C mo Manejamos las Dislipidemias de Nuestros Pacientes manejamos... · Paciente tiene enfermedad...

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Cómo Manejamos lasDislipidemias de Nuestros

Pacientes Curso de Educación Continua

“Problemas Frecuentes en la Atención Primaria del Adulto”

Sociedad Médica de Santiago

23 de Junio de 2008

Dr. Alberto Maiz G.

Las Dislipidemias ...

V F

1. El Col dieta es principal componente en QM

2. Las VLDL provienen de las LDL

3. En S. Metabólico hay ! Tgls y " C-HDL

4. El C-LDL no se puede calcular si TGs>400

5. Arco corneal en <40 años sugiere Hipercol

6. Sujetos con bajo riesgo CV: meta C-LDL < 160

7. El diabético tiene riesgo CV alto o muy alto

8. Estatinas aumentan expresión de LDL-R

9. Estatinas son de elección para ! C-HDL

10.Estatinas + Ezetimibe: de elección para ! TGs


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• Metabolismo de las Lipoproteínas

• Etiopatogenia

• Diagnóstico y Riesgo Cardiovascular

• Metas terapéuticas

• Tratamiento

Dislipidemias

LIPOPROTEINAS

Partículas, microemulsiones de lípidos(colesterol, triglicéridos y fosfolípidos) y

apolipoproteínas que son la forma detransporte intravascular de lípidos

Sus anomalías son las

DISLIPIDEMIAS

• Alta prevalencia

• Factor de riesgo mayor de enf. cardiovasculares


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Encuesta Nacional de Salud – CHILE(n 3.619 > 17 años)

Prevalencia deDislipidemias

! C-LDL* 24,9%

! TGs (>150) 27,0%

" C-HDL (<40) 39,3%

* Según Riesgo Cardiovascular Global

(ENS Minsal - PUC, 2003)

El 63% tienen C-total >200 y/oC-HDL < 40 mg/dl

La Hipercolesterolemia se asocia a unaumento de la Morbi - Mortalidad

CoronariaMortalidadcoronaria

(por mil a 10 años)

10

30

20

40

50

150 200 300250 C-total(mg/dl)

De MRFIT Program, evaluando 361.662 hombres


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• Etiopatogenia



• Tratamiento

Dislipidemias

DIETAColesterolGrasa

BILISColesterolSales biliares

QM rQM

Llp

LRP

Metabolismo deLipoproteínas

VIA EXOGENA

HDLnExcreciónfecal

tejidos

macrófago

Ac. grasoslibres


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VLDL

IDL

LDLLDL-R

LDL-R

SR-ALlp

Metabolismo deLipoproteínas

VIA ENDOGENA

Ac. grasoslibres

HDLn

macrófago

tejidos

LDLox

QM

VLDL

IDL

LDLLDL-R

Llp

HDLn

HDL2

HDL3

CETP

LCAT

ABCA1

SR-B1

Transporte Reverso del Colesterol

Excreciónfecal


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Principales Lipoproteínas

• Quilomicrones: de síntesis intestinal, transportan

triglicéridos alimentarios y colesterol intestinal

• VLDL (Very Low Density Lipoproteins): de síntesis

hepática, transportan triglicéridos desde el hígado

• LDL (Low Density Lipoproteins): provienen del

metabolismo de las VLDL, transportan colesterol

desde y hacia el hígado y otros tejidos

• HDL (High Density Lipoproteins): de síntesis

intestinal, hepática y del catabolismo de QM y VLDL.

Principal en transporte reverso de colesterol hacia

el hígado

Otras: remanentes de QM, de VLDL (IDL)

Dislipidemias

Clasificación y Diagnóstico

1) Clínico: Hipercolesterolemia aislada

Hipertrigliceridemia aislada

Hiperlipidemia mixta

Deficiencia de C-HDL

2) Etiopatogenia: Primaria (genética)

Secundaria a patologías asociadas

Secundaria a factores ambientales

Mixta (genética + secundaria)


