BrucelosisBrucelosis

B. melitensisB. melitensis sp. mas frecuente, sp. mas frecuente, Mediterráneo, Golfo de Arabia, India, Asia, Mediterráneo, Golfo de Arabia, India, Asia, Latinoamérica y regiones de MéxicoLatinoamérica y regiones de México

B. abortusB. abortus distribución mundial distribución mundialB. suisB. suis Norteamérica, Latinoamérica(la Norteamérica, Latinoamérica(la

más común en Argentina)más común en Argentina)B. canisB. canis Latinoamérica, Europa Central y Latinoamérica, Europa Central y

JapónJapón

BrucelosisBrucelosisDistribución en ArgentinaDistribución en Argentina

• B. melitensisB. melitensis ganado caprino, centro del país ganado caprino, centro del país provincias del noroeste del país y precordillera de los provincias del noroeste del país y precordillera de los AndesAndes

• B. abortusB. abortus y y B. suisB. suis ganado vacuno y porcino, región ganado vacuno y porcino, región pampeana y mesopotámicapampeana y mesopotámica

• 10000 a 20000 personas adquieren la infección 10000 a 20000 personas adquieren la infección anualmente ( 33 a 66 casos c/ 1000000 hab )anualmente ( 33 a 66 casos c/ 1000000 hab )

• Se estima que en Argentina están infectados el 18 % de Se estima que en Argentina están infectados el 18 % de los bovinos, entre el 40 y el 95 % de los caprinos (según los bovinos, entre el 40 y el 95 % de los caprinos (según la zona) y entre un 15 y 20 % del ganado porcinola zona) y entre un 15 y 20 % del ganado porcino

Seroprevalencia en ArgentinaSeroprevalencia en Argentina

• Banco Central de Sangre (Corrientes). Banco Central de Sangre (Corrientes). Período 1/1/2002- 31/7/2005Período 1/1/2002- 31/7/2005

• 35.388 muestras de sangre35.388 muestras de sangre

• Huddleson Huddleson > 1/40 > 1/40 exclusión del exclusión del donantedonante

• 494 muestras con serología + ( 1.4%)494 muestras con serología + ( 1.4%)

Seroprevalencia en ArgentinaSeroprevalencia en Argentina

• Otros estudios: Otros estudios: • Período 1987-2002Período 1987-2002 0.94 % ( prevalencia a nivel 0.94 % ( prevalencia a nivel

Nacional)Nacional)• Banco de Sangre de la Ciudad de Buenos Aires, Banco de Sangre de la Ciudad de Buenos Aires,

año 2002 año 2002 0.46 al 0.60% 0.46 al 0.60%• No está legislado el Dx serológico específico para No está legislado el Dx serológico específico para

detectar detectar B. canisB. canis• Vacunación obligatoria de los animales Vacunación obligatoria de los animales

susceptibles por resolución 375/82 de la Sec de susceptibles por resolución 375/82 de la Sec de Agricultura y Ganadería de la NaciónAgricultura y Ganadería de la Nación

BrucellaBrucella spp spp

Gran capacidad de supervivencia en el Gran capacidad de supervivencia en el ambienteambiente

Sobreviven por muchos años en restos de Sobreviven por muchos años en restos de animales congeladosanimales congelados

Sensibles al calor Sensibles al calor Sensibles al UV (5 min) Sensibles al UV (5 min) Son sensibles a los desinfectantesSon sensibles a los desinfectantes

Supervivencia de Supervivencia de BrucellaBrucella en el medio en el medio ambienteambiente

BrucelosisBrucelosis

Infección en animales: cabras, ovejas, Infección en animales: cabras, ovejas, vacas, cerdos, perros, búfalos, renos.vacas, cerdos, perros, búfalos, renos.

