados.• Los pacientes en estadio IIIB tienen los marcadores tumorales séricos moderadamente elevados.• Los pacientes en estadio IIIC tienen los marcadores tumorales séricos muy elevados o metástasis hasta el hígado, el hueso, el cerebro o algún otro órgano que no sea el

pulmón.

Est

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Pro

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Síntomas

• Crecimiento indoloro del testículo• 10% presentan síntomas relacionados con

enfermedad metastásica • Dolor lumbar (metástasis retroperitoneal

con compromiso de raíces nerviosas)• Tos, disnea (metástasis a pulmón)• Anorexia, náuseas, vómito (metástasis

retroduodenales)• Dolor óseo (metástasis esqueléticas)• Inflamación miembros inferiores

(Obstrucción venocaval)• 10% asintomáticos

Signos• Tumor firme e indoloro• Epidídimo delimitado con facilidad• Puede haber hidrocele• Se realiza transiluminación del

escroto para distinguir entre líquido y sólido

Cuadro Clínico.

Laboratorio

AFP

hCG-B

LDH

Aumento de los mismos en la mitad de los tumores testiculares.

Útil en pacientes diagnosticados de tumores de células germinales de origen testicular, extragonadal. No

seminomatosos.

Sus concentraciones en suero pueden elevarse en tumores de células germinales de origen gonadal y

extragonadal. 7% más elevados que en los seminomas.

LDH se relaciona con la “carga tumoral”. Considera de valor

pronóstico. En tumores de células germinales, por sí mismo no es

suficiente para iniciar un tratamiento, aunque sí para poner en marcha el estudio en busca de una probable

recidiva.

En el 51 % de los casos de cáncer de testículo incrementan

AFP aumenta en el 50 %‑70 % de TCGNS

Incremento de la hCG en el 40 %‑60 % con TCGNS

90 % de los tumores no seminomatosos elevación de uno o ambos marcadores

El 30 % de los seminomas debuta o presenta una concentración elevada de hCG durante la evolución de la enfermedad

LDH r elevada en el 80 % de los pacientes con cáncer de testículo avanzado

Ultrasonido Testicular (UST): • Tiene una sensibilidad para detectar una masa tumoral de practicamente el 100%.• Fundamental para determinar si la masa es intra o extra testicular.• Puede ser innecesaria cuando la presencia de un tumor testicular es clinicamente evidente.

• Puede detectar masas de 1 a 2 mm. de diámetro.

Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento del tumor Maligno del testículo en todas las edades IMSS-184-09

Imagenología.

Masa sólida en el

parénquima testicular

Ecogenicidad baja,

heterogénea, con o sin

áreas quísticas o

calcificaciones

Con aumento de la

vascularidad

Clínicamente la presencia

de masa palpable dura en el escroto,

con o sin dolor.

Tomografía Computarizada (TC)• Sensibilidad fue del 40% y la especificidad del 78%• Método más sensible para evaluar la enfermedad

metastásica en el tórax, abdomen y pelvis, su precisión global se aproxima al 80%

Resonancia magnética RM• Diferenciar entre diferentes tipos de tumores• Detección y caracterización de metástasis en el SNC, hígado

y musculoesqueléticas• Invasión tumoral de la vena cava inferior

Ecografía

Rx

Tac abdomen y pelvis

Exploración física masa indolora, sin inflamación, larga evolución Marcadores

tumorales AFP y B-hCG

Ecografía testicular

Exploración quirúrgica por

incisión inguinal

Diagnóstico

ORQUIEPIDIDIMITIS Dolor intenso, enrojecimiento cutáneo, fiebre y a veces sintomatología miccional.EF: signo de Prehn positivo

TORSIÓN DEL CONDÓN ESPERMÁTICOInfancia o adolescenciaDolor de aparición brusca, signos inflamatoriosElevación del testículo aumenta el dolor

HIDROCELE Y ESPERMATOCELE Se distingue por transiluminación del escroto

Diagnóstico Diferencial

Se caracteriza por su radiosensibilidad

Etapa bajaEl 95% de etapa I se cura por: orquiectomía radical + irradiación retroperitoneal*Vigilancia por 10 años AHF+ EF + Marcadores tumorales (3-4meses/1-3años; 6meses/ 4-7años; 1año/10años.) + imagenología *Carboplatino

Etapa altaQuimioterapia BEP 90% de respuesta Ciclos de cisplatino + bleomicina + etóposido

Masas retroperitoneales residuales• PET• Resección quirúrgica

FibrosisMasas residuales

Tratamiento

TNS etapa bajaOrquiectomía • Observación y

seguimiento: (1-2meses/2años; 3meses/3año; 4meses/4año; 6meses/5año)

• Linfadenectomía retroperitoneal

• Quimioterapia profiláctica

TNS etapa altaTumor retroperitoneal voluminosoOrquiectomía con quimioterapia con tres ciclos de BEP

*Teratoma maligno no responde a la quimioterapia 15% sobreviven a la resección

MASAS RESIDUALES

Conglomerados adenopáticos tras el Tx quimioterápico o radioterápico

Bibliografía.

McAninch, Jack W. et al. Smith y Tanagho Urología general. 18ª edición. Editorial MaGrawHill LANGE. México, D.F., 2014

Jimenez Ríos, M.A., et al. Oncoguia: Cáncer de Vejiga. Jiménez et al, Cancerología 6 (2011): 33 - 36