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Hipercolesterolemia

Etiopatogenia

Genética: • Hipercolesterolemia Familiar

• Hiperlipidemia familiar combinada

• Poligénica

Patologías asociadas:• Hipotiroidismo

• Colestasis

• S. Nefrósico

Ambientales:• Dieta ! grasas saturadas, colesterol

• Drogas: andrógenos, progestágenos, anabólicos

Hipertrigliceridemia

Etiopatogenia

Genética: • hiperlipidemia familiar combinada

• Hipertrigliceridemias primarias

Patologías asociadas: • Diabetes Mellitus

• Obesidad - S. Metabólico

• Insuf. Renal

Ambientales: • Dieta ! glúcidos refinados - alcohol

• Drogas: estrógenos, # bloq, diuréticos

• Sedentarismo

• Tabaco


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Déficit del Colesterol- HDL

Etiopatogenia

Genética: • Déficit o defectos en apoA, ABCA1

• Asociadas a hipertrigliceridemias genéticas

Patologías asociadas:Frecuentes cuando hay ! TGs

Obesidad – S. Metabólico - Diabetes

Ambientales:• Dieta " grasas ! trans-ácidos, ! glúcidos refinados

• Drogas: # bloqueadores, diuréticos

• Sedentarismo

• Tabaquismo

!AGL

!insulina

!VLDL

TGsApoB

"HDL

LDL

CETP

CETP

TGs

TGsColE

ColE

LDLp&d LDL-ox

LH

ApoA1

LH

Dislipidemia del S. Metabólico

! Triglicéridos

! rQM e IDL

! LDL p&d

" HDL


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• Etiopatogenia



• Tratamiento

Dislipidemias

Diagnóstico: los signos clínicos son muy poco frecuentes


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Diagnóstico: Evaluar los LípidosPlasmáticos

- Colesterol total < 200 mg/dl

- Colesterol HDL > 40 hombres; > 50 mujeres

- Triglicéridos < 150 mg/dl

- Colesterol LDL calculado 70 - 160 mg/dl*

C-LDL = C-total - (C-HDL + Tgls / 5)

Valores Recomendables

(según RCV)*

Dislipidemias: Diagnóstico Clínico

Basado en:

• Perfil de Lípidos (C-total, C-LDL, C-HDL y TGs)

• Riesgo Cardiovascular

Factores Riesgo:1. Hombre $ 45 años / Mujer $ 55 años2. Antec CV en fliares 1er grado (H<55 y M<65)3. Tabaquismo4. Hipertensión arterial5. Diabetes Mellitus6. Col-HDL < 40 mg/dl

C-HDL $ 60 mg/dl es protector y resta 1 factor del RCV


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Categorías de Riesgo según RCV

- BAJO : < 2 FR

- MODERADO: 2 o más FR

Riesgo 10 años <10 % *

- MODERADAMENTE ALTO : 2 o más FR

Riesgo 10 años 10-20 % *

- ALTO : Enfermedad cardiovascular

Diabetes Mellitus

Dislipidemias aterogénicas genéticas

Riesgo 10 años > 20 % *

- MUY ALTO: Enf CV ateroesclerótica

+ múltiples factores de riesgo (DM)

+ factores de riesgo no controlados (tabaco)

+ Síndrome Metabólico

+ Síndromes coronarios agudos

* Riesgo a 10 años, según Framingham (género, C-total, C-HDL, tabaco, PAS)

ATP III Update: Metas terapéuticas para el C-LDL

Grundy SM el al. Circulation 2004;110: 227-230

Riesgo CV C-LDLMuy Alto(EC o equivalentes + DM o

S.Metabólico o Tabaco o SCA)

Alto (EC o equivalentes

Riesgo CV a 10 años >20%)

Moderadamente Alto($ 2 factores de riesgo

Riesgo CV a 10 años 10-20%)

Moderado($ 2 factores de riesgo

Riesgo CV a 10 años <10%)

Bajo(0-1 factor de riesgo)

< 100 mg/dl Opcional < 70 mg/dl

< 130 mg/dl Opcional < 100 mg/dl

< 130 mg/dl

< 160 mg/dl

<!"#!$%&'(


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• Etiopatogenia



• Tratamiento

Dislipidemias

Dislipidemias: Tratamiento

• Evaluar y tratar las causas en las secundarias(Hipotiroidismo, Obesidad, Diabetes, Medicamentos)