En animales preñados En animales preñados prolifera en el prolifera en el útero y en las glándulas mamariasútero y en las glándulas mamarias aborto aborto

Infección humanaInfección humana

Vías de transmisiónVías de transmisión

contacto directo con tejidos de animales contacto directo con tejidos de animales infectados ( piel erosionada, conjuntiva o infectados ( piel erosionada, conjuntiva o mucosa nasal)mucosa nasal)

Ingestión de carnes o productos lácteos Ingestión de carnes o productos lácteos contaminadoscontaminados

Inhalación de organismos aerosolizadosInhalación de organismos aerosolizadosInoculación ( vacunas vivas o muestras Inoculación ( vacunas vivas o muestras

contaminadas ) a través de piel sana.contaminadas ) a través de piel sana.

BrucellaBrucella spp spp

Familia Familia BrucellaceaeBrucellaceae• 6 especies: 6 especies: B. abortusB. abortus ( vacas) con 7 biovares ( vacas) con 7 biovares B. melitensisB. melitensis ( cabras, ovejas) con 3 ( cabras, ovejas) con 3 biovaresbiovares B. suisB. suis (cerdos) con 5 biovares (cerdos) con 5 biovares B. canisB. canis ( perros) ( perros) B. ovisB. ovis (carneros) (carneros) B. neotomaeB. neotomae ( ratas) ( ratas) B. ovisB. ovis y y B. neotomaeB. neotomae no infección no infección humanahumana

Brucella Brucella :Taxonomía:Taxonomía

Clase: alfa-Clase: alfa-ProteobacteriaProteobacteriaSub-Grupo alfa- 2Sub-Grupo alfa- 2Orden: Orden: RhizobialesRhizobialesFamilia: Familia: BrucellaceaeBrucellaceae ( junto con ( junto con

Ochrobactrum Ochrobactrum yy Micoplana Micoplana))

BrucellaBrucella spp: ubicación spp: ubicación taxonómicataxonómica

Factores de virulenciaFactores de virulencia

• LPS LPS determinantes antigénicos A y M, determinantes antigénicos A y M, ausentes en ausentes en B. canisB. canis..

• No exotoxinasNo exotoxinas• Microorganismos intracelularesMicroorganismos intracelulares• B. melitensisB. melitensis y y B. suisB. suis sp más virulentas sp más virulentas• B. abortusB. abortus y y B. canisB. canis infección de infección de

comienzo insidioso, síntomas más leves y comienzo insidioso, síntomas más leves y complicaciones menos severascomplicaciones menos severas

FisiopatogeniaFisiopatogenia

Fagocitosis por PMN y evasión de los Fagocitosis por PMN y evasión de los mecanismos de defensa mecanismos de defensa

Transporte a través del SRE ( hígado, bazo y Transporte a través del SRE ( hígado, bazo y MO)MO)

Multiplicación intracelular, muerte celular y Multiplicación intracelular, muerte celular y liberación de los microorganismos.liberación de los microorganismos.

Diseminación hematógena y a órganos claveDiseminación hematógena y a órganos clave Manifestación clínicaManifestación clínica

Presentación clínicaPresentación clínica

Período de incubación: 2 a 3 semanas (1 sem Período de incubación: 2 a 3 semanas (1 sem a 2 o 3 meses )a 2 o 3 meses )

Comienzo de los síntomas ( abrupto o Comienzo de los síntomas ( abrupto o insidioso)insidioso)

Fiebre, sudoración nocturna, escalofríos, Fiebre, sudoración nocturna, escalofríos, malestar.malestar.

A menudo dolor de cabeza, mialgias y A menudo dolor de cabeza, mialgias y artrargias, linfoadenopatía, hepato y artrargias, linfoadenopatía, hepato y esplenomegalia, manifestaciones cutáneasesplenomegalia, manifestaciones cutáneas

Presentación clínicaPresentación clínica

Fiebre ondulante (cíclica) durante la tarde y Fiebre ondulante (cíclica) durante la tarde y noche por 2 a 3 semanasnoche por 2 a 3 semanas

Puede evolucionar a la cronicidadPuede evolucionar a la cronicidadComplicaciones que afectan varios Complicaciones que afectan varios

sistemas( esquelético, SNC, TR, TGI, sistemas( esquelético, SNC, TR, TGI, cardiovascular y piel).cardiovascular y piel).

Presentación clínicaPresentación clínica

Complicación más frecuenteComplicación más frecuente compromiso compromiso articular y óseoarticular y óseo

Artritis y sacroileítis Artritis y sacroileítis infección aguda en infección aguda en pacientes pediátricospacientes pediátricos

Espondilitis, OM vertebral y abscesos Espondilitis, OM vertebral y abscesos paravertebrales paravertebrales infecciones crónicas en infecciones crónicas en pacientes adultospacientes adultos

Presentación clínicaPresentación clínica

NeurobrucelosisNeurobrucelosis Infecciones pulmonares Infecciones pulmonares neumonitis, neumonitis,

empiema y derrame pleuralempiema y derrame pleural Compromiso hepático Compromiso hepático granulomas granulomas

caseosos ( o no ) y microabscesoscaseosos ( o no ) y microabscesos

Presentación clínicaPresentación clínica

Compromiso TGU Compromiso TGU epididimitis, orquitis epididimitis, orquitis y granulomas renales, liquido amniótico y y granulomas renales, liquido amniótico y placenta de mujeres con brucelosisplacenta de mujeres con brucelosis

Compromiso cardiovascular Compromiso cardiovascular < 2% < 2% endocarditis de válvula nativa o protésica, endocarditis de válvula nativa o protésica, miocarditis , pericarditis, embolias sépticas miocarditis , pericarditis, embolias sépticas y aneurismas aórticosy aneurismas aórticos

Presentación clínicaPresentación clínica

Compromiso cutáneo Compromiso cutáneo poco frecuente, poco frecuente, lesiones mucocutáneas ulcerativas y lesiones mucocutáneas ulcerativas y abscesos subcutáneosabscesos subcutáneos

En el SRE En el SRE granulomas y abscesos granulomas y abscesos Compromiso hematológico Compromiso hematológico leucopenia, leucopenia,

pancitopenia, trombocitopenia severa, pancitopenia, trombocitopenia severa, anemia hemolítica microangiopática anemia hemolítica microangiopática ( transientes)( transientes)

Cultivo y aislamientoCultivo y aislamiento

• Muestras de elección Muestras de elección sangre ( 70% +) y médula sangre ( 70% +) y médula ósea ( 92% +)ósea ( 92% +)

• En infecciones complicadas En infecciones complicadas LCR, biopsias y LCR, biopsias y tejidos ( hígado, bazo, abscesos)tejidos ( hígado, bazo, abscesos)

• Procesamiento en cabina de seguridad biológica Procesamiento en cabina de seguridad biológica ( nivel 2 para muestras y 3 para cultivos y ( nivel 2 para muestras y 3 para cultivos y vacunas).vacunas).

• Alerta médica al laboratorio ante la sospecha Alerta médica al laboratorio ante la sospecha clínica de brucelosisclínica de brucelosis

Cultivo y aislamientoCultivo y aislamiento

• Medio bifásico de Castañeda Medio bifásico de Castañeda 4 a 6 semanas de 4 a 6 semanas de incubaciónincubación

• Medios para hemocultivos automatizados:Medios para hemocultivos automatizados:• BACTEC radiométrico, BACTEC no BACTEC radiométrico, BACTEC no

radiométrico, BACTALERT radiométrico, BACTALERT 3 semanas de 3 semanas de incubación ( + incubación ( + 7 días ) 7 días )

• En todos los casos En todos los casos subcultivos terminales a subcultivos terminales a ciegas ( ciegas ( CO2) CO2)

• Métodos de lisis centrifugación Métodos de lisis centrifugación rendimiento rendimiento de elección para cultivo de MO de elección para cultivo de MO