• Tratamiento no farmacológico:

- Dieta

- Ejercicio

- Supresión del tabaco

• Tratamiento farmacológico

Tratamiento INTEGRAL de todos los factores de riesgo

cardiovascular


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Algoritmo para elTratamiento de la

Hipercolesterolemia (C-LDL)según el RiesgoCardiovascular

ALGORITMO PARA EVALUACION DEL RCV Y EL TRATAMIENTO DEHIPERCOLESTEROLEMIA (Basado en Adult Treatment panel III, National Cholesterol Education Program, 2004)

Paciente tiene enfermedad coronaria (EC) o equivalente de EC (diabetes

o enfermedad cerebrovascular, aórtica (aneurisma) o vascular periférica)

Con Enfermedad Vascular +

alguna de las siguientescondiciones:

- Factores de riesgo mayores

como diabetes, HTA- Factor de riesgo mal

controlado como tabaquismo- Síndrome metabólico

- Síndrome coronario agudo

RIESGO CV MUY ALTO

Meta C-LDL < 70 mg/dlTerapia

1) Cambio estilo de vida con C-LDL > 70 mg/dl

2) Adicionar drogas si C-LDL > 100 mg/dl

RIESGO CV ALTO




Cálculo del número total de factores mayores de RCV(*)

0-1

RIESGO CV BAJO




!2

Cálculo RCV por Framingham

<10% >20% 10-20%

RIESGO CV MODERADO




RIESGO CV MODERADAMENTE ALTO




No Sí

No Si

(*) FACTORES MAYORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

- Paciente hombre ! 45 años o mujer ! 55 años- Antecedente de EC prematura en familiares directos hombres < 55 años y mujeres < 65 años- Tabaquismo- Colesterol HDL < 40 mg/dl (**)- Hipertensión arterial ! 140/90 mm Hg o en tratamiento(**) Colesterol HDL ! 60 mg/dl permite restar uno de los factoresde riesgo cardiovascular indicados más arriba

Diabetes sinEnfermedad

Vascular


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TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR en HOMBRES SEGÚN FRAMINGHAM (10 años)Aplicable en pacientes con 2 o más factores de riesgo para discriminarlos en categoría de Riesgo Moderado (mortalidad <10% a 10 años), de Riesgo

Moderadamente Alto (mortalidad 10 a 20% a 10 años) o Riesgo Alto (mortalidad >20% a 10 años)

1) Edad Puntos 2) PA sistólica (mmHg) Sin Tto Con Tto20-34 -9 <120 0 0

35-39 -4 120-129 0 1

40-44 0 130-159 1 245-49 3 $ 160 2 3

50-54 6

55-59 8 3) Colesterol HDL (mg/dl) Puntos60-64 10 $60 -1

65-69 11 50-59 0

70-74 12 40-49 1

75-79 13 <40 24) Colesterol total (mg/dl) Edad Edad Edad Edad Edad

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

<160 0 0 0 0 0

160-199 4 3 2 1 0

200-239 7 5 3 1 0

240-279 9 6 4 2 1 $280 11 8 5 3 1

5) Tabaquismo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

No fumador 0 0 0 0 0Fumador 8 5 3 1 1

Puntaje total RCV (%) Puntaje total RCV (%) <0 <1 11 80 a 4 1 12 105 a 6 2 13 12

7 3 14 16 8 4 15 20 9 5 16 25 10 6 $17 $30

1) Edad Puntos 2) PA sistólica (mmHg) Sin Tto Con Tto

20-34 -7 <120 0 035-39 -3 120-129 1 3

40-44 0 130-159 2 445-49 3 $ 160 4 6

50-54 6

55-59 8 3) Colesterol HDL (mg/dl) Puntos60-64 10 $60 -1

65-69 12 50-59 0

70-74 14 40-49 1

75-79 16 <40 2

4)Colesterol total (mg/dl) Edad Edad Edad Edad Edad

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

<160 0 0 0 0 0

160-199 4 3 2 1 1

200-239 8 6 4 2 1

240-279 11 8 5 3 2 $280 13 10 7 4 2

5) Tabaquismo 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

No fumador 0 0 0 0 0Fumadora 9 7 4 2 1

Puntaje total RCV (%) Puntaje total RCV (%) <9 <1 19 8 9 a 12 1 20 11

13 a 14 2 21 14 15 3 22 17 16 4 23 22 17 5 24 27 18 6 $25 $30

TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR en MUJERES SEGÚN FRAMINGHAM (10 años)Aplicable en pacientes con 2 o más factores de riesgo para discriminarlos en categoría de Riesgo Moderado (mortalidad <10% a 10 años), de Riesgo