Identificación presuntivaIdentificación presuntiva

Cocobacilo muy pequeñoCocobacilo muy pequeño Crecimiento lento en agar sangre o chocolate. 48 hs Crecimiento lento en agar sangre o chocolate. 48 hs

colonias puntiformes, no hemolíticas No crece en colonias puntiformes, no hemolíticas No crece en medios entéricosmedios entéricos

Ureasa rápida ( sp dependiente):Ureasa rápida ( sp dependiente):• B. abortusB. abortus 1- 2 hs ( algunas cepas son negativas) 1- 2 hs ( algunas cepas son negativas)• B.suisB.suis y y B. canisB. canis 0-30 min 0-30 min• B. melitensisB. melitensis variable ( algunas cepas son negativas) variable ( algunas cepas son negativas)

Identificación presuntivaIdentificación presuntiva

Metabolismo oxidativoMetabolismo oxidativoOxidasa positiva ( excepto Oxidasa positiva ( excepto B. canisB. canis))Catalasa positivaCatalasa positivaHistoria de exposición ocupacional, viaje a Historia de exposición ocupacional, viaje a

países exóticos o ingestión de carnes no países exóticos o ingestión de carnes no cocidas o lácteos no pasteurizadoscocidas o lácteos no pasteurizados

MuestrasMuestras Sangre, MO, hueso, hígado Sangre, MO, hueso, hígado

Medios de aislamiento primarioMedios de aislamiento primario

Agar Tripticasa soya, agar Agar Tripticasa soya, agar BrucellaBrucella, agar , agar infusión cerebro-corazón (con o sin el infusión cerebro-corazón (con o sin el agregado de sangre) o agar chocolate. agregado de sangre) o agar chocolate. Incubar durante 7 díasIncubar durante 7 días

Agar Thayer Martin como medio selectivo Agar Thayer Martin como medio selectivo para muestras contaminadaspara muestras contaminadas

Identificación a nivel de especieIdentificación a nivel de especie

Requerimiento de CO2Requerimiento de CO2 Producción de ureasaProducción de ureasa Producción de SH2Producción de SH2 Sensibilidad a los colorantes: fucsina básica, tionina Sensibilidad a los colorantes: fucsina básica, tionina

y azul de tioninay azul de tionina identificación de especies, y identificación de especies, y biovares de biovares de B. abortusB. abortus y y B. suisB. suis, no de , no de B. melitensisB. melitensis

Identificación serológica ( antisueros monovalentes Identificación serológica ( antisueros monovalentes para cepas lisas y rugosas)para cepas lisas y rugosas)

Solo enSolo en CENTROS DE REFERENCIA CENTROS DE REFERENCIA

Diferenciación con otros géneros de Diferenciación con otros géneros de BNF ureasa positivaBNF ureasa positiva

• Oxidasa positiva ( Oxidasa positiva ( B. abortusB. abortus; ; B. melitensisB. melitensis; ; B.B. suissuis))

• B. zoohelcumB. zoohelcum Indol +; inerte a H de C Indol +; inerte a H de C• O. ureolyticaO. ureolytica, , B. bronchisepticaB. bronchiseptica, , C. pauculusC. pauculus

inertes a H de C; móvilesinertes a H de C; móviles• O. antrophiO. antrophi y y R. radiobacterR. radiobacter crecen en medios crecen en medios

entéricos; móvilesentéricos; móviles• P. phenylpiruvicusP. phenylpiruvicus Gram; inerte a H de C Gram; inerte a H de C

Diferenciación con otros géneros de Diferenciación con otros géneros de BNF ureasa positivaBNF ureasa positiva

• Oxidasa negativa ( Oxidasa negativa ( B. canisB. canis))