Moderadamente Alto (mortalidad 10 a 20% a 10 años) o Riesgo Alto (mortalidad >20% a 10 años)


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Col-LDL alto : Dieta

• Adaptada calóricamente a la condiciónnutricional

• " Grasas saturadas (y trans ácidos) < 7%

• " Colesterol < 200 mg

• ! Grasas mono y poliinsaturadas (%3)

• ! Fibra

• Estanoles

Drogas: Mecanismos deAcción

• " C-LDL–" Síntesis de Colesterol: Estatinas–" Absorción Colesterol: Ezetimibe – estanoles

• " Triglicéridos–" Síntesis /! Catabolismo de VLDL:

Fibratos – Niacina

• ! C-HDL–" VLDL y ! ABCA1: Fibratos – Niacina


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Efectividad de las Drogas Hipolipemiantes (%)

C-LDL C-HDL TGs

Estatinas " 20-60 ! 5-10 " 10-30

Ezetimibe " 15-20 ! 0-5 " 0-5

Resinas " 15-30 ! 0-5 ! 5-10

Fibratos " 0-20 ! 10-20 " 20-50

Niacina " 15-25 ! 15-35 " 20-50

Ác. grasos %3 " 0-5 " 0-5 " 20-60

Fármacos para el Tratamiento de lasDislipidemias

C-LDL alto: Drogas Hipolipemiantes

Estatinas: Atorvastatina (Lipitor®)

Fluvastatina (Leucol®)

Lovastatina (Mevacor®)

Pravastatina (Pravacol®)

Rosuvastatina (Crestor®)

Simvastatina (Zocor®)

Ezetimibe (Ezetrol®, Zient®)

Simvastatina + Ezetimibe (Vytorin®)


17

25

20

15

10

5

0

Pa

tie

nts

wit

h C

HD

ev

en

t (%

)

90 110 130 150 170 190

S = statin-treatedP = placebo-treated

*Extrapolated to 5 y

4S-P

CARE-P

LIPID-P4S-S

WOSCOPS-SWOSCOPS-P

AFCAPS-PAFCAPS-S

LIPID-S

CARE-S

Primaryprevention

Simvastatin

Pravastatin

LovastatinPROSPER-S

PROSPER-P

HPS-S

HPS-P

Atorvastatin

ASCOT-S*ASCOT-P*

Secondaryprevention

TNT

IDEAL

?

LDL-C mg/dL

Evidencias en Reducción de Morbi-mortalidadCoronaria ( y otras) con terapia farmacológica

Estatinas: ToxicidadHepática: ! transaminasas en 0,5 a 2 % es dosis

dependiente y reversible

Miopatías: ~ 5 %, similar al placebo

Rabdomiolisis: < 0,1 %; muerte < 1 por millón

Factores de riesgo de Toxicidad:•Altas dosis

•Insuficiencia renal o hepática

•Edad mayor 70 años

•Interacción de drogas: Fibratos (GEMFIBROZILO) Ac. nicotínico

macrólidos, fluoconazol, ketoconazol, fluoxetina, verapamil,

ciclosporina, inhibidores proteasa en HIV, jugo pomelo


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Estatinas + Ezetimibe

• Combinación efectiva para reducir el Col-LDL

• Combinación segura. No aumenta efectosadversos

• Permite usar estatinas a menor dosis

• Preparación en 1 píldora (Vytorin® y otros)simvastatina 10 - 40 mg + ezetimibe 10 mg

• No se ha demostrado que la combinación tengaefectos similares a las estatinas en altas dosissobre la reducción del riesgo cardiovascular

Triglicéridos altos ("C-HDL) : Dieta

• Adaptada calóricamente a la condición nutricional. Reducir el sobrepeso

• " Hidratos de carbono refinados (sacarosa, fructosa)