B. parapertussisB. parapertussis NO3 negativo NO3 negativo

Diagnóstico serológicoDiagnóstico serológico Aglutinación en placa:Aglutinación en placa:• Rosa de Bengala Rosa de Bengala prueba cualitativa (screening), IgM prueba cualitativa (screening), IgM

e IgGe IgG• Huddleson Huddleson prueba cuantitativa; IgM, IgG e IgA; prueba cuantitativa; IgM, IgG e IgA;

(>1:40)(>1:40) Aglutinación en tubo (STA) Aglutinación en tubo (STA) IgM e IgG ( con y sin IgM e IgG ( con y sin

2ME). (> 1:20)2ME). (> 1:20) EIA EIA Igual S pero > E ; detecta IgM, IgG e IgA Igual S pero > E ; detecta IgM, IgG e IgA Fijación de complemento Fijación de complemento alta/ E, es el método de alta/ E, es el método de

referencia internacional ( > 1:20)referencia internacional ( > 1:20) IFI ( >1:80)IFI ( >1:80)

Diagnóstico serológicoDiagnóstico serológico

Prueba de Coombs Prueba de Coombs detecta Ac completos e detecta Ac completos e incompletosincompletos

Ag Ag B. abortusB. abortus detecta detecta B. abortusB. abortus, , B. melitensisB. melitensis y y B. suisB. suis; para ; para B. canisB. canis se necesita Ag espeífico se necesita Ag espeífico de especiede especie

Proteína citoplasmática de 18 kDa Proteína citoplasmática de 18 kDa presente en presente en infección aguda; ausente en infección no activa o infección aguda; ausente en infección no activa o no infectados ( Goldbaum et al; JCM; 1993)no infectados ( Goldbaum et al; JCM; 1993)

Son de Son de DIAGNÓSTICO PRESUNTIVODIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Diagnóstico serológicoDiagnóstico serológico

Serología negativaSerología negativa descarta brucelosis descarta brucelosisSerología positiva Serología positiva no necesariamente no necesariamente

implica infección activaimplica infección activaFalsos positivos por reacción cruzada o por Falsos positivos por reacción cruzada o por

memoria inmunológica en población memoria inmunológica en población expuestaexpuesta

TratamientoTratamiento

Terapia combinada y prolongadaTerapia combinada y prolongada Esquemas propuestos:Esquemas propuestos:• Tradicional:Tetra oral ( 6 sem) + estrepto IM ( 2 a Tradicional:Tetra oral ( 6 sem) + estrepto IM ( 2 a

3 sem)3 sem)• Habitual: Doxi + Rifa (oral) por 6 semHabitual: Doxi + Rifa (oral) por 6 sem Beta-lactámicosBeta-lactámicos falla de tto (Cro) falla de tto (Cro) Quinolonas Quinolonas buena actividad in vitro( ofloxa, la buena actividad in vitro( ofloxa, la

más activa) pero recurrencia in vivomás activa) pero recurrencia in vivo Ambos activos en terapia combinada (rifa)Ambos activos en terapia combinada (rifa)

TratamientoTratamiento

• Neurobrucelosis y endocarditis Neurobrucelosis y endocarditis rifa + rifa + doxi + TMSdoxi + TMS

• La endocarditis muchas veces requiere la La endocarditis muchas veces requiere la cirugía ( reemplazo valvular)cirugía ( reemplazo valvular)

• Niños Niños TMS + Rifa TMS + Rifa• Embarazadas Embarazadas TMS o TMS + Rifa TMS o TMS + Rifa• Prueba de sensibilidad NO estandarizada!Prueba de sensibilidad NO estandarizada!

ConclusionesConclusiones

• Diagnóstico presuntivoDiagnóstico presuntivo

• Fiebre de más de una semana de evoluciónFiebre de más de una semana de evolución

• Epidemiología compatibleEpidemiología compatible

• Serología para Serología para BrucellaBrucella + +

• Diagnóstico definitivoDiagnóstico definitivo aislamiento del aislamiento del microorganismo de sangre, MO o tejidosmicroorganismo de sangre, MO o tejidos