• " Alcohol

• No reducir grasas mono y polinsaturadas %3

• ! Fibra

+ Ejercicio + Supresión Tabaco


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Efectividad de las Drogas Hipolipemiantes (%)

C-LDL C-HDL TGs

Estatinas " 20-60 ! 5-10 " 10-30

Ezetimibe " 15-20 ! 0-5 " 0-5

Resinas " 15-30 ! 0-5 ! 5-10

Fibratos " 0-20 ! 10-20 " 20-50

Niacina " 15-25 ! 15-35 " 20-50

Ác. grasos %3 " 0-5 " 0-5 " 20-60

Fármacos para el Tratamiento de lasDislipidemias

Hipertrigliceridemia con o sin DéficitC-HDL: Drogas Hipolipemiantes

Fibratos: Ciprofibrato (Estaprol®)

Fenofibrato (Lipidil®)

Gemfibrozilo (Lopid®)

Niacina (Niaspan®)


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Estatinas + Fibratos

• Combinación efectiva para reducir el C-LDL yTGs y aumentar C-HDL

• Combinación de bajo riesgo, siempre ycuando:–Usar dosis bajas

–No indicar en sujetos de bajo riesgo CV

–No indicar en ancianos con polimedicación

–Controlar transaminasas y CPK

–No combinar gemfibrozilo. Preferir fenofibrato

–No indicar en insuficiencia renal o hepática

–Educar al paciente por interacción de drogas ysíntomas de miopatía

Estatinas + Niacina LM

• Combinación efectiva para reducir el C-LDL yTGs y es la más efectiva en aumentar C-HDL

• Disminuye Lp(a)

• Mejor tolerancia con niacina LM (Niaspan®),asociar a aspirina

• Combinación de bajo riesgo– Usar dosis bajas de estatinas y titular con crecientes de

niacina LM

– Controlar transaminasas y CPK

– No indicar en insuficiencia renal o hepática

– Educar al paciente por interacción de drogas y síntomas demiopatía


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Excepción:Hipertrigliceridemia > 500 mg/dl

• Evaluar causas secundarias(diabetes, síndrome metabólico)

• Tratamiento no farmacológico:–Dieta baja en azúcares y alcohol

–Restricción calórica

–Ejercicio

• Fármacos: Fibratos - Niacina

Conclusiones

• Las metas de C-LDL deben fijarse según el riesgo CV

• El tratamiento debe ser efectivo y mantenido

• Las combinaciones de hipolipemiantes pueden ser másefectivas para lograr las metas de C-LDL

• Combinar estatinas con fibratos o niacina es razonable endislipidemias mixtas en pacientes de alto riesgo CV, perodebe ser indicada con precaución

• Triglicéridos > 500, iniciar fibratos o niacina

• No se dispone de estudios que demuestren el impacto decombinaciones sobre eventos CV como sí lo handemostrado las estatinas en altas dosis


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Dislipidemias: Rol del Médico General• Determinar Estudio de Lípidos (C-total, C-HDL, C-LDL y

Tgls) en adultos, especialmente si tienen factores deRCV (DM, HTA, Tabaco) y en niños con antecedentesfamiliares

• Con el Estudio de Lípidos definir metas para el C-LDLsegún RCV

• Investigar y tratar las causas secundarias

• Indicar tratamiento no farmacológico siempre y farmacológico según la evolución

• Derivar a especialista:- Dislipidemias genéticas graves- Respuesta terapéutica insatisfactoria- Necesidad de combinar fármacos

- Intolerancia a fármacos

Las Dislipidemias ...

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1. El Col dieta es principal componente en QM

2. Las VLDL provienen de las LDL

3. En S. Metabólico hay ! Tgls y " C-HDL

4. El C-LDL no se puede calcular si TGs>400

5. Arco corneal en <40 años sugiere Hipercol

6. Sujetos con bajo riesgo CV: meta C-LDL < 160

7. El diabético tiene riesgo CV alto o muy alto

8. Estatinas aumentan expresión de LDL-R

9. Estatinas son de elección para ! C-HDL

10.Estatinas + Ezetimibe: de elección para ! TGs